Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У РОДИЛЬНИЦ С СУБИНВОЛЮЦИЕЙ МАТКИ

НАУМКИН Н.Н.

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, ИВАНЯН доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич

доктор медицинских наук, профессор ТОРЧИНОВ Амирхан Михайлович

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области

Защита состоится «____»___________200 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул. Вучетича, д.10-а).

Автореферат разослан «____»____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на активное изучение патологического течения пуэрперия, субинволюция матки по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства (Маевская Н.Ф., 2004, Стрижаков А.Н., 2003, Buxston I.L., 2003).

Многочисленными исследованиями доказана связь замедленной инволюции матки с послеродовыми кровотечениями и гнойно-септическими осложнениями, остающимися и в настоящий момент основными причинами материнской заболеваемости и смертности (Кулаков В.И., 2002, Куперт М.А., 2004, Орждоникидзе Н.В., 2004).

Непосредственное участие нарушения контрактильной функции в патогенезе «катастрофических состояний родильниц» диктует необходимость оптимизации ранней и адекватной диагностики патологического течения инволютивного процесса матки (Абрамченко В.В., 2006, Серов В.Н., 2001, Тютюник В.Л., 2002).

Мультифакторный генез субинволюции матки считается доказанным. Несмотря на обширный накопленный материал о факторах, способствующих нарушению сократительной активности пуэрперальной матки и лежащих в основе формирования групп риска, их значимость, а также диагностические критерии физиологического и патологического течения инволютивного процесса, остаются предметом широкой дискуссии (Гус А.И., 2004).

Рост соматической и гинекологической патологий у женщин, ухудшение репродуктивного здоровья приводят к увеличению числа заболеваний у беременных, а, следовательно, к осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода, нарушению контрактильной функции матки (Кира Е.Ф., 2001, кулаков В.И., 2002, Новиков А.И., 2002, Прилепская В.Н., 2004, Тютюник В.Л., 2004).

Для адекватной диагностики патологического течения послеродового периода необходима комплексная оценка состояния родильницы на основании результатов «классических» и современных методов исследования.

Изучение рисковых факторов и оценка их значимости в развитии нарушений инволютивных процессов послеродовой матки, выявление ее особенностей в современных условиях, установление прогностических маркеров и диагностических критериев позволит оптимизировать тактику ведения послеродового периода.

Преимущества, недостатки, возможности и сроки применения каждого из диагностических методов широко освещены в литературных источниках. Чаще других используются патоморфологическое исследование последов, ультразвуковое исследование органов малого таза, инструментальное опорожнение полости матки, в том числе, под контролем гистероскопии (Маевская Н.Ф., 2004, Крюковский С.Б., 2002, Dimitrov A., 1997, Marcyniak M., 2002, Shalev J., 2002, Shen O., 2003).

Высокий риск осложнений при использовании инвазивных лечебно-диагностических методов обуславливает необходимость внедрения в акушерскую практику простого, доступного неинвазивного метода диагностики осложнений в послеродовом периоде.

Профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение нарушений инволюции пуэрперальной матки позволит снизить гнойно-септические заболевания, и, в конечном итоге, материнскую заболеваемость и смертность. Это и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение профилактики, диагностики и лечения субинволюции послеродовой матки.

Задачи исследования

1. Установить факторы риска и оценить их роль в развитии субинволюции послеродовой матки.

2. Оценить возможности лазерной биофотометрии последа для прогнозирования и ранней диагностики субинволюции матки.

3. Определить клинические проявления субинволюции матки.

4. Выявить прогностические маркеры ее реализации.

5. Проанализировать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у родильниц с эндометритом по результатам гистологического исследования.

6. Разработать и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки.

Научная новизна

Выявлены новые факторы риска нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки и проведена их оценка.

Установлено, что рисковые факторы развития субинволюции матки и послеродового эндометрита не идентичны.

Определены особенности течения субинволюции послеродовой матки и прогностические маркеры ее развития.

Экспериментальным путем установлены коэффициенты отражения лазерного излучения воспалительных изменений последа с помощью метода лазерной биофотометрии. Изучены и оценены возможности этого диагностического метода для прогноза и раннего выявления нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки.

Уточнены показания к назначению антибактериальных препаратов с 1-х суток пуэрперального периода, показания и оптимальные сроки консервативного и оперативного лечения.

Практическая значимость

Выделение групп высокого риска развития субинволюции матки с учетом возраста женщины, наследственного, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза позволит своевременно проводить ее профилактику.

Проведение лазерной биофотометрии последа в родильном зале является целесообразным для улучшения диагностики воспалительных изменений в последе и дифференцированной профилактики субинволюции матки и послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Выявленные прогностические маркеры субинволюции матки следует учитывать при оценке течения послеродового периода, что является целесообразным для своевременной диагностики и лечения данного осложнения при отсутствии клинических симптомов.

Дифференцированный подход к ведению родильниц с 1-х часов пуэрперия, основанный на прогнозе и ранней диагностики субинволюции матки, позволит своевременно выбрать оптимальную терапию выявленной патологии, и предотвратить клиническую реализацию послеродового эндометрита.

Основные положения, выносимые на защиту

Субинволюция матки является клиническим проявлением послеродового эндометрита, нереализованного в результате эффективного проведения антибиотикопрофилактики.

Лазерная биофотометрия последа дает возможность непосредственно в родильном зале определить наличие воспалительных изменений в нем и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки и послеродовых гнойно-септических заболеванийс учетом выявленных факторов высокого риска.

Предложенная лечебно-диагностическая тактика ведения родильниц с субинволюцией матки позволит повысить эффективность проводимой терапии, снизить уровень гнойно-септических заболеваний, материнскую заболеваемость и смертность.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, патологической анатомии; на заседании проблемной комиссии по материнству и детству ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, на IV Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2002).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в акушерскую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Личное участие автора

Автором лично был проведен осмотр и анкетирование 150 родильниц, а также осуществлял динамическое наблюдение за ними в течении 5-8 дней. Проведена биофотометрия 150 последов, которые были направлены на патоморфологическое исследование. У 150 родильниц были взяты посевы лохий на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеродового периода, произведены анализы крови, ультразвуковое исследование матки и ее полости. Назначена антибиотикопрофилактика 57 женщинам в послеродовом периоде. Проведено выскабливание полости матки под контролем гистероскопии у 63 родильниц, с последующим исследованием соскоба.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 20 рисунков. Список литературы включает 181 источник, в том числе 90 отечественных и 91 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в 2001-2004 гг. на базе родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, где находятся беременные и роженицы с различной экстрагенитальной патологией, относящиеся к группе высокого риска по развитию послеродовых осложнений.

Нами были обследованы 150 родильниц в возрасте от 17 до 41 года, родоразрешенных через естественные родовые пути. Из них основную группу составили 95 родильниц, у которых к 5-м суткам была диагностирована субинволюция матки, контрольную - 55 родильниц с нормальным течением послеродового периода.

В начале исследования была разработана специальная тематическая карта, включающая все данные клинических наблюдений и обследования.

У всех пациенток изучались в динамике показатели общего анализа периферической крови. Исследование проводилось унифицированными методами (Меньшиков В.В. и соавт., 1987) на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеродового периода в обеих группах, а в основной - и на 7-е сутки.

Также проводилось всем пациенткам макроскопическое исследование последа.

Затем вычисляли плацентарно-плодовый индекс, значение которого больше 0,2 свидетельствовало о наличии инфекционного поражения последа.

Для экспресс-диагностики воспалительных изменений последа и для прогнозирования развития субинволюции матки проводилась лазерная биофотометрия тканей последа, которая осуществлялась следующим образом: после выделения последа его помещали в целлофановый пакет и расправляли по всей площади на ровной поверхности. С помощью аппарата «УНИК-1» с длиной волны 0,89 мкм в импульсном режиме работы с частотой повторения импульсов 80-3000 Гц контактным способом измерялся коэффициент отражения лазерного излучения в 3 точках - в двух на периферии и в точке прикрепления пуповины. Соответственно измерялась толщина плаценты в этих точках. Затем по формуле вычислялся фотометрический показатель лазерного отражения плаценты (ФПЛОП):

показатель коэффициента отражения данной точки

ФПЛОП = ----------------------------------------------------------------------------------толщина последа в данной точке (мм)

Определяли средние величины фотометрического показателя лазерного отражения последа.

Для детального анализа состояния последа и верификации морфологических изменений, а также для оценки эффективности лазерной биофотометрии в диагностике воспалительных изменений последа проводилось его патоморфологическое исследование на 1-е сутки пуэрперия. Также патоморфологическому исследованию подлежали соскобы, полученные при лечебно-диагностическом выскабливании полости матки на 7-8-е сутки послеродового периода.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое сканирование на аппарате SHIMАDZV - 310 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц, вагинального датчика 7 МКц. Ультразвуковому исследованию подлежали родильницы обеих групп на 1-е, 3-и и 5-е сутки ПП, а также на 7-е и 9-е сутки по показаниям. Результаты УЗИ матки оценивались по показателям, предложенным А.Н. Стрижаковым (1990).

С целью определения возможной роли микробиологического пейзажа в замедлении инволюции послеродовой матки изучался количественный и качественный состав маточных лохий, бактериологическое исследование которых производилось на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеродового периода.

Данные, полученные в результате бактериологического исследования, сравнивались и оценивались по видовой специфичности микроорганизма.

Гистероскопию выполняли пациенткам в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы «Olympus» с жестким гистероскопом по стандартной методике, с применением видеомонитора. При обнаружении патологических изменений эндометрия, остатков плацентарной ткани, околоплодных оболочек, сгустков крови проводили лечебно-диагностическое выскабливание. Полученный материал направлялся на патоморфологическое исследование. При выявлении признаков воспаления в орошающий раствор добавляли антисептик диоксидин 1% в количестве 10-20 мл.

Для профилактики субинволюции матки всем родильницам с 1-х суток ПП проводилась лазеротерапия с помощью прибора «Узор». Лазерное воздействие осуществлялось ежедневно, 1 раз в день, контактно-зеркальным методом на дно матки и область трубных углов через переднюю брюшную стенку. Режим: частота 80-150 Гц, экспозиция 64 сек при сканирующем перемещении датчика или по 32 сек в каждой точке. Курс лазерного воздействия составлял 5 сеансов.

Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики. Среднюю статистическую величину M, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней m вычисляли с помощью компьютерной программы Epi Info, версия 6.0. Достоверность отличий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Вероятность ошибки, соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента t определяли по таблице Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.

Патоморфологические исследования проводилось в областном институте патологии (директор д.м.н., проф. А.Е. Доросевич, зав. отделением детской патологии С.Д. Моисеенкова).

Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории МЛПУ КБ №1 (главный врач А.Н. Толкачев, зав. лабораторией Л.А. Корочкова).

Результаты исследования и их обсуждение

С целью выявления и оценки значимости новых и уже известных рисковых факторов в развитии нарушений инволютивных процессов, а также для ответа на вопрос об идентичности факторов риска послеродовых субинволюции матки и эндометрита, нами изучены и проанализированы следующие параметры: возраст, соматический анамнез (перенесенные и сопутствующие заболевания), акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения настоящей беременности и родов.

В основной и контрольной группе преобладали женщины в возрасте от 19 до 29 лет (84,2% и 74,6% соответственно), родильницы в возрасте до 18 лет составили 3,2% и 7,3%, в возрасте 30-35 составили 7,4% и 16,4%, а старше 35 лет - 5,3% и 1,7% соответственно.

Анализ репродуктивной функции родильниц обеих групп показал: как в основной, так и контрольной группе большинство женщин были первородящими (70,5% и 87,3% соответственно), при этом в основной группе среди первородящих первобеременных было в 2 раза больше, чем повторнобеременных (47,4% и 23,1% соответственно).

Об абортах сообщили 86,4% первородящих и 57,2% повторнородящих основной группы и 55,5% и 42,9% контрольной соответственно. Среди первородящих в основной и контрольной группе один медицинский аборт отмечали 40,9% и 44,4% соответственно, два и более мед. аборта - 45,5% и 11,7% соответственно. У повторнородящих женщин частота перенесенных одного медицинского аборта была одинаковой. Два и более мед. аборта отмечены у 28,6% пациенток основной группы и у 14,3% - контрольной.

В основной группе 9,1% первородящих и 7,2% повторнородящих, а также 5,6 % первородящих контрольной сообщили об индуцированном выкидыше.

Рождение плода с пороками развития (10,7%), самопроизвольный выкидыш больших сроков (14,3% у повторнородящих) и замершая беременность (4,5% - у первородящих и 3,6% - у повторнородящих), двое и более родов (28,6%) отмечались только в основной группе.

При анализе соматического анамнеза родильниц обеих групп выявлено, что, в основной группе, по сравнению с контрольной, чаще встречались заболевания мочевыделительной системы в 2,2 раза и сердечно-сосудистой системы в 2,1 раза (р<0,05), патология желудочно-кишечного тракта в 1,8 раза, хронические тонзиллиты и гиперплазия щитовидной железы в 1,5 раза (р>0,05).

Структура гинекологических заболеваний в основной и контрольной группе соответственно была представлена: хроническими сальпингоофоритами (22,1% и 30,4%), вагинитами (9,5% и 12,7%), патологией шейки матки (43,1% и 45,4%), аномалиями развития матки (3,2% и 3,6%), первичным бесплодием (2,1% и 3,6%), кондиломатозом вульвы (7,4% и 5,4%). У родильниц основной и контрольной группы встречались операции на матке и ее придатках, фиброзно-кистозной мастопатией и нарушения менструального цикла в 4,2% и 1,8% соответственно, сифилис у 4,2% женщин только в основной группе (р>0,05).

Среди осложнений и заболеваний во время беременности токсикоз I половины наблюдался у 32,6% пациенток основной группы и 25,5% контрольной, длительная угроза прерывания - 34,7% и 38,1%, гестоз легкой степени - 24,2% и 20% соответственно. ХФПН - 36,8% и 27,5%, хроническая гипоксия плода - 21% и 12,7%, многоводие - 18,9% и 9,1%, маловодие - 10,5% и 5,5% соответственно. Анемии встречались в 35,8% и 25,5%, гестационные пиелонефриты - 10,5% и 7,4%; ОРЗ - 22,1% и 16,9%, вагиниты - 13,6% и 18,1% соответственно.

Из особенностей течения родов у родильниц в основной и контрольной группе несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 50,5% и 32,7% соответственно, первичная слабость родовой деятельности - в 37,9% и 43,6%, вторичная слабость родовых сил - в 6,3% и 3,6% соответственно. Быстрыми были роды у 16,8% родильниц основной и 5,5% контрольной группы. Слабость потуг (12,6%) и дискоординация родовой деятельности 4,2% наблюдались только в основной группе. В основной и контрольной группе длительность безводного промежутка до 6 часов отмечена у 73,7% и 89,1% родильниц соответственно, более 6 часов - у 26,3% и 10,9% соответственно (р<0,05).

Патологическая кровопотеря от 400 мл до 1000 мл наблюдалась у 4,2% в основной и 3,6% - в контрольной группе. Кровопотеря свыше 1000 мл отмечалась лишь у 1,1% родильниц основной группы.

Эпизиотомия произведена у 40% родильниц основной группы и у 30,9% контрольной. Разрывы шейки матки наблюдались у 15,8% основной и 3,6% контрольной, разрывы промежности I-ой степени - у 4,2% и 12,7%, II-ой степени - у 3,2% и 1,8% соответственно. Разрывы влагалища отмечались у 15,8% пациенток основной группы и у 18,2% - контрольной, при этом доля глубоких разрывов составила 27,0% и 10,0% соответственно.

У женщин основной группы родилось 50 мальчиков (52,6%) и 45 девочек (47,4%), у женщин контрольной - 22 мальчика (40,0%) и 33 девочки (60,0%). биофотометрия послед субинволюция матка

Новорожденные в основной и контрольной группе по массе тела существенных различий не имели (р>0,05): масса тела от 3000 г до 4000 г отмечена в 76,9% и 76,4%, более 4000 г - в 12,6% и 9,1%, менее 3000 г - в 10,5% (у каждой 10-й родильницы) и 14,5% соответственно.

Масса последов и их объем соответственно в основной группе и контрольной группе в среднем составили 604±85 г и 688±15,4 см3, 548±34 г и 594±0,25 см3, соотношение между массой и объемом - 0,878±0,15 и 0,92±0,13, плацентарно-плодный индекс - 0,18±0,003 и 0,15±0,002 и не имел достоверных различий (р>0,05).

Патоморфологическое исследование последов выявило воспалительные изменения в 70,5% в основной и 56,4% - контрольной группе. Децидуиты наблюдались практически с одинаковой частотой - 34,7% в основной группе и 36,4% - в контрольной, интервеллузиты - 16,8% и 9,1%, хориоамниониты - 6,3% и 1,8%, мембраниты - 10,5% и 9,1% соответственно. Плацентиты встречались только в основной группе (2,1%). Хроническая плацентарная недостаточность встречалась у 50,5% основной группы и у 54,5% - контрольной.

Сразу после рождения последа проводилась лазерная биофотометрия при помощи аппарата «УНИК-1» с вычислением коэффициентов отражения лазерного излучения с учетом толщины последа по методике А.Н. Иваняна (1994). Колебания значений коэффициентов отражения лазерного излучения от тканей последа составили 0,0475 - 0,2224 у. е..

Сопоставляя результаты биофотометрии с патоморфологическими заключениями, поступившими на 2-е сутки ПП, были выработаны не только фотометрические критерии воспалительных изменений тканей последа, но и проведена оценка информативности и эффективности лазерной биофотометрии в качестве метода экспресс-диагностики воспалительных изменений тканей последа.

Коэффициенты отражения лазерного излучения от тканей неизменного последа в среднем составляют 0,0975±0,0044 у.е.; нижней границей интервала, указывающего на наличие воспалительных изменений в тканях последа, явился показатель излучения 0,1335±0,0073 у.е., увеличение которого, отмечалось по мере распространения воспалительного процесса в глубь тканей последа до 0,1575±0,0108 при его тотальном инфицировании.

В основной и контрольной группе воспалительные изменения тканей последа с помощью метода лазерной биофотометрии выявлены в 68,4% и в 56,4%, при патоморфологическом исследовании - в 70,5% и 56,4%, совпадение патоморфологического и «биофотометрического» диагноза воспаления тканей последа в 97% и в 100% соответственно.

Таким образом, в качестве скринингового для раннего выявления воспалительных изменений в тканях последа можно рекомендовать лазерную биофотометрию последа, которая позволяет непосредственно в родильном зале не только выявить воспалительные изменения последа, но и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки, а, следовательно, и гнойно-септических заболеваний в пуэрперальный период.

В послеродовый период у родильниц обеих групп проводилась комплексная оценка рисковых факторов (анамнестических, гестационных, родовых) и результатов ежедневного динамического наблюдения.

При оценке общего состояния родильниц обеих групп существенных различий не отмечено. Патогномоничных жалоб и отклонений в состоянии здоровья при субинволюции послеродовой матки не выявлено. Субфебрилитет в первые 3-е суток послеродового периода встречался в обеих группах с одинаковой частотой: у каждой 4-й родильницы. Высокой лихорадки не наблюдалось ни у одной из женщин. Швы на промежности были состоятельными, их заживление шло первичным натяжением.

При измерении высоты дна матки замедление инволюции матки отмечалось только с 4-х суток ПП у 100% женщин основной группы, при этом «шаг» высоты дна матки составил в среднем 1,3±0,2 см/сут, что значительно меньше общепризнанной нормы (2 см/ сут).

Различия в характере лохий становились существенными также только с 4-х суток послеродового периода - у 2/3 женщин (66,3%) основной группы лохии приобрели патологический характер.

В общем анализе периферической крови количество лейкоцитов (х109/л) в 1-е сутки послеродового периода было сопоставимо: в основной группе - 12,3±0,52 и 12,9±0,41 - в контрольной. На 3-и сутки в обеих группах их количество уменьшилось до 8,3±0,22 у родильниц основной группы и до 11,04±2,5 контрольной. На 5-е сутки в основной группе вновь отмечалось увеличение числа лейкоцитов (9,1±0,25), в то время как в контрольной группе наблюдалось их уменьшение (7,2±0,18).

Средние значения СОЭ (мм/ч) на 1-е, 3-и, и 5-е сутки у родильниц основной группы (35,4±1,07, 34,2±1,31, 33,6±0,89) были выше, чем в контрольной (20,3±1,55, 32,2±1,35, 29,3±1,7). Оставаясь высокой на 7-е сутки (32,2±1,04), СОЭ снижалась ниже 30 мм/ч только к 9-м суткам пуэрперия (23,6±0,82).

Проводилось бактериологическое исследование маточных лохий родильницам обеих групп, что отражено в табл. 1.

Таблица 1 Количественный состав микрофлоры

Число возбудителей	основная группа (n=95)	контрольная группа (n=55)
	1 сутки 3 сутки 5 сутки	1 сутки 3 сутки 5 сутки
1 возбудитель	35 36,8%	26 27,4%	38 40,0%	16 29,1%	21 38,2%	21 38,2%
2 возбудителя	35 36,8%	47 49,5%	35 36,8%	21 38,2%	18 32,7%	21 38,2%
3 возбудителя	15 15,8%	15 15,8%	15* 15,8%	7 12,7%	5 9,1%	2 3,6%
Нет роста	10 10,6%	7 7,3%	7 7,3%	11 20%	11 20%	11 20%

* р<0,05

Микробиологический пейзаж маточных лохий у родильниц обеих групп независимо от суток послеродового периода был представлен условно-патогенной флорой и характеризовался широким спектром возбудителей, отличающихся друг от друга своими вирулентными свойствами.

На 1-е сутки в основной группе преобладали: стафилококк эпидермальный (56,8%), энтерококк (31,6%), золотистый стафилококк (28,4%), а в контрольной группе - стафилококк сапрофитный (40,0%), стафилококк эпидермальный (34,5%) и энтерококк (32,7%).

К 3-м суткам послеродового периода чаще других в основной группе выявлялись: стафилококк эпидермальный (48,4%), энтерококк (40,0%), стафилококк сапрофитный (31,6%), а в контрольной группе - стафилококк сапрофитный (38,1%), стафилококк эпидермальный (29,1%) и энтерококк (18,2%).

К 5-м суткам послеродового периода чаще других в основной группе выявлялись: энтерококк (40,0%), стафилококк эпидермальный (35,8%), стафилококк сапрофитный (31,6%), а в контрольной группе - стафилококк эпидермальный (34,5%), стафилококк сапрофитный (32,7%), и энтерококк (29,1%).

Таблица 2 Данные ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде

Группы женщин	сутки	Размеры матки (мм)
		Длина (M±m)	Передне-задний размер (M±m)	Поперечный размер (M±m)	Полость (M±m)
Основная группа (n=95)	1	120,2±1,26	80,55±1,07	108,4±2,48	15,86±0,85
	3	109,5±1,07	77,03±1,06	104,38±0,89	13,82+0,51
	5	107,6±1,5	75,9±1,11	102,6±1,37	15±0,54*
Контрольная группа (n=55)	1	126,6±1,54	75,97±1,34	116,07±2,17	11,23±0,91
	3	114,9±1,37	78,5±1,43	107,46±1,43	7,5±0,86
	5	105,9±1,8	73,2±1,25	103,7±1,94	4,88±0,33

* р<0,05

На 1-е, 3-и и 5-е сутки послеродового периода родильницам обеих групп проводилось ультразвуковое исследование матки (см. табл.2).

У родильниц основной группы к 3-м суткам отмечалось незначительное уменьшение полости (15,86±0,85 мм и 13,82+0,51 мм - «шаг» уменьшения составил 1 мм/сут), а к 5-м - возвращение к исходным размерам (15±0,54 мм). В контрольной группе полость матки родильниц последовательно уменьшалась (11,23±0,91, 7,5±0,86, 4,88±0,33 мм), при этом «шаг» уменьшения составил почти 2 мм/сут.

Таблица 3 Характер содержимого полости матки по данным УЗИ

Группы женщин	сутки	Характер содержимого полости матки
		Сгустки крови	Наложения фибрина	Остатки плацентарной ткани	Полость щелевидная
Основная группа (n=95)	1	85 (89,5%)	10 (10,5%)	-	-
	3	80 (84,2%)*	15 (15,8%)	7(7,4%)*	-
	5	78 (82,1%)*	23 (24,2%)	21 (22,1%)*	5 (5,3%)*
Контрольная группа (n=55)	1	40 (72,7%)	9 (16,4%)	-	6 (10,9%)
	3	12 (21,8%)*	16 (29,1%)	-	27 (49,1%)*
	5	6 (10,9%)*	9 (16,4%)	-	40 (72,7%)*

Выявлена зависимость характера нарушений инволютивных процессов от наличия патологических включений в полости матки.

* р<0,05

В 1-е сутки послеродового периода у родильниц основной группы содержимое полости матки наблюдалось в 100% случаев, контрольной - в 89,1%, щелевидная полость - только у 10,9% родильниц контрольной группы.

К 3-м суткам послеродового периода у родильниц основной группы стали выявляться эхо-признаки остатков плацентарной ткани. В контрольной группе отмечено уменьшение выявления сгустков крови с 72,7% до 21,8% (в 3,3 раза) при увеличение в 4,5 раза числа родильниц с щелевидной полостью матки (с 10,9% до 49,1%) и эхо-признаков фибрина (с 16,4% до 29,1%) в 1,8 раза.

К 5-м суткам после родов щелевидная полость матки при УЗИ определялась у 5,3% родильниц основной группы и у большинства контрольной (72,7%). В основной группе в полости матки отмечались у 82,1% сгустки крови, у 24,2% - фибрин, в 3 раза чаще остатки плацентарной ткани (с 7,4% до 22,1%). Процессы опорожнения полости протекали со значительно меньшей интенсивностью: в основной группе к 5-м суткам число родильниц, имеющих в полости матки сгустки крови, уменьшилось всего на 7,4% (с 89,5% до 82,1%), а в контрольной - на 61,8% (с 72,7% до 10,9%).

При выявлении факторов высокого риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний с 1-х суток применялись антибактериальные препараты, показаниями к назначению которых, явилось наличие у родильницы хотя бы одного фактора:

1) патологической кровопотери (4,7%);

2) ручного вхождения в полость матки (12%);

3) многоводия (15,3%);

4) показателей лазерной биофотометрии (ФПЛОП более 0,15 у.е.) (15,3%);

5) глубоких разрывов влагалища (3,3%);

6) безводного промежутка более 12 часов (1,3%).

Из 150 родильниц антибактериальные препараты с 1-х суток послеродового периода были назначены 57 родильницам (38,0%), из них у 42 (73,7%) в последующем была диагностирована субинволюция матки, а у 15 (26,3%) отмечалось нормальное течение пуэрперия.

У 93 (62,0%) родильниц, не получавших антибактериальные препараты, субинволюция послеродовой матки была диагностирована у 53 (57,0%) женщин и у 40 (43,0%) - отмечен физиологически протекающий пуэрперий.

При выявлении высокого риска нарушений сократительной функции пуэрперальной матки назначался окситоцин в дозе по 5 ЕД х 2 раза в день в/м с 3-х суток послеродового периода. Из 150 родильниц в окситоцине нуждались 139 женщин (92,7%), из них у 95 (68,3%) в последующем была диагностирована субинволюция матки, а у 44 (31,7%) - отмечалось нормальное течение послеродового периода.

С 5-х суток всем родильницам с субинволюцией матки проводился внутриматочный диализ охлажденным раствором - фурациллин (1:5000; 800,0 мл)+диоксидин (20,0 мл) один раз в день №3, и были присоединены антибиотики 38 (40%) родильницам, ранее их не получавшим.

На фоне проводимой терапии у 32 (33,7%) родильниц отмечалась нормализация инволютивных процессов. У 63 (66,3%) пациенток положительной динамики не отмечалось, что послужило показанием к проведению инструментального выскабливания полости матки на 7-8 сутки послеродового периода под контролем гистероскопии.

Таблица 4 Патоморфологические заключения соскобов из полости матки

Патоморфологическое заключение	n=63	%
Некротизированная децидуальная ткань, лохиометра	43	68,4
Остатки плацентарной ткани	10	15,8
Эндометрит	5	7,9
Эндометрит + остатки плацентарной ткани	5	7,9

При гистологическом исследовании соскобов из полости матки в 68,4% выявлялись некротизированная децидуальная ткань и лохиометра. Остатки плацентарной ткани отмечались в 15,8% случаев. С такой же частотой встречался и эндометрит (15,8%), но половина случаев наблюдалась на фоне остатков плацентарной ткани (7,9%).

ВЫВОДЫ

1. Достоверными факторами риска развития субинволюции послеродовой матки явились:

повторные роды;

наличие в анамнезе 2-х и более медицинских абортов;

наличие патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем;

такие осложнения родов как несвоевременное излитие околоплодных вод с длительностью безводного промежутка >6 часов, быстрые роды, слабость потуг, разрывы шейки матки.

2. Лазерная биофотометрия позволяет оптимизировать диагностику воспалительных изменений в последе непосредственно в родильном зале и дифференцированно проводить профилактику субинволюции матки и гнойно-септических заболеваний после родов.

3. Клиническая картина субинволюции матки характеризуется отсутствием жалоб, каких-либо отклонений и (или) нарушений общего состояния родильниц.

4. Прогностическими маркерами субинволюции матки можно считать:

показатели лазерной биофотометрии от тканей последа выше 0,15 у.е.;

выявление у родильницы 3-х микроорганизмов или увеличение исходного их числа на один и более к 5-ым суткам ПП;

5. У 15,8% родильниц с эндометритом по данным гистологического исследования соскоба из полости матки не выявлено особенностей течения беременности и родов. В послеродовом периоде по данным УЗИ у них достоверно большие размеры полости матки без тенденции к уменьшению, несмотря на проводимое комплексное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу женщин высокого риска по нарушению инволютивных процессов пуэрперальной матки рекомендовано относить: повторнородящих; родильниц, имеющих 2 и более медицинских аборта; имеющих патологию сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

2. Для повышения эффективности профилактики субинволюции матки и гнойно-септических заболеваний использовать лазерную биофотометрию последа сразу после родов. При коэффициенте отражения лазерного излучения более 0,15±0,01 необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с 1-х суток послеродового периода.

3. Для раннего прогноза и диагностики нарушений инволютивных процессов пуэрперальной матки следует учитывать выявленные особенности течения и прогностические маркеры субинволюции матки (клинические, лабораторные, ультразвуковые).

4. С целью профилактики отдаленных пуэрперальных осложнений использовать предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения послеродового периода:

- назначение антибактериальных препаратов с 1-х суток пуэрперия при высоком риске реализации послеродового эндометрита;

- рациональное назначение утеротоников;

выжидательная тактика до 5-х суток пуэрперия при отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии родильницы;

при выявлении субинволюции матки и неэффективности проводимых в течении 3-х суток антибактериальной терапии и

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Буцык И.И., Майорова И.М. Влияние совместного пребывания матери и ребенка на гнойно-септическую заболеваемость // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 210-211.

2. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Выборнова И.А., Майорова И.М., Буцык И.И. Профилактика эндометрита после прерывания беременности поздних сроков // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 379-380.

3. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Выборнова И.А., Майорова И.М., Буцык И.И. Течение послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки // Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 428.

4. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Смирнова Т.И. Субинволюция послеродовой матки: оптимизация диагностики и профилактики // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2005. - №1. - С. 101-103.

5. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Смирнова Т.И. Ранняя диагностика воспалительных изменений последа // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007.-№4. - С. 44.

6. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Смирнова Т.И. Ранняя диагностика и профилактика субинволюции послеродовой матки // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Том XV. - № 2. С. 46-48.

Размещено на Allbest.ru

...