Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика стоматологических заболеваний у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, в решении которой участвуют врачи всех специальностей, в том числе - стоматологическая служба.

До настоящего времени остается неясным вопрос, является ли развитие стоматологических заболеваний непосредственным результатом беременности и нейрогуморальных сдвигов в организме женщины (B.L. Mealey, A.J. Moritz, 2003) или изменения в состоянии органов и тканей полости рта в большей степени обусловлены влиянием неблагоприятных местных факторов полости рта (И.Я. Бутане, 1989; В.Ю. Дорошина, 1997; М. Kanda еt al., 2002; Н.С. Орехова, 2006, Э.М. Кузьмина, О.В. Кравченко, 2007).

Распространенность, интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается (И.Я. Бутане, 1989; Н.С. Орехова, 2006; М.Ю. Покровский, 2002; А.М. Торчинов, Э.М. Кузьмина, с соавт., 2006; М.В. Битарова, 2010; Dortbudak O., Eberhardt R., Ulm M., 2003; Sager H., 1998). При этом уровень знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин по-прежнему остается низким и связан с социальным статусом и уровнем образования женщин (Б.Р. Бахмудов, З.В. Бахмудова, 2000; Л.М. Лукиных, 2004; С.Д. Арутюнов, М.Х. Шогенова, 2010).

Профилактика стоматологических заболеваний у беременных преследует двоякую цель: оздоровить организм женщины, улучшить её стоматологический статус, а также осуществить антенатальную профилактику кариеса временных и постоянных зубов ребенка, закладка которых происходит во внутриутробном периоде (Э.М. Кузьмина, В.Ю. Дорошина, 1997).

Хотя беременность является физиологическим процессом, в организме женщины нет ни одной системы, где бы не проявлялись признаки функциональной перестройки, направленные на поддержание соответствия возможностей адаптивных систем организма матери и потребностей развивающегося плода (А.Д. Макаричева, 1979; С.М. Толмачева, Л.М. Лукиных, 2005).

Гестозы представляют собой достаточно частое осложнение беременности и родов (13-16% случаев), в основе которого лежит расстройство общего кровообращения: спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушение микроциркуляции и водно-солевого обмена (Г.М. Савельева, 2000).

В связи с этим, возникает необходимость тесного профессионального взаимодействия врачей акушеров-гинекологов и стоматологов для улучшения состояния стоматологического здоровья беременных женщин.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики стоматологических заболеваний у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Задачи исследования

1. Определить состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

2. Оценить уровень информированности беременных по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний.

3. Изучить физические свойства смешанной слюны, состав микрофлоры зубодесневой борозды, показатели общего и местного иммунитета полости рта у беременных.

4. Разработать программы профилактики стоматологических заболеваний для женщин с физиологическим и осложненным течением беременности.

5. Оценить влияние комплекса профилактических мероприятий на стоматологический статус беременных.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте проведена комплексная оценка состояния полости рта у женщин с физиологическим течением беременности, гестозом легкой и средней степени тяжести.

Установлена взаимосвязь физических свойств слюны, иммунологических показателей слюны и крови, состава пародонтопатогенной и резидентной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды с характером течения беременности.

Изучены распространенность экстрагенитальной патологии и осложнений беременности в зависимости от характера ее течения и степени тяжести гестоза.

Впервые осуществлены разработка, внедрение и оценка эффективности дифференцированных программ профилактики основных стоматологических заболеваний для женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью. Изучено влияние активных компонентов лечебно-профилактических средств гигиены полости рта на видовой состав, концентрацию основных представителей пародонтопатогенной, нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды и показатели местного иммунитета полости рта у беременных.

Практическая значимость

Результаты анкетирования продемонстрировали необходимость проведения стоматологического просвещения среди беременных женщин по уходу за полостью рта и мотивации к сохранению стоматологического здоровья матери и ребенка.

Данные клинико-лабораторного исследования свидетельствуют о повышении риска возникновения кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта при физиологическом и осложненном течении беременности и обосновывают необходимость совершенствования комплекса мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин.

Доказана эффективность применения комплекса лечебно-профилактических средств «PresiDENT» и зубной пасты «Прегнадент» для гигиенического ухода за полостью рта у женщин с физиологической беременностью, гестозом легкой и средней степени тяжести.

Разработанный на основании проведенных клинических и лабораторных исследований дифференцированный комплекс лечебно - профилактических мероприятий позволит оптимизировать тактику оказания стоматологической помощи женщинам с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень знаний беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний является недостаточным, что обуславливает необходимость стоматологического просвещения и мотивации их к сохранению здоровья полости рта.

2. У беременных выявлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, очаговой деминерализации эмали, а так же признаков поражения тканей пародонта. Характер течения беременности (физиологический или осложненный) и степень тяжести гестоза оказывают влияние на показатели стоматологического статуса.

3. Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего применение средств гигиены «PresiDENT» и зубной пасты «Прегнадент» способствует достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта, уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта, реминерализации начальных стадий кариеса зубов.

4. Компоненты исследуемых лечебно-профилактических средств проявляют антибактериальную активность в отношении пародонтопатогенных видов, не оказывая негативного влияния на состав нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды и способствуют нормализации показателей местного иммунитета полости рта.

Программа лечебно-профилактических мероприятий у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью внедрена в практику работы женской консультации родильного дома №26 ВАО г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе работы кафедр профилактики стоматологических заболеваний и акушерства и гинекологи стоматологического факультета МГМСУ при обучении студентов, гигиенистов стоматологических, врачей - стоматологов и акушеров-гинекологов.

Личный вклад автора

Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, проведено комплексное стоматологическое обследование 167 женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью, которым осуществлялся комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Выполнен 1251 анализ смешанной слюны с целью определения ее физических свойств, произведен забор 180 проб крови, слюны для иммунологического исследования и 184 образцов биопленки зубодесневой борозды - для микробиологического исследования. Автором лично составлены и обработаны анкеты для опроса беременных. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена сравнительная клиническо-лабораторная оценка состояния полости и эффективности профилактических программ у женщин в зависимости от течения беременности. Автором лично выполнялась статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ХХХI и ХХХII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); совместном заседании кафедр профилактики стоматологических заболеваний, пропедевтической стоматологии, акушерства и гинекологии МГМСУ (июнь, 2010).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 216 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 233 литературных источника, из них 122 - отечественных и 111 - зарубежных.

Основное содержание работы

беременность стоматологический рот

В исследовании приняли участие 167 беременных в возрасте от 19 до 36 лет, среди них 83 женщины с физиологическим течением беременности, находившиеся под наблюдением в женской консультации с I по III триместр, и 84 - с беременностью, осложненной гестозом легкой и средней степени тяжести, наблюдавшиеся в стационаре в течение III триместра.

Включение в исследование осуществлялось на сроке 8-12 недель при физиологической беременности и на сроке 26-28 недель - при осложненной. В исследование не включались беременные с гестозом, сопровождающимся преэклампсией и эклампсией. Участницы исследования были случайным образом разделены на несколько групп (рис. 1).

Рис. 1. Распределение участников исследования на группы

В начале исследования было проведено анкетирование беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, комплексное стоматологическое обследование с регистрацией исходных показателей состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта, забор образцов слюны и биопленки зубодесневой борозды для лабораторных исследований.

Беременным, входящим в профилактические группы, проводили комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который включал: стоматологическое просвещение, обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов, профессиональную гигиену, подбор лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта. По показаниям проводилась санация полости рта. В группах сравнения в первое посещение проводили обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта, лечение кариеса зубов и его осложнений осуществляли по обращаемости.

Женщины с физиологическим течением беременности в профилактической группе №1 на протяжении 5 месяцев использовали лечебно-профилактическую зубную пасту «Прегнадент», активными компонентами которой являются природный антисептик тимол, комплекс аминокислот (метилурацил, аланин, тимин), витаминно-антиоксидантный комплекс (витамины С, Е, Д-пантенол), фторид натрия и ментол.

В профилактической группе №2 беременные в течение того же срока применяли комплекс лечебно-профилактических средств гигиены полости рта «PresiDENT», включающий зубную щетку «PresiDENT Silver Care» с мягкой щетиной и пластинами серебра, щетку и гель для чистки языка той же серии, различные виды флоссов, зубную пасту «PresiDENT Exclusive», содержащую гексетидин, экстракт тимьяна, прополис и фториды.

Женщины с осложненной гестозом беременностью, входящие в профилактические группы, в течение первых 3 недель использовали зубную пасту «Прегнадент», а в последующие 3 недели - лечебно-профилактический комплекс «PresiDENT».

Участницы групп сравнения с физиологической и осложненной беременностью пользовались средствами гигиены полости рта, имеющимися в свободной продаже.

Контрольные стоматологические осмотры женщин с физиологическим течением беременности проводились в 16-18 и 28-32 недель, беременных с гестозом - в 36-38 недель.

Стоматологическое обследование включало:

- оценку интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ;

- выявление очагов деминерализации визуальным методом при помощи окрашивания 2% водным раствором метиленового синего (Аксамит Л.А., 1978);

- оценку гигиенического состояния полости рта с помощью индекса эффективности гигиены полости рта ИГР-У (Green J.C., Vermillion J.R., 1963);

- определение состояния тканей пародонта с помощью коммунального пародонтального индекса CPI (ВОЗ, 1995), индекса гингивита GI (Loe H., Silness J., 1963).

Методы акушерско-гинекологического обследования включали подробный сбор анамнестических данных, касающихся условий жизни и состояния здоровья беременных. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Goecke в модификации Савельевой Г.М. Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование (фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод) и допплерометрию для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Лабораторные методы исследования:

- определение физических показателей смешанной слюны: рН (потенциометрическим методом) и вязкости (при помощи вискозиметра Освальда);

- определение концентрации пародонтопатогенных и резидентных видов бактерий в биопленке зубодесневой борозды методом культурального бактериологического исследования с применением анаэробной техники культивирования (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2004) и выявление ДНК пародонтопатогенных видов бактерий с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);

- изучение состояния общего клеточного и гуморального иммунитета по анализу крови (Караулов А.В., 1999);

- оценку факторов местной резистентности полости рта в смешанной слюне: концентрации иммуноглобулинов (методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Пинегин Б.В., 1992)), лизоцима (методом диффузии в агар с тест-культурой микробов (Соловьев В.Н., 1980)) и гистамина (люминисцентно-гистохимическим методом (Кросс, Эван, Рост, 1971)).

Всего за период исследования было проведено 417 стоматологических осмотров беременных, из них 167 первичных и 250 повторных, анкетирование и обучение гигиеническому уходу за полостью рта каждой участницы исследования, выполнено 243 лечебно-профилактические процедуры. В ходе исследования выполнено 180 иммунологических анализов крови и смешанной слюны, микробиологических исследования 92 образцов биопленки зубодесневой борозды и 92 пробы десневой жидкости, а так же 1251 анализ смешанной слюны по определению ее физических свойств.

Результаты клинических, лабораторных исследований вносили в специально разработанные карты, в электронные таблицы и подвергали статистической обработке при помощи программного пакета Microsoft Excel. Уровень достоверности различий в средних значениях показателей выявляли при помощи t - критерия Стъюдента. Достоверными считались различия, при которых вероятность принадлежности к одной совокупности не превышает р = 0,05, что является общепринятым в медицине и биологии.

Результаты исследования

Результаты анкетирования беременных свидетельствовали, что большинство женщин знают основные правила ухода за полостью рта, однако на практике им следуют только 65% опрошенных. При подборе зубной пасты около 20% женщин ориентируются на красивую упаковку, приятный вкус или доступную цену. Лечебно-профилактические зубные пасты комплексного действия выбирают 28% респондентов. 59% женщин указали, что они пользуются зубными нитями, 45% - ополаскивателями, однако половина опрошенных регулярно пользуются зубочистками. 43% беременных предпочитают сладкую пищу, повышая риск возникновения кариеса зубов. При этом 87% принимают витаминно-минеральные комплексы, назначенные акушером-гинекологом, что является положительным моментом, способствующим поддержанию как общего, так и стоматологического здоровья женщины.

В целом, опрос показал неоднородность знаний беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, которая может быть обусловлена разным образовательным и социальным уровнем опрошенных. Этот факт подтверждает необходимость проведения стоматологического просвещения среди данного контингента и мотивации их к сохранению здоровья полости рта.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза, соотношение перво- и повторнобеременных женщин составило соответственно 1:1 и не имело достоверных отличий по группам.

Распространенность экстрагенитальной патологии у женщин с физиологически протекающей беременностью составила 18,7±2,36%, при гестозе легкой степени тяжести - 51,53,29%, а при гестозе средней степени тяжести достигала 81,8±4,81% (р<0,05). Среди сопутствующей патологии были выявлены заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нейроэндокринные нарушения, хронический пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Отеки и артериальная гипертензия достоверно чаще встречались при легкой степени гестоза (38,5% и 32,3% соответственно), однако степень выраженности данных признаков была выше при гестозе средней тяжести. Протеинурия, напротив, чаще наблюдалась при среднетяжелой форме гестоза (21,5%).

Данные ультразвукового исследования свидетельствовали, что такие признаки, как задержка развития плода и преждевременное созревание плаценты чаще наблюдались при осложненном течении беременности. Так, при гестозе средней тяжести их распространенность была в 2,5-3 раза выше, чем при физиологической беременности. Задержка развития плода чаще наблюдалась на фоне нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока в результате снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность осложнений при физиологической беременности и гестозе

Примечания к рис. 2:

ЗРП - задержка развития плода; ПСП - преждевременное созревание плаценты;

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока;

НППК - нарушение плодово-плацентарного кровотока;

НМППК - нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока

При исходном стоматологическом осмотре распространенность кариеса зубов у женщин с физиологическим течением беременности составила 99%, при беременности, осложненной гестозом - 100%.

Интенсивность кариеса зубов у женщин с физиологической беременностью и гестозом легкой степени практически не различалась, однако количество кариозных зубов при неосложненном течении беременности достоверно снижалось к третьему триместру (p<0,05), что связано с осуществлением санации полости рта. У беременных с гестозом компонент «К» индекса КПУ в тот же период был в 2-2,5 раза выше. С увеличением степени тяжести гестоза в два раза возросло количество удаленных зубов (рис. 3). Интенсивность кариеса поверхностей у женщин с физиологическим течением беременности гестозом легкой и средней степеней тяжести составила 19,78±2,76, 17,21±2,18 и 21,38±2,27 соответственно.

Рис. 3. Интенсивность кариеса зубов у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

Распространенность очаговой деминерализации эмали у женщин с физиологически протекающей беременностью составила 26,9%, при этом среднее количество очагов поражения - 5,69±0,21. Начальные формы кариеса были выявлены у 30,2% беременных с легкой формой гестоза и у 39% - с гестозом средней степени тяжести, Среднее количество очагов деминерализации эмали составило 5,74±0,21 и 6,11±0,31 соответственно. Число очагов поражения эмали с высокой степенью окрашивания (6 и более баллов) при осложненном течении беременности было достоверно выше, чем при физиологическом (p<0,05).

Гигиеническое состояние полости рта у всех участниц исследования соответствовало удовлетворительным значениям по критериям индекса ИГР-У, средние показатели которого составили 1,36±0,28 у женщин с физиологической беременностью, 1,75±0,23 и 2,50±0,58 у женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести соответственно.

Интенсивность поражения тканей пародонта за период физиологической беременности практически не изменилась и соответствовала таковой при гестозе легкой степени тяжести. Выраженное ухудшение состояния тканей пародонта, характеризующееся достоверным уменьшением количества здоровых секстантов в 1,5 раза и увеличением числа секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и пародонтальными карманами в 1,5-2 раза было выявлено при гестозе средней тяжести (рис. 4).

Рис. 4. Интенсивность поражения тканей пародонта по индексу CPI у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

Среднее значение индекса гингивита при физиологическом течении беременности было равно 0,54±0,08 и соответствовало легкой степени воспаления десны, аналогичный показатель (0,57±0,16) определялся у беременных с легкой формой гестоза. При гестозе средней тяжести исходный показатель индекса GI был в 2 раза выше (14±0,19, р<0,05), что оценивалось как воспаление десны средней тяжести.

Степень обсемененности зубодесневой борозды пародонтопатогеными видами микрофлоры у женщин с физиологической беременностью и гестозом существенно не различалось. Большинство пародонтопатогенов обнаруживались в достаточно низких концентрациях (менее 10⁵ КОЕ/мл). При этом во всех группах в значительных количествах (8,5-8,8 lg КОЕ/мл) были выявлены представители вида Prevotella intermedia, характерные для затяжного хронического течения воспаления в тканях пародонта.

В смешанной слюне женщин как с физиологическим, так и с осложненным течением беременности отмечалось значительное увеличение концентрации секреторного иммуноглобулина А (SIgA). Содержание других фракций иммуноглобулинов при физиологической беременности было в пределах нормы, а при гестозе определялась повышенная концентрация Ig G и уменьшение содержания Ig А. Обращает на себя внимание повышение концентрации гистамина у беременных всех групп, что, вероятно, связано с наличием воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом содержание лизоцима находилось в пределах нормы (табл. 1).

Таблица 1. Состояние местного иммунитета полости рта у беременных

Показатели иммунитета	Физиологическая беременность	Гестоз легкой степени	Гестоз средней степени
sIgA (мг/л)	690±18,3	780±16,7	921±20,7
IgG (мг/л)	17,1±1,7	19±3,4	21±1,7
IgM (мг/л)	3,9±0,8	2,7±0,4	1,9±0,3
IgA (мг/л)	57,1±2,8	38±2,9	30±2,6
Лизоцим (мкг/мл)	23,1±4,3	21,1± 3,1	17,1± 4,2
Гистамин (усл. ед.)	10,8±2,1	14,2± 0,3	17,1± 0,4

Оценка иммунологических показателей крови продемонстрировала дисбаланс в системе клеточного иммунитета у беременных, характеризующийся уменьшением фракции Т-лимфоцитов, преимущественно вследствие снижения количества Т-хелперов и увеличение фракции В-лимфоцитов. Как при физиологической, так и при осложненной беременности наблюдалось повышение в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е и снижение концентрации IgМ.

После проведения профилактических программ у беременных наблюдались следующие изменения показателей стоматологического статуса.

У женщин с физиологическим течением беременности за период с I по III триместр беременности был выявлен прирост интенсивности кариеса зубов, который составил 0,36±0,05 и 0,17±0,03 (p<0,05) в профилактических группах №1 и №2 соответственно, а в группе сравнения был достоверно выше - 0,57±0,06 (p<0,05). При этом значения компонента «К» в структуре индекса КПУ в профилактических группах, где проводились регулярные стоматологические осмотры и своевременное лечение, к концу исследования снизились на 85%, а в группе сравнения, где лечение осуществлялось по обращаемости - на 50%.

У беременных с гестозом легкой и средней тяжести увеличения показателей индекса КПУз выявлено не было, количество кариозных зубов в профилактических группах снизилось на 85% и 70%, а в группах сравнения - на 50% и 33% соответственно.

Прирост количества очагов деминерализации эмали у женщин с физиологическим течением беременности в обеих профилактических группах был незначительным, а при гестозе - отсутствовал, вероятно, вследствие короткого срока наблюдения

В группах сравнения количество очагов деминерализации за период исследования увеличилось, особенно у беременных с гестозом средней тяжести (рис. 5).



Рис. 5. Прирост количества очагов деминерализации эмали у женщин с физиологическим течением беременности и гестозом

Во всех профилактических группах за период исследования наблюдалось выраженное улучшение гигиенического состояния полости рта, показатели индекса ИГР-У снизились на 64-70%. В группах сравнения прослеживалась тенденция к их увеличению по сравнению с исходным осмотром, однако изменения были недостоверными (p>0,05) и уровень гигиены полости рта оставался в пределах удовлетворительных значений.

У женщин с физиологическим течением беременности комплексы профилактических мероприятий способствовали уменьшения степени воспаления десны и снижению показателей индекса гингивита на 34-46%. При этом в группе сравнения показатель индекса GI за период исследования увеличился на 18%.

У беременных с гестозом легкой степени тяжести при последовательном использовании зубной пасты «Прегнадент» и лечебно-профилактических средств «PresiDENT» степень воспаления десны снизилась в 3 раза, при гестозе средней тяжести противовоспалительный эффект был выражен в меньшей степени. В группах сравнения, за достаточно короткий период наблюдения, у женщин с осложненным течением беременности показатель индекса гингивита увеличился на 22-28% (рис. 6).

Рис. 6. Изменение показателей индекса гингивита GI у женщин с физиологическим течением беременности и гестозом

Интенсивность признаков поражения тканей пародонта по индексу CPI в профилактических группах у женщин с физиологической беременностью и гестозом легкой степени к концу исследования практически не различалась. Количество здоровых секстантов варьировало в пределах от 5,1±0,2 до 5,3±0,3, число секстантов с кровоточивостью десен - от 0,4±0,1 до 0,5±0,2, с зубным камнем - от 0,1±0,04 до 0,3±0,06 (p>0,05). В группах сравнения количество здоровых секстантов было на 25% ниже (3,9±0,5), секстантов с кровоточивостью десен - в 2,6-3,2 раза выше, чем в соответствующих профилактических группах, а число секстантов с зубным камнем увеличилось, в среднем, в 7 раз по сравнению с исходными данными.

У беременных с гестозом средней степени тяжести количество здоровых секстантов пародонта в профилактической группе к концу исследования составило 4,4±0,5, а в группе сравнения - 2,9±0,3 (p<0,05). Число секстантов с кровоточивостью десен и зубным камнем у беременных группы сравнения было выше, чем в профилактической группе в 1,9 и 3 раза соответственно. Количество секстантов с пародонтальным карманом у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью за период исследования не изменилось.

Физиологическое течение беременности характеризовалось снижением рН смешанной слюны, наиболее выраженным в группе сравнения, где резкий сдвиг в кислую сторону (с 6,9±0,3 до 6,1±0,2 усл. ед.) наблюдался уже во втором триместре и оставался на данном уровне до конца исследования. В профилактических группах изменения данного показателя происходили более плавно. В профилактической группе №2, где использовался комплекс лечебно-профилактических средств «PresiDENT» значения рН слюны в третьем триместре беременности были выше, чем при применении зубной пасты «Прегнадент» (6,4±0,4 и 6,2±0,3 соответственно). У беременных с гестозом лечебно-профилактические средства гигиены оказывали влияние на рН ротовой жидкости в меньшей степени.

В профилактических группах вязкость слюны за период исследования увеличились у женщин с физиологическим течением беременности и гестозом, в среднем, на 20%. Следует отметить, что влияние зубной пасты «Прегнадент» и комплекса «PresiDENT» на данный показатель было практически одинаковым. В группах сравнения значения вязкости слюны у беременных повысились, в среднем, на 25%.

Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий способствовало значительному уменьшению концентрации большинства пародонтопатопатогенных видов в биопленке зубодесневой борозды у беременных.

У женщин с физиологическим течением беременности, входивших в профилактическую группу №1, где применялась зубная паста «Прегнадент», в конце исследования полностью исчезли представители вида Porphyromonas gingivalis и грибы рода Candida, концентрация остальных пародонтопатогенов снизилась в разной степени - от 2 до 7 раз. Подобная тенденция наблюдалась и в профилактической группе №2, однако комплекс лечебно-профилактических средств «PresiDENT» оказался менее эффективным в отношении видов Aggregatibacter actinomycetemcommitans, концентрация которых существенно не изменилась, и Porphyromonas gingivalis, которые, хотя и в низкой концентрации, были обнаружены при повторном микробиологическом исследовании. Степень обсемененности пародонтопатогенами в группе сравнения достоверно не изменялась и осталась на прежнем уровне.

У женщин с осложненным течением беременности комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий последовательное применение зубной пасты «Прегнадент» и средств «PresiDENT», способствовал достоверному снижению степени обсемененности всеми пародонтопатогенными видами, вплоть до полного исчезновения Porphyromonas gingivalis и Candida spp. На высоком уровне оставалась только концентрация Prevotella intermedia (5,8-6,6 lg КОЕ/мл) (рис. 7).



Рис. 7. Изменение концентрации представителей пародонтопатогенных видов микрофлоры у женщин с физиологическим течением беременности

Регулярное применение лечебно-профилактических средств гигиены полости рта оказало в целом благоприятное влияние на состав нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды. Наблюдалось увеличение концентрации большинства резидентных видов наряду с достоверным уменьшением степени обсемененности Streptococcus sanguis, концентрация которого в начале исследования в 2 раза превышала нормальное значение. В группах сравнения изменения количественных параметров резидентной микрофлоры не наблюдалось.

Важным положительным моментом, достигнутым при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, является нормализация показателей местного иммунитета полости рта, в частности, концентрации sIgА, а также тенденция к повышению содержания в слюне лизоцима и снижение концентрации гистамина (рис. 8), что свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в тканях пародонта у беременных.



Рис. 8. Изменение показателей местного иммунитета полости рта у женщин с физиологическим и осложненным гестозом течением беременности

Таким образом, разработанные профилактические программы способствовали значительному улучшению уровня гигиены полости рта, состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, а также коррекции микробиоценоза биопленки зубодесневой борозды и иммунологических показателей смешанной слюны у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Предложенные нами комплексы профилактических мероприятий могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение с целью улучшения состояния полости рта беременных женщин (табл. 2).

Таблица 2. Схема профилактики стоматологических заболеваний у беременных

Т А К Т И К А
ВРАЧА-ГИНЕКОЛОГА	ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА	БЕРЕМЕННОЙ
1. При первом обращении в женскую консультацию направить беременную к врачу - стоматологу. 2. Объяснить, что заболевания полости рта являются предрасполагающими факторами для развития осложненной беременности. 3. Учитывать, что осложненное течение беременности ухудшает состояние полости рта, дополнительно направлять женщину к врачу - стоматологу	1. Осмотр полости рта, рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены. 2. Обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов и профессиональной гигиены полости рта. 3. Мотивация женщин к санации полости рта во время беременности. 4. Диспансерное наблюдение женщин с осложненным течением беременности. 5. Рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию.	1. Ежедневный уход за полостью рта с использованием лечебно - профилактических зубных паст, мягких зубных щеток, флоссов, эликсиров. 2. Посещение врача - стоматолога 1 раз в 3 месяца. 3. Правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы, ограничение в употреблении сладкой пищи.

Выводы

1. Результаты анкетирования беременных свидетельствуют, что лишь 65% женщин следуют правилам гигиенического ухода за полостью рта. Менее трети опрошенных выбирают лечебно-профилактические зубные пасты комплексного действия.

2. Распространенность кариеса зубов у беременных составила 99%-100%. Средний показатель индекса КПУ(з) и КПУ(п) при физиологической беременности был равен 11,07±1,29 и 19,78±2,76 соответственно. При гестозе легкой и средней тяжести средняя интенсивность кариеса зубов составила КПУ(з) - 10,12±0,93 и 13,11±1,36, КПУ(п) - 17,21±2,18 и 21,38±2,27 соответственно, а количество кариозных зубов оказалось в 2-2,5 раза выше, чем при физиологической беременности.

3. Распространенность начальных форм кариеса у женщин с физиологическим течением беременности составила 26,9%, с гестозом легкой и средней степени тяжести - 30,2% и 39,0% соответственно. Количество очагов деминерализации эмали с высокой степенью окрашивания при осложненном течении беременности было достоверно выше, чем при физиологическом (p<0,05).

4. Показатели, характеризующие состояние тканей пародонта у женщин с физиологической беременностью и легкой формой гестоза, достоверно не различались. Значения индекса гингивита GI составили 0,54±0,08 и 0,57±0,16 соответственно. При гестозе средней тяжести показатель индекса GI был достоверно выше (1,4±0,19, р<0,05),

5. Уровень гигиены полости рта у беременных оценивался как удовлетворительный. Лучший показатель индекса ИГР-У (1,36±0,28) определялся у женщин с физиологической беременностью, при гестозе легкой и средней тяжести значения индекса гигиены были выше на 22% и 46% соответственно.

6. В группах сравнения прирост интенсивности кариеса зубов за период исследования составил 0,57±0,06, прирост количества очагов деминерализации эмали - от 0,48±0,04 при физиологическом течении беременности до 0,61±0,07 - при гестозе средней тяжести. Показатель индекса гингивита увеличился на 18% у женщин с физиологической беременностью и на 22-28% у беременных с гестозом.

7. В период беременности наблюдается сдвиг рН смешанной слюны в кислую сторону, увеличение вязкости слюны на 20-25%, значительное увеличение концентрации SIgA и гистамина в смешанной слюне, определяются представители всех основных видов пародонтопатогенов и дисбиотические изменения нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды.

8. Проведение у беременных комплекса лечебно-профилактических мероприятий способствовало реминерализации начальных кариозных поражений и уменьшению количества зубного налета на 64-70%. Показатели индекса гингивита у женщин с физиологическим течением беременности снизились в 1,5-1,9 раза, при гестозе легкой степени тяжести - в 3 раза; количество здоровых секстантов пародонта увеличилось, в среднем, на 22%. При гестозе средней тяжести средний показатель индекса GI снизился на 16%, а количество здоровых секстантов пародонта возросло на 34%.

9. У беременных, участвовавших в профилактических программах, было выявлено уменьшение концентрации представителей пародонтопатогенной микрофлоры от 2 до 7 раз, вплоть до полного исчезновения отдельных видов (Porphyromonas gingivalis, Candida spp.), при этом микробиоценоз биопленки зубодесневой борозды оставался стабильным. Со стороны иммунологических показателей смешанной слюны наблюдалась нормализация концентрации sIgА, достоверное снижение концентрации гистамина, тенденция к повышению содержания лизоцима, что свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в тканях пародонта у беременных.

Практические рекомендации

1. Для улучшения стоматологического здоровья беременных необходима совместная работа стоматолога и акушера-гинеколога.

2. Первичное стоматологическое обследование следует проводить в ранние сроки беременности при первом обращении женщины в консультацию. Стоматологические осмотры должны проводиться в I, II и III триместрах беременности.

3. Программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных должны включать: стоматологическое просвещение и мотивацию к сохранению стоматологического здоровья матери и ребенка, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену, подбор лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта.

4. Лечебно-профилактические средства гигиены полости рта комплексного действия, такие как зубная паста «Прегнадент» и комплекс «PresiDENT Exclusive», могут быть рекомендованы для использования в период беременности с целью профилактики и лечения ранних форм кариеса зубов и снижения воспалительных заболеваний пародонта.

Список работ по теме диссертации

1. Ю.Ю. Орехова, С.А. Васина, Е.Е. Ямщикова. Специализированная стоматологическая помощь беременным женщинам в сети семейных стоматологических клиник «Алена». // Dental Forum. - 2009. - №2. - С. 71-75.

2. А.М. Торчинов, Э.М. Кузьмина, М.В. Мазуркевич, З.В. Марзаева, Е.Е. Ямщикова. Гестоз как фактор риска стоматологического здоровья беременных женщин. // Проблемы репродукции. III Международный конгресс по репродуктивной медицине / Специальный выпуск. - 2009.-С. 123-124.

3. Е.Е. Ямщикова, З.В. Марзаева. Эффективность применения комплекса лечебно - профилактических средств по уходу за полостью рта у беременных женщин. //XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ/ Труды конференции. - М., МГМСУ, 2009.-С. 405-406.

4. Э.М. Кузьмина, М.В. Мазуркевич, Е.Е. Ямщикова. Эффективность применения зубной пасты «Прегнадент» для профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин. // Всероссийская научно - практическая конференция «Амбулаторно - поликлиническая практика - платформа женского здоровья», 2009. - С. 139-140.

5. Э.М. Кузьмина, Е.Е. Ямщикова. Особенности общего и местного иммунитета полости рта у женщин с физиологической беременностью и гестозом. // Вестник лимфологии. - №2. - 2009. - С. 9-13.

6. Е.Е. Ямщикова, К.К. Борчалинская. Профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин. // Dental Forum. - 2009. - №4. - С. 53-54.

7. Е.Е. Ямщикова. Эффективность применения зубной пасты «Прегнадент» для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин. // Медицина в Кузбассе / Спецвыпуск №2. - 2009. - С. 241-242.

8. Е.Е. Ямщикова. Показатели состояния полости рта у беременных женщин. // Материалы первой научно - практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная наука». - Москва, 2010.-С. 75-77.

9. Е.Е. Ямщикова. Эффективность профилактических мероприятий у беременных женщин. //XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ/ Труды конференции.-М., МГМСУ, - 2010.-с. 458-459.

10. А.М. Торчинов, Э.М. Кузьмина, М.В. Мазуркевич, Е.Е. Ямщикова, З.В. Марзаева, М.С. Вахаева. Показатели общего и местного иммунитета полости рта у женщин в период беременности. // Dental Forum. - 2010. - №1-2. - С. 47-51.

11. Е.Е. Ямщикова, З.В. Марзаева. оценка эффективности комплекса лечебно - профилактических мероприятий по уходу за полостью рта у беременных. // Dental Forum. - 2010. - №4. - С. 56-57.

Размещено на Allbest.ru

...