Клинико-функциональная характеристика и субъективная оценка заболевания при артериальной гипертонии с различной давностью ее выявления

26

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-функциональная характеристика и субъективная оценка заболевания при артериальной гипертонии с различной давностью ее выявления

Бурсиков Александр Валерьевич

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академии Росздрава» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук Мартынов Анатолий Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится __ ___________2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 20 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Ющук Е.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время возрастает внимание к проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД) является сердечно-сосудистый риск (Hansson L. et al., 1998, Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие предгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998, Urajin T. et al., 2005, Belkic K.L. et al., 2001, Ohkubo T. et al., 2005, Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002, Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O'Brien E., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001, Campbell N. et al., 2005).

Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I-W., 1987, Мартынов И.А. и соавт., 1997, Matthews C.E. et al., 1998, Singh J.P. et al., 1999, Miyai N. et al., 2002, Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммарный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008, Mancia G. et al., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Mancia G. et al., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.

Значительная часть больных АГ особенно в начале заболевания не получает должного лечения (JNC-6, 1997, ДАГ 1, 2000, Хохлов А.Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных (Мартынов А.И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.

Цель работы

Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) в сравнении с пациентами с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с ВВАГ в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания.

3. Выявить типы отношения к болезни (ТОБ) у пациентов с ВВАГ и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.

3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля АД пациентов с ВВАГ.

4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦД).

5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем АД для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.

6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом в диагностике и динамическом наблюдении за пациентами с АГ. гипертония сердце нагрузочный

Научная новизна

Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с ВВАГ и пациентов с длительным анамнезом повышения АД.

Выявлены различия в структуре ТОБ у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин - диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению.

Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.

Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном их ночном снижении.

Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки.

Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с НЦД и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамических и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением.

Предложен показатель «прирост двойного произведения» (ПДП), отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. У пациентов с АГ ПДП выше на каждой ступени нагрузки и его значения увеличиваются при увеличении длительности анамнеза повышения АД.

Предложен показатель «индекс нагрузки давлением» (ИНД), отражающий долю участия увеличения систолического АД в увеличении потребления миокардом кислорода при выполнении нагрузки, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки.

Установлена взаимосвязь динамики САД, ДАД, ДП, их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфо-функциональных изменений сердца и изменений суточного профиля АД.

Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргометрических параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с АГ.

Практическая значимость

Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с АГ позволяет выявить и количественно оценить значимые для пациента стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что в свою очередь, может способствовать повышению сотрудничества в лечении.

Показана необходимость определения ТОБ при выявлении АГ. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного АД позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях.

Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда при ВВАГ АГ по сравнению со здоровыми лицами: как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения).

Уточнены параметры изменения суточного профиля АД при ВВАГ в виде повышения среднедневного САД и ДАД при неизмененных значениях ночных показателей.

Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения АД до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше.

Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с АГ в зависимости от длительности анамнеза повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) позволяют комплексно оценивать функциональное состояние пациентов и прогнозировать изменения гемодинамических показателей в обыденных жизненных ситуациях, моделью которых является дозированная нагрузка на велоэргометре.

Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения АГ на основе гемодинамических и эргометрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.

Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэргометре у лиц с периодическим повышением АД выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамических и эргометрических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВВАГ имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики.

2. Функциональное состояние пациентов с ВВАГ характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженном в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением САД и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения ДАД.

3. Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва 9-11 октября 2001, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург 8-11 октября 2002, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва 7-9 октября 2003, Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург 18-20 сентября 2003, Научно-практической конференции "Артериальная гипертония: возрастные аспекты", Иваново 4-5 декабря 2003, Российской конференции «Артериальная гипертензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения», Иваново, 2005, Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва 1-2 марта 2006 года, Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 27-29 сентября 2006, Втором съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск 2007, Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва 9-11 октября 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности», Иваново 4-5 декабря 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику МУЗ 1 городская клиническая больница г. Иваново и МУЗ 7 городская клиническая больница г. Иваново, используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИвГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, восьми глав результатов исследований, главы обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 434 источника, в том числе 168 отечественных и 262 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 34 таблицами, приведено 6 клинических примеров.

Общая характеристика обследованных пациентов

Работа выполнена в терапевтических отделениях МУЗ 1 городская клиническая больница г. Иваново, МУЗ Городская клиническая больница № 7 г. Иваново, поликлинике № 11 г. Иваново, поликлинике Областного кардиологического диспансера.

Всего включены результаты обследования 258 пациентов, из них 223 - с АГ (123 мужчины и 100 женщин) и 35 пациентов-мужчин с диагнозом НЦД.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 59 лет, наличие повышенного АД (140/90 мм рт. ст. и выше) по критериям ВНОК (2004), информированность пациента о наличии у него повышенного АД, отсутствие ассоциированных клинических состояний. Лица с повышением САД или ДАД выше 2 степени в исследование не включались.

Исходя из целей исследования пациенты были разделены на 2 группы.

Первая группа - пациенты с ВВАГ: пациенты, которые впервые проходили углубленное обследование по поводу повышения АД и у которых впервые в результате обследования был установлен диагноз АГ: 79 мужчин, средний возраст 29,52,0 года, средний уровень офисного АД 144,22,2/92,21,7 мм рт. ст., 53 женщины, средний возраст 44,84,2 года, средний уровень офисного АД 145,22,7/92,21,9 мм рт. ст.

Вторая группа: пациенты с АГ - пациенты с ранее установленным диагнозом АГ: 44 мужчины, средний возраст 47,03,7 года, средний уровень офисного АД 152,22,2/96,61,7 мм рт. ст., средней давностью выявления повышенного АД 8,01,6 года, 47 женщин, средний возраст 50,41,0 года, средний уровень офисного АД 155,42,2/96,21,7 мм рт. ст., средняя давность выявления повышенного АД 9,12,0 года.

Контрольную группу составили 70 практически здоровых лиц обоего пола и сопоставимого возраста.

Проведено изучение субъективных и морфофункциональных изменений, состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики, изменения основных гемодинамических и эргометрических показателей при стандартизованной дозированной физической нагрузке. Основной акцент при проведении исследования делался на выявление ранних субъективных проявлений и структурно-функциональных изменений у пациентов с АГ.

Пациентам проведено общеклиническое исследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД, исследование глазного дна, пациенты консультировались неврологом, а, при необходимости, психотерапевтом, эндокринологом, проводились дополнительные исследования: ЭХОЭГ, ЭЭГ. При выявлении симптоматического характера АГ или ассоциированных клинических состояний пациенты исключались из исследования.

Формулировка диагноза предполагала определение степени повышения артериального давления, наличия основных факторов риска и определение степени клинического риска по рекомендациям ВНОК (2004).

Для изучения субъективной оценки заболевания пациентами была использована анкета, разработанная в ИвГМА на кафедре поликлинической терапии в 2000 году (Бурсиков А.В., Мишина И.Е., Ушакова С.Е. Свидетельство на рационализаторское предложение № 2291 от 20.06.2000 «Способ оценки качества жизни пациентов с артериальной гипертонией»). Анкета разработана на основе анкеты качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями ВКНЦ и Миннесотского опросника качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Она включает три блока вопросов, ответы на которые даются в бальном выражении (0-5) и отражают основные параметры самочувствия пациента по классификации Wenger N.K. et al., (1984): симптомы, восприятие заболевания, функциональные возможности. Выбор анкеты обусловлен целью исследования - изучение ранних субъективных проявлений АГ.

С целью оценки реакции основных гемодинамических показателей пациентам проведена проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре «Ритм». Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась у пациентов не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Исследование проводилось по непрерывно возрастающей ступенчатой методике, начиная с 50 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. САД, ДАД и частота сердечных сокращений (ЧСС) по ЭКГ регистрировались в исходном состоянии, на третьей минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 4, 7 минутах отдыха. Критерием прекращения пробы являлось достижение субмаксимальной ЧСС или появление признаков, свидетельствующих о достижении предела толерантности: чрезмерного повышения АД (220/120 мм рт. ст. и выше), одышки, усталости. При выявлении признаков коронарной недостаточности пациенты исключались из исследования.

В исходном состоянии, на третьем минуте выполнения каждой ступени нагрузки, 1, 4 и 7 минутах отдыха рассчитывалось двойное произведение (ДП) по формуле ДП=(ЧССхСАД)/100, прирост двойного произведения (ПДП) как разница между ДП на данной ступени нагрузки и в покое, индекс нагрузки давлением (ИНД) как отношение прироста САД к приросту ДП на данной ступени нагрузки по сравнению с предыдущей, сердечный нагрузочный индекс (СНИ) как отношение ДП к мощности нагрузки в Вт. Метаболические потребности организма при выполнении работы определенной мощности оценивали по критериям Американской ассоциации сердца с учетом пола и массы тела пациентов (Pina I. et al., 1995).

Показатели центральной гемодинамики, систолическая и диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) изучалась на аппарате LOGIQG 500 методом локации в М, В и доплеровском режимах. В М режиме определялись толщина стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей сердца. Определяли диаметр левого предсердия (ЛП), диаметр корня аорты (АО), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСРЛЖ), (КДРЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу и систолу, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в конце диастолы и систолы по Penn-convеntion (Devereux R.B. et al., 1988). Рассчитывали массу миокарда и ИММЛЖ формуле R. Devereux (1986), фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (ДS), степень укорочения циркулярных мышечных волокон миокарда ЛЖ - (Vcf), ударный объём (УО): УО = КДОЛЖ - КСОЛЖ, минутный объём крови (МОК): МОК = УОхЧСС, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС): ОПСС = 80 х СрГД/МОК, где СрГД - среднее гемодинамическое давление (мм. рт. ст.), определенное формуле: СрГД=(САД-ДАД)/3+ДАД, удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС в усл. ед.): УПСС=СрГД х ППТ/МОК, ударный индекс (УИ в мл/м2 ): УИ = УО/ППТ (где ПТП - площадь поверхности тела), сердечный индекс (СИ в л/мин/м2): СИ = МОК / ППТ. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывали для каждого пациента как ТЗСЛЖ+ТМЖП/КДРЛЖ (Canau A. et al., 1992).

Методом допплерографии определялись пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения (Е, Еср, Еинт) а также пиковые, средние и интегральные скорости наполнения в фазу медленного наполнения (А, Аср, Аинт) и их соотношение (Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт), фракция позднего наполнения левого желудочка (ФПН%), измерялись также временные характеристики трансмитрального кровотока: время замедления максимальной скорости раннего наполнения (ДТ), время фазы раннего наполнения (Е ЕТ), время систолы предсердий (А ЕТ), время изоволюмического расслабления (ВИР).

Исследование суточного профиля артериального давления (СМАД) проведено на аппарате МДП-НС-02. СМАД проводилось у пациентов не получающих во время обследования систематической гипотензивной терапии. Определялись следующие параметры: среднесуточные САД и ДАД, среднесуточная вариабельность САД и ДАД, среднедневные и средненочные САД и ДАД, среднесуточные, среднедневные и средненочные индексы времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), скорости утреннего подъема САД и ДАД, величина утреннего подъема АД, степень ночного снижения АД.

При исследовании типа отношения к заболеванию пациентов с АГ использован опросник, разработанный в НИИ им. В.М. Бехтерева «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Методические рекомендации, Ленинград, 1987). Регулярность гипотензивного лечения пациентов оценивалась по следующим критериям: принимает редко или не принимает вообще, принимает только при ухудшении самочувствия, принимает систематически.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel ХР, наличие связи между явлениями оценивалось с использованием показателя соответствия и коэффициентов корреляции.

Основные результаты работы и их обсуждение

У мужчин с ВВАГ имелись разные варианты повышения АД: из 79 человек у 8 (10,1%) имело место изолированное повышение ДАД, у 5 (6,3%) - изолированное повышение САД у 56 человек имела место систоло-диастолическая АГ с повышением как САД, так и ДАД. У 7 человек САД превышало 160 мм рт. ст., у 6 - ДАД было выше 100 мм рт. ст. Средний уровень офисного АД составил 144,22,2/92,21,7 мм рт. ст.

У мужчин с длительным анамнезом АГ чаще всего определялась систоло-диастолическая АГ. Почти у Ѕ пациентов уровень САД или ДАД находился на 2 степени повышения. Средний уровень офисного АД составил 152,42,2/96,21,7 мм рт. ст.

Анамнез выявления повышенного АД составил в 1 группе в среднем 1,60,2 года. У лиц второй группы длительность выявления АГ колебалась от 4 до 20 лет, составив в среднем 8,01,6 года.

ИМТ в группе ВВАГ составил 25,60,7 кг/м2, ИМТ в группе АГ -26,51,0 кг/м2.

Курение имело место у 50,6 % пациентов первой группы и 54,4% второй. Две трети пациентов обеих групп имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. ГЛЖ, определенную эхокардиографически как ИММЛЖ >125г/м2 имели 32% пациентов с впервые выявленной АГ, и 92% пациентов с АГ с длительным анамнезом. У абсолютного большинства пациентов имели место изменения глазного дна гипертонического типа: сужение артерий, расширение вен, симптом Гвиста (82,5% пациентов 1 группы и 100% во второй). У пациентов 2 группы имели место более выраженные изменения на глазном дне.

У женщин с ВВАГ также имелись разные варианты повышения АД: из 53 человек у 7 (13,2%) имело место изолированное повышение ДАД, у 46 человек имела место систоло-диастолическая АГ. У 8 человек САД достигало или превышало 160 мм рт. ст., у 2 ДАД было 100 мм рт ст. Средний уровень офисного АД составил 145,22,7/92,21,9 мм рт. ст.

У женщин с длительным анамнезом АГ у 2 пациенток была изолированная диастолическая гипертония, у 4 изолированная систолическая АГ. Чаще всего определялась систоло-диастолическая гипертония. Почти у Ѕ пациентов определялась 2 степень повышения АД. Средний уровень офисного АД составил 155,42,2/96,21,7 мм рт. ст.

Анамнез наличия повышенного АД составил в 1 группе - 1,90,3 года во второй - в среднем 9,12,0 года. Большинство женщин имели избыточную массу тела: ИМТ в 1 группе составил 28,62,3 кг/м2, ИМТ во 2 группе 31,22,3 кг/м2. 20% женщин первой группы и 15% второй курили.

Половина пациентов первой группы и 65,9% второй имели отягощенную наследственность по АГ, чаще всего она определялась по материнской линии. У большинства пациентов 1 группы (84,9%) и 100% во второй имели место изменения глазного дна: сужение артерий сетчатки, расширение вен, симптом Гвиста, во второй группе в дополнение к вышеперечисленным имели место феномен перекреста, выраженный склероз и сужение артериол, симптом «медной проволоки».

Пациенты первой группы не имели изменений в анализах мочи и повышения уровня креатинина крови. Среди пациентов 2 группы у 12 (4 мужчин и 7 женщин) содержание креатинина находилось в пределах 120-150 мкмоль/л.

Большинство пациентов первой группы, как мужчин, так и женщин, по критериям ВНОК (2004) было отнесено к пациентам умеренного клинического риска, но 32% мужчин и 46% женщин имели ЭХОКГ критерии ГЛЖ и были отнесены к пациентам высокого клинического риска.

Существует мнение, что АГ, особенно в начале заболевания может протекать бессимптомно (Гогин Е.Е. 1997, Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, Fletcher A., 1999). Действительно, по большинству параметров, входящих в совокупность субъективной оценки заболевания, пациенты с ВВАГ не отличались от практически здоровых лиц. Однако применение стандартизованного опросника позволило выявить симптомы заболевания и снижение функциональных возможностей, которые в начале выявления повышенного АД в наибольшей мере влияют на субъективную оценку заболевания. Интегральный показатель, характеризующий субъективную оценку заболевания пациентом - индекс качества жизни пациентов-мужчин с ВВАГ достоверно отличался от такового у практически здоровых лиц как по совокупному индексу 29,1±2,3 и 10,2±2,9 (р<0,01), так и по совокупности симптомов 10,6±1,3 и 5,4±1,1 (р<0,01), и по совокупности признаков, отражающих функциональные способности 7,3±1,2 и 2,7±1,0 (р<0,01), но не было выявлено отличий в совокупности признаков, отражающих восприятие заболевания как целостного процесса и связанных с ним ценностей (p>0,05).

При этом пациенты с ВВАГ отличались от пациентов контрольной группы по частоте и выраженности таких симптомов как боли в области сердца, одышка при ходьбе и повседневной работе, сердцебиение (p<0,05) и таких проявлений снижения функциональных способностей как необходимость ограничивать потребление крепкого чая и кофе, алкоголя и курения, а также избегать стрессовых ситуаций (p<0,01).

С увеличением длительности болезни субъективная симптоматика выражена более значительно. Выявлены отличия как в совокупности симптомов заболевания (p<0,001), ограничения функциональных способностей (p<0,01), так и в совокупности признаков, отражающих восприятии болезни (p<0,05).

При этом наиболее значимыми для пациентов с АГ и длительным анамнезом заболевания симптомами явились головные боли (p<0,01), одышка (p<0,001), общая слабость и быстрая утомляемость (p>0,05), шум в голове и ушах (p<0,05), ухудшение сна (p<0,05). При этом выраженность симптомов оценивалось пациентами как «иногда» - «часто». По многим другим параметрам выраженность клинических симптомов оценивались пациентами как «иногда», хотя также отличалась от пациентов с ВВАГ.

Восприятие заболевания у пациентов с АГ отличалось от пациентов с ВВАГ как в целом по совокупности компонентов восприятия болезни, так и по таким конкретным критериям как необходимость постоянно лечиться (р<0,05), дополнительных расходов, связанных с лечением (р<0,05), наличием побочного действия лекарств (р<0,01).

Пациенты с АГ по сравнению с пациентами с ВВАГ имели отличия в снижении ряда функциональных способностей: необходимость ограничивать свои умственные и физические усилия (р<0,05), изменение отношения с близкими и друзьями (р<0,01), затруднения в профессиональной сфере (р<0,05), затруднения в сексуальной сфере (р<0,05).

ТОБ у мужчин с ВВАГ распределились следующим образом: эргопатический 42%, анозогностический 22%, смешанный анозогностически-эргопатический 8%, в совокупности они составили 72% всех пациентов, 88% с этими ТОБ принимали гипотензивные препараты очень редко или не принимали вообще. Пациенты с гармоничным ТОБ составили 8%, 2/3 из них регулярно принимали гипотензивные препараты. Все другие варианты ТОБ определены у 20%, из них регулярно принимали гипотензивные препараты 28,5%, 43% принимали их только при ухудшении самочувствия, остальные не принимали вовсе или принимали крайне редко.

У женщин с ВВАГ субъективная оценка заболевания была достоверно ниже чем у мужчин как по совокупному индексу качества жизни (р<0,001), так и по всем его компонентам: симптомы, восприятие, функциональные возможности (р<0,01), но существенно не отличалось от субъективной оценки заболевания у мужчин со смешанными ТОБ (р>0,05). ТОБ у женщин распределились следующим образом: гармоничный - 26%, эргопатический - 13% и 61% составили диффузный и смешанные типы, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты.

Субъективная оценка заболевания у женщин с ВВАГ была ниже, чем у мужчин, что особенно ярко выражено при сравнении групп с доминирующими ТОБ. Однако при сравнении субъективной оценки заболевания у мужчин и женщин со смешанными ТОБ, в структуру которых входят тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, выявляется отсутствие различий.

Для определения наличия связи между ТОБ и приверженностью лечению пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа - пациенты с эргопатическим, анозогностическим и смешанным эргопатически-анозогностическими типами, 2 группа - лица с гармоничным ТОБ, 3 группа - иные патологические типы: ипохондрический, тревожный и смешанные типы: тревожно-ипохондрический, тревожно-сенститивный, меланхолически-сенситивный, эргопатически-сенситивный, для каждой группы определен показатель соответствия - ч2.

Показатель соответствия ч2- для пациентов 1 группы - 82,1 выявил наличие связи между ТОБ и отсутствием регулярного лечения (р<0,002), ч2- для пациентов с гармоничным ТОБ - 22,8, что свидетельствует о наличии связи между ТОБ и регулярностью медикаментозного гипотензивного лечения (р<0,002), ч2- для группы иных патологических типов отношения к болезни - 1,9 что свидетельствует об отсутствии связи между ТОБ и регулярностью лечения.

Таким образом, субъективная оценка заболевания пациентов с ВВАГ различна в группах с различными ТОБ. ТОБ определяется тремя факторами: природой самого соматического заболевания, личностными особенностями пациента, отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, к которому он принадлежит (Кабанов М.М. и соавт., 1983). Среди мужчин молодого и среднего возраста с ВВАГ четко доминируют анозогностический, эргопатический и смешанный анозогностически-эргопатический типы отношения к болезни. Субъективная оценка заболевания этими мужчинами характеризуется слабой выраженностью симптомов, а негативное отношение к систематическому гипотензивному лечению является естественным следствием формирования выше указанных ТОБ, сущность которых заключается в отрицании болезни, активном отбрасывании мысли о болезни (аназогоностический ТОБ) или уходе в работу, стремлении во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и активную трудовую деятельность (эргопатический ТОБ). Четкая приверженность лечению выявлена в группе гармоничного ТОБ - для него характерны трезвая оценка своего состояния и содействие успеху лечения (Кабанов М.М. и соавт., 1983). В группе ТОБ, в структуре которых имеют место тревожные, ипохондрические и сенситивные компоненты, несмотря на выраженные субъективные проявления заболевания, приверженность к гипотензивному лечению низкая. Это вполне согласуется с данными Хохлова А.П. и соавт. (2003), которые отметили, что тревожность у пациентов с АГ не способствует приверженности к медикаментозному лечению. Возможно, определяющим в формировании ТОБ пациентов этой группы явились психологические особенности их личности.

У пациентов с ВВАГ имели место следующие характеристики СМАД: повышено среднедневное САД (142,2±2,6 мм рт. ст.), среднедневное ДАД на пороговом уровне (86,3±3,1мм рт. ст). Средненочное САД было 119,5±2,4 мм рт. ст., что было оценено как нормальное, но не оптимальное, средненочное ДАД 67,5±2,3 мм рт.ст., что оценивалось как нормальное.

В то же время существенно повышены среднесуточные индексы времени САД и ДАД: соответственно ИВ САД 53,9±7,8%, ИВДАД - 32,0±9,6%. При этом ИВСАД>25% имел место у 35 (97,2%) из 36 обследованных пациентов, а ИВДАД > 25% у 15 пациентов (41,7%). ИВ был различен днем и ночью ИВСАД днем составил 53,9±8,4%, а ночью - 45,3±8,2%, ИВДАД - 35,2±9,7% днем и 16,7±7,7% ночью.

Степень ночного снижения САД колебалась от 14,0 до 24,9%, составив в среднем 15,3±1,9%. Степень ночного снижения ДАД колебалась от 14,3 до 30,4%, составив в среднем 21,2±3,5%. Большинство пациентов - 22 (61%) имели суточный профиль "dipper", 6 (16,7%) человек составили "over-dipper" по САД и 4 (11,1%) "over-dipper" по ДАД. Суточные профили "non-dipper" имели 4 человека, "night-peaker" не встречались.

Структурные показатели и диастолическая функция ЛЖ изучены у 35 пациентов молодого возраста (средний возраст 22,5±1,2 лет) с ВВАГ и 45 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, составивших контрольную группу. Целью анализа явилось изучение начальных проявлений структурно-функционального ремоделирования сердца в возрастной группе, однородной по возрасту, степени и давности выявления АГ.

Установлено, что при ВВАГ по сравнению с контрольной группой имеет место увеличение среднего размера диаметра корня аорты (р<0,01), конечно-систолического размера (р<0,01) и конечно-систолического объема левого желудочка (р<0,05), выявлено также увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки в диастолу (р<0,001) и систолу (р<0,01). У пациентов с ВВАГ отмечено увеличение ММЛЖ (р<0,01) и ИММЛЖ (р<0,001) и, как следствие, и проявление структурно-функционального ремоделирования - уменьшение соотношения КДОЛЖ/ММЛЖ, что указывает на преимущественное увеличение толщины стенок ЛЖ. Относительная толщина стенок миокарда у мужчин 0,390,01, у женщин - 0,400,01, что свидетельствует о нормальной геометрии ЛЖ или развитии его эксцентрической гипертрофии. Это согласуется с данными Шляхто Е.В. и соавт., (1999), которые выявили наличие корреляционной связи ИММЛЖ с длительностью заболевания, а также в начальной стадии заболевания в 40% наблюдали развитие эксцентрической ГЛЖ, в 33% - нормальную геометрию левого желудочка.

Значения параметров, характеризующих сократительную функцию миокарда, у лиц с ВВАГ оказались меньшие по сравнению с контролем: ФВ (р<0,01), ДS(р<0,01) и Vcf (р<0,01), что отражает затруднение сердечного выброса. Все перечисленные величины оставались в пределах, традиционно трактуемых как норма, но различия с практически здоровыми лицами сопоставимого возраста статистически достоверны.

Анализ диастолической функции левого желудочка у лиц с ВВАГ и пациентов контрольной группы также выявил наличие отличий. У пациентов с ВВАГ имеют место меньшие значения скоростных показателей раннего диастолического наполнения: пиковой (р<0,001), средней (р<0,05) и интегральной (р<0,01), более высокие значения пиковой скорости позднего диастолического наполнения (р<0,05), но средняя и интегральная скорости позднего диастолического наполнения не отличались от таковых в контрольной группе. Существенно отличались соотношения скоростных показателей: в группе ВВАГ было снижено соотношение Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт (р<0,001), в этой же группе выявлено увеличение фракции позднего наполнения ЛЖ (р<0,01). При этом все показатели в группе ВВАГ не достигали пределов, традиционно трактуемых как диастолическая дисфункция (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Временные показатели трансмитрального кровотока не различались (табл. 1).

Диастолическая дисфункция и ГЛЖ - проявления одного процесса - реакции сердца на длительное повышение нагрузки (Меерзон Ф.З., 1982) и нарушение процессов микроциркуляции в миокарде (Маколкин В.И., 2006).

Нарушение активной релаксации ЛЖ сопровождает любое повышение АД, поскольку скорость расслабления ЛЖ зависит от величины постнагрузки (Агеев Т.Ф. и соавт., 2002). Одновременно с ростом массы кардиомиоцитов идет рост внеклеточного матрикса, что увеличивает жесткость миокарда (Капелько В.И., 2003). В этой связи изменения скоростных показателей

Таблица 1

Показатели диастолической функции левого желудочка при ВВАГ (Мm)

p - достоверность различий

трансмитрального кровотока представляются наиболее ранними проявлениями функциональных изменений сердца при АГ. Эти данные укладываются в концепцию Ф.З. Меерсона о стадийности развития гиперфункции сердца: переходу от аварийной стадии к стадии устойчивой компенсации, проявлением которой является развитие структурно-функциональных изменений миокарда с увеличением его массы, замедлением процессов расслабления и сокращения, дальнейшим перераспределением наполнения левого ЛЖ за счет систолы предсердий.

Для определения влияния длительности наличия АГ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы проведен сравнительный анализ гемодинамических и эргометрических параметров у пациентов с 1 степенью повышения АД: 60 мужчин с ВВАГ и 26 пациентов с АГ с длительным анамнезом заболевания. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста и веса с нормальным АД.

Все пациенты контрольной группы достигли субмаксимальной ЧСС, при этом у двоих имело место повышение САД до 220 и 230 мм рт. ст. на высоте нагрузки (при нагрузке в 150 Вт и 175 Вт соответственно), ДАД в ходе тестирования имело четкую тенденцию к снижению. После окончания нагрузки имело место снижение как САД, так и ДАД: САД в среднем на 7,51,4 мм рт. ст., ДАД - на 3,51,2 мм рт. ст.

У пациентов с ВВАГ толерантность к физической нагрузке в среднем составила 116,33,1 Вт, что ниже, чем в контроле - 139,03,8 Вт (р<0,001), но более чем у половины пациентов толерантность к нагрузкам оказалась высокой - 125 Вт и более. У 55 (91,6%) пациентов критерием прекращения нагрузки явилось достижение субмаксимальной ЧСС, у остальных - чрезмерное повышение АД - 220/120 мм рт. ст. и выше (3 человека) и выраженные усталость и одышка (2 человека).

Средняя толерантность к нагрузке у мужчин с АГ 1 степени и длительным анамнезом заболевания составила - 102,34,2 Вт, что ниже, чем в контроле (р<0,001) и у пациентов ВВАГ (р<0,05). У большинства пациентов нагрузка была прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, что у 4 (15,4%) пациентов сочеталось с чрезмерным повышением АД. У одного пациента причиной прекращения нагрузки явилась выраженная усталость.

Толерантность к нагрузке у пациентов ВВАГ составляет 78%, а у лиц с АГ - 72% от толерантности к нагрузке здоровых лиц, при этом чрезмерное повышение АД на высоте субмаксимальной нагрузки имеет место только у 3,3 % пациентов первой группы и у 15,3% пациентов второй группы.

У пациентов с АГ в отличие от пациентов с ВВАГ имели место большие значения САД при нагрузке 50 Вт (183,24,0 и 172,22,3 мм рт. ст. соответственно, р<0,05), 75 Вт (203,83,9 и 183,92,4 мм рт. ст., р<0,001), 100 Вт (222,18,2 и 191,02,4 мм рт. ст., р<0,001), и 125 Вт (222,13,0 и 199,02,7 мм рт. ст., р<0,001), а также большие значения ДАД при нагрузке в 75 Вт (94,12,3 и 84,92,1 мм рт. ст. соответственно, р<0,05) и 100 Вт (94,13,3 и 81,62,0 мм рт. ст., р<0,01). На всех ступенях нагрузки значения САД и ДАД существенно отличались от значений САД и ДАД контрольной группы (р<0,001) (табл. 2).

Несмотря на то, что группы имели одинаковый исходный уровень ДАД, в ходе нагрузочного тестирования также выявлены существенные отличия: у пациентов с АГ с длительным анамнезом не только не наблюдалось снижения ДАД, как это имеет место в контроле, но и произошло повышение ДАД, достигшее при нагрузке в 75 и 100 Вт достоверных различий по сравнению с пациентами с ВВАГ (рис. 1).

Один из ведущих механизмов патогенеза АГ - это увеличение периферического сосудистого сопротивления. Известно, что у здоровых лиц общее сосудистое сопротивление в ходе нагрузки снижается в результате периферической вазодилатации (Fletcher G. et al., 2001). Поэтому чрезмерное повышение САД, а также отсутствие снижения ДАД при нагрузке или повышение АД после ее окончания является отражением нарушения механизмов регуляции АД или ремоделирования сосудистой системы.

Работа сердца, направленная на преодоление периферического сопротивления, количественной характеристикой которой является ДП, у пациентов с АГ обеих групп выше уже в покое по сравнению с контролем, она также выше при выполнении стандартизованной нагрузки (табл. 3).

Уже при мощности нагрузки в 50 Вт работа сердца у пациентов с ВВАГ составила в среднем 179,5 % от работы сердца в покое, у здоровых лиц - в среднем 150,0 %. У пациентов с АГ значения ДП составили в среднем 168,6 %

Таблица 2.

Динамика основных гемодинамических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и здоровых лиц (Мm)

р1- достоверность различий между группой ВВАГ и контролем; р2 - достоверность различий между группой АГ и контролем; р3 -достоверность различий между группами ВВАГ, если р не указан, различия недостоверны.

от уровня покоя, что также существенно выше, чем в контроле. Отсутствие достоверных различий ДП у пациентов с разной давностью АГ при выполнении работы низкой мощности (50 Вт) можно объяснить имеющей место адаптацией и перенастройкой барорецепторов (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1995), что позволяет более экономно функционировать на новом уровне регуляции АД. Но при выполнении нагрузки большей мощности - 75, 100, 125 Вт - имеют место достоверные отличия ДП у пациентов с различной давностью заболевания. Эти уровни нагрузки являются менее обыденными, выявленные изменения носят здесь более выраженный характер.

* - различия группы ВВАГ и контроля, х - различия групп ВВАГ и АГ

Рисунок 1. Динамика САД и ДАД у пациентов с АГ различной давности выявления повышения АД и практически здоровых лиц при дозированной физической нагрузке

Динамика ДП демонстрирует большее потребление миокардом кислорода на выполнение работы по преодолению периферического сопротивления при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с ВВАГ, чем в контроле и его увеличение у пациентов с АГ. Эквивалентом обыденной деятельности, сопровождающейся повышением энергозатрат организма до 50 Вт, является ходьба со скоростью 3 км/час, нагрузке в 75 Вт - ходьба со скоростью 5 км/час, нагрузке в 100 Вт - ходьба в гору с небольшим уклоном (Амосов Н.М., Бендет Я.Ф., 1975). Величина потребляемого миокардом кислорода при возрастающих нагрузках является точно воспроизводимым показателем (Robinson B. F., 1967, Аронов Д.М., Лупанов В.М., 2002). Энергозатраты организма в целом -

Таблица 3.

Динамика эргометрических показателей при стандартизованной физической нагрузке у пациентов с АГ и у здоровых лиц (Мm)

р1- достоверность различий между группой ВВАГ и контролем; р2 - достоверность различий между группой АГ и контролем; р3 -достоверность различий между группами ВВАГ и АГ, если р не указан, различия недостоверны.

метаболическая стоимость работы - кратность количества кислорода, используемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя, обозначаемая как число метаболических единиц (МЕТ). Метаболическая стоимость работы определяется ее мощностью, а также полом и весом пациента. Таким образом, при увеличении длительности АГ, работа одинаковой мощности или одинаковой метаболической стоимости приводит у пациентов с АГ к большему потреблению кислорода миокардом, выраженному в величинах ДП.

Определение ПДП позволяет выявить четкую разницу в потреблении миокардом кислорода при физической нагрузке у пациентов с разной давностью выявления повышения АД и здоровых лиц (рис 2.).

* - различия с группой контроля, х - различия групп ВВАГ и АГ

Рисунок 2. Прирост двойного произведения у пациентов с ВВАГ и АГ при стандартизованной физической нагрузке

ПДП при выполнении нагрузки 50 Вт составил у пациентов с ВВАГ 89,14,4 усл. ед., при длительным анамнезе АГ - 83,45,7 усл. ед. (р>0,05), в контроле 46,72,7 усл. ед. (р<0,001) для обеих групп. При дальнейшем увеличении нагрузки ДП возрастает в обеих группах с АГ, но достоверно больше в группе с длите...