Пути улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сычинский Юрий Орестович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор М.Д.Дибиров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Р.Б.Мумладзе

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Сажин

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009 г. в --:-- часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « ___» _______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

спаечный кишечний непроходимость моторика

Актуальность проблемы

Спаечная тонкокишечная непроходимость на сегодняшний день остается одной из сложнейших проблем в ургентной хирургии.

За последние десятилетия частота острой спаечной тонкокишечной непроходимости увеличилась почти в 2 раза, и составляет от 50,0% до 93,3% всех других видов острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза. (Хунафин С.Н., 1992; Плечев В.В., 1995; Романов Э.И., 1997; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Scott-Coombesetal D., 1995).

Высока частота послеоперационных осложнений и летальных исходов, которая в Москве достигает до 10% (Ермолов А.С., 2007).

Длительный послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, после ликвидации ОСКН, сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности в 40-96% случаев (Гальперин Ю.М., 1975; Луцевич Э.В., 2000; Ярема И.В., 2002, 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Петухов В.А., 2008; Brolin R.E., 1984; Kapral W., 1986).

Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза желудочно-кишечного тракта отводится сосудистому компоненту - нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями (Корнилаев П.Г., 1999; Плечев В.В., 1999, 2003; Милюков В.Е., 2001).

Ряд авторов считает, что одним из патогенетических механизмов возникновения и поддержания послеоперационного пареза кишечника является нарушение обмена серотонина (Гроховский Л.П., 1970; Дедерер Ю.М.,1971; Гальперин Ю.М., 1975; Куликова Л.А., 1972; Федоров В.Д., 1998; Симоненков А.П., 1994, 2002, 2005, 2008; Fishlok D.j., 1965).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые благодаря выработке адекватной хирургической тактики, основным компонентом которой, наряду с ликвидацией острой кишечной непроходимости, является интубация тонкой кишки, летальность в послеоперационном периоде при ОСКН продолжает оставаться высокой, и колеблется в среднем в пределах от 7% до 20% в различных возрастных группах, не имея заметной тенденции к снижению (Мумладзе Р.Б., 1997; Савельев В.С., 2005; Петухов В.А., 2007).

По сводным данным, приведенным академиком Савельевым В.С. на Всероссийской конференции хирургов в 2005 году, частота релапаротомий при ОСКН доходит до 6-7%, а послеоперационная летальность у лиц старческого возраста - до 20% - 40%. Если учесть, что количество больных экстренно оперируемых на органах брюшной полости, исчисляется миллионами, то только снижение числа релапаротомий, за счет более эффективного лечения послеоперационного пареза кишечника, приведет к значительному повышению процента выздоровления.

Профилактика, лечение пареза желудочно-кишечного тракта, развивающегося в раннем послеоперационном периоде, защита анастомозов при резекции кишки являются важнейшими условиями и путями снижения летальности у больных с ОСКН.

Пути улучшения результатов лечения и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости должны быть направлены на разработку, усовершенствование и внедрение в практику малоинвазивных оперативных вмешательств и применение лекарственных средств, предупреждающих образование спаек в послеоперационном периоде (Александрович Г.Л., 1997; Борисов А.Е., 2000; Воробьев А.А., 2001; Симоненков А.П., 2002, 2005; Кабровский М.Ю., 2004; Monk B.J. et all., 1994; Holmdahl L. et all., 2001).

Таким образом, современная ситуация характеризуется, с одной стороны увеличением числа больных со спаечной кишечной непроходимостью, послеоперационным парезом, а с другой - отсутствием эффективных методов его лечения и профилактики. Исследования, направленные на поиск методов улучшающих результаты хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, уменьшение послеоперационных осложнений, являются актуальными и практически значимыми проблемами.

Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и задачи данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости путем раннего восстановления функции кишечника и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить причины летальности при спаечной кишечной непроходимости;

2. Определить особенности нарушений микроциркуляции в кишечной стенке при острой спаечной кишечной непроходимости;

3. Выявить степень контаминации брюшины в зависимости от длительности непроходимости;

4. Изучить эффективность серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальной интубации;

5. Разработать адекватную схему лечения и профилактики осложнений в послеоперационном периоде с учетом нарушений моторики, микроциркуляции, степени бактериальной контаминации.

Научная новизна

На основании проведенных исследований, впервые дана оценка степени нарушения микроциркуляции, микробной контаминации в зависимости от сроков и тяжести спаечной кишечной непроходимости.

Оценена эффективность 1% серотонина адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальной интубации.

Определена эффективность введения в брыжейку кишечника низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана) и современных антибиотиков, для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления брюшины, с целью ускорения нормализации функции кишечника.

Изучена эффективность «БИОЛАБ-клея» для профилактики недостаточности анастомозов при выполнении резекции кишки.

Практическая значимость работы

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, необходима ранняя стимуляция кишечника 1%-1,0 серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода.

Для восстановления микроциркуляции в брыжейке и стенке тонкой кишки необходимо ввести во время операции в брыжейку 2,85тыс.МЕ (0,3мл) фраксипарина или 20мг (0,2мл) клексана с продолжением в послеоперационном периоде подкожного введения 1 раз в сутки, в течение 4-5 суток, т.е. до полного восстановления функции и моторики кишечника.

Для устранения бактериальной контаминации необходимо в интра- и послеоперационном периоде проводить адекватную антибактериальную терапию, исходя из чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение стимуляции кишечника, у больных с ОСКН, отечественным препаратом 1% серотонина адипинатом с первых суток послеоперационного периода, способствует раннему восстановлению функции кишечника, абсолютно безопасно и может широко выполняться в условиях общехирургического стационара.

2. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и тяжести кишечной непроходимости. Определение микроциркуляции в тонкой кишке, во время операции, позволяет установить показания и определить уровень резекции кишки при ОСКН.

3. Для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, безопасным и эффективным методом является, интраоперационное введение фраксипарина 0,3мл, клексана 0,2мл в брыжейку тонкой кишки, с последующим подкожным введением 1 раз в течение 4-5 суток.

4. Во всех случаях, на висцеральной брюшине и в выпоте в брюшной полости, при ОСКН, имеется микробная контаминация, в связи с чем необходимо в интра- и послеоперационном периоде проводить адекватную антибактериальную терапию.

Внедрение результатов исследования

Основные положения исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №50 и №81 г.Москвы, используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр: хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ 15октября 2008г; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2005г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.Москвы, 2007г; научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 254 источников, из них 178 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализу подвергнуты результаты оперативного лечения 137 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН).

Контрольную клиническую группу (ККГ), составили 76 больных. Основная группа (ОКГ) состояла из 61 больных, обследованных и оперированных в 2002-2008г.г., в клиниках ГКБ №50 и ГКБ №81 г.Москвы, которым после ликвидации кишечной непроходимости проводили разработанный в клинике комплекс послеоперационного периода.

В контрольной группе было 47 (61,8%) женщин и 29 (38.2%) мужчин, в основной группе - 35 (57,4%) и 26 (42,6%) соответственно.

Распределение больных по возрасту отражено на (рис.1).

Рис.1. Распределение больных контрольной и основной групп по возрасту.

В исследуемых группах, преобладали больные старше 50 лет, составившие более половины 54% и 61% в контрольной и основной группах соответственно.

Отмечается сезонная неравномерность поступления больных данной патологии в клинику (рис.2).

Рис.2. Динамика поступления больных контрольной и основной групп по месяцам года.

Обращает на себя внимание статистически недостоверное увеличение числа больных в летне-осенние месяцы, что, вероятно, связано с большим потреблением населением свежих овощей и фруктов, содержащих большое количество клетчатки. Касаясь поступления больных ОСКН в клинику по месяцам и временам года, отличия в контрольной группе и основной группе не отмечено.

Больные поступали в различные сроки после начала заболевания (рис.3).

Рис.3. Распределение больных в зависимости от продолжительности заболевания.

Больше половины больных 52,4% основной группы и 46,1% контрольной группы поступали в стационар позже суток от начала заболевания. Это значительно усугубляет состояние больных, затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

В анамнезе жизни, в контрольной группе, до госпитализации одна операция на брюшной полости была у 31 (40,8%); две - 27 (35,5%); три и более - 18 (23,7%). В основной группе одна операция была у 26 (42,6%); две - 19 (31,2,0%); три и более - 16 (26,2%) (рис.4.)

Рис.4. Распределение больных, в зависимости от количества операций, на . органах брюшной полости, до поступления в стационар.

В общей сложности, из всех поступивших больных с ОСКН, у 34(25%), на брюшной полости до поступления было выполнено 3 и более оперативных вмешательств.

Наиболее частой причиной спаечной кишечной непроходимости была перенесенная аппендэктомия у - 56%, гинекологические операции - 12%, операции на желудке - 10%, операции на кишечнике - 22%.

При изучении сроков развития ОСКН после последнего оперативного вмешательства установлено, что они находились в диапазоне от 2 месяцев до 28 лет (рис.5).

Рис.5. Зависимость частоты возникновения ОСКН от сроков с момента последней операции.

Как видно из (рис.5), имеется тенденция к снижению вероятности возникновения ОСКН с увеличением срока, прошедшего с момента последней операции.

В основной группе больных, в 9 (14,8%) случаях, диагноз острой спаечной кишечной непроходимости был установлен непосредственно при поступлении. Эти больные оперированы после непродолжительной предоперационной подготовки. В 52 (85,2%) случаях перед хирургами вставала задача дифференциальной диагностики динамической и ОСКН. Она решалась при клиническом наблюдении за больными и проведении комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающего в себя инфузионную терапию, применение спазмолитиков, установку желудочного зонда, применение очистительных клизм, ультразвуковое исследование и контроль пассажа контрастной бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах TUR D800-1, TUR D800-S, RDK 50/6 и "Абрис". Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах «Idea» и «Megas» (фирма Esaote Biomedica, Италия) а также «2101 Falcon» и «2102 Hawk» (B-K Medical, Дания), с использованием конвексных датчиков 3,5 МГц и линейных 7,5 МГц.

Следует отметить, что во всех 52 (100%) случаях отмечена задержка пассажа бариевой взвеси. Диагноз ОСКН установлен: через 4 часа после приема бариевой взвеси у 9 (17,3%) больных, через 8 часов - у 33 (63,5%), через 12 часов - у 7 (13,5%), позднее 12 часов - у 3 (5,7%) больных (рис.6).

Рис.6. Продолжительность исследования пассажа бария, до установления диагноза ОСКН у больных основной группы.

Таким образом, в основной группе из 61 больного, с момента поступления в клинику, в течение первых 12 часов прооперировано 58 (95,1%) больных, остальные 3 (4,9%) больных оперированы позднее 12 часов.

В контрольной группе, в течение первых 4 часов оперировано 13 больных (17,1%), 8 часов - 36 (47,4%) больных, 12 часов - 18 (23,7%) больных. Остальные 9 (11,8%) - оперированы позже этого срока, что говорит о трудности диагностики ОСКН, несмотря на наличие в клиниках квалифицированных врачей и достаточно информативных методов обследования, позволяющих в короткий срок определить тактику лечения данной категории больных (рис.7).

Рис.7. Распределение по времени, с момента госпитализации до начала операции больных основной и контрольной групп.

Обобщая характеристику основной и контрольной клинической групп больных ОСКН, следует сказать, что по основным своим параметрам они сходны.

Проведен ретроспективный анализ патологоанатомических вскрытий 124 больных, умерших после ликвидации спаечной тонкокишечной непроходимости в ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ №1 и Главном клиническом госпитале МВД РФ за 10 лет. Всего за этот период было прооперировано 1298 больных со спаечной кишечной непроходимостью. Общая летальность составила (9,5%).

От экстраабдоминальных осложнений умерло 32 (26,0%) больных. Причины летальности от экстраабдоминальных осложнений представлены в (табл.1).

Таблица №1.

Экстраабдоминальные причины летальности.

№ п/п	Причины летальности	Количество умерших
		абсолют. ( n)	относит. (%)
1.	Острая сердечно-сосудистая недостаточность.	12	37,5
2.	Инфаркт миокарда	6	18,7
3.	Острая печеночно-почечная недостаточность	5	15,6
4.	Пневмония	4	12,5
5.	Обострение ХОБЛ	5	15,6
Всего:	32	100,0

От интраабдоминальных осложнений умерло 92 (74,0%) больных (табл.2).

Таблица №2.

Интраабдоминальные причины летальности.

№ п/п	Причины летальности	Количество умерших
		абсолют. (n)	относит. (%)
1.	Синдром энтеральной недостаточности	30	32,6
2.	Перфорация острых язв	17	18,5
3.	Вялотекущий перитонит	15	16,3
4.	Рецидив кишечной непроходимости	13	14,1
5.	Недостаточность анастомозов	9	9,8
6.	Желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий и язв	8	8,7
Всего:	92	100

Таким образом, установлено, что одной из основных интраабдоминальных причин летальности и осложнений, после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости, является синдром энтеральной недостаточности - 32,6%.

Учитывая прямую корреляцию между уровнем микроциркуляции и моторной активностью тонкой кишки (Плечев В.В., 1989), для косвенной оценки последней использован способ количественного определения уровня кровоснабжения тканей с помощью измерения их сопротивления (электропроводности), методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК_02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам)

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, профилактики и лечения синдрома кишечной недостаточности, наряду с назоинтестинальной интубацией, проводилось введение 1%-1,0мл серотонина адипината.

Серотонина адипинат вводили в вену со скоростью 5-10 мг/час, с первых суток послеоперационного периода, под контролем артериального давления, предварительно растворив содержимое ампулы (10мг - 1,0мл 1% раствора) в 200 мл 0,9% физиологического раствора. Для восстановления перистальтики в первые и последующие 4-5 суток вводилось в среднем 10-20 мг препарата (по 10 мг 1-2 раза в сутки).

Для профилактики недостаточности анастомозов после выполнения резекции тонкой кишки и перитонизации десерозированных участков кишечника проводилось заклеивание биологическим клеем «БИОЛАБ-клей», разработанным в «Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» под руководством академика РАМН Л.А. Бокерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем больным контрольной и основной групп, в предоперационном периоде, выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Симптомы кишечной непроходимости были выявлены у 71 (93,4%) в контрольной и 59 (96,7%) в основной группе больных (табл.3).

Таблица №3.

Диагностическая эффективность рентгенологического метода в установлении кишечной непроходимости.

Всего больных	Группы больных	Результаты	Чувстви-тельность	Специ-фичность	Точность
		ип	ио	лп	ло
n-76	ККГ	71	0	0	5	93,4%	0%	93,4%
n-61	ОКГ	59	0		2	96,7%	0%	96,7%

Таким образом, чувствительность и точность рентгенологического метода в констатации наличия кишечной непроходимости в исследуемых группах больных была практически сопоставимой.

С целью дифференциального диагноза острой спаечной кишечной непроходимости и динамической кишечной непроходимости, 52 больным основной группы дополнительно, выполнялась рентгенография органов брюшной полости, с исследованием пассажа бария и последующей верификацией диагноза ОСКН (табл.4).

Таблица №4

Диагностическая эффективность рентгенологического метода при дифференциальной диагноститке ОСКН и динамической непроходимости.

Всего больных	Результаты	Чувстви-тельность	Специ-фичность	Точность
	ип	ио	лп	ло
n-52	51	0	0	1	98,1%	0%	98,1%

Чувствительность и точность при дифференциальной диагностике ОСКН и динамической кишечной непроходимости составила 98,1%.

В дооперационном периоде 52 больным основной группы было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оценивались следующие ультразвуковые признаки: степень расширения (диаметр) петель тонкой кишки, толщина стенки тонкой кишки, наличие или отсутствие перистальтики, ее характер, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ультразвуковое исследование, установило наличие кишечной непроходимости у 47(90%) больных основной группы (табл.5).

Таблица №5.

Диагностическая эффективность УЗИ в установлении кишечной непроходимости

Всего больных	Результаты	Чувстви-тельность	Специ-фичность	Точность
	ип	ио	лп	ло
n-52	47	0	0	5	90%	0%	90%

Таким образом, чувствительность и точность ультразвукового метода в констатации наличия кишечной непроходимости составили 90%.

С целью оценки состояния тонкой кишки при ОСКН, 52 больным основной группы проводилось ультразвуковое измерение диаметра расширенных петель и толщины стенок тонкой кишки. В дооперационном периоде диаметр перерастянутых петель тонкой кишки составлял 2,9 - 8,7см (в среднем 5,7см), толщина стенок тонкой кишки составила 3,2 - 9,2мм (в среднем 4,8мм) (табл.6).

Таблица №6.

Диаметр расширенных петель и толщина стенок тонкой кишки при ОСКН.

Форма кишечной непроходимости	Количество больных (n-52)	Диаметр расширенных петель тонкой кишки (см)	Толщина стенок тонкой кишки (мм)
ОСКН	5	2,9 - 4,5	-
	11	4,5 - 5,5	-
	24	5,5 - 7,5	-
	12	7,5 - 8,7	-
ОСКН	28	-	3,2±0,6-5,0±0,5
	24	-	5,0±0,5-9,2±0,4

Диаметр расширенных петель и толщина стенок тонкой кишки увеличивались в зависимости от времени начала заболевания. Чем длительнее время патологического процесса, тем больше диаметр расширенных петель и толщина стенок тонкой кишки.

Исследование характера перистальтики и наличия свободной жидкости в брюшной полости в дооперационном периоде, у больных основной группы, показало, что у 29 (55,8%) больных перистальтика носила маятникообразный или возвратно-поступательный характер. Отсутствие перистальтических движений петель кишечника было отмечено у 23 (44,2%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена у 41 (78,8%) больных (табл.7).

Таблица №7.

Ультразвуковая семиотика при ОСКН.

Форма кишечной непроходимости	Количество больных (n)	Характер перистальтики	Свободная жидкость в брюшной полости
		маятникообразная	отсутствие	наличие	отсутствие
ОСКН	n-52	n-29	n-23	n-41	n-11

Независимо от сроков госпитализации больных, количество свободной жидкости в брюшной полости, при ультразвуковом исследовании брюшной полости, было разным: от незначительного между петлями кишечника, до большого количества во всех отделах брюшной полости. Анализ данных ультразвукового исследования, данных анамнеза, состояния тонкой кишки время операции показал, что больные, у которых перистальтика кишечника отсутствовала, госпитализированы позже 24 часов от начала заболевания.

Всем больным основной и контрольной группы, проводилась предоперационная подготовка. Объем и продолжительность зависел от тяжести состояния больного, от распространенности патологического процесса, выраженности проявлений интоксикации и водно-электролитных расстройств. В среднем предоперационная подготовка проводилась 2-4 часа.

Всем больным исследуемых групп, выполнена срединная лапаротомия ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, взятие посева из содержимого брюшной полости для определения чувствительности к антибиотикам, устранение непроходимости и полное рассечение спаек.

Для перитонизации десерозированных участков и укрепления межкишечных анастомозов, у 14 (22,9%) больных основной группы, на швы, для профилактики недостаточности, наносился «БИОЛАБ-клей». Недостаточности десерозированных участков кишки и укрепленных межкишечных анастомозов, при применении биологического «БИОЛАБ-клея» не выявлено.

Из методов интраоперационной профилактики рецидива ОСКН, чаще всего применялось: санация брюшной полости 6-8 литрами теплого физиологического раствора, 0,25% водного раствора хлоргикседина, до чистых вод, назоинтестинальная интубация, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина, дренирование брюшной полости.

Интраоперационная профилактика рецидива ОСКН в основной группе дополнялась, введением в брыжейку тонкой кишки низкомолекулярного гепарина (0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана) и внутривенным введением современных антибактериальных препаратов: (цефтриаксон-1гр, цефотаксим-1гр, цефазолин-1гр, сульперазон-2гр).

Интраоперационная назоинтестинальная и назогастральная раздельная интубация выполнена у 85,5% контрольной группы больных и 100 % основной.

Из 61 оперированных больных основной группы, у 56 (91,8%) больных, ОСКН протекала по обтурационному типу, а у 5 (8,2%) - по странгуляционному. В том числе в 9 (14,7%) случаях тонкокишечная непроходимость протекала в грыжевом мешке при наличии вентральной грыжи. Наличие осложнений и сопутствующей патологии потребовало расширения оперативного пособия или выполнения симультанных вмешательств у 12 (19,6%) основной группы больных и 6 (7,9%) контрольной. Характер оперативных вмешательств показан в (табл. № 8).

Таблица №8.

Сравнительная характеристика оперативных пособий, выполненных больным ОСКН контрольной и основной групп.

Характер вмешательства	Контрольная группа	Основная группа
Всего больных	n - 76	100%	n - 61	100%
Прооперировано с момента поступления:
до 12 часов	n - 67	88,2%	n - 58	95,1%
после 12 часов	n - 9	11,8%	n - 3	4,9%
Оперативные пособия:
полный висцеролиз	n - 76	100%	n - 61	100%
резекция тонкой кишки	n - 10	13,2%	n - 5	8,2%
укрепление межкишечных анастомозов, перитонизация десерозированных участков тонкой кишки «Биолаб-клеем»	-	-	n - 14	22,9%
резекция большого сальника	n - 15	19,7%	n - 18	29,5%
назоинтестинальная интубация	n - 65	85,5%	n - 61	100%
дренирование брюшной полости	n - 76	100%	n - 61	100%
Симультанные операции:
грыжесечение с пластикой	n - 4	5,2%	n - 9	14,7%
резекция дивертикула Меккеля	-	-	n - 1	1,6%
сигмопликация	-	-	n - 1	1,6%
иссечение кисты яичника	n - 2	2,6%	n - 1	1,6%

В основной клинической группе (20 больных) интраоперационно производилось исследование микроциркуляции в стенке тонкой кишки.

Проведенные исследования микроциркуляции при острой спаечной кишечной непроходимости выявили, что показатель микроциркуляции (ПМ) в зоне странгуляции резко снижен - практически отсутствует. Это состояние мы охарактеризовали как зона выраженной ишемии. Исследование микроциркуляции на расстоянии 2, 5, 30, 60см от зоны выраженной ишемии, в раздувшейся части кишки, определяется снижение ПМ (расстояние 2,0см), затем увеличение ПМ (высокий ПМ, низкие значения амплитудно-частотного спектра) на расстоянии 5, 30, 60см.

В спавшейся части кишки отмечалось практически равномерное снижение ПМ на 10-15% протяженностью 20-30см от зоны выраженной ишемии. Такое изменение микроциркуляции характерно для зоны рефлекторной ишемии, так как это выдимо связано с рефлекторным спазмом капиллярных сосудов.

При некрозе стенки ишемизированной кишки микроциркуляция, при измерении аппаратом «ЛАКК-02» не определялась. Показатель микроциркуляции в зоне препятствия при ОСКН без некроза кишки был равен нулю. Через 2-4 мин после устранения непроходимости ПМ восстанавливался до уровня 25% от нормы, через 10 минут - до уровня 60-70%, а через 15-20 минут был равен 80%. Таким образом, положительная динамика восстановления микроциркуляции объективно свидетельствовала о жизнеспособности ущемленной стенки кишки. Время восстановления показателей микроциркуляции напрямую зависело от степени ишемии (табл.9).

Таблица №9.

Показатели микроциркуляции тонкой кишки больных ОСКН. (р0,005)

Показа-тель	Норма М±m	Зона странгу- ляции М± m	Проксимальный отдел кишки	Дисталь-ный отдел кишки
			2,0см М± m	5,0см М± m	30,0см М± m	60,0см М± m	20-30см М± m
ПМ	26,4± 1,4	1,8± 1,9	9,3± 1,3	15,2± 1,5	18,4± 1,6	20,8,± 1,3	22,9± 1,5
	4,28± 0,7	0,16±0,3	0,86±0,5	1,95±0,4	2,11±0,8	2,67±0,7	3,42±0,6
КV	16,2± 1,9	8,9±1,7,	9,2±1,8	12,8±1,6	11,5±1,4	12,8±1,5	14,9±1,7

При некрозе и выполнении резекции некротизированного участка тонкой кишки, у 4 больных контрольной группы и 5 больных основной группы, также измерялся показатель микроциркуляции.

После формирования тонкокишечного анастомоза, в пределах жизнеспособной кишки, по показаниям микроциркуляции, показатель микроциркуляции анастомоза и на расстоянии 2,0см от него не определяется, на расстоянии 5,0см резко снижен на 70-80%, на расстоянии 20-30см, в зоне неизмененной стенки, практически соответствует норме. Через 5 минут при повторном измерении, ПМ анастомоза и на расстоянии 2,0см от него появлялся сначала на брыжеечном крае, а на противобрыжеечном отсутствовал. Через 10 минут - ПМ на брыжеечном крае был снижен в 3 раза от нормы (60-65%), на расстоянии 5,0см - в 2 раза от нормы (40-50%). Через 15 минут, показатель микроциркуляции, как на брыжеечном, так и на противобрыжеечном крае достигал уровня 50% от нормы, то есть был снижен в 2 раза.

Восстановление микроциркуляции в зоне анастомоза, свидетельствовало о благоприятном течении и расценивалось, как положительный результат анастомозирования.

В раннем послеоперационном периоде все оперированные больные проходили лечение в условиях реанимационного отделения.

Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая у всех больных ОСКН, была комплексной, с учётом нарушений гомеостаза.

Комплекс лечебных мероприятий по стимуляции кишечника больных контрольной группы включал: внутривенное введение препаратов калия (поляризующая смесь по 200 мл 2 раза в сутки), парентеральное введение прозерина (0,05% раствор по 1,0мл каждые 4 часа), применение стимулирующих гипертонических клизм (2 раза в сутки).

Для улучшения результатов хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости в основной группе больных, наряду с назоинтестинальной интубацией и кишечным лаважом физиологическим раствором 200-400мл с вазелиновым маслом, мы применяли внутривенное введение 1мл-1% раствора серотонина адипината с первых суток послеоперационного периода, 1-2 раза в сутки.

Оценка эффекта от внутривенного введения 1% серотонина адипината, для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, производилась по клиническим признакам. Учитывались следующие симптомы: появление единичных перистальтических шумов, восстановление перистальтики, начало отхождения газов, появление самостоятельного стула.

В основной группе больных у 61 (100%) случаев в первые сутки появились перистальтические шумы. В контрольной же группе появление перистальтических шумов определялось со вторых до четвертых суток послеоперационного периода включительно (рис.8).

Рис.8.Сравнительная характеристика сроков появления перистальтических шумов у больных контрольной и основной групп.

Следует особо подчеркнуть, что появление перистальтики у больных основной группы, отмечалось непосредственно во время внутривенного введения 1% серотонина адипината, и продолжались после окончания введения. Данный эффект «на кончике иглы» связан с тем, что препарат серотонина адипинат оказывает свое стимулирующее действие непосредственно на гладкие мышцы кишечника, минуя синапсы вегетативной нервной системы.

В первые двое суток, у 56 (91,8%) больных основной группы восстановилась устойчивая перистальтика кишечника, а к третьим суткам перистальтика восстановилась у всей основной группы больных. Восстановление перистальтики в контрольной группе продолжалось включительно до пятых суток послеоперационного периода (рис.9).

Рис.9.Сравнительная характеристика сроков восстановления перистальтики у больных контрольной и основной групп.

Отхождение газов у 47 (77,1%) больных и появление самостоятельного стула 44 (72,1%) больных основной группы определялось на 2-3 сутки после операции. В контрольной же группе больных появление отхождения газов и самостоятельный стул наблюдалось на 4-5 сутки у 67 (88,1%) больных и на 5-8 сутки 74 (97,4%) больных соответственно (рис. 10, 11).

Рис.10.Сравнительная характеристика сроков отхождения газов у больных контрольной и основной групп.

Рис.11.Сроки появления самостоятельного стула у больных контрольной и основной групп.

Позднее восстановление функции желудочно-кишечного тракта у больных контрольной группы объясняется, с одной стороны длительностью заболевания, а с другой, недостаточным применением интра- и послеоперационных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Таким образом, у больных, получавших в комплексном лечении серотонинотерапию, в среднем на 2-3 суток раньше происходило восстановление двигательной активности кишечника по сравнению с больными контрольной группы.

О раннем восстановлении двигательной активности кишечника мы также судили по количеству и характеру кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду (табл.10).

Таблица №10.

Объем кишечного отделяемого ( в мл ).

Сутки послеоперационного периода	Основная группа кишечное отделяемое (мл)	Контрольная группа кишечное отделяемое (мл)
1-е	1300-1600	1300-1600
2-е	600-800	1000-1500
3-е	150-200	800-1000
4-е	50-80	600-800
5-е	50	400-600

Анализ (табл.10) показывает, что если в первые сутки послеоперационного периода, сброс по зонду у больных основной и контрольной группы составлял 1300-1600 мл кишечного содержимого, застойного характера с неприятным запахом. То на 2-3 сутки количество кишечного отделяемого у больных основной группы значительно уменьшалось, отделяемое становилось прозрачнее, исчезал запах (в контрольной группе на 4-5 сутки).

Назоинтестинальный зонд в основной группе был удален на 4-5 сутки после операции, на 2-3 суток раньше по сравнению с контрольной группой больных ОСКН.

На основании изучения моторики, микроциркуляции и микробной контаминации, нами составлена схема лечения основной группы больных с ОСКН.

Схема лечения ОСКН основной группы больных.

1. Интраоперационное промывание брюшной полости 6-8л физиологического раствора (4л) и 0,25% водного раствора хлоргикседина (4л) для механического удаления и уничтожения микробной флоры в брюшной полости.

2. Во время и после операции в течение 5-7 дней внутривенное введение антибиотиков: цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны II поколения или карбопинемы, с последующей антибактериальной терапией, по необходимости, в зависимости от чувствительности до 10 суток.

3. В корень брыжейки интраоперационно вводится 0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана с послеоперационным введением подкожно 1 раз в сутки в течение 4-5 суток.

4. Введение с первых часов после операции 1% серотонина адипината по 1,0мл внутривенно капельно на 200,0мл физиологического раствора, 1-2 раза в сутки.

5. Энтеральный лаваж 0,9% физиологическим раствором 200-400мл с вазелиновым маслом 100мл, начиная со вторых суток послеоперационного периода, до восстановления функции и моторики тонкой кишки.

В послеоперационнм периоде, проводились исследования гематологических показателей в основной и контрольной группах больных. Прослежена динамика их изменений относительно контрольных показателей, которые были получены у 40 пациентов поступавших на плановое оперативное лечение по поводу различных видов грыж и не имевших сопутствующих заболеваний (табл.11).

Таблица №11.

Динамика гематологических показателей больных контрольной и основной групп

Показатели гемограммы	Группы больных	Контрольные показатели	1-е сутки	10-е сутки	p1
лейкоциты (109/мл)	ККГ	6,590,41	12,140,91	10,520,76	0,05
	ОКГ	6,590,41	12,410,82	7,960,56	0,05
палочкоядерные (%)	ККГ	3,380,57	9,830,71	7,920,71	0,05
	ОКГ	3,380,57	11,470,76	4,450,52	0,05
сегментоядерные (%)	ККГ	59,851,28	71,121,78	67,022,27	0,05
	ОКГ	59,851,28	69,281,84	59,931,39	0,05
эозинофилы (%)	ККГ	1,390,21	1,760,31	2,210,31	0,05
	ОКГ	1,390,21	1,930,24	2,070,26	0.05
моноциты (%)	ККГ	7,820,41	4,140,36	5,030,31	0,05
	ОКГ	7,820,41	4,090,39	7,180,31	0,05
лимфоциты (%)	ККГ	27,540,75	13,410,92	18,141,02	0,05
	ОКГ	27,540,75	13,180,85	26,340,91	0,05
СОЭ (мм/час)	ККГ	9,311,07	21,333,12	30,482,7	0,05
	ОКГ	9,311,07	21,792,47	14,871,73	0,05

Примечание: p 0,05 по отношению к контрольным показателям,

pl - сравнение исходных показателей с результатами лечения.

Таким образом, после проведенного курса лечения, по составленной схеме, у больных основной группы, выявлена положительная динамика всех показателей гемограммы с приближением их к контрольным значениям, что свидетельствует о завершении воспалительных процессов в организме.

С целью проведения эффективной антибактериальной терапии, при острой спаечной кишечной непроходимости, в исследуемых группах, проведено сравнительное изучение микробного пейзажа из брюшной полости и отделяемого по назоинтестинальному зонду (табл.12), (табл.13).

Та6лица №12.

Характеристика микробного пейзажа из брюшной полости (в %).

Микроорганизмы	Основная группа	Контрольная группа
	1 - сутки (n = 25)	3 - сутки (n = 25)	1 - сутки (n = 16)	3 - сутки (n = 16)
S. aureus	5,7	-	6,1	1,2
E. coli	57,9	12,1	49,47	26,4
Klebsiella spp.	4,6	1,1	5,1	3,7
Е. faecalis	19,7	3,8	17,1	8,3
Proteus spp.	2,8	1,1	3,4	1,9
P. aeruginosa	2,3	0,2	3,2	1,3
Прочие	4,0	-	5,2	0

При динамическом обследовании больных основной группы отмечено, что к 3-м суткам, произошло значительное уменьшение количества энтерококков в содержимом из брюшной полости (E.faecalis, Е. coli). При этом, золотистый стафилококк (S. Aureus) перестал высеваться. Титры Klebsiella spp., Proteus spp. и Р. aeruginosa также понизились. В то же время в контрольной группе высеваемость энтерококков продолжалась.

Таблица №13.

Характеристика микробного пейзажа отделяемого по назоэнтеральному зонду (в %).

Микроорганизмы	Основная группа	Контрольная группа
	1-е сутки (n = 23)	5-е сутки (n = 18)	1-е сутки (n = 16)	5-е сутки (n = 14)
S. aureus	7,8	0	8,7	1,2
E. coli	36,7	3,9	41,5	16,4
Klebsiella spp.	8,7	1,8	5,1	3,71
Е. faecalis	39,7	3,9	34,1	14,3
Proteus spp.	3,8	1,8	2,7	2,9
P. aeruginosa	3,3	2,1	4,9	2,,9

В содержимом тонкой кишки к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе количество жизнеспособных Enterobacteriaceae значительно уменьшилось, что связано с нормализацией микробиоценоза тонкой кишки.

Осложнения в послеоперационном периоде в контрольной группе возникли у 8 (10,5%) больных.

Из 76 оперированных больных контрольной группы умерло 4 (5,3%). Анализ послеоперационной летальности показывает, что все умершие госпитализированы в поздние сроки (от 4-х до 7-ми суток) с момента заболевания с уже имевшимися явлениями перитонита.

Во всех случаях причиной смерти явился перитонит. Выписаны из стационара 72 больных в сроки от 9 до 25 суток после операции. Средний послеоперационный койко-день составил - 14,8.

В основной группе осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 (4,9%) больных.

Из 61 оперированных основной группы больных умер 1 (1,6%). Причиной смерти была прогрессирующая полиорганная недостаточность. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 (4,9%) больных.

Выписан из стационара 60 больной в сроки от 9 до 18 суток после операции. Средний послеоперационный койко-день составил - 12,6.

Результаты лечения больных ОСКН представлены в (табл.14).

Таблица №14.

Результаты лечения больных ОСКН.

Показатели лечения	Контрольная группа	Основная группа
Всего больных	n - 76	n - 61
Умерло	n - 4	n - 1
Послеоперационная летальность	5,3%	1,6%
Осложнения:
абсцесс брюшной полости	n - 2	n - 1
пневмония	n - 2	-
ранняя спаечная кишечная непроходимость	n - 1	-
нагноение операционной раны	n - 1	n - 1
перфорация тонкой кишки	n - 2	n - 1
Всего:	n - 8 (10,5%)	n - 2 (4,9%)
Послеоперационный койко-день	14,8	12,6

Таким образом, разработанная и примененная схема лечения больных ОСКН основной группы, по сравнению с контрольной группой, показала эффективность и безопасность ее применения.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что основными интраабдоминальными причинами летальности и осложнений после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости являются: синдром энтеральной недостаточности у 32%, перфорации острых язв у 18%, перитонит - 16%, рецидив кишечной непроходимости - 15%, недостаточность анастомозов - 10%, желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв - 9%.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных ОСКН являются: позднее обращение больных за медицинской помощью, отсутствие четких диагностических критериев при выборе тактики лечения, задержка выполнения операции, недостаточное использование современных интраоперационных и послеоперационных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника и рецидива заболевания.

3. Степень микроциркуляторных нарушений в стенке проксимального отдела тонкой кишки зависит от длительности и тяжести кишечной непроходимости. В зоне странгуляции, сразу после ее ликвидации, показатель микроциркуляции снижен на 85-95%, или вообще не определяется, а на расстоянии 5, 30, 60см снижен примерно на 70%, 62% и 55%. После введения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), через 30 минут эти показатели составляют 30, 20, 17, и 8%.

4. Определение микроциркуляции в тонкой кишке, во время операции, после введения в брыжейку 0,3мл фраксипарина или 0,2мл клексана, позволяет определить степень восстановления микроциркуляции, прогноз жизнеспособности и уровень резекции кишки у больных острой спаечной кишечной непроходимостью.

5. При спаечной тонкокишечной непроходимости, давностью 12 часов в 80%, а при суточной 100% случаев, отмечается микробная транслокация кишечной флоры на висцеральную и париетальную брюшину.

6. Проведение стимуляции кишечника, у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, 2-х кратным, внутривенным введением 1,0мл-1% препарата серотонина адипината, в первые и последующие сутки послеоперационного периода, с целью восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом.

7. Разработанная схема лечения острой спаечной кишечной непроходимости, позволяет эффективно проводить профилактику и лечение синдрома кишечной недостаточности, улучшить моторику и микроциркуляцию тонкой кишки, уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений и снизить летальность с 5,3% в контрольной до 1,6% в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью, для улучшения моторики, необходимо использовать внутривенно-капельное введение 1% раствора серотонина адипината по 5-10мг на 200,0мл физиологического раствора, 1-2 раза в сутки, с первых суток послеоперационного периода.

2. Во всех случаях, после ликвидации острой спаечной кишечной непроходимости, необходимо проводить назоинтестинальную интубацию для декомпрессии кишечника и проведения кишечного лаважа.

3. Во время операции, для улучшения микроциркуляции в тонкой кишке, определения показаний и уровня резекции, необходимо ввести в брыжейку тонко...