Применение пробиотиков в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне соматической патологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.14 - «Стоматология» (мед.науки) 03.01.04 - «Биохимия» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ПЕРЕВОЩИКОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители: Засл. врач РФ, доктор медицинских наук, профессор МИТРОНИН Александр Валентинович доктор медицинских наук, профессор ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 253 источник, из них 57 отечественных и 196 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 12 рисунками.

Материалы и методы исследования

За период 2009-2013 г.г. в стоматологическую клинику обратилось 114 пациентов в возрасте от 28 до 75 лет (ср. 45,813,2 лет) с жалобами на кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Опрос пациентов, инструментальное и рентгенологическое обследование позволили установить воспалительные изменения в пародонте и заболевания желудочно-кишечного тракта. Всем пациентом была оказана профессиональная стоматологическая помощь и даны рекомендации для обращения к врачу-гастроэнерологу с целью лечения основного заболевания.

Для отбора пациентов в основную группу были применены следующие критерии: - Включения: мужчины и женщины в возрасте от 30 до 50 лет с воспалительными явлениями в пародонте лёгкой и средней степени тяжести, с наличием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита в стадии ремиссии. - Не включения: пациенты молодого возраста от 20 до 29 лет и старшей возрастной группы от 51 года; пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени; с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, кроветворной, мочеполовой, костной систем, эндокринными заболеваниями, вирусными и инфекционными заболеваниями, патологиями печени и др. Исключения: пациенты, не желающие участвовать в исследовании.

Общее состояние пациентов оценивали по субъективным (опрос, данные анамнеза), объективным параметрам (осмотр) и по результатам дополнительных методов обследования. Устанавливали продолжительность заболевания пародонта, время появления первых симптомов. Выясняли, проводилось ли ранее лечение по поводу соматического заболевания, его характер и результат.

Всем пациентам проведено комплексное стоматологическое обследование по традиционной схеме, включающей основные клинические и рентгенологические методы, а также определение следующих индексов: гигиены полости рта (УИГР) по методу Green J.C., Vermillion J.R. (1964), гингивита (РМА) по Parma C. (1960), пародонтального (PI) по Russel A. (1956), кровоточивости десневого сосочка (РBI) по Muhelmann H.R. в модификации Saxer U.P. (1975).

У обследуемых пациентов до и после лечения, в течение 5 минут проводили сбор нестимулированной смешанной слюны, путём сплёвывания в пробирку, и десневой жидкости (ДЖ), которую собирали путём введения полоски из хроматографической бумаги в устье десневой борозды на глубину до 1 мм. Затем полоску с ДЖ элюировали в 0,5 мл 0,9% раствора NaCl.

В супернатанте смешанной слюны иммуноферментым методом определяли содержание количество провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) - 1в, -6, лактоферрина в пг/мл, а в элюате ДЖ количество ИЛ-1в, -6 в пг/мл. На газовом хроматографе «Кристалл 2000М» (ЗАО СКБ «Хроматэк») в лаборатории кафедры микробиологии МГУ им. М. Ломоносова проводили в слюне анализ концентрации короткоцепочечных органических кислот.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-ого пересмотра, принятой в 1999 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (МКБ-10) из 60 пациентов, отобранных для углублённого обследования и лечения пародонтита, у 33 человек был диагностирован пародонтит лёгкой степени тяжести, а у 27 человек средней степени тяжести (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Примечание: ЯБЖДК - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; ХГД - хронический гастродуоденит, КГ - контрольная группа.

Из отобранных в исследование 60 пациентов (32 мужчины и 28 женщин) в возрасте от 30 до 50 лет страдали пародонтитом различной степени тяжести и патологией желудочно-кишечного тракта, включающую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 2 группы по патологии желудочно-кишечного тракта, а те, в свою очередь, на 2 подгруппы по степени воспаления в пародонте (табл.1). Всем пациентам I-ой и II-ой групп в стандартную схему лечения хронического генерализованного пародонтита включали консорциум, содержащий S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716), 3 раза в день по 1 капсуле внутрь и 1 таблетке для рассасывания. Курс лечения рассчитывался на 1 месяц.

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики. Статистическая обработка данных произведена на компьютере IBM 586/SX 33 с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий для количественных переменных между несвязанными группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, значимость различий в связанных группах оценивалась по критерию Вилкоксона.

Результаты собственных исследований

Согласно данным клинического исследования в I-ой группе обследуемых через месяц после лечения наблюдалось снижение кровоточивости десны, которая сохранялась лишь только у 7,7% пациентов с ХГПЛС и 28,6% пациентов с ХГПСС. Во II-ой группе пациентов кровоточивось десны отмечалась у 20% пациентов с ХГПЛС и 35% с ХГПСС. Гиперемия и отёк десневых сосочков после комплексного лечения у пациентов I-ой группы полностью отсутствовала у 100% человек с ХГПЛС, у пациентов с ХГПСС отёк и гиперемия отмечалась у 1 (14,3%) пациента. В группе пациентов с хроническим гастродуоденитом с ХГПЛС отёк и гиперемия десневых сосочков сохранялась у 15% пациентов, а с ХГПСС у 10% человек. В группе пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки налёт на спинке языка после лечения выявлялся у 13% пациентов с ХГПЛС и у 14,3% с ХГПСС. Во II-ой группе пациентов после комплексного лечения пародонтита с включением пробиотической смеси обложенность языка имела место в 35% случаев при ХГПЛС и 40% случаев при ХГПСС. Наличие трещин и заед в уголках губ после комплексного лечения пародонтита пробиотиками у пациентов I-ой группы наблюдались у 2-х пациентов с ХГПСС. Во II-ой группе явления хейлита после проведённого лечения пародонтита с включением пробиотиков отмечены только у 2-х пациентов с ХГПЛС и 3-х обследованных с ХГПСС.

Если до начала лечения у пациентов I-ой группы с ХГПЛС пастозность слизистой оболочки полости рта (СОПР) выявлялась в 15,4% случаев, то после лечения пародонтита с использованием пробиотика явления пастозности СОПР исчезли. В случае ХГПСС и ЯБЖДК до начала лечения пастозность СОПР имела место у 6 пациентов из 7 (85,7%). Однако, через месяц после лечения явления пастозности были выявлены только у 1 пациента (14,3%). У пациентов II-ой группы пастозность СОПР до лечения имела место у 40% с ХГПЛС и 80% с ХГПСС. После лечения явления пастозности были выявлены только в 10% случае при ХГПЛС и 15% при ХГПСС. На чувство горечи и кислого при приёме пищи, в основном жаловались пациенты с ХГД, как при ХГПЛС, так и ХГПСС. В то же время у пациентов с ЯБЖДК жалобы на извращение вкуса предъявлял 1 человек. После проведенного лечения у пациентов обеих групп этот симптом практически полностью исчез и сохранялся только у 1 пациента с ХГПЛС и ХГД. Жалобы на сухость слизистой оболочки ротовой полости предъявляли 35% человек с ЯБЖДК и 82,5% пациента с ХГД. Лечение пробиотиком сопровождалось исчезновением чувства сухости в полости рта у большинства пациентов, однако явления ксеростомии сохранялись только у 20% пациентов с ХГД. На неприятный запах изо рта жаловались 85% человек с ЯБЖДК и 100% пациентов с ХГД. После комплексного лечения пародонтита с включением пробиотика ни один пациент I-ой группы не предъявлял жалоб на неприятный запах изо рта, а во II-ой группы явления галитоза сохранялись только у 12,5% пациентов.

Проведенное лечение, в большинстве случаев, приводило к исчезновению воспалительной реакции в мягких тканях полости рта. Это было подтверждено пародонтальными и гигиеническими индексами. Так, индекс РМА во всех группах снижался, но не достигал значений, полученной у лиц контрольной группы. Через месяц после лечения индекс РМА у пациентов с ЯБЖДК при ХГПЛС снижался в 2,5 раза, а при ХГПСС в 1,6 раза. В группе пациентов с ХГД индекс РМА уменьшился при ХГПЛС в 1,7 раза, при ХГПСС в 2,1 раза, что отражает уменьшение воспалительных явлений в мягких тканях пародонта. Пародонтальный индекс PI через месяц после лечения пародонтита с применением пробиотика у пациентов I-ой группы с ХГПЛС снижался в 1,8 раз, а в подгруппе с ХГПСС в 1,6 раз. У пациентов II-ой группы индекс PI уменьшился при ХГПЛС в 1,4 раза, а при ХГПСС в 1,2 раза. Значения индекса кровоточивости РBI через месяц после комплексного лечения пародонтита у пациентов с патологией ЖКТ также снижались, но были выше контрольной группы. В I-ой группе пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС индекс РBI снизился в 4,7 раза, а у лиц с ХГПСС в 1,8 раза. Во II-ой группе пациентов с ХГД индекс РBI понизился при ХГПЛС в 1,4 раза, а при ХГПСС в 1,5 раза.

Таким образом, после проведённого комплексного лечения пародонтита с использованием пробиотической смеси показатели пародонтальных и гигиенического индексов заметно улучшились, а у пациентов с лёгкой степенью пародонтита I-ой и II-ой групп приблизились к значениям, полученным у лиц без патологии пародонта (табл.2).

Таблица 2

Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) (Мm)

Примечание: ¹р - достоверность отличий от значений пациентов контрольной группы; ²р - достоверность отличий после лечения пациентов.

Исследование показателей биологических жидкостей полости рта пациентов после проведённого лечения пародонтита

Через 1 месяц после проведённого лечения в группе пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС в смешанной слюне наблюдалась тенденция (р0,05) к снижению количества уксусной кислоты и достоверное понижение (р<0,05) содержания пропионовой кислоты от исходных значений. Наблюдалось приближение значений этих кислот в слюне к показателям лиц контрольной группы (р0,1). Данные представлены в таблице 3.

У пациентов с ЯБЖДК и ХГПСС после лечения пародонтита пробиотиками в смешанной слюне количество уксусной кислоты существенно не поменялось (р0,1), а количество пропионовой кислоты было в 2 раза ниже показателей, полученных у лиц контрольной группы (р<0,05). Через месяц после лечения у пациентов с ХГД и ХГПЛС в слюне достоверно (р<0,05) понижалось содержание уксусной и пропионовой кислот. У пациентов с ХГД и ХГПСС через месяц после лечения пробиотиками имелась тенденция к понижению (р>0,05) этих кислот. При этом количество пропионовой кислоты в слюне было сопоставимо со значениями лиц контрольной группы, а содержание уксусной кислоты оставалось достоверно высоким (р<0,05).

После лечения в слюне всех пациентов с пародонтитом на фоне патологии как ЯБЖДК, так и ХГД не определялась масляная кислота, что свидетельствовало об исчезновении масляно-кислого брожения в полости рта.

Определение в смешанной слюне пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС количества лактоферрина до лечения показало достоверное (р<0,05) его увеличение, которое сочеталось со снижением (р<0,05) уровня ИЛ-1 по отношению к исходным данным (табл.4). После проведенного лечения показатели ИЛ-1в, -6 и лактоферрина приближались к данным контрольной группы (р0,05).

Таблица 3

Содержание короткоцепочечных органических кислот (КОК) (моль/л) в смешанной слюне пациентов после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) (Мm)

Примечание: ¹р - достоверность отличий от значений пациентов контрольной группы; ²р - достоверность отличий до и после лечения.

У пациентов с ХГПСС на фоне ЯБЖДК после лечения количество лактоферрина достоверно уменьшалось (р<0,05) и не отличалось от показателей, полученных у лиц контрольной группы. Также отмечено, что в этой группе пациентов сниженное количество провоспалительных интерлейкинов-1в и -6 в слюне значительно превышало уровень нормы (р<0,05).

В слюне пациентов с ХГД и ХГПЛС после лечения количество защитного белка лактоферрина уменьшалось и оно наблюдалось на фоне снижения уровней ИЛ-1в (р<0,05) и ИЛ-6 (р0,05) в слюне.

У пациентов с ХГД и ХГПСС в слюне исходно наблюдались более высокие значения количества лактоферрина и интерлейкинов-1в и -6. После проведённого лечения наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение количества лактоферрина, ИЛ-1в и недостоверное (р0,05) ИЛ-6, но ни один из этих показателей не приблизился к значениям нормы.

Оценка секреторной активности слюнных желёз проводилась по скорости саливации, путём расчёта объёма смешанной слюны, выделяемой за 1 минуту. По нашим данным скорость саливации в группах пациентов различалась в зависимости от вида патологии ЖКТ. Так, у пациентов с ЯБЖДК и ХГПЛС скорость секреции слюны была несколько выше (0,530,05 мл/мин), чем в контрольной группе (0,450,02 мл/мин), а при ХГПСС (0,640,03 мл/мин) достоверно возрастала (р<0,05). Напротив, в группе пациентов с ХГД и ХГПЛС скорость секреции слюны (0,340,01 мл/мин) была достоверно снижена (р<0,05), но отсутствовали отличия при сравнении с группой пациентов с ХГПСС (0,310,03 мл/мин). Через месяц после лечения, согласно полученным результатам исследования у пациентов лёгкой и средней степени пародонтита на фоне ЯБЖДК скорость слюноотделения не отличалась от показателей контрольной группы.

Таблица 4

Количество провоспалительных интерлейкинов и лактоферрина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов с пародонтитом после комплексного лечения пародонтита консорциумом, содержащим S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) (Мm)

Примечание: Примечание: ¹р - достоверность отличий от значений пациентов контрольной группы; ²р - достоверность отличий до и после лечения.

Количество провоспалительных интерлейкинов мы исследовали не только в смешанной слюне, но и десневой жидкости. До лечения у пациентов обеих групп с пародонтитом лёгкой и средней степени количество ИЛ-1в в ДЖ было достоверно высоким, и наибольшое его содержание определялось на фоне развития ХГД. После проведённого комплексного лечения с включением пробиотиков количество ИЛ-1в в ДЖ достоверно понижалось в обеих группах как при ХГПЛС, так и при ХГПСС, но не в одном случае не приближалось к норме. Количество ИЛ-6 в ДЖ на фоне воспаления было ниже, чем ИЛ-1в. После проведенного лечения у пациентов ХГПЛС и ХГПСС на фоне ЯБЖДК происходило достоверное уменьшение уровня ИЛ-6, которое у пациентов с ХГПЛС приближалось к норме. У пациентов с ХГД количество ИЛ-6 снижалось как при ХГПЛС (р<0,05), так и при ХГПСС (р>0,05).

Выводы

1. После 30-дневного применения симбиотического консорциума S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) у пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки стоматологические индексы понижались до следующих значений: PI на 45,8%, РМА на 60%, PBI на 78,9%, УИГР на 70%), в группе на фоне хронического гастродуоденита: PI на 26,6%, РМА на 39,6%, PBI на 29,4%, УИГР на 68,3%. У пациентов с хроническим пародонтитом средней степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки степени значения индексов также снижались: PI на 36,4%, РМА на 39,1%, РBI на 44,6%, УИГР на 54,2%, а в группе с хроническим гастродуоденитом PI на 15,3%, РМА на 51,3%, PBI на 33,8%, УИГР на 58,7%, что демонстрирует противоспалительный эффект данных пробиотиков.

2. По отношению к скорости секреции слюны в группе контроля, у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки выявлена гиперсаливация, а у пациентов с хроническим гастродуоденитом, напротив, гипосаливация. Через месяц после лечения пробиотической смесью скорость слюноотделения в группах пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в сочетании с пародонтитом приближалась к значениям нормы.

3. В слюне лиц контрольной группы отсутствует масляная кислота, а количество уксусной кислоты в 4 раза превышает содержание пропионовой кислоты. У пациентов с хроническим гастродуоденитом в смешанной слюне в наибольшем количестве присутствовала уксусная кислота, а количество пропионовой не отличалось от показателей лиц контрольной группы. У пациентов с пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки в слюне наблюдается менее выраженое маслянокислое брожение по сравнению с пациентами, страдающим хроническим гастродуоденитом.

4. Количество ИЛ-1 и -6 в смешанной слюне и десневой жидкости пациентов с пародонтитом на фоне патологии пищеварительного тракта было выше, чем в контрольной группе. У пациентов с хроническим гастродуоденитом содержание исследованных интерлейкинов в слюне было существенно больше по сравнению с пациентами, страдающим язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

5. В группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, количество лактоферрина в смешанной слюне было достоверно ниже данных контрольной группы. У пациентов с хроническим гастродуоденитом уровень лактоферрина в слюне был достоверно выше не только показателей контрольной группы, но и группы пациентов, страдающим язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. Пародонтит средней степени тяжести сопровождался ещё большим увеличением количества лактоферрина в слюне пациентов с патологией пищеварительного тракта, и это повышение было значительнее в группе пациентов с хроническм гастродуоденитом.

6. После проведенного лечения с использованием консорциума, содержащего S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в смешанной слюне пациентов с пародонтитом лёгкой степени на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки показатели короткоцепочечных жирных кислот, интерлейкинов-1 и -6, лактоферрина, а также количество провоспалительных интерлейкинов-1 и -6 в десневой жидкости приближались к значениям лиц контрольной группы. Между тем у пациентов с пародонтитом лёгкой и средней степени на фоне хронического гастродуоденита и у пациентов со средней степенью пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки не наблюдалось окончательной нормализации показателей слюны и десневой жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение консорциума, содержащего S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) в течение 1 месяца является эффективной мерой в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени тяжести у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. Для пациентов лёгкой и средей степени пародонтита на фоне хронического гастродуоденита, а также при средней степени пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки требуется более длительный приём пробиотиков до 6 месяцев для прочной контаминации микроорганизмов в микробном сообществе.

2. Следует применять консорциум микроорганизмов, содержащий S. durans штамм RSH (VKPM B-8717) и L. mesenteroides subsp. mesenteroides штамм RSH (VKPM B-8716) три раза в день по 1 капсуле внутрь и 1 таблетке для рассасывания. Курс лечения рассчитывать от 1 до 6 месяцев в зависимости от тяжести воспалительных изменений в пародонте и желудочно-кишечной патологии.

3. Лечение хронического пародонтита у пациентов с патологиями желудочно-кишечного тракта проводить совместно с врачом-гастроэнтерологом.

4. Для оценки микробиоценоза в полости рта при пародонтите использовать определение в смешанной слюне уксусной, пропионовой и масляной кислот.

5. Оценку воспалительных изменений в полости рта проводить по уровню в смешанной слюне интерлейкинов-1 и -6, лактоферрина, а также количеству интерлейкинов-1 и -6 в десневой жидкости.

Список опубликованных работ, отражающих содержание диссертации

1. Вавилова Т.П., Митронин А.В., Перевощикова О.А. Исследование короткоцепочечных органических кислот в смешанной слюне пациентов с пародонтитом на фоне патологии желудочно-кишечного тракта// «Пародонтология». 2012. №4. С. 3-7.

2. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Перевощикова О.А., Островская И.Г. Применение пробиотиков в лечении патологий тканей ротовой полости// «Российская стоматология». 2013. №2. С. 13-19.

3. Вавилова Т.П., Островская И.Г., Савич О.В., Перевощикова О.А. Использование показателей десневой, периимплантационной и ротовой жидкостей при воспалении пародонта//Материалы XII Региональной научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». 2013. С. 9-11.

4. Вавилова Т.П., Митронин А.В., Островская И.Г., Перевощикова О.А. «Оценка эффективности лечения пародонтита на фоне патологии желудочно-кишечного тракта пробиотиком»// Материалы IX международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения», Астрахань. 2013. С. 49-50.

5. Митронин А. В., Вавилова Т.П., Перевощикова О.А. Применение пробиотиков в лечении пародонтитов у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Материалы республиканской конференции стоматологов « Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета. Уфа, 17-18 октября 2012. С. 18-20.

Размещено на Allbest.ru