25

Размещено на http://www.allbest.ru/

Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и низкой минеральной плотностью костной ткани периферического скелета

14.00.21 - Стоматология

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бобзикова Ирина Петровна

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Иванова Елена Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Балуда Михаил Викторович

Ведущая организация: ФГУ, "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии РОСЗДРАВА"

Защита состоится "___" ______________ 2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан "____"______________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к. м. н., доцент Шарагин Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В структуре смертности в России доминирующее место занимают сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ). На втором месте в структуре смертности стоят отравления и травмы (13,2%). Трагические исходы этих заболеваний обусловлены не только бытовыми и техногенными причинами, но и ограниченными возможностями медицинской помощи пожилым больным, особенно в случаях переломов шейки бедра, обусловленных остеопорозом.

Традиционно проблемой диагностики и лечения остеопороза занимаются врачи ревматологи, в ряде случаев эндокринологи и гинекологи. Однако в реальной практике у пациентов, перенесших остеопоретический перелом шейки бедра, распространенность патологии сердечно - сосудистой системы составляет 70% (И.В. Буданова и соавт. 2005, H. Diamond, S. Thornley, R.,P. Smerdely, 1997), соответственно ССЗ могут явиться поводом к обследованию пациентов на предмет выявления остеопороза.

С другой стороны, в ряде исследований (K Horner, H Devlin, CW Alsop, IM Hodgkinson and JE Adams, 2005 - 2006) продемонстрирована значимая корреляция (р<0.02) между потерей плотности костной ткани в периферическом скелете и потерей МПК в челюстях (оценка плотности костной ткани проводилась стандартной методикой DXA). В целом было показано, что низкая плотность костной ткани челюстей может служить серьезным предиктором системного остеопороза. В отличие от экстракраниальных частей скелета, где клиническим значением остеопороза является высокий риск развития переломов, снижение плотности костной ткани челюстно - лицевого скелета проявляется заболеваниями пародонта, нарушением фиксации зубов либо потерей костной ткани в областях частичной или полной утраты зубов (Payne JB, et al., 1997).

Анализ литературных данных показал, что к настоящему времени остается малоизученной взаимосвязь патологических изменений в пародонте у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями и низкой МПК, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкой минеральной плотностью костей.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность остеопороза у пациентов с ССЗ

2. Изучить особенности потери минеральной плотности костей у пациентов с ССЗ

3. Изучить состояние тканей пародонта у пациентов с ССЗ и потерей минеральной плотности кости

4. Изучить эффективность антиостеопоретической терапии в комплексном лечении заболеваний пародонта

Научная новизна

Впервые на большой выборке пациентов с ССЗ был проведен анализ распространенности клинических маркеров остеопороза и выявлено, что у 86,6% пациентов отмечаются факторы риска остеопороза, при этом у 70,5% пациентов выявлена низкая МПК. Отмечено, что у пациентов с сердечно - сосудистой патологией среднее значение потери плотности костной ткани было выше, чем у пациентов без поражения сердца и сосудов (у пациентов с ИБС ( - 1,9) SD и АГ ( - 1,6) SD против (-0,9) SD у пациентов без ССЗ).

У всех пациентов с сердечно - сосудистой патологией отмечена та или иная степень поражения тканей пародонта. Проведенный нами однофакторный анализ взаимосвязи степени потери МПК в периферическом скелете и глубиной пародонтальных карманов выявил статистически достоверную связь (р=0,008), однако у пациентов с остеопорозом статистическая достоверность данной связи отсутствовала (р=0,35).

пародонт остеопороз сердечный

В ходе исследования получена сильная отрицательная корреляция между степенью потери МПК и значением индекса API, PBI.

При ортопантомографическом исследовании у пациентов с остеопорозом в 56,9% случаев отмечалась резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корня, у 43,1% до Ѕ и в 43,1% - до 2/3 длины корня.

В целом генерализованный пародонтит наиболее часто отмечался у пациентов с остеопорозом (41,5%, получена достоверность по сравнению с группой без потери МПК).

Впервые в комплексном лечении поражений пародонта пациентам с потерей МПК была включена антиостеопоретическая терапия. Результаты лечения через 1 год показали, что у пациентов, дополнительно не получающих антиостеопоретическую терапию, глубина пародонтальных карманов через год наблюдения уменьшилась в среднем на 1,4 мм., тогда как в группе получающих препараты - на 2,9 мм. (р<0,05).

Практическая значимость

Приведенное исследование показало, что у пациентов с ССЗ достоверно чаще отмечаются клинические симптомы остеопороза, чаще диагностируется низкая МПК, причем снижение МПК более выражено у пациентов с ИБС. Мы не выявили зависимости потери МПК от уровня АД и длительности заболевания, однако чем хуже контролируется АД, чем более выражено органное поражение, тем большая потеря МПК диагностируется у пациентов.

Все пациенты с ССЗ предъявляют жалобы, связанные с поражением пародонта, однако такие симптомы как кровоточивость десны, болевой синдром, подвижность зубов чаще отмечаются у пациентов с остеопенией и остеопорозом.

Оценка отсутствующих зубов показала, что у пациентов с остеопорозом в среднем отсутствовало 11,1 зубов, с остеопенией - 7,2, а у пациентов с нормальной МПК - 6,3 (р<0,05), при этом пациенты с остеопорозом отмечают более ранний возраст начала выпадения зубов.

Отмечено, что у пациентов с остеопорозом в большем числе случаев выявлялась глубина карманов более 5 мм. (41,5%) против пациентов с остеопенией (24,5%), и подобное поражение отсутствовало у пациентов без потери МПК в периферическом скелете.

При ортопантомографическом исследовании у пациентов с остеопорозом патологические костные карманы выявляются в 52,3% случаев, а у пациентов с нормальной МПК лишь в 13,1%.

Включение антиостеопоретической терапии (Кальций Д3 Никомед форте и Миакальцик) пациентам в комплексную терапию заболеваний пародонта приводит к снижению числа случаев обострений в течение года. При этом отмечено большее снижение индекса PBI, т.е. степени кровоточивости десны у пациентов, получающих препараты кальция

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями и низкой минеральной плотностью кости (МПК) наблюдается высокая распространенность заболеваний пародонта

2. Снижение МПК периферического скелета у пациентов с ССЗ ассоциирована с утяжелением поражения тканей пародонта

Личное участие автора

Личный вклад Бобзиковой Ирины Петровны состоит в самостоятельном наборе пациентов в исследование, проведение стоматологического осмотра пациентов. Самостоятельно проводила статистическую обработку материала. Всего обследовала 396 пациентов с ИБС и АГ, изучено состояние тканей пародонта у 137 пациентов с ССЗ и низкой МПК, комплексное стоматологическое лечение проведено у 40 пациентов,20 пациентам была назначена антиостеопоротическая терапия.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в педагогической работе на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции "Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение" (сентябрь 2006), научно - практической конференции "Остеопороз в практике стоматолога" (г. Нефтеюганск, ноябрь 2006) и на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ (3 мая 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 34 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 18 рисунками. Представлены пять клинических примеров.

Содержание работы

Материалы и методы исследования:

На первом этапе исследования было выделено 2 группы пациентов. В I группу включено 396 пациентов: 346 с АГ и 50 с ИБС. Среди них было 346 женщины (87,4%) и 50 мужчины (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. Во II группу - сравнения было включено 194 (154 женщин и 40 - мужчин) пациента без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,6±4,3. Это были пациенты из терапевтических и кардиологических отделений 81 и 50 ГКБ, поликлинического отделения ГКБ №81, в группу сравнения были включены работники одного из промышленных предприятий г. Москвы (табл.1).

Диагноз АГ ставился в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (второй пересмотр 2004 г.), разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов на основе международных стандартов и доклада экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по АГ (ДАГ - 1, 2000). Диагноз ИБС устанавливали по общепринятым критериям, на основании анамнеза, клинической картины и результатов дополнительных методов исследования. У пациентов I группы имелись такие проявления ИСБ, как стенокардия напряжения 1-3 ФК - 14 (24,2%) и постинфарктный кардиосклероз - 20 (28,4%), сочетание перенесенного инфаркта миокарда и стенокардии напряжения - 6 (47,4%). Больные с острым инфарктом миокарда в исследование не включались.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (однако в группе сравнения пациенты были несколько моложе), половому составу, ИМТ, и количеству пациентов с избыточной массой тела.

Далее у пациентов I и II группы для анализа распространенности факторов риска остеопороза мы использовали международный минутный тест факторов риска остеопороза (ВОЗ, 1999)

Для изучения особенностей потери МПК у пациентов с ССЗ пациентам выполнялся ряд диагностических процедур. Общеклиническое исследование включало: сбор жалоб, анамнеза основного заболевания, принимаемых лекарственных препаратов, осмотр с определением массы тела, индекса массы тела; общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови. Электрокардиографическое исследование (оценивался ритм, наличие очаговых изменений, гипертрофия отделов сердца). Эхокардиографическое исследование.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатели	І группа, n=396	ІІ группа, n=194
Средний возраст, лет	61,6±9,4	58,6±4,3
Женщины	346 (87,4%)	154 (79,4%)
Мужчины	50 (12,6%)	40 (20,6%)
ИМТ	29,2±6,8	30,2± 4,8
Ожирение или избыточная масса тела (ИМТ? 25 кг/мІ)	325 (81,4%)	132 (68,1%)
АГ	346	0
ИБС	50	0
Средний уровень АД (САД/ДАД), мм. рт. ст.	182,5±30,9/ 104,3±15,3	126,4±5,7/76,3±4,8
Гиперхолистеринемия (при первичном осмотре)	21 (5,3%)	-
Перенесенное ОНМК	9 (2,3%)	-

Методом определения плотности костной ткани явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПКТ, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. Измерение проводилось в Кабинете остеопороза Департамента здравоохранения г. Москвы, на базе КДЦ ГКБ №81 с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу костной ткани на заданном отрезке кости (ВМС) (по количеству поглощенного рентгеновского излучения), плотность костной ткани (BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/смІ), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 - 30 лет (T - критерий), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z - критерий).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) результаты оценивались как: нормальные - при значении Т - критерия от (+2) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от ( - 1,1) до ( - 2,5) SD и остеопороз - менее ( - 2,5) SD.

На втором этапе работы мы изучили состояние тканей пародонта у 137 пациентов с ССЗ, случайным образом отобранных из I группы пациентов.

Стоматологическое обследование включало: определение отсутствующих зубов, показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ; состояние тканей пародонта осуществляли посредством оценки специфических жалоб, глубины пародонтальных карманов и индексов: API, PBI, PI.

Из дополнительных методов обследования нами использовались ортопантомография и внутриротовая рентгенография.

Для оценки эффективности антирезорбтивных препаратов в комплексном лечении заболеваний пародонта у пациентов с ССЗ и остеопорозом мы выделили две подгруппы из I группы пациентов. В 1 группу было включено 20 пациентов, которым помимо стандартной стоматологической помощи были назначены комбинированные препараты кальция и витамина D3 (кальций в дозе 1000 мг в сут., витамин D3 600 МЕ) и Кальцитонин в дозе 200 МЕ интраназально через день, во 2 группу были включены пациенты, которым проводилось комплексное стоматологическое лечение. Группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, степени потери МПК. Исходная клиническая характеристика поражений тканей пародонта также была сопоставима в группах (табл.2).

Таблица 2. Клиническая характеристика в группах лечения

	1 группа, n=20	2 группа, n=20
Средний возраст	61,1±9,4	60,7±10,2
Пол	Мужчины	7	6
	Женщины	13	14
Среднее значение Т - критерия	-3,5 SD	-3,45 SD
Глубина пародонтальных карманов, мм	5,3±1,2	5,2±0,9
API	91,7±12,8	92,6±11,4
PBI	13,4±2,7	12,9±3,2
PI	6,7±1,3	6,3±1,1

Лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом было комплексным, с применением терапевтических, хирургических методов лечения и включали профессиональную гигиену полости рта, санацию, кюретаж и поддерживающую терапию.

В терапевтические мероприятия входило лечение кариеса зубов и его осложнений, некариозной патологии (эрозии, клиновидные дефекты и т.д.).

Проводилась коррекция пломб, восстановление нарушенных контактных пунктов. При недостаточной стираемости эмалевых бугров и наличии супраконтактов производилось функциональное избирательное пришлифовывание. Зубы с подвижностью 2-3 степени шинировали. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение года, по истечению которого пациентам повторно выполнялась костная денситометрия и комплексная оценка тканей пародонта. Годовой период наблюдения связан с инертностью изменений показателей костной денситометрии.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе Statistica 6. Использовались следующие статистические методики: одномерный дисперсионный анализ (общий многофакторный ANOVA/MANOVA), односторонний ANOVA (подтверждение гипотезы при значении р<0,05), вычисление средних величин, ошибки и достоверность. Проводилось построение ящичковых диаграмм и гистограмм.

Полученные результаты: Распространенность остеопороза у пациентов с ССЗ.

Факторы риска остеопороза достаточно часто встречались у всех пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Распространенность факторов риска остеопороза.

В I группе (больных с ССЗ) у 343 пациентов (86,6%) выявлены факторы риска. Во II группе (сравнения) факторы риска встречались у 157 (81,4%) пациентов. При этом, примерно с одинаковой частотой встречались такие факторы риска как дефицит половых гормонов, злоупотребление алкоголем, прием ГКС более чем 3 мес., переломы у кровных родственников, частые поносы. Однако, перенесенные атравматические переломы и снижение роста более чем на 3 см чаще диагностированы у пациентов I группы. Так, перенесенные атравматические переломы диагностированы у 22, 3% пациентов I группы и у 8,8% во II группе (р< 0,05). Снижение роста более, чем на 3 см. (как проявление компрессии тел позвонков), у пациентов I группы отмечено в 38,3%, а во II группе - у 22,7% (р< 0,05).

При анализе распространенности остеопороза у пациентов с ССЗ по сравнению с группой сравнения мы выявили, что распространенность остеопороза увеличивалась с возрастом, однако у пациентов с ССЗ остеопороз встречался значительно чаще.

Распространенность остеопороза у пациентов I группы составила 178 (44,9%), у пациентов II группы - 39 (20,1%) (табл. № 3).

При дополнительной оценке среднего значения Т - критерия мы получили более низкие показатели у пациентов с ИБС ( - 1,9) SD и АГ ( - 1,6) SD против (-0,9) SD у пациентов II группы (рис.2).

Таблица № 3. Распространенность остеопороза у пациентов I и II группы

Возраст, лет	Количество чел, %	Нормальная МПК	Остеопения	Остеопороз
	I	II	I	II	I	II	I	II
30 - 39	13 (3,3%)	28 (14,4%)	4 (30,8%)	15 (53,6%)	8 (61,5%)	12 (42,8%)	1 (7,7%)	1 (3,6%)
40-49	37 (9,3%)	36 (18,5%)	21 (56,8%)	16 (44,5%)	10 (27,0%)	18 (50,0%)	6 (16,2%)	2 (5,5%)
50-59	122 (30,8%)	74 (38,1%)	50 (41,0%)	41 (55,4 %)	37 (30,3%)	20 (27,0%)	35 (28,7%)	13 (17,6%)
60-69	132 (33,3%)	33 (17,0%)	25 (18,9%)	6 (18,2%)	38 (28,8%)	14 (42,4%)	69 (52,3%)	13 (39,4%)
70-79	80 (20,4%)	13 (6,7%)	8 (10,0%)	2 (15,4%)	14 (17,5%)	6 (46,1%)	58 (72,5%)	5 (38,5%)
>80	12 (3,0%)	10 (5,2%)	0	2 (20,0%)	3 (25,0%)	3 (30,0%)	9 (75,0%)	5 (50,0%)
Всего	396	194	108 (27,3%)	82 (42,3%)	110 (27,8%)	73 (37,6%)	178 (44,9%)	39 (20,1%)

Рисунок 2. Сравнительный анализ среднего значения Т - критерия

Таким образом, факторы риска остеопороза одинаково часто встречаются у лиц I и II группы, 86,6% и 84,4 % соответственно. Однако перенесенные атравматические переломы и снижение роста более чем на 3 см в большей частоте случаев отмечаются у пациентов I группы. Болевой синдром в нижней части спины чаще выявляется у пациентов I группы, при этом примерно в каждом 4 случае он обусловлен остеопоротическими клиновидными деформациями тел позвонков. Распространенность остеопороза несколько выше у пациентов с ССЗ, при этом отмечается достоверно большая потеря МПК.

Особенности потери МПК у пациентов с ССЗ

Нами была проанализирована зависимость частоты выявленных случаев остеопороза и остеопении от возраста пациентов у пациентов с ССЗ (односторонний ANOVA). Так в I группе пациентов степень потери МПК достоверно не зависела от возраста (р=0,214), во II группе констатирована достоверность потери МПК с возрастом (р=0,011).

При корреляционном анализе (Spearman) зависимости Т-критерия и среднесуточного САД и ДАД пациентов I группы, получены следующие коэффециенты корелляции: r=-0,08, р<0,05; r=0,0, р<0,05. Это свидетельствует об отсутствии корреляции.

В качестве критерия адекватного медикаментозного контроля АГ, специально для нашего исследования, мы использовали критерий средней частоты гипертонических кризов за неделю.

Рисунок 3. Зависимость Т - критерия от частоты гипертонических кризов.

Выявлено, что чем чаще у пациентов ГК, тем ниже у них значение Т - критерия (р=0,007) (рис.3)

У больных, с гипертоническим кризом не чаще одного раза в неделю, среднее значение Т - критерия составляет ( - 1,1±0,7) SD против (-3,2±0,9) SD у пациентов с 3 и более ГК за неделю.

У пациентов I группы при наличии ГЛЖ (оценка на основании ЭКГ, подтвержденная ЭХО-КГ) среднее значение Т - критерия составило (-2,2±1,1) SD, а у пациентов без ГЛЖ - (-1,1±0,8) SD, р<0,05.

Для оценки прогностического значения дислипидемии в степени потери МПК мы сравнили показатели костной денситометрии у пациентов I группы, имеющих и не имеющих дислипидемию (уровень ХС выше 6,0). Пациенты были сопоставимы по возрасту, ИМТ, тяжести основного заболевания. У пациентов с дислипидемией значение Т - критерия было значительно ниже, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем липидов крови (р=0,03). На основании данного анализа можно утверждать о высокой значимости дислипидемии, как фактора потери МПК у пациентов с ССЗ.

При этом, дополнительный анализ пациентов продемонстрировал, что при сочетании дислипидемии и вявленных зон гипо - и акинеза на Эхо-КГ потеря МПК существенно больше, р=0,04.

Таким образом, распространенность низкой МПК у пациентов с ССЗ не зависит от возраста, тогда как у пациентов без ССЗ отмечается увеличение частоты выявляемости низкой МПК с возрастом. Длительность кардиоваскулярной патологии, уровень АД вероятно не являются предикторами потери МПК. Однако степень компенсации и наличие органных поражений у пациентов I группы могут явиться факторами более выраженной потери МПК. Так, дислипидемию у пациентов I группы можно считать прогностически неблагоприятным фактором потери плотности костей, а при сочетании дислипидемии с зонами гипо - и акинеза, выявленных на Эхо-КГ, практически всегда диагностируется остеопороз.

Оценка состояния тканей пародонта

Большинство пациентов с остеопорозом и остеопенией предъявляли жалобы на кровоточивость десны (самопроизвольную, при приеме пищи и чистке зубов) - 89,2% и 65,3% соответственно (табл.4).

Таблица 4. Жалобы пациентов

	Пациенты с остеопорозом (n=65)	Пациенты с остеопенией (n=49)	Пациенты без потери МПК (n=23)
Кровоточивость десны	58 (89,2%)	32 (65,3%)	6 (26,1%)
Болевые ощущения (при пережевывании пищи, чистке зубов)	43 (66,2%)	24 (48,9%)	7 (30,4%)
Подвижность зубов	41 (63,1%)	7 (14,3%)	3 (13%)
Сухость в полости рта	54 (83,1%)	17 (34,7%)	12 (52,2%)
Жжение языка	23 (35,4%)	12 (24,5%)	4 (17,4%)
Запах изо рта	56 (86,2%)	27 (55,1%)	11 (47,8%)

У пациентов без потери МПК периферического скелета кровоточивость десны отмечалась лишь у 26,1%. Болевые ощущения при пережевывании пищи и чистке зубов чаще отмечались у пациентов с остеопорозом (66,2%) и остеопенией (48,9%). Не менее характерной жалобой при пародонтите средней и тяжелой степени являлась подвижность зубов, так пациенты с остеопорозом в 63,1% случаев отмечали данный симптом, против 13% пациентов без потери МПК.

Таким образом, все пациенты с ССЗ предъявляли жалобы, связанные с поражением пародонта, однако такие симптомы как кровоточивость десны, болевой синдром, подвижность зубов чаще отмечались у пациентов с остеопенией и остеопорозом.

Анализ взаимосвязи количества отсутствующих зубов и степени потери МПК продемонстрировал умеренную отрицательную корреляцию (r= - 0,4, р=0,0004).

У пациентов с остеопорозом мы отметили в среднем отсутствие 11,1 зубов, с остеопенией - 7,2, а у пациентов с нормальной МПК - 6,3 (р<0,05 сравнение пациентов с остеопорозом и без потери МПК). Следует подчеркнуть, что пациенты с остеопорозом отмечали более ранний возраст начала выпадения зубов (в среднем 52,3 года) против пациентов без потери МПК (в среднем 61,7 лет).

Также обнаружена умеренная отрицательная корреляция между значением индекса КПУ и потерей МПК (выраженная в Т - критерии) (r= - 0,4, р=0,0002). При этом среднее значение индекса КПУ у пациентов без потери МПК составило 13,0±5,4, с остеопенией - 14,8±4,5, а с остеопорозом - 18,7±6,2 (рис.4), разница между пациентами с нормальной МПК и остеопорозом статистически достоверна (р=0,0005).

Рис. 4. Значение индекса КПУ в зависимости от потери МПК.

Исследование пародонтальных карманов выявило, что у пациентов с остеопорозом среднее значение глубины карманов составило 4,7±1,5 мм, с остеопенией - 2,6±0,9, у пациентов без потери МПК - 2,1±0,3.

Однако, у пациентов с остеопорозом у большего числа больных выявлялась глубина карманов более 5 мм (41,5%) против пациентов с остеопенией (24,5%), и подобное поражение отсутствовало у пациентов без потери МПК в периферическом скелете.

Таблица 5. Глубина пародонтальных карманов

	Пациенты с остеопорозом (n=65)	Пациенты с остеопенией (n=49)	Пациенты без потери МПК (n=23)
Средняя глубина пародонтальных карманов	4,7±1,5	2,6±0,9	2,1±0,3
до 4 мм.	17 (26,2%)	24 (48,97%)	14 (60,7%)
до 5 мм.	21 (32,3%)	13 (26,5%)	9 (39,3%)
более 5 мм.	27 (41,5%)	12 (24,5%)	-

Проведенный нами однофакторный анализ (ANOVA, рис.5) взаимосвязи степени потери МПК в периферическом скелете и глубиной пародонтальных карманов выявил статистически достоверную связь (р=0,008), но у пациентов с остеопорозом глубина карманов практически не зависела от степени потери плотности костной ткани (р=0,35)



Рис. 5. Зависимость глубины пародонтальных карманов от степени потери МПК в периферическом скелете.

В исследовании была получена сильная отрицательная корреляция между степенью потери МПК и значением индекса API (r=-0,7, р<0,0001), значением индекса PBI (r=-0,7, р<0,0001), также обнаружена умеренная отрицательная корреляция индекса PI и степенью потери МПК (r=-0,4, р=0,00002).

Всем пациентам было проведено ортопантомогрофическое исследование челюстей, результаты представлены в табл.6.

Как видно из табл.6, у пациентов с остеопорозом в 56,9% случаев отмечалась резорбция межальвеолярных перегородок ряда зубов на 1/3 длины корня, у 43,1% - до Ѕ и в 43,1% случаев до 2/3. При этом у пациентов с остеопенией ни в одном случае не отмечалась резорбция более Ѕ глубины корня, а у пациентов без потери МПК периферического скелета более 1/3. У пациентов без потери МПК в 13% случаев костная резорбция выявлена не была. Значительно отличалась и частота выявления патологических костных карманов, так у пациентов с остеопорозом они были обнаружены в 52,3% случаев, а у пациентов с нормальной МПК лишь в 13,1%.

Следует отметить, что у 4 (6,2%) пациентов с тяжелым остеопорозом и патологическими переломами костей в анамнезе была выявлена атрофия альвеолярных отростков.

Таблица 6. Результаты ортопантомографического исследования.

	Пациенты с остеопорозом (n=65)	Пациенты с остеопенией (n=49)	Пациенты без потери МПК (n=23)
Степень резорбции межальвеолярных перегородок (от глубины корня), встречаемость в описании	до 1/3	37 (56,9%)	24 (48,9%)	17 (73,9%)
	до Ѕ	31 (47,7%)	7 (14,3%)	3 (13,1%)
	до 2/3	28 (43,1%)	-	-
	пациенты с резорбцией	65 (100%)	27 (55,1%)	3 (13,1%)
Отсутствует резорбция	-	-	3 (13,04%)
Количество пациентов с патологическими костными карманами	34 (52,3%)	14 (28,6%)	3 (13,1%)
Атрофия альвеолярных отростков	4 (6,2%)	-	-

Анализ тяжести поражения пародонта показал, что генерализованный пародонтит тяжелой степени (рис.6) наиболее часто диагностировался у пациентов с остеопорозом (41,5%), в то время как легкой степени наиболее часто отмечался у пациентов без потери МПК (60,9%).

Т.о. можно констатировать, что у всех пациентов с сердечно - сосудистой патологией отмечается та или иная степень поражения тканей пародонта. При этом, тяжесть поражения пародонта нарастает с увеличением потери МПК в периферическом скелете: отмечено большее число тяжелых форм пародонтита у пациентов с ССЗ и остеопорозом, в сравнении с пациентами с остеопенией и без потери МПК.

* - р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Рис.6. степень тяжести ХГП по группам

Роль антиостеопоретической терапии в комплексном лечении заболеваний пародонта

Назначение антиостеопоретической терапии (Кальций Д3 Никомед форте и Миакальцик) пациентам в комплексной терапии заболеваний пародонта привело к некоторому увеличению МПК в 1 группе, среднее значение Т - критерия повысилось на 0,49 SD (рис.7) (соответствует приросту МПК на 3,7%), что, в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по остеопорозу, можно оценивать, как положительную динамику.

Во 2 группе мы отмечали некоторую отрицательную динамику в течение года, так значение Т - критерия снизилось на 0,2 SD (соответствует потери МПК на 1,9%), что соответствует отрицательной динамике (рис.8).

Рисунок 7. Динамика МПК у пациентов 1 группы через 12 мес. терапии.

Комплексная стоматологическая помощь и антиостепоретическая терапия в 1 группе привела к снижению частоты обострений ХГП - 1,6 против 2,8 в группе пациентов без антиостеопоретической терапии (табл.7).

Рисунок 8. Динамика МПК у пациентов 2 группы через 12 мес. терапии.

Таблица 7. Исходы терапии в группах наблюдения

	1 группа	2 группа
	Исходно	Через 1 год9	Исходно	Через 1 год
Глубина пародонтальных карманов	5,3±1,2	2,4±1,6*	5,2±0,9	3,8±1,4*
Среднее кол-во обострений в течение года	1,6±1,4	2,8±1,8
API	91,7±12,8	74,3±6,9*	92,6±11,4	83,2±5,7*
PBI	13,4±2,7	8,6±2,3	12,9±3,2	11,4±2,1
PI	6,7±1,3	4,1±0,9	6,3±1,1	5,2±1,3

* - р<0,05

В группе пациентов, не получающих антиостеопоретическую терапию, глубина пародонтальных карманов через год наблюдения уменьшилась в среднем на 1,4 мм., тогда как в 1 группе на 2,9 мм. (р<0,05).

Известно, что препараты кальция значительно снижают степень кровоточивости десны, что и нашло подтверждение в нашем исследовании. У пациентов, получавших данные препараты, динамика индекса PBI была более выражена по сравнению с пациентами, не получавших антиостеопоретическую терапию (рис.9).

Таким образом, у пациентов с ССЗ и остеопорозом включение антиостеопоретической терапии в комплексное лечение заболеваний пародонта приводило к снижению частоты обострений, большему нивелированию пародонтальных карманов, снижению кровоточивости десны.

Рис.9. Динамика индекса PBI в группах

Выводы

1. Факторы риска ОП у пациентов с ССЗ встречаются в 86,6% случаев, при этом, по сравнению с группой сравнения, чаще выявляются перенесенные атравматические переломы и снижение роста. Практически у каждого 5 пациента с АГ и каждого 3 с ИБС отмечается клиновидная деформация тел поясничных позвонков. Распространенность низкой МПК у пациентов с ССЗ составляет 65,2 %. Средняя потеря плотности костной ткани у пациентов с ИБС составляет (-1,9) SD, с АГ - (-1,6) SD, тогда как у пациентов без ССЗ лишь (-0,9) SD. Степень потери МПК не зависит от возраста у пациентов с ССЗ (р=0,21).

2. Длительность заболевания и уровень АД также не являются существенными факторами снижения МПК. У пациентов с частыми гипертоническими кризами (3 и более раз в неделю) и гипертрофией левого желудочка определяется более выраженная потеря МПК, (-3,2) SD и (-2,2) SD соответственно. Дислипидемия и зоны гипо - и акинеза является прогностически неблагоприятным фактором снижения плотности костной ткани у пациентов с ССЗ (р=0,03).

3. У всех пациентов с ССЗ отмечаются жалобы, связанные с поражением пародонта, однако у пациентов с остеопорозом чаще остальных отмечается кровоточивость десны (89,2%), болевые ощущения при пережевывании пищи и чистке зубов (66,2%), подвижность зубов (63,1%). У них же в среднем отмечено отсутствие 11,1 зубов, причем в более молодом возрасте, а значение индекса КПУ составило 18,7±6,2 против 13,0±5,4 у пациентов без потери МПК. Среднее значение глубины пародонтальных карманов составило 4,7±1,5 мм у пациентов с остеопорозом, с остеопенией - 2,6±0,9, у пациентов без потери МПК - 2,1±0,3. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь степени потери МПК и глубины пародонтальных карманов (р=0,008), а также получены отрицательные сильные корреляционные связи со значением пародонтальных индексов (r=-0,7, р<0,0001). Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в 41,5% случаев диагностировался у пациентов с остеопорозом, в то время как легкой степени наиболее часто отмечался у пациентов без потери МПК (60,9%).

4. На ортопантомограмме у всех пациентов с остеопорозом отмечена резорбция межальвеолярных перегородок, у 43,1% до 2/3 длины корня зубов, при этом у пациентов без потери МПКТ лишь у 13,1% и до 1/3 длины корня. У 4 (6,2%) пациентов с тяжелым остеопорозом была выявлена атрофия альвеолярных отростков

5. В группе пациентов, не получавших антиостеопоретическую терапию глубина пародонтальных карманов после лечения (через год наблюдения) уменьшилась в среднем на 1,4 мм., индекс PBI снизился в среднем на 1,5, тогда как в группе пациентов, получавших антирезорбтивную терапию на 2,9 мм. и на 4,8, соответственно (р<0,05).

Практические рекомендации:

1. У всех пациентов с сердечно - сосудистой патологией необходимо проводить поиск факторов риска и клинических маркеров остеопороза. При обнаружении клинических маркеров остеопороза следует предполагать более тяжелую степень поражения пародонта.

2. В комплексное лечение заболеваний пародонта при выявлении низкой МПК в периферическом скелете необходимо добавление антиостеопоретической терапии: при остеопении - комбинированные препараты кальция и витамина D3, при остеопорозе - комбинированные препараты кальция и витамина D3 и Кальцитонин 200 МЕ через день в непрерывном режиме

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с соматической патологией и низкой МПКТ" А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В. Наумов, И.П. Бобзикова // Проблемы остеологии - том №9, 2006. - с.35-36.

2. "Оценка состояния тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкой МПКТ" А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В. Наумов, И.П. Бобзикова // Проблемы остеологии. - том №9, 2006. - с.20 - 21

3. "Состояние тканей пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и остеопорозом".А.Л. Верткин, Г.М. Барер, А.В. Наумов, И.П. Бобзикова // Cathedra №2, 2007 - с.30-33 (справка из редакции о том, что статья принята к печати в декабре 2006 г.)

Размещено на Allbest.ru

...