Применение атипичных нейролептиков в лечении больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРИМЕНЕНИЕ АТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14.01.06 - «Психиатрия» 14.01.02 - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛЕШКИНА ГАЛИНА АНДРЕЕВНА

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Барденштейн Леонид Михайлович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Демидова Татьяна Юльевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»

Защита состоится 2010 года в часов на Заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава» (117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Для терапии шизофрении все чаще используются антипсихотические препараты последних поколений, применение которых связано с риском развития метаболических осложнений, что может приводить к формированию и декомпенсации соматической патологии.

В процессе накопления клинического материала появились данные, что при использовании некоторых атипичных антипсихотиков значительно увеличивается риск развития метаболических нарушений, в том числе, сахарного диабета типа 2 (Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006; Goldstein L., Sporn J., Brown S., 1999; Lund B.C., Perry P.J., Brooks J.M., 2001; Sernyak M.J., Leslie D.L., 2002; Lindenmayer J.P., Czobor P., Volavka J., 2003; Howes O.D., Bhatnagar A., Gaughran F.P., 2004). Результаты некоторых исследований указывают на высокую коморбидность шизофрении и сахарного диабета типа 2, связывая ее с применением антипсихотических препаратов (Дробижев М.Ю., 2007; Koller E.A., Doraiswamy P.M., 2002; Melkersson K., Hulting A.L., 2002; Varma M.K., Connolly K., Fulton B., 2007). Начиная с 1996 г. частота сахарного диабета типа 2 в популяции больных шизофренией, в отличие от других соматических заболеваний, стала возрастать на 0,7 % в год (Basu A., Meltzer H.Y., 2006). В настоящее время, распространенность метаболических нарушений среди больных, получающих антипсихотическую терапию, принимает масштабы эпидемии (Fenton W.S., Chavez M.R., 2006; Van Winkel R., de Hert M., Wampers M., 2008). Из проявлений метаболических побочных эффектов антипсихотических препаратов в научной литературе наиболее подробно описано нейролептическое ожирение (Горобец Л.Н., 2007; Wirshing D.A., Wirshing W.C., Kysar L., 1999; Allison D.B., Casey D.E., 2001; Basson B.R., Kinon B.J., Taylor C.C., 2001). Вместе с тем, сопутствующие ему феномены: дислипидемия, нарушение утилизации глюкозы изучены недостаточно. Накопленный по данной проблеме клинический материал содержит анализ различных параметров углеводного и липидного обмена, ретроспективные фармакоэпидемиологические и проспективные исследования, но их оценка затруднена вследствие неоднородности, а данные конкурирующих исследований, зачастую, противоречивы. В отечественной научной литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся нарушений углеводного обмена, возникающих на фоне антипсихотической терапии (Горобец Л.Н., Ермолаева Л.Г., Жмурина М.В., 2003). В настоящее время остаются не изученными клинико-динамические характеристики сахарного диабета у больных параноидной шизофренией на фоне применения современных антипсихотических препаратов. Широкое использование нейролептиков в практике диктует необходимость более глубокого изучения побочных эффектов, реализующихся в соматической сфере, клинических характеристик сахарного диабета типа 2, связанного с применением антипсихотиков и выработки подходов, направленных на минимизацию риска развития сахарного диабета типа 2 у больных параноидной шизофренией в процессе антипсихотической терапии.

Цель исследования:

Оптимизация лечения больных параноидной шизофренией атипичными антипсихотическими препаратами и минимизация развития сахарного диабета у данного контингента больных.

Задачи:

1. Выявить клинико-динамические особенности сахарного диабета типа 2 у больных параноидной шизофренией, в процессе терапии классическими и атипичными нейролептиками.

2. Изучить особенности клинических проявлений терапевтической резистентности у больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2.

3. Оценить биохимические нарушения, лежащие в основе развития сахарного диабета типа 2 у лиц с параноидной шизофренией в процессе антипсихотической терапии.

а) изучить динамику толерантности к глюкозе при терапии классическими и атипичными нейролептиками

б) сравнить влияние традиционных и атипичных нейролептиков на состояние липидного обмена

4. Выработать возможные подходы к повышению эффективности лечения и предотвращению формирования диабета типа 2 у больных параноидной шизофренией. сахарный диабет параноидный шизофрения

Научная новизна исследования:

В результате исследования получен ряд новых данных о применении атипичных антипсихотиков у больных параноидной шизофренией. Исследована динамика психопатологической симптоматики у больных шизофренией, отягощенной сахарным диабетом типа 2, а также особенности резистентности к психофармакотерапии у этой категории больных. Описаны динамические характеристики развития сахарного диабета типа 2 в процессе терапии атипичными и классическими антипсихотиками. Анализ полученных результатов позволит минимизировать риск развития сахарного диабета 2 типа у больных параноидной шизофренией, получающих нейролептическую терапию.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Разработан алгоритм назначения атипичных антипсихотических препаратов с учетом их влияния на метаболизм. Практическая значимость данного исследования заключается в обосновании включения перорального теста толерантности к глюкозе в обследование больных параноидной шизофренией, получающих терапию атипичными нейролептиками. Применение разработанных подходов позволит как повысить эффективность терапии шизофрении, сочетающейся с сахарным диабетом типа 2, так и минимизировать риск развития новых случаев этого заболевания.

Результаты исследования внедрены в работу Московской клинической психиатрической больницы № 15 и используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии и наркологии, и эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико - стоматологического университета.

Положения, выносимые на защиту.

1.Отмечаются значительные различия в сроках выявления сахарного диабета у больных параноидной шизофренией получающих галоперидол или атипичные нейролептики.

2.Терапия оланзапином, клозапином, кветиапином оказывает существенное влияние на состояние углеводного и липидного обмена у больных параноидной шизофренией, по сравнению с применением галоперидола и затрудняет достижение компенсации углеводного обмена у больных шизофренией, страдающих сахарным диабетом.

3.Соматическая анозогнозия и снижение уровня мотивированного самоконтроля ведут к декомпенсации сахарного диабета и усугублению интолерантности к психофармакотерапии.

4.Применение АА у больных шизофренией, впервые получающих антипсихотическую терапию, не уступает по эффективности галоперидолу, за исключением влияния на продуктивную психопатологическую симптоматику. Использование галоперидола сопровождалось более выраженной редукцией продуктивных симптомов шизофрении, по сравнению с атипичными антипсихотиками.

Личный вклад автора.

Автором определены цели и задачи исследования, лично проведено обследование 100 больных параноидной шизофренией. Соискателем самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, осуществлена статистическая обработка полученных данных. Результаты диссертационной работы представлены в научных статьях, доложены на конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр психиатрии и наркологии, и эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико - стоматологического университета Росздрава 15.03.2010г. (протокол № 10).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы.

Основные результаты исследования внедрены в лечебную деятельность психиатрической клинической больницы № 15. Используются в обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов на кафедрах психиатрии и наркологии, и эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками, 4 клиническими примерами, 3 приложениями. Библиография включает 191 литературный источник, из них - 38 - отечественных и 153 - зарубежных.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в период 2007-2009 г.г. на базе Московской клинической психиатрической больницы № 15. Всего обследовано 100 больных параноидной шизофренией. В работу вошли результаты изучения 50 больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2 (СД 2) или имеющих нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), выявленных после назначения антипсихотической терапии по данным медицинской документации. Из этой выборки было сформировано две группы по 25 человек в каждой. В группу 1 отбирались пациенты, принимавшие галоперидол, с момента установления диагноза: «Шизофрения» и на всем протяжении заболевания. Группу 2 составили больные, принимавшие атипичные антипсихотики (АА) оланзапин, клозапин или кветиапин перед выявлением нарушений углеводного обмена, по данным медицинской документации. Обе группы характеризовались сопоставимой продолжительностью СД 2. От 1 до 5 лет у 50 % больных группы 1 и от 1,5 до 3 лет у 50 % пациентов в группе 2. С целью изучения латентных нарушений углеводного обмена, формирующихся в результате применения АА, обследовано 50 больных с развившимся впервые в жизни психотическим состоянием, отвечающим критериям параноидной шизофрении по МКБ-10, не имевших нарушений углеводного обмена и не принимавших антипсихотические препараты перед включением в исследование. Эти пациенты были случайным образом распределены в 2 группы по 25 человек в каждой. В группе 3 назначался галоперидол - препарат с эталонным антипсихотическим действием и минимальным влиянием на углеводный и липидный обмен (Haupt D.W., Newcomer J.W., 2001; Newcomer J.W., Haupt D.W., Fucetola R., 2002; Mackin P., Bishop D., Watkinson H., 2007). Группу 4 составили пациенты, получавшие атипичные антипсихотические препараты - клозапин, оланзапин и кветиапин, характеризующиеся высоким диабетогенным потенциалом (Мосолов С.Н., Кабанов С.О, 2003; Крылов В.И., 2004; Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006; Jones A.M., Rak I.W., Raniwalla J., 2000; Brecher M., Rak I.W., Westhead E.K., 2000; Casey D.E., Haupt D.W., Newcomer J.W., 2004). Наследственная отягощенность по СД 2 отмечалась у 24% пациентов группе 1, что в два раза превышало этот показатель в группе 2 - у 12 % больных СД 2, принимавших АА, выявлен диабет в семейном анамнезе. В группах 3 и 4 пациенты имели больных СД 2 родственников в 8% и 12% случаев. Основными методами исследования являлись клинико - психопатологический, клинико - катамнестический, антропометрический, биохимический, психометрический, статистический. Для выявления латентных нарушений углеводного обмена в группах 3 и 4 на 8-й неделе исследования проводился пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Для объективизации результатов исследования применялся психометрический метод. Оценка состояния больных проводилась дважды в ходе исследования, на 1-й и 8-й неделе терапии. Для изучения динамики психопатологической симптоматики использовалась шкала оценки позитивных и негативных симптомов - (PANSS) - Positive and Negative Sindrom Scale (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987). Оценка неврологических побочных эффектов осуществлялась с помощью шкалы лекарственно-вызванной акатизии - (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T.R.E., 1989) и шкалы оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона - Ангуса - (SAS) Rating scale for extrapyramidal side effects (Simpson G.M., Angus JWS., 1970). Также применялась шкала общего клинического впечатления (субшкалы «Тяжесть» и «Улучшение») - (CGI - S; CGI - I) Clinical Global Impressions severity of illness and global improvement (Guy W., 1976). Дополнительно, для оценки уровня социальной адаптации больных, нами была использована шкала оценки социального и профессионального функционирования - (SOFAS) Social and Occupational Functioning Assessment Scale (Goldman H.H.,1992).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент выявления нарушения толерантности к глюкозе пациенты, принимавшие атипичные антипсихотики, были моложе тех, которые получали галоперидол. Средний возраст больных в группе 1 составил 55 ± 7,8 года, против 42 ± 11,4 года в группе 2 (р‹ 0,05).

Рис. 1 Возраст выявления нарушений углеводного обмена (анализ квартильных соотношений)

Как видно из данных рис.1, 50% всех случаев выявления СД 2 в группе АА приходится на возрастной период от 33 до 51 года, что вдвое превышает количество случаев СД 2, определенных у больных этого возраста, в группе галоперидола. 25% пациентов, получавших АА, с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена, были моложе 33 лет. У четверти пациентов группы 1 СД 2 развился после 58 лет. Таким образом, у больных, принимавших галоперидол, формирование сахарного диабета типа 2 соответствовало тенденциям общей популяции. Средняя продолжительность лечения атипичными нейролептиками к моменту выявления СД 2 составила 3,2 ± 2,2 года. Период антипсихотической терапии, предшествующий выявлению гипергликемии, для пациентов группы АА варьировал от 1 до 8 лет. Анализ квартилей показал, что у 25% больных НТГ развилось в течение первого года лечения, у 50 % больных - в период от 1 до 4 лет терапии. Средний период, предшествующий выявлению гипергликемии у обследуемых, принимавших галоперидол, составил 20,4 ± 8,3 года (от 13 до 28 лет у 50 % больных и от 29 до 33 лет у 25% пациентов), р?0,01.

В группе АА отмечалась более выраженная редукция баллов по шкале PANSS на момент второго осмотра, по сравнению с группой галоперидола (р?0,01). Средний балл PANSS (8 неделя) в группах 1 и 2 равен 97,2±17,6 и 78±16 соответственно. Средняя редукция психопатологической симптоматики составила 15,8% в группе галоперидола и 29,4% в группе АА, что может быть связано с большей длительностью шизофренического процесса в группе 1. Результаты анализа статистической значимости различий представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели эффективности антипсихотической терапии

*р?0,05 ** р?0,01

Меньшая выраженность негативной симптоматики в группе АА к концу исследования, по нашему мнению, связана с меньшей способностью атипичных нейролептиков вызывать вторичную негативную симптоматику, связанную с экстрапирамидным синдромом. Вторичная негативная симптоматика включает заторможенность, снижение активности, депрессивные проявления, обусловленные выраженным седативным и депрессогенным эффектом типичных нейролептиков. В группе АА отмечается средняя отрицательная корреляционная связь между динамикой негативной симптоматики и выраженностью экстрапирамидных симптомов r = - 0,41, р?0,05.

Анализ экстрапирамидных побочных эффектов позволил установить следующее: акатизия различной степени, при включении в исследование, наблюдалась у 84% больных в группе 1, против 68% - в группе 2. При этом, у всех больных с явлениями акатизии в группе АА, выраженность этого побочного эффекта не превышала 2 баллов по шкале BARS, что соответствовало легкой степени акатизии. В группе галоперидола частота встречаемости легкой, умеренной и выраженной акатизии составила 36%, 20% и 28% соответственно. В результате коррекции экстрапирамидных симптомов, к 8 неделе исследования, в группе 1 количество пациентов с легкой степенью акатизии сократилось до 28%, с выраженной - до 8 %. Число больных с умеренной степенью акатизии осталось прежним и составило 20%.

Таблица 2

Степень выраженности акатизии (BARS)

Для оценки выраженности экстрапирамидных симптомов, объединенных шкалой Симпсона - Ангуса (тремор, мышечная ригидность, гиперсаливация), применялся анализ квартильных соотношений.

Таблица 3

Выраженность экстрапирамидной симптоматики (SAS)

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, все показатели в группе галоперидола в два раза превышали аналогичные характеристики в группе АА, как в начале, так и в конце исследования.

Таким образом, выраженность экстрапирамидной симптоматики была достоверно выше в группе галоперидола, что, также, подтверждается результатами многих исследований (Мосолов С.Н., 1998; Beasley C.M., Dellva M.A., Tamura R.N., 1999; Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, 1999; Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P., 2005).

Для многих больных шизофренией характерна соматическая анозогнозия, которая заключается в отрицании соматического заболевания и отражает общее снижение критических способностей у этих пациентов (Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 2002).

Изучение этого аспекта исследования показало, что из 50 больных лишь 20% наблюдаются у эндокринолога, самостоятельно выполняя рекомендации, 42% - безразличны к своему здоровью, у 16% больных отмечался анозогнозический вариант отношения к заболеванию в виде полного отрицания наличия диабета.

1 - отрицают наличие диабета 2 - нерегулярно посещают эндокринолога, периодически выполняют рекомендации 3 - знают о наличии диабета, но ничего не предпринимают 4 - наблюдаются у эндокринолога, самостоятельно выполняют рекомендации, придерживаются диеты.

Рис. 2 Варианты отношения к наличию сахарного диабета у больных параноидной шизофренией (n=50)

Следует отметить, что при поступлении в стационар у всех больных зафиксирован повышенный уровень глюкозы натощак, соответствующий декомпенсации СД 2 (8,3±3,1 ммоль/л в группе 1 и 8,2±1,6 ммоль/л в группе 2), что свидетельствует о снижении мотивированного самоконтроля своего состояния в результате обострения шизофренического процесса.

В результате обследования больных, получающих антипсихотическую терапию в связи с развившимся впервые в жизни психотическим состоянием выявлены следующие различия параметров углеводного и липидного обмена.

На момент включения в исследование все больные 3 и 4 групп имели нормальные значения концентрации глюкозы натощак. Средний показатель составил 5,0 ± 0,5 ммоль/л и 4,9 ± 0,6 ммоль/л соответственно.

Следует отметить, что ни у одного больного в группе галоперидола не отмечалось превышения нормальных показателей глюкозы в ходе исследования. Средний уровень глюкозы натощак (8 неделя) составил 5,0 ± 0,6 ммоль/л. Средняя концентрация глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки - 5,4 ± 0,3 ммоль/л. В ходе изучения данной группы не было зафиксировано существенных колебаний уровня глюкозы натощак, по сравнению с исходными показателями. У 40% больных, принимавших галоперидол, отмечалось незначительное снижение содержания глюкозы в плазме крови натощак от 0,1 до 0,5 ммоль/л, у 48% пациентов наблюдалось некоторое увеличение уровня гликемии, не превышающее 0,5 ммоль/л.

В группе 4 отмечены более выраженные изменения концентрации глюкозы, по сравнению с исходными показателями. У 75% пациентов зарегистрирована тенденция к повышению уровня глюкозы в плазме крови от 0,2 до 2,5 ммоль/л.

Анализ квартильных соотношений выявил следующее: у 50% больных, получавших АА, к 8 неделе терапии, отмечалось увеличение уровня глюкозы натощак по сравнению с исходными показателями, в пределах 0,2 - 1 ммоль/л. В то время как в группе галоперидола этот показатель не превышал 0,1 ммоль/л у аналогичного количества пациентов.

У 1 пациента из 25, получавших АА, уровень глюкозы в плазме капиллярной крови натощак составил 7,4 ммоль/л. Анализ результатов, проведенного через несколько дней ПТТГ, показал: 7,5 ммоль/л - натощак и 14,4 ммоль/л - через 2 часа после углеводной нагрузки. Таким образом, у 4% больных группы 4 через 8 недель терапии атипичными нейролептиками развился сахарный диабет. Нарушение толерантности к глюкозе было определено у 2 больных из группы 4, что составило 12%.

В целом, у 16% больных принимавших АА, было выявлено нарушение углеводного обмена к 8 неделе антипсихотической терапии по результатам ПТТГ. Средний уровень глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки в группе 3 составил 5,4 ± 0,3 ммоль/л и 6,7 ± 2,2 ммоль/л в группе 4 (p? 0,01).

АА Галоперидол

¦ - нормальная толерантность к глюкозе ¦ - НТГ ¦ - СД

Рис. 3 Частота встречаемости нарушений углеводного обмена у больных шизофренией через 8 недель антипсихотической терапии (%)

При сравнении показателей липидного обмена достоверных различий между группами не выявлено. Исходный липидный профиль характеризовался сопоставимыми средними показателями. Средний уровень холестерина составил 4,5±0,9 ммоль/л в группе галоперидола и 4,1 ± 0,7 ммоль/л в группе АА, средний уровень триглицеридов 1,2 ±0,3 ммоль/л и 1,1 ± 0,2 ммоль/л соответственно. К 8-й неделе антипсихотической терапии у 32% пациентов в группе 3 отмечалось превышение нормального уровня холестерина, против 16% в группе 4. Различие статистически достоверно (р? 0,05). Этот результат оказался неожиданным в свете имеющихся представлений о незначительном влиянии галоперидола на показатели липидного профиля (Casey D.E., Haupt D.W., Newcomer J.W., 2004).

Что касается содержания триглицеридов в плазме крови натощак, то различия между группами не достигали статической значимости.

Обе группы характеризовались сопоставимыми показателями выраженности психопатологической симптоматики при включении в исследование. Средний общий балл шкалы PANSS составил 109, 2 ± 10,1 в группе галоперидола и 111 ±13,3 в группе АА.

В группе АА отмечалась достоверно менее выраженная редукция баллов подшкалы «Позитивная симптоматика» шкалы PANSS на момент второго осмотра, по сравнению с группой галоперидола (р?0,05). В целом, статистически значимых различий динамики психического состояния к 8 неделе терапии между группами не выявлено. Средний балл PANSS в группе 3 и группе 4 равен 71, 2 ± 8,9 и 74 ± 9 соответственно. Средняя редукция психопатологической симптоматики составила 34,5 ± 8,9% в группе галоперидола и 33 ± 6,6% в группе АА. Результаты анализа статистической значимости различий представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели эффективности антипсихотической терапии

*р?0,05

Сила обратной зависимости редукции психопатологических симптомов от возраста пациентов, в группе галоперидола была в 3 раза больше, чем в группе АА. В группе галоперидола выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы r = - 0,42 (р?0,05), в то время как в группе атипичных антипсихотиков коэффициент корреляции Пирсона между указанными признаками составил - 0,15 (р?0,05), что соответствует слабой отрицательной связи. Экстрапирамидные побочные эффекты достоверно чаще отмечались в группе галоперидола, что, также, подтверждается результатами многих исследований (Mortimer А., 1997; Beasley C.M., Dellva M.A., Tamura R.N., 1999; Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, 1999; Stroup T.S., Lieberman J.A., McEvoy J.P., 2006).

По шкале CGI - I значительное клиническое улучшение в группах АА и галоперидола зарегистрировано у 92% и 84% пациентов, соответственно, минимальное улучшение наблюдалось у 16% больных, принимавших галоперидол и 8% больных, принимавших АА.

Рис. 4 Степень улучшения состояния при терапии галоперидолом и атипичными антипсихотиками (CGI - I)

При оценке эффективности антипсихотической терапии, также, учитывалась степень восстановления функционирования личности в социальной и профессиональной сферах. При оценке социального и профессионального функционирования на момент включения в исследование у 92% больных в группе 3 отмечались резко выраженные рассройства в нескольких сферах деятельности, включая работу и семейные отношения (40-31 балл), у 8% состояние соответствовало 50-41 баллу по шкале SOFAS и характеризовалось серьезным расстройством социального и профессионального функционирования. Анализ исходного состояния социального и профессионального функционирования у больных, принимающих АА, показал следующее: у 88% отмечались резко выраженные расстройства в нескольких сферах, включая работу и семейные отношения, такие больные не замечали членов семьи и не были способны работать (40-31 балл). У 8% состояние соответствовало 50-41 баллу по шкале SOFAS, 4% не были способны к функционированию ни в одной сфере (30-21 балл). Количественная оценка восстановления социального и профессионального функционирования по шкале SOFAS показала, что в группе 3 у 68% отмечалось улучшение показателя социального функционирования на 1 пункт шкалы (10 баллов). В группе АА у 76% пациентов отмечалось улучшение на 10 баллов, у 24% больных положительная динамика составила 20 баллов, статистически достоверных различий между группами не получено. Таким образом, можно говорить о том, что АА и галоперидол в равной степени способствовали восстановлению социального и профессионального функционирования на начальных этапах терапии.

Таким образом, применение атипичных нейролептиков у первичных больных шизофренией, не уступает по эффективности галоперидолу, за исключением влияния на продуктивную психопатологическую симптоматику, что позволяет отнести галоперидол к препаратам выбора в случае выявления нарушений углеводного обмена.

Полученные результаты позволят как повысить эффективность терапии шизофрении, сочетающейся с сахарным диабетом типа 2, так и минимизировать риск развития новых случаев этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1.У больных, принимающих атипичные антипсихотические препараты (АА) - оланзапин, клозапин, кветиапин, развитие сахарного диабета (СД) происходит в более ранние сроки и в более молодом возрасте, чем у пациентов, получающих классические нейролептики (галоперидол). Сроки формирования СД у больных принимающих галоперидол, соответствуют тенденциям в общей популяции.

2.Терапевтическая резистентность шизофрении у пациентов, страдающих сахарным диабетом, во многом обусловлена интолерантностью к психофармакотерапии, связанной с метаболическими побочными эффектами. Наличие у большинства больных соматической анозогнозии и снижения уровня мотивированного самоконтроля ведет к декомпенсации углеводного обмена и усугублению интолерантности к антипсихотической терапии.

3.Применение АА у больных параноидной шизофренией, впервые получающих антипсихотическую терапию, не уступает по эффективности галоперидолу в плане общей редукции психопатологической картины. В то время как острая продуктивная симптоматика шизофрении лучше купируется галоперидолом.

4.Применение АА является фактором риска развития гипергликемии у больных, не имевших до терапии нарушений углеводного обмена. Использование галоперидола не ведет к повышению уровня гликемии.

5.Оланзапин, клозапин и кветиапин затрудняют достижение компенсации углеводного обмена у больных шизофренией, страдающих сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании в лечении больных параноидной шизофренией атипичных антипсихотических препаратов, относящихся к подгруппе мультирецепторных блокаторов (оланзапин, клозапин, кветиапин), следует особое внимание уделять развитию метаболических нарушений, в частности, сахарного диабета.

2. При назначении АА необходим регулярный контроль гликемии натощак 2.1. При уровне гликемии натощак 7,0 ммоль/л и более проводится повторный анализ. Концентрация глюкозы натощак 7,0 ммоль/л и более при повторном определении свидетельствует о наличии сахарного диабета.

2.2. При уровне гликемии натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л следует проводить пероральный тест толерантности к глюкозе. Если уровень глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки превышает 11,1 ммоль/л, устанавливается диагноз «Сахарный диабет». Уровень гликемии в пределах 7,8 - 11,0 ммоль/л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе.

В случаях, описанных в п.п. 2.1 и 2.2, необходима консультация эндокринолога и целесообразно назначение т.н. классических нейролептиков или атипичных антипсихотических препаратов, относящихся к подгруппе селективных серотонин-дофаминовых антагонистов (рисперидон, зипразидон), а также частичного дофаминового агониста (арипипразол).

3. При нормальном уровне глюкозы натощак (‹5,6 ммоль/л) и назначении АА, перечисленных в п. 1, необходим контроль гликемии на протяжении всего курса антипсихотической терапии. Исходя из результатов настоящего исследования, целесообразно проведение перорального теста толерантности к глюкозе через 8 недель после начала терапии АА, для своевременного выявления СД на ранних стадиях формирования заболевания.

4. Учитывая роль ожирения в формировании СД 2 необходимо осуществлять контроль веса и показателей липидного профиля в процессе антипсихотической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Алешкина Г.А. Проблема антипсихотической терапии и диабета типа 2 // сборник материалов конференции «ХХХ Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ» / М.: 24-28 марта 2008г. С. 27-28.

2.Алешкина Г.А. Клинико - динамические характеристики сахарного диабета типа 2 у больных параноидной шизофренией // сборник материалов конференции общества молодых ученых МГМСУ» / М.: март 2009г. С. 17-18.

3.Алешкина Г.А., Беглянкин Н.И., Матюхин А.А., Крупкин А.Г. Некоторые аспекты эффективности и безопасности применения атипичных антипсихотиков у больных шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2 // Мат. 16-го всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2009. С. 521.

4.Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М., Алешкина Г.А. К проблеме долгосрочных последствий применения антипсихотиков новой генерации// Российский медицинский журнал. № 3. 2009. С. 44-47.

5.Алешкина Г.А., Курашов А.С., Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М. Развитие нарушений углеводного обмена при нейролептической терапии// М., Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах / Мат. общероссийской конференции 27-30 октября, 2009. С. 359-360.

6.Алешкина Г.А. Динамика психопатологической симптоматики у больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2, в ходе терапии галоперидолом и атипичными нейролептиками // сборник материалов конференции общества молодых ученых МГМСУ» / М.: - 22-26 марта 2010г. С. 12-13.

7.Алешкина Г.А., Барденштейн Л.М., Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М. Влияние атипичных антипсихотиков на углеводный и липидный обмен у больных параноидной шизофренией на этапе купирующей антипсихотической терапии // Международный журнал по иммунореабилитации. 2010. Т. 12. № 2. С. 183.

8.Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М., Алешкина Г.А. Метаболические осложнения антипсихотческой терапии: клинико-динамические и терапевтические аспекты // Российский психиатрический журнал. 2010. № 3. С. 37 - 43.

9. Барденштейн Л.М., Алешкина Г.А., К проблеме терапевтической резистентности у больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2 // Психическое здоровье. 2010. № 5. С. 23 - 26.

Размещено на Allbest.ru