Принципы лечения гипотрофии

Размещено на http://www.allbest.ru

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Краевое Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Бийский медицинский колледж»

Специальность (310201) - «Лечебное дело»

Курсовая работа

По дисциплине ПМ 02- Лечебная деятельность

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

на тему: «Принципы лечения Гипотрофии»

Выполнил:

Копылов А.А.

студент 332 группы

Руководитель:

Преподаватель по педиатрии

Рыскаль Т.А.

Бийск 2016 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Гипотрофия у детей

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Клиническая картина

1.3 Диагностика

Глава 2. Лечение Гипотрофии

2.1 Немедикаментозное лечение

2.2 Медикаментозное лечение

2.3 Профилактика

Заключение

Список используемой литературы



ВВЕДЕНИЕ

Вопросы снижения заболеваемости и смертности детей являются важнейшими для педиатрии, особое значение в этой связи занимает проблема ведения детей с нарушениями питания. Наиболее распространенной формой таких нарушений является гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их метаболизма (Баранов А.А., 2009; Конь И.Я., 2006).

Распространенность гипотрофии среди детей первых 3 лет жизни в различных странах составляет 7-30%, а смертность при тяжелой степени этого состояния достигает 30% (Шабалов Н.П., 2011). Заболевания, протекающие на фоне гипотрофии, имеют более тяжелое и длительное течение, худший прогноз (Каменева О.П., 1996; Кобилова Б.Х., 2002). Гипотрофия определяет не только течение раннего периода жизни ребенка, но его соматическое и нервно-психическое здоровье в дальнейшем (Стрижаков А.Н., 2003; Невская О.В., 2004;)

Несмотря на многочисленные исследования патогенеза гипотрофии, на сегодняшний день нет полного понимания причин и следствий изменения метаболизма при эндогенных формах данной патологии.

Цель: Раскрыть общие понятия и основные принципы лечения гипотрофии.

Задачи: гипотрофия дети диагностика лечение

1. Усвоить этиологию, патогенез и клинические проявления гипотрофии.

2.Усвоить дополнительную диагностику.

3. Усвоить и изучить основные принципы лечения.



ГЛАВА 1. ГИПОТРОФИЯ У ДЕТЕЙ

Гипотрофия - это хроническое расстройство питания, обусловлено недостаточным поступлением питательных веществ или нарушением их усвоением. Происходит при сложении двух греческих слов: hypo - ниже, trophe - питание. Развивающегося у детей в раннем возрасте. У гипотрофиков снижен вес, или наблюдается недостаток роста.

С рождения ребенок начинает значительно набирать в массе тела, растут все его органы, в том числе и кости скелета. Если младенца неправильно кормить и ухаживать за ним - сразу начнут появляться первые признаки нарушенного питания в виде нарушения в работе различных органов и систем. Чаще всего гипотрофия развивается из-за недостатка в питании белков и калорий. При первоначальном отставании в массе тела начинаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет за собой нарушение всасывания питательных веществ. Как правило, дети также страдают от недостатка витаминов и микроэлементов в питании.

1.1 Этиология и патогенез

Выделяют экзогенную и эндогенную гипотрофию. Причиной экзогенной является нарушение поступления питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. В настоящее время экзогенная гипотрофия чаще встречается в странах с низким уровнем социально-экономического развития (Кашин А.В., 1998; Михалюк Н.С., 2004; Конь И.Я., 2006). Для современной России более актуальной является эндогенная гипотрофия, которая может быть первичной - вследствие нарушения расщепления и всасывания нутриентов, и вторичной, причиной которой могут быть пороки развития внутренних органов, хроническая патология и нарушения обмена веществ (Мухина Ю.Г., 2002; Гаппаров М.М., 2005).

Экзогенные (внешние) причины:

- алиментарные факторы - недостаточное количество и несоответствующее возрасту ребенка качество пищи (мало молока у матери, ребенок срыгивает, позднее введение прикорма, недостаток в питании белков, жиров, витаминов, железа);

- инфекционные факторы - внутриутробные инфекции, септические состояния (заболевания, протекающие с развитием сепсиса (воспалительный процесс во всех органах человека, или « заражение крови»)), инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;

- токсические факторы - использование просроченных молочных смесей, гипервитаминозы А и D, отравления лекарствами;

- плохой уход за ребенком - нехватка пребывания на свежем воздухе, отсутствие массажа, гимнастики, внимания и ласки к ребенку, нарушение правил гигиены.

Эндогенные (внутренние) причины:

1. врожденные пороки развития внутренних органов (кишечника, желудка, сердца, легких и т.д.);

2. наследственные или приобретенные нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте;

3. наследственные или приобретенные иммунодефицитные состояния;

4. наследственные или приобретенные нарушения обмена веществ. В основе патогенеза гипотрофии лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов.

1.2 Клиническая картина

Различают I, II и III степени тяжести. При первой степени - первоначально недостаток питательных элементов организм пытается компенсировать накопленным подкожно-жировым слоем. Жиры из депо мигрируют в кровь, проходят через печень и превращаются в энергию для поддержания нормальной физиологической активности органов и систем. Первоначально жировые запасы исчезают в области живота, затем в других местах. Масса тела снижена приблизительно от 11% до 20% от первоначальной. Общее самочувствие нормальное. Отмечается быстрое утомление. Нарушений со стороны центральной нервной системы нет. Сон тревожный, прерывистый. Ребенок немного раздражителен, может срыгивать съеденную пищу.

Оценка степени истощения подкожно-жирового слоя производится разными методиками. Одна из методик представляет собой измерение кожной складки в четырех разных местах: на животе слева от пупка, на плече, в области лопаток, и наконец, на бедре с внешней стороны. При нормальном росте и развитии ребенка кожная складка равна приблизительно 2-2.5 см. Симптомы гипотрофии первой степени: жировые складки дряблые, тонус мышц снижен, теряется эластичность и упругость кожи. Рост ребенка первоначально соответствует возрастным нормам

Недостаток витамина Д и кальция в организме приводит к дополнительному развитию слабости мышц. При этом кости черепа становятся мягкими, большой и малый роднички остаются открытыми Гипотрофия второй степени - изменения те же что, при первой степени, но отличие состоит в том, что они немного углубляются, а также появляются другие характерные симптомы: Признаки гипотрофии второй степени: Подкожный жировой слой сильно истончается на ногах, руках, и может отсутствовать на животе или груди. Кожные покровы бледные, сухие. Кожа дряблая, легко сдвигается в складки. Волосы и ногти становятся ломкими. Снижается мышечная масса на конечностях, масса тела убывает приблизительно на двадцать - тридцать процентов, также отмечается отставание в росте. Нарушается терморегуляция, такие дети быстро замерзают, или также быстро перегреваются.

Высок риск обострения хронических инфекций (пиелонефрит, отит, пневмония). Нарушение устойчивости по отношению к принимаемой пище. В связи с трофическими нарушениями ворсинок и слизистой оболочки кишечника нарушается пищеварение, в частности всасывание питательных веществ. У детей появляются: усиленное газообразование, вздутие и дискомфорт в области живота. Нередки запоры или поносы, часто сменяющиеся друг за другом. Снижается мышечный тонус. Из-за значительно сниженного тонуса мышц живот выпячивается наружу, и создается впечатление лягушачьего живота.

Со стороны центральной нервной системы также выявляется ряд патологических нарушений, сходных с таковыми при первой степени гипотрофии. Дети беспокойны, не могут уснуть, часто капризничают. Затем характерные симптомы перевозбуждения центральной нервной системы постепенно сменяются вялостью и апатией к окружающему миру.

Гипотрофия третьей степени - Отражает всю полноту клинической картины заболевания. При данной степени максимально выражены нарушения работы всех органов и систем.

Первичная причина заболевания обуславливает наиболее тяжелое состояние ребенка, малоэффективность предпринимаемых мер по выведению ребёнка из данного состояния, и его дальнейшее выздоровление.

Третья степень гипотрофии характеризуется сильным истощением организма, снижением всех видов обмена веществ.

Характерные признаки и симптомы гипотрофии третьей степени: По внешнему виду можно сразу определить, что существует хронический недостаток питания. Подкожно-жировой слой отсутствует практически во всех местах, включая лицо. Кожные покровы сухие, бледные и настолько истончены, что ребенок выглядит, будто мумия. При попытке образовать пальцами кожную складку практически отсутствует сопротивление здоровой кожи. Эластичность кожи настолько снижена, что складка не расправляется в течение длительного времени после отпускания пальцев. По всему телу образуются глубокие морщины.

Общее снижение массы тела составляет 30% и более от нормальных показателей. На лице видно западение щек, скулы выпячиваются вперед, выражено заострение подбородка. Четко выражены проявления нехватки жизненно важных микроэлементов и витаминов. Нехватка железа сказывается на появлении трещин в углах рта (заеды), а также анемии. Недостаток витаминов А и С проявляется в виде появления на слизистых оболочках: кровоточивости и атрофии (отмирание, уменьшение в размерах) десен, стоматита в виде мелких белесоватых высыпаний. Живот сильно растянут за счет слабости мышц, поддерживающих его. Температура тела часто скачет вверх вниз за счет того, что не работает центр терморегуляции в головном мозге. Резко снижен иммунитет. Можно обнаружить признаки вялотекущих хронических инфекций. Воспаление среднего уха - отит, воспаление почек - пиелонефрит, воспаление легких - пневмония. У ребенка рост отстает от среднестатистических показателей.

1.3 Диагностика

Подходя к этапу диагностирования гипотрофии, вариантов течения, возможных осложнений со стороны других органов - необходимо учитывать несколько моментов.

Обнаружение важных клинических признаков по всем основным системам, вовлеченным в патологический процесс. Сюда включают следующие нарушения:

1. нарушения упитанности - проявляются в виде истончения подкожно-жирового слоя и трофических изменений;

2. нарушения пищеварительной функции - включают изменение устойчивости к пище;

3. нарушения обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного;

4. функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Важным, и основным критерием для диагностирования данной патологии, является размер подкожного жирового слоя. Чем тоньше этот слой, тем более выражено нарушение общего состояния организма.

Вторым моментом, который не должен ускользать от внимания врачей, является дифференцировка патологических изменений, происходящих при гипотрофии, с другими похожими заболеваниями, со снижением роста, массы тела, и общего физического развития детей.

Диагностика основана на характерных симптомах гипотрофии:

Анамнез жалоб и анамнеза заболевания:

- нарушение аппетита и сна;

- изменение характера стула («голодный стул» (скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом), сменяющийся диспепсическим (зеленого цвета, не переваренные частицы пищи, со слизью);

- ребенок вялый, раздражительный.

Общий осмотр:

- кожа бледная, сухая, малоэластичная;

- подкожный слой истощен;

- родничок западает;

- признаки рахита (заболевание, вызванное нарушением обмена кальция и фосфора из-за дефицита витамина D в организме);

- снижен мышечный тонус.

Оценка антропометрических данных: отставание массы и длины тела от нормы.

Контрольное взвешивание ребенка до и после кормления (для определения количества съеденной пищи) помогает выявить факт недостатка питания.

Лабораторные исследования

Ввиду того, что при гипотрофии присутствует многообразие патологических изменений, лабораторные анализы будут вариабельны, в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа. К примеру, при анемии будет снижение числа эритроцитов и гемоглобина в кровяном русле.

В биохимических анализах можно обнаружить признаки нарушения работы печени, недостаток витаминов и микроэлементов. (http://www.tiensmed.ru/news/hypotrophy-h2b.html)



ГЛАВА 2 ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТРОФИИ

Детей с гипотрофией I степени лечат дома под наблюдением участкового педиатра без изменения обычного режима, соответствующего их возрасту.

Лечение гипотрофии у детей II и III степеней проводят в условиях стационара с обязательной организацией щадящего режима: ребёнка следует оградить от всех лишних раздражителей (световых, звуковых и др.). Желательно содержание ребёнка в боксе с созданием оптимального микроклимата (температура воздуха 27-30 °С, влажность 60-70%, частое проветривание); мать госпитализируют вместе с ребёнком. Во время прогулок ребёнка нужно держать на руках, следить за тем, чтобы кисти и стопы были тёплыми (используют грелки, носки, варежки).

Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с больным, применением массажа и гимнастики. При гипотрофии III степени, особенно при мышечном гипертонусе, массаж проводят с большой осторожностью и только поглаживающий.

Комплексная терапия включает: Определение причины, вызвавшей гипотрофию, одновременно с попыткой её регулировки и устранения.

Диетотерапию, которая подбирается индивидуально в каждом определенном случае, а также зависит от степени патологических нарушений в организме. Обнаружение хронических очагов инфекции, способствующих развитию гипотрофии, а также активное их лечение.

Симптоматическое лечение, которое включает применение поливитаминных и ферментных препаратов. Соответствующий режим с правильным уходом и воспитательными мероприятиями. Периодические курсы массажа или лечебной гимнастики.

Принципы лечения гипотрофии:

1. Устранение факторов обусловливающих голодание;

2. Организация режима, ухода, массажа, ЛФК;

3. Оптимальная диетотерапия;

4. Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы);

5. Стимуляция сниженных защитных сил организма;

6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

2.1 Немедикаментозное лечение

Все дети требуют оптимального режима сна. При 2 ст. гипотрофии необходимо спать 2 раза, а при 3ст. 3 раза в день. Помещение проветривают, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.

Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:

1) Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста.

2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-9 (соответственно при гипотрофии 1-2 и 3 степени).

2)Принцип двухфазного питания:

1. Период выяснения пищевой толерантности

2. Период переходного и оптимального питания

Гипотрофия 1 степени

Период выяснения толерантности длится 1-3 дня. 1-й день назначают 1/2-2/3 суточной потребности в пище. 2-й день - 2/3-4/5 суточного количества. 3-й день полное суточное количество пищи. Расчет питания производится на должную массу тела. При дефиците в пище белка проводится коррекция (сыром, желтком, белком), жира ( растительным маслом, сливками), углеводов - овощи, фрукты, рафинированные углеводы).

В отдельных случаях назначают панкреатические ферменты, витамины.

Лечение легкой гипотрофии при отсутствии сопутствующих заболеваний проводится в домашних условиях.

Гипотрофия 2 степени

На 1 этапе проводят осторожное индивидуальное кормление:

На 1 неделе расчет питания по белкам и углеводам производится на фактическую массу + 20%, а жиров на фактическую массу. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы.

На 2 неделе 2/3 суточного количества пищи На 3 неделе соответственно суточной возрастной потребности.

В период выздоровления исходя из массы тела высчитывают суточную потребность в энергии:

1 квартал в сутки необходимо 523-502 кДж/кг (125-120 ккал/кг);

2 квартал 502-481 кДж/кг (120-115 ккал/кг);

3 квартал 481-460 кДж/кг (115-110- ккал/кг);

4 квартал 460-418 (110-100 ккал/кг).

При смешанном и искусственном вскармливании энергетическая ценность увеличивается на 5-10%

Гипотрофия 3 степени

Детей с гипотрофией 3 степени начинают кормить грудным молоком. В крайнем случае адаптированными молочнокислыми смесями.

1 неделя 1/3 суточной потребности. Число кормлений увеличено на 2-3. 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары, парентеральное питание).

2 неделя 1/2 должной суточной потребности в пище.

3 неделя 2/3/ должной суточной потребности в пище.

Белки и углеводы рассчитываются на должную массу, а жир только на фактическую.

При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси (полиамин, альвезин), растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.

2.2 Медикаментозное лечение

1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава панзинорму, фесталу. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин длительными курсами .

2. Парентеральное питание проводится при тяжелых формах гипотрофии. Назначают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты. При наличии показаний жировые.

3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов.

4. Анаболические препараты и витамины. Применение анаболических препаратов при гипотрофии осуществляется с осторожностью так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществялется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1,В6,А, PP,B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.

5. Стимулирующая и иммунотерапия. В период разгара гипотрофии следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии - иммуноглобулины. Назначаются витамины группы В, токоферол, аевит. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии.

2.3 Профилактика

1. Еще в период беременности необходимо применять профилактические мероприятия по правильному режиму беременной женщины. Надлежащий уход, полноценное питание и предотвращение влияния вредных факторов внешней среды максимально снизят риск возникновения гипотрофии при рождении.

2. Начиная с рождения, очень важным моментом в профилактике гипотрофии является естественное вскармливание матерью своего младенца. Материнское молоко содержит огромное количество питательных веществ и витаминов, необходимых для молодого организма, а самое главное - в легкоусвояемой форме.

3. При условиях нехватки женского молока производят докорм ребенка питательными молочными смесями. Одно из главных правил докорма - его следует производить до грудного кормления.

4. Начиная с полугодовалого возраста ребенка необходимо начинать прикармливать. Существует несколько главных правил прикорма:

* Ребенок должен быть полностью здоров.

* Употребляют продукты питания соответственно возрасту ребенка.

* Прикорм вводят постепенно, и до кормления материнской грудью.

* Ребенок кушает при помощи маленькой ложечки.

* Смена одного вида кормления заменяется одним видом прикорма.

* Употребляемые продукты питания должны быть богаты витаминами и необходимыми минералами.

5. Своевременная диагностика инфекционных заболеваний, рахита и других расстройств желудочно-кишечного тракта, позволит начать соответствующее лечение, и предотвратит развитие гипотрофии.

Особое значение для профилактики гипотрофии имеет своевременное введение в рацион витаминов С, А, комплекса В, D, а также первого физиологического прикорма.

Большого внимания требуют недоношенные дети, а также дети, переведенные на искусственное вскармливание, перенесшие острые заболевания или желудочно-кишечные расстройства, страдающие рахитом.

При организации ухода за ребенком следует прежде всего обратить внимание на режим дня, т. е. правильное чередование сна и отдыха, и проведение прогулок на воздухе. Одновременно надо стремиться к закаливанию организма, с этой целью проводят сон на воздухе, сон при открытых в помещении окнах, обтирание тела, обливание ребенка, воздушные ванны в соче­тании с массажем и легкой гимнастикой.

Солнечные ванны детям в возрасте до 1 года не назначают. В осенне-зимнее время следует применять ультрафиолетовое облучение.

В поддержании хорошего эмоционального состояния ребенка большое значение имеют достаточное количество ярких, цвет­ных игрушек и постоянное ласковое общение с ним.



ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В результате анализа по данной работе на тему: " Лечение Гипотрофии" были изучены вопросы, касающиеся - лечение, диагностики, профилактики гипотрофии и сделаны следующие выводы. Что эта проблема в наше время очень актуальна огромное количество детей рождаются с этим заболеванием. Для того, чтобы предотвратить развитие этого заболевания наработаны простые методы профилактики. В основе профилактики должны быть рациональное вскармливание, организация правильного ухода, тщательное лечение всех заболеваний и санитарно-просветительная работа среди населения.

Большого внимания требуют недоношенные дети, а также дети, переведенные на искусственное вскармливание, перенесшие острые заболевания или желудочно-кишечные расстройства, страдающие рахитом.

Опираясь на поставленные задачи, удалось раскрыть Гипотрофию у детей в полной мере, благодаря проработанному материалу. При написании курсовой работы мной была изучена специальная литература, включающая в себя статьи и учебники по диагностической, практической и лечебной деятельности.

Подытоживая вышеизложенный материал, следует заметить, что прогноз развития гипотрофии зависит, прежде всего, от причин, которые участвовали в возникновении данного патологического состояния. Условия внешней и внутренней среды, характер вскармливания, а также возраст больного - все это играет большую роль в развитии гипотрофии. При алиментарной недостаточности исход заболевания обычно благоприятный.

Гипотрофии, описаны теоретические аспекты и раскрыты ключевые понятия, рассмотрено практическое применение лекарственных средств.

Я думаю, цель данной курсовой работы достигнута и проделанная мной работа пригодится в моей практической деятельности.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по педиатрии. Под ред. М. Роджерса, М. Хелфаера. - Изд-во Питер, 2007

2. Шиляев Р.Р. и соав. Болезни детей раннего возраста. Руководство для врачей. - М., 2002

3. Манин В.Н., Румяцев А.Г. История развития ребенка. - М., 2002

4. Володина H.A., Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Балдина О.Ю. Внутриутробные факторы, ведущие к нарушению питания у детей раннего возраста // Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии». - Самара, 2007. - С.192-194.

5. Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A. Оценка состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией // Материалы II Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». СпБ. - Москва, 2008. - С. 154.

6. Липатова Е.С., Печкуров Д.В Показатели липидного обмена и нервно-психическое развитие детей раннего возраста с гипотрофией // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009. - С. 46.

7. Педиатрия под ред. Н.П. Шабалова: С.-П. «СпецЛит» 2002 г.

8. Детские болезни под ред. Л.А. Исаевой: М. «Медицина 2007г.

9. Шабалов Н.П. «Неонатология» Т.1 : С.-П. «СпецЛит» 2008г.

10. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. «Педиатрия»: Минск «Высшая школа» 2003г.

11. Запруднов А.М., Григорьев К.И. «Детские болезни»: М. «Медицина» 1997 г.

12. Тульчинская В., Соколова Н., Шеховцева Н. «Сестринское дело в педиатрии»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г.

13. Соколова Н., Тульчинская В. «Сестринское дело в педиатрии: Практикум»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г.

14. hhttp://dic.acadehttp://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=6&word=53314

15. http://doctor-v.ru/med/whooping-cough/

16. http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/767-kokljush-simptomy-lechenie

17. http://ma-ma.com.ru/medicina_i_zdorovje/koklyush-u-detey-simptomyi-i-lechenie/

18. http://www.tiensmed.ru/news/hypotrophy-h2b.html

Размещено на Allbest.ru

...