Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Роды - это сложный, эволюционно подготовительный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Актуальность темы. Акушерка может столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Акушерка должна уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое и патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности и при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таком случае роды протекают, как правило, стремительно.

Цель курсовой работы - изучить информацию о течении и особенностях второго период родов.

Задачи курсовой работы:

-изучить физиологическое течение и особенности второго периода родов;

-ознакомиться с биомеханизмом родов при заднем виде затылочного предлежания;

-изучить роль акушерки при ведении второго периода родов.

1. Роль акушерки при ведении второго периода родов

В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряжение: нервная, сердечно- сосудистая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может наступить расстройство сердечной деятельности и газообмена. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода, поэтому наблюдение за состоянием роженицы во втором периоде родов должно быть усилено .

Акушерка систематически наблюдает за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывает пульс, измеряет артериальное давление. Необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяет степень сокращений матки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращает внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности).

В периоде изгнания акушерка проводит повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяет отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности.

Во втором периоде родов акушерке следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги ; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать , но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10--15 мин. Полученные данные записывают в историю родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

В периоде изгнания роженица лежит на кровати Рахманова в удобном для неё положении, на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати акушерка приподнимает; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

С момента врезывания головки акушерка должна быть готова принимать роды. Она моет руки, как перед операцией. Затем обмывает наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер, седалищную и анальную область слабым раствором марганцовокислого калия, высушивает их стерильной марлей и смазывает 5 % йодной настойкой; анальную область закрывает стерильной марлей или пеленкой. Под крестец роженицы подстилает стерильную простыню.

После подготовки роженицы акушерка повторно протирает руки спиртом, надевает стерильный халат и перчатки.

Во время врезывания головки акушерка ограничивается наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки.

Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), приступает к акушерскому пособию -- приему родов. Помощь акушерки необходима потому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода -- нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому акушерка, принимающая роды:

а) производит защиту промежности от повреждений;

б) бережно выводит плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Для выполнения этих задач акушерка соблюдает следующие условия.

1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений.

2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность.

Акушерке необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала.

При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Акушерка стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипуляции излишни):

а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию ее;

б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, акушерка способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Технически указанные требования выполняются следующим образом.

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Акушерка три пальца правой руки располагает на прорезывающейся головке. Касаясь головки мякотью пальцев, акушерка во время потуги задерживает быстрое продвижение головки и предупреждает ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное продвижение.

Многие акушерки поддерживают промежность ладонной поверхностью правой руки. Однако лучше, если рукой промежности не касаются. Надавливание на промежность ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разрывов.

В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки.

2. Выведение головки . Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Акушерка еще раз объясняет смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций. Осторожно освобождает теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывает всей левой рукой и постепенно осторожно ее разгибает, в то же время правой рукой сводя с головки ткани промежности. При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок.

После рождения головки акушерка проверяет, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно натягивает и снимает с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезает между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует особенного внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико акушерка прижимает к лобковой дуге и после этого осторожно сводит промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием.

Головку акушерка захватывает обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). Затем головку осторожно оттягивает книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом:

Головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечиков ткани промежности.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса акушерка обеими руками осторожно обхватывает грудную клетку плода и направляет туловище кверху; при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, требующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к первичной обработке (туалет) ребенка.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Производят осмотр и оценку ребёнка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 минут. Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю, предварительную оценку по 5 признакам физического состояния новорождённого:

-частоты сердцебиения -- при помощи аускультации;

-дыхания -- при наблюдении за движениями грудной клетки;

-цвета кожи младенца -- бледный, цианотичный или розовый;

-мышечного тонуса -- по движению конечностей;

-рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступя 8-10 см от пупочного кольца, акушерка обрабатывает пуповину спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекает и перевязывает толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культю пуповины смазывает 5% раствором йода и на неё накладывает стерильную повязку.

Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с её сосудами. Тут же на обе ручки ребёнка надевает браслетки с обозначением пола ребёнка, фамилии и имени матери, даты рождения и номера истории родов.

Дальнейшую обработку новорождённого (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производят только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудно остановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с помощью катетера, в/в вводят метилэргометрин 1,0 мл 0,02% раствора и приступают к ведению третьего (последового) периода родов.

акушерка роды затылочный предлежание

2. Определение «затылочное предлежание»

Совокупность движений , совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей , называется биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний - при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1) сгибание головки;

2) внутренний поворот головки;

3) разгибание головки;

4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

3. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания является вариантом основного (нормального) механизма родов при затылочных предлежаниях. Головка проходит через таз в согнутом состоянии, но механизм родов значительно отличается от такового при переднем виде затылочного предлежания. При переднем виде затылочного предлежания внутренний поворот головки происходит так, что затылок поворачивается кпереди (к симфизу), а лоб и лицо -- кзади (к крестцу). Это правильная ротация, присущая нормальному механизму родов. Поворот затылка кпереди наблюдается также при задних видах, т. е. в тех случаях, когда спинка и затылок до периода изгнания были обращены кзади. В процессе изгнания задний вид нередко переходит в передний. Однако в части случаев (около 1% всех затылочных предлежаний) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу и роды происходят в заднем виде.

При заднем виде затылочного предлежания механизм родов следующий.

Первый момент -- сгибание головки . Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т. е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком .

Второй момент--внутренний поворот головки . Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, пpи второй -- с правым косым размером. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере таза. После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок -- к симфизу.

Третий момент -- во время прорезывания происходит дополнительное сгибание и разгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу и вокруг нее (первая точка фиксации ) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. После этого упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Во время разгибания из-под лонной дуги освобождаются лоб, личико и подбородок. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру(33 см).

Четвертый момент -- наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков . Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания.

Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность -- 33 см), чаще возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруднений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания не выяснены. Предполагают, что играют роль небольшие размеры головки плода (небольшой или недоношенный плод), умеренное уменьшение прямых размеров таза, расслабление или разрыв мышц тазового дна, отвислый живот и др. Имеются указания, что причиной возникновения данного варианта является ослабление родовых сил; в связи с этим головка плода, располагающаяся в конце беременности и в первом периоде родов в заднем виде, не может совершить ротацию затылком кпереди (на 135°), она вращается затылком кзади. Роды в заднем виде затылочного предлежания чаще наблюдаются у повторнородящих, нежели у первородящих.

4. Второй период родов

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом.

Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал , который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь.

В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче. К схваткам вскоре присоединяются потуги -- рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит оформление плода.

Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки. Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала, при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и Бульварного кольца.

Заключение

Итак, из курсовой работы мы можем сделать выводы, что прием родов заключается в оказании акушерского пособия. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова принимать роды.

Акушерским пособием принято называть комплекс ручных манипуляций, происходящих во время второго периода родов, направленные на предупреждение травматизации плода и матери. Пособие оказывается акушеркой.

Акушерка должна наблюдать:

I) за продвижением головки;

2) за состоянием промежности;

3) за правильностью потуг.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки, т. е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно. Акушерское пособие включает пять моментов:

1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

2. Бережное выведение головки из половой щели вне потуги.

3. Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания теменных бугров.

4. Регулирование потуг.

5. Освобождение плечиков и рождение туловища.

Так же по окончании второго периода родов акушерка тщательно наблюдает за роженицей и в то же время производит первичную обработку новорожденного.

Список используемой литературы

1. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е. В. Коханевич. - М.: Триада-Х, 20с.: ил.

2. Баранник, С. В. Акушерство и гинекология : терминолог. словарь-справ. / С. В. Баранник, Г. Б. Дикке ; под ред. А. Д. Макацария. - М.: МИА, 20с.

3. Акушерство. В. И. Бодяжина К. Н. Жмакин А. П. Кирющенков

4. Колгушкина, Т. Н. Практическая гинекология / Т. Н. Колгушкина. - Мн.: Вышэйш. шк., 20с.: ил.

5. Неотложные состояния в гинекологии (клиника, диагностика, неотложная помощь) : учеб. пособие / А. В. Прахов [и др.] ; Воен.-мед. ин-т ФСБ РФ. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 20с.

6. Норвитц, Э. Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э. Р. Норвитц, Д. О. Шордж; пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. : ил. - (Экзамен на отлично).

7. Практическая гинекология. Клинические лекции / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 4-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 20с.

8. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок / гл. ред. В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский; Минздравсоцразвития РФ; АСМОК. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с. : табл.

9. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. Г. М. Савельевой. - М.: МИА, 20с.

10. Трифонова, Е. В. Акушерство и гинекология : учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений / Е. В. Трифонова. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 20с.

Размещено на Allbest.ru