Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью
Изучение динамики концентрации калия, кальция, магния и особенностей выведения калия из организма в ходе проведения процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости. Определение влияния процедуры гемодиализа на сердечный ритм.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.11.2017 |
| Размер файла | 80,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1
Размещено на http://www.allbest.ru/
Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью
14.00.05. - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Третьяков Борис Валерьевич
Москва 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Стрюк.
Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Галина Владимировна Волгина.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ольхин Валерий Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Струтынский Андрей Владиславович
Ведущая организация - Российский университет Дружбы Народов.
Защита диссертации состоится: “ “ “ “ 2008 г. в “ “ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.041.01) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан “ “ “ “ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Р.И. Стрюк
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В течение последних двух десятилетий количество пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нуждающихся в лечении гемодиализом (ГД), ежегодно увеличивается в среднем на 7 % - 17% и к 2010 г. прогнозируется дальнейший рост потребности в заместительной почечной терапии до 2,1 млн. человек. [Frei U., 2001/2002; van Dijk P.C., 2001; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. 2003, 2004]. Наличие ХПН сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых у этих пациентов составляет 40-60%. По данным Московского регистра пациентов с терминальной ХПН (тХПН), удельный вес летальности от кардиоваскулярной патологии в популяции гемодиализных пациентов достигает 45,5% [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. 2004; Foley RN., 1998; Herzog CA, 1998; Locatelli F. 1998; Levey AS.,1999;; Iseki K. 2000; Young E.W. 2000; van Dijk P.C. 2001;]. Основными проявлениями кардиоваскулярной патологии у пациентов с тХПН являются различные клинические формы ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ИБС и АГ [Волгина Г.В. 2000; Jardine A. 2001; Colllins AJ 2001; Longenecker JC 2002; Foley RN 2003].
На современном этапе развития специализированной помощи пациентам с тХПН весьма актуальны вопросы повышения качества и продолжительности жизни [Metcalfe W, 2000, 2003]. Профилактика АГ и артериальной гипотензии, гипогликемии, жизнеугрожающих аритмий, ишемии миокарда и скелетной мускулатуры требует индивидуализации параметров ГД с возможной коррекцией стандартных условий проведения процедур и поиска ранних маркеров развития этих осложнений. Имеются данные, что на частоту и характер аритмии у пациентов с тХПН влияют некоторые параметры процедуры ГД, в частности, концентрация калия в сыворотке крови во время ГД и в междиализный период. Высказано предположение, что проаритмогенным эффектом обладают не только степень и скорость снижения концентрации калия сыворотки крови в ходе ГД, но и градиент концентрации калия между кровью пациента и диализной жидкостью [Михеева Ю.С, 2002; Palmer BF, 1994; Blumberg A 1997; Yetkin E 2000; Jaroszyсski AJ 2001; Redaelli B 2001]. По данным исследователей (Алави АА 1993; Redaelli B 1996; Santoro A 2005; Coppolino G 2007) применение диализной жидкости с концентрацией калия 0 - 4 ммоль/л, что соответствует концентрации калия, близкой к физиологическим значениям сыворотки крови, в том числе и с экспоненциальным снижением концентрации калия (для поддержания градиента калия на уровне 1,5 ммоль/л в течение всего ГД), продемонстрировало положительное влияние на ЧСС и достоверное уменьшение эпизодов желудочковой экстрасистолии. Однако, однозначного мнения в отношении оптимальных значений концентрации калия в диализной жидкости при проведении ГД до настоящего времени не существует, также как и не найдены прогностически значимые критерии проаритмогенных эффектов различных концентраций калия у данной категории пациентов.
Цель исследования
Определение оптимальной схемы проведения профилирования концентрации калия в диализной жидкости с целью уменьшения степени проаритмогенного влияния процедуры гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью.
Задачи исследования
1. Изучить клиническое состояние, лабораторные показатели, морфофункциональные характеристики сердца по данным ЭКГ, Эхо-КГ и КТ-исследования сердца у пациентов с терминальной тХПН, получающих программный ГД со стандартными параметрами диализной жидкости.
2. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости.
3. Оценить влияние процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTс.
4. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости.
5. Оценить влияние процедуры ГД с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTс у пациентов с тХПН на заместительной почечной терапии программным ГД.
Научная новизна исследования
Установлена взаимосвязь между частотой и характером экстрасистолии, а так же изменением длительности интервалов QT, QTс и концентрацией калия в диализной жидкости у пациентов с тХПН. На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости, оценено состояние коронарных артерий методом спиральной компьютерной томографии и установлена взаимосвязь степени кальцификации коронарных артерий с частотой и характером аритмии у пациентов с тХПН в сочетании с ИБС. Стенокардией III - IV ФК. Установлена взаимосвязь между степенью кальцификации коронарных артерий и неблагоприятными коронарными событиями за 3-х летний период наблюдения.
Практическая значимость работы
С целью уменьшения проаритмического эффекта процедуры ГД предложено применение диализной жидкости с различными вариантами концентрации калия. При постоянном содержании калия в диализной жидкости 3,5 ммоль/л или с последовательным снижением калия с 3,5 ммоль/л до 2,0 ммоль/л, изменения частоты и характера экстрасистолии наименее выражены, чем при постоянной стандартной концентрации калия в диализной жидкости, что оказывает положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз у этих пациентов.
С целью профилактики развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии) перед плановым началом лечения гемодиализом у пациентов с тХПН на этапе скринингового обследования целесообразно оценивать степень окклюзии коронарных артерий любым из доступных методов визуализации (мультиспиральная компьютерная томография сердца или коронароангиография).
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с тХПН различные режимы профилирования калия в диализной жидкости приводят к изменению концентрации калия в сыворотке крови, увеличению электрической нестабильности миокарда, что может проявляться развитием аритмий.
Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН определяется не только общепопуляционными факторами риска атеросклероза и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, но и воздействием специфических факторов ГД.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа Медицинского Центра ЦБ РФ, всех подразделений Центра экстракорпоральной терапии ООО «КОМПАНИЯ «ФЕСФАРМ», а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедры нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». гемодиализ сердечный калий магний
Личное участие автора
Соискателем самостоятельно был проведён подбор пациентов, отвечающих критериям включения и исключения. Из методической части работы соискатель готовил различные варианты диализного раствора согласно дизайну исследования, самостоятельно проводил всем пациентам процедуры гемодиализа. В ходе проведении процедур гемодиализа осуществлял клиническое наблюдение за пациентами, взятие проб крови для лабораторных исследований и проведение холтеровского мониторирования. Соискателем проведена систематизация клинико-инструментальных и лабораторных данных, их статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», врачей Центра экстракорпоральной терапии ООО «ФЕСФАРМ», Медицинского центра ЦБ РФ и врачей ГКБ № 67 28.03.2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Доля личного участия соискателя в написании научных работ по теме диссертации составляет 65%.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и перечня использованной литературы. Указатель литературы содержит 263 работы, из них 54 - отечественных и 209 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 17 рисунками.
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедре нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе отделения гемодиализа (заведующий - д.м.н. Е.А.Стецюк) Медицинского центра Центрального Банка РФ (директор - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Назаренко), и на базе отделения «ФЕСФАРМ-1» (заведующий - к.м.н. А.В.Пушкина) ЦЭТ ООО «ФЕСФАРМ» (гл. врач к.м.н. А.И. Мордик)
CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов
Всего под наблюдением находились 275 пациентов с тХПН, из которых согласно критериям включения (наличие информированного согласия, идентичные параметры программного гемодиализа, эффективная доза гемодиализа - индекс Кt/V ?1,2, адекватный сосудистый доступ, стабильный «сухой вес», соблюдение диеты и рекомендаций по ограничению приема жидкости) и исключения (постоянная форма фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, уровень гемоглобина менее 90 г/л, неконтролируемая АГ, синдиализная гипотензия, абдоминальные ишемические боли во время процедуры ГД, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и ишемия нижних конечностей во время процедуры гемодиализа, применение препаратов, влияющих на длительность интервала QT, фракция выброса левого желудочка <60%, хронические заболевания ЖКТ и печени) была сформирована группа из 58 пациентов (23 м. и 35 ж.) в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 57,2±13,6 лет). Основными причинами развития тХПН у этих пациентов были хронический пиелонефрит (26%), хронический гломерулонефрит (20%), реже - сахарный диабет 1 и 2 типов (13%), гипертоническая болезнь III ст. (12%), поликистоз почек (10 %). Продолжительность диализной терапии составила в среднем 20 [80; 20] мес. (диапазон от 3 до 214 мес.).
Гипотензивную терапию получали 28 пациентов - блокаторы кальциевых каналов (8 чел.), ИАПФ (12 чел.) и сочетанную терапию этими препаратами 8 пациентов. Для коррекции анемии 12 человек получали препараты рекомбинантного эритропоэтина внутривенно в средней дозе 4200 + 1800 ЕД в неделю, 25 человек - сахарата железа внутривенно в дозе 120 + 55 мг в месяц. Все пациенты принимали кальцийсодержащий- фосфатбиндер и 24 человека получали активный метаболит витамина D3 (альфакальцидол).
Методы исследования
Всем пациентам тХПН проводили программный ГД с доступом к кровотоку через артериовенозную фистулу или сосудистый протез. Продолжительность процедуры ГД составляла 4 часа 3 раза в неделю в дневное время суток, скорость потока диализирующей жидкости - 500 мл/мин, средняя скорость кровотока - 290+20 мл/мин. В работе применяли четыре варианта диализной жидкости с профилированием калия: два варианта с постоянной и два - с переменной концентрацией калия в течение каждого часа сеанса ГД (таблица 1).
Таблица 1
Варианты профилирования калия в диализной жидкости
|
Вариант профиля калия |
Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л |
||||
|
Время гемодиализа (T), часы |
|||||
|
T1 |
T2 |
Т3 |
Т4 |
||
|
Постоянная концентрация калия, ммоль/л |
|||||
|
Стандартный |
2,0 |
2,0 |
2,0 |
2,0 |
|
|
Второй |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
|
|
Переменная концентрация калия, ммоль/л |
|||||
|
Первый |
3,5 |
2,5 |
2,5 |
2,0 |
|
|
Третий |
3,5 |
3,5 |
2,0 |
2,0 |
Стандартный диализирующий раствор использовали в качестве базового раствора: бикарбонат 32-36 ммоль/л, ацетат 3,0 ммоль/л, натрий 132-136 ммоль/л, калий 2,0 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л, магний 0,5 ммоль/л, хлор 110 ммоль/л, не содержащий глюкозы или содержащий 11 ммоль/л глюкозы при проведении ГД пациентам с сахарным диабетом. Изменение стандартной концентрации калия на каждые 0,5 ммоль/л в диализной жидкости проводили путем добавления к 10 литрам официнального кислотного диализного концентрата 12,5 г. навесок хлорида калия.
Концентрацию калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости определяли ионоселективным методом на ионоанализаторе «Bayer Advia 1650». Градиент концентрации калия рассчитывали как разность между концентрацией калия в притекающей диализной жидкости и в сыворотке крови пациента. Концентрацию калия в диализной жидкости и градиент концентрации рассчитывали на момент начала ГД и ежечасно в течение 4-х часовой процедуры ГД. Определение абсолютного количества элиминированного калия в течение процедуры ГД проводили в соответствии с изменениями концентрации калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости путём вычисления площади фигуры, образованной сверху и снизу линиями графиков функций изменения концентрации калия.
С целью определения необходимого объема ультрафильтрации перед началом процедуры ГД проводили взвешивание пациентов на напольных электронных весах. У всех пациентов к окончанию процедуры ГД достигался оптимальный вес. До начала, в течении и в конце процедуры ГД оценивали самочувствие и общее состояние пациента, измеряли ЧСС и АД ртутным сфигмоманометром по общепринятой методике.
Для проведения лабораторных исследований взятие образцов крови осуществляли непосредственно до сеанса ГД. Исследование клинического анализа крови и гематокрита выполнялись на автоматическом гематологическом анализаторе «GEN-S» (Beckman Coulter) и “CELL-DYN” (Abbott), биохимические параметры - креатинин, мочевину, общий белок, альбумин, показатели липидного спектра (общий холестерин, ХС ЛПВП, ТГ), калий, магний, кальций общий и ионизированный, фосфаты определяли в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе «9130 Analyser» (AVL) и «AEROSET» (Abbott). Концентрацию электролитов - калия, общего и ионизированного кальция и магния исследовали в сыворотке ионоселективным методом. Определение концентрации электролитов проводили каждый час в течение 4-часовой процедуры ГД и после ее окончания. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) исследовали методом непрямой иммунохемолюминесценции на анализаторе «IMMULITE». За целевой уровень ПТГ у диализных пациентов принимали значения от 150 до 300 пг/мл.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили всем пациентам в течение 1 часа до сеанса ГД, во время процедуры ГД и в течение часа после сеанса ГД с помощью системы «Oxford», кардиомониторов «Crytikon» и «Геолинк-М» с функцией электрокардиографа. Анализировали ЧСС, общее количество экстрасистол (ЭКС), число суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за весь период наблюдения и рассчитывали количество ЭКС на 100 сокращений. Для измерения средней продолжительности интервала QT использовали отрезок из трёх последовательных сердечных циклов. Рассчитывали величину корригированного интервала (QTc) как производное от величины интервала QT с учетом продолжительности интервала RR. Интервалы QT и QTc считали удлиненными, если они превышали 400 мсек и 440 мсек соответственно.
ЭХО-КГ выполняли согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии на ультразвуковой системе «HDi 5000» (Philips) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5 - 7,0 МГц для оценки систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка. Мультиспиральную компьютерную томографию сердца (МСКТ) проводили на спиральном компьютерном томографе GE MS «Light Speed». Количественную оценку степени кальцификации коронарных артерий проводили вычислением индекса коронарной кальцификации (ИКК) Agaston.
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel» и «STATISTIСА» (V. 6.0). Результаты представляли как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), а так же медианы и процентилей. Применяли параметрические и непараметрические методы сравнения полученных результатов. Анализ связи осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Для всех статистических критериев выбирали уровень значимости 0,05.
Результаты собственных исследований
Анализ изучения концентрации калия в сыворотке крови во время процедуры стандартного гемодиализа (ГДст) и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости представлен в таблице 2.
Таблица 2
Динамика концентрации калия в сыворотке крови при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при его профилировании в диализирующей жидкости
|
Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л |
Концентрация калия в сыворотке крови, ммоль/л |
|||||
|
Время диализа, часы |
||||||
|
Т0 |
Т1 |
Т2 |
Т3 |
Т4 |
||
|
2,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0 |
5,31±1,42 |
4,30±0,96 |
3,89±0,79* |
3,56±0,64* |
3,45±0,58* |
|
|
3,5 - 3,5 - 3,5 - 3,5 |
5,7±1,32 |
4,89±0,82 |
4,61±0,78 |
4,20±0,54* |
4,15±0,44* |
|
|
3,5 - 2,5 - 2,5 - 2,0 |
5,41±0,98 |
4,49±0,76 |
3,98±0,42* |
3,77±0,44* |
3,62±0,49* |
|
|
3,5 - 3,5 - 2,0 - 2,0 |
5,45±0,71 |
4,71±0,53 |
4,31±0,44* |
3,85±0,52* |
3,69±0,65* |
Примечание: * разница с исходным значением, p < 0,05.
Изменения концентрации калия в сыворотке крови при режимах с уменьшающейся концентрацией калия в диализной жидкости в общих чертах повторяли его кинетику при стандартном составе диализной жидкости, т.е. концентрация калия в сыворотке крови к окончанию 2-го часа процедуры ГД была достоверно ниже по сравнению с исходной (р<0,05). К окончанию гемодиализа концентрация калия в сыворотке крови оставалась на стабильном уровне и достоверно не отличалась от таковой после первой половины процедуры. При стабильной концентрации калия (3,5 ммоль/л) в диализной жидкости уровень калия в сыворотке крови оказался достоверно ниже по сравнению с исходным только к окончанию третьего часа процедуры ГД (р<0,05). Средние значения концентрации калия на момент окончания процедуры ГД 4,15±0,44 ммоль/л превышали его целевые значения для диализных пациентов. Обнаруженные закономерности свидетельствуют о быстром падении концентрации калия в сыворотке крови в первые два часа процедуры ГД, а также об иной кинетике калия в сыворотке крови при использовании диализной жидкости с различными вариантами увеличения концентрации калия в пределах 3,5 ммоль/л. При множественном сравнении ГДст и разных режимов концентрации калия в диализной жидкости выявлено, что концентрация калия в сыворотке крови при его постоянной концентрации в диализной жидкости 3,5 ммоль/л была достоверно больше, чем при стандартном составе диализной жидкости и первом режиме изменения концентрации калия после первого и второго часа процедуры, соответственно.
Результаты изучения почасовой динамики концентрационного градиента калия при разных вариантах профилирования калия в диализной жидкости представлены в таблице 3.
Таблица 3
Градиент концентрации калия при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при профилировании калия в диализирующей жидкости
|
Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л |
Градиент концентрации калия, ммоль/л |
|||||
|
Время диализа, часы |
||||||
|
Т0 |
Т1 |
Т2 |
Т3 |
Т4 |
||
|
2,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0 |
3,8±1,7 |
2,5±1,0 |
2,0±0,8* |
1,6±0,6* |
1,5±0,5* |
|
|
3,5 - 3,5 - 3,5 - 3,5 |
2,3±1,0 |
1,6±0,8 |
1,3±0,7 |
0,9±0,5 |
0,9±0,4 |
|
|
3,5 - 2,5 - 2,5 - 2,0 |
1,9±0,7 |
1,0±0,6 |
1,5±0,4 |
1,5±0,3 |
1,4±0,4 |
|
|
3,5 - 3,5 - 2,0 - 2,0 |
2,2±0,8 |
1,5±0,7 |
1,1±0,4 |
1,8±0,7 |
1,6±0,6 |
Примечание: * разница с исходным значением, p < 0,05
Значения градиента калия (ГК) при всех режимах профилирования концентрации калия в диализной жидкости имели достоверно менее агрессивный характер в течение первых двух часов процедуры, чем при стандартном ГД. Достоверное уменьшение ГК в последние 2 часа процедуры ГД при постоянном содержании калия 3,5 ммоль/л относительно переменного содержания калия в диализной жидкости, отражало снижение скорости выведения калия и уменьшение количества выводимого калия.
С помощью построения математической модели была проведена оценка скорости выведения и количества удаляемого калия во время проведения стандартного ГД и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости (таблица 4).
Таблица 4
Количество калия, выведенного во время гемодиализа с разным содержанием калия в диализной жидкости
|
Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л |
Количество удаляемого калия |
|||
|
ммоль/л/час |
ммоль / 4 час |
г / 4 час |
||
|
2,0 - 2,0 - 2,0 - 2,0 |
3,73 |
111,9 |
4,36 |
|
|
3,5 - 2,5 - 2,5 - 2,0 |
3,67 |
110,1 |
4,30 |
|
|
3,5 - 3,5 - 3,5 - 3,5 |
2,85* ** |
85,5* ** |
3,34* ** |
|
|
3,5 - 3,5 - 2,0 - 2,0 |
2,71* ** |
81,3* ** |
3,18* ** |
Примечание: * разница с соответствующим значением при ГДст, p < 0,05;
** разница с соответствующим значением варианта 3,5 - 2,5 - 2,5 - 2,0, p < 0,05.
Количество выведенного калия при проведении ГД с постоянной концентрацией калия в диализате (3,5 ммоль/л) и с переменным профилированием калия (режим 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) было одинаковым и достоверно меньшим, чем при ГД со стандартной концентрацией калия (2,0 ммоль/л) и с переменной концентрацией калия (режим 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л) в диализной жидкости. Результаты исследования позволяют заключить, что основное количество калия выводится в течение первой половины 4-х часовой процедуры ГД. Применение постоянной (3,5 ммоль/л) и переменной (3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) концентрации калия в диализной жидкости снижают эффективность диализа по выведению калия из организма пациента. При длительном проведении ГД с указанными параметрами диализной жидкости возможно развитие постоянной преддиализной гиперкалиемии.
В ходе изучения влияния концентрации калия в диализной жидкости на концентрацию кальция и магния, а также общего белка во время процедуры ГД было выявлено достоверное повышение концентрации общего и ионизированного кальция, общего белка и достоверное снижение концентрации магния в сыворотке крови к моменту окончания процедуры ГД по сравнению с их преддиализной концентрацией. При множественном сравнении почасовых значений концентрации электролитов и белка в сыворотке крови в ходе ГДст и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости выявлено, что к моменту окончания процедур ГДст концентрация общего и ионизированного кальция сыворотки крови была достоверно выше, чем при других режимах изменения концентрация калия в диализной жидкости. Концентрация же магния и общего белка в сыворотке крови достоверно не различались.
Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ
По данным ЭХО-КГ у всех пациентов с тХПН выявлялась различной степени выраженности гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) - индекс массы миокарда левого желудочка у женщин на 90,6%, а у мужчин на 56,6% превышал референсные величины. При нормальных показателях фракции выброса (63,4±7,9%) выявлялась выраженная диастолическая дисфункция миокарда - время изоволемического расслабления было снижено на 41,5%, отношение времени активной фазы заполнения левого желудочка к пассивной фазе снижено на 58,8 %.
При исследовании выраженности атеросклеротического поражения коронарных сосудов 15 пациентам (3 м., 12 ж.; средний возраст 63,7±15,5 лет) с тХПН была проведена мультиспиральная компьютерная томография. Средняя продолжительность диализной терапии на начало исследования составила с в этой группе 7,6±22,7 мес. (диапазон от 4 до 78 мес.). Клинические проявления ИБС в виде стенокардии напряжения II - III ФК были у 11 пациентов, экстрасистолия в междиализный период у 7 пациентов. Наличие выраженного кальциноза коронарных артерий имело место у 13 из 15 обследованных пациентов, в абсолютных значениях суммарный индекс кальцификации коронарных артерий (ИКК) составил (Медиана; 95 и 5 процентили) 551[2631,5; 0,0]. Низкие значения суммарного ИКК выявлены у 4-х пациентов, высокие значения - у 9 пациентов. В относительных значениях ИКК у 2-х пациентов превышал 75 процентиль, у 8 - 90-ю процентиль, в то время как только лишь 5 пациентов имели ИКК менее 75 процентиль в сравнении с референсными значениями для их возрастных групп (таблица 5).
Таблица 5
Индекс кальцификации коронарных артерий у пациентов ХПН (n=15)
|
Процентиль по возрастной группе, % |
0 |
< 75 |
> 75 |
> 90 |
|
|
Число пациентов |
2 |
3 |
2 |
8 |
При проведении многофакторного регрессионного анализа выявлена сильная достоверная связь между ИКК (R=0,92; p<0,0034), длительностью пребывания на гемодиализе (в=0,42), возрастом (в=0,35) и концентрацией ПТГ (в=0,44). По данным катамнеза за период 36 мес. у 6 пациентов были зафиксированы неблагоприятные коронарные события (летальный исход от инфаркта миокарда). Все умершие пациенты входили в группу с высоким значением ИКК: количество пораженных сегментов коронарных артерий (4,2±0,4), средняя величина ХС ЛПНП (4,4±1,1 ммоль/л), длительность лечения ГД (39,7±23,8 мес.) и концентрация ПТГ (589 [2037,3; 341]) у них было достоверно повышенными по сравнению с выжившими пациентами (2,3±2,1; 2,8±0,008 ммоль/л; 18±17 мес. и 199 [989; 10,5] соответственно).
Анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при проведении гемодиализа
При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с тХПН во время ГД со стандартными параметрами диализной жидкости было выявлено, что у 11 из них (19%) до процедуры ГД, в процессе проведения процедуры и в последиализном периоде регистрировался синусовый ритм (1-я группа), у 12 человек (20%) во время процедуры ГД регистрировалась экстрасистолия (2-я группа), у 35 человек (61%) экстрасистолия регистрировалась до процедуры ГД, в процессе проведения процедуры и в последиализном периоде (3-я группа). У пациентов 1-й группы изменение режима ГД с различными концентрациями калия в диализной жидкости не привело к развитию экстрасистолии, у них постоянно регистрировался синусовый ритм. У пациентов 2-ой группы во время ГД при всех трех вариантах концентрации калия в диализной жидкости существенной динамики в общем количестве экстрасистол не выявлено. Тем не менее, общая частота экстрасистолии к концу 3-го часа ГД при 1-ом, 2-ом и 3-ем режимах была достоверно меньшей, чем при стандартном ГД (таблица 6).
Таблица 6.
Общее количество экстрасистол у пациентов 2-ой группы при различных режимах ГД, Мед (5;95 процентиль)
|
Режим ГД |
Время диализа, часы |
||||||
|
До ГД |
1 |
2 |
3 |
4 |
После ГД |
||
|
Стандар-тный |
0 |
0 (0,0;7,5) * |
0,3 (0,3;11,6)* |
0,5(0,5;13,4)* |
0,4 (0,4;18,2)* |
0,4 (0,4;15,6)* |
|
|
1-й |
0,0 (0; 0,2) |
0,0 (0; 0,4) |
0,0 (0; 5,0) |
0,1 (0; 9,0) 1 |
0,3 (0; 12,7) |
0,2 ( 0; 11,5) |
|
|
2-й |
0,0 (0; 0,3) |
0,0 (0; 2,5) |
0,1 (0,1; 6,4) |
0,1(0,1; 6,3) 1 |
0,0 (0; 6,6) 1 |
0,0 (0; 5,5) 1 |
|
|
3-й |
0,0 (0; 0,2) |
0,0 (0; 0,1) |
0,1 (0,1; 9,1) |
0,2 (0,2; 8,6) 1 |
0,2 (0,2; 11,7) |
0,2 (0,2; 7,4) |
Примечание: * разница с исходным значением достоверна, р< 0.05,
1 разница с соответствующим значением на ГДст достоверна, р< 0.05.
Самые значимые изменения в количестве экстрасистол имели место у пациентов 3-й группы при стандартном режиме ГД. Количество экстрасистол в этой группе увеличилось в течение первого часа, сохранялось высоким в течение всей процедуры и не вернулось к исходному уровню. При всех режимах ГД частота экстрасистолии уже к концу 1-го часа ГД была достоверно меньшей, чем при стандартном ГД. В меньшей степени количество экстрасистол в этой группе пациентов изменялось при 2-м режиме увеличения концентрации калия в диализной жидкости (таблица 7).
Таблица 7
Общее количество экстрасистол у пациентов 3-ой группы при различных режимах ГД, Мед (5;95 процентиль)
|
Режим ГД |
Время диализа, часы |
||||||
|
До ГД |
1 |
2 |
3 |
4 |
После ГД |
||
|
Стандартный |
0,8 (0,8;6,9) |
1,8 (1,8;16,3) * |
3,8 (3,8;39,1) *# |
3,5 (3,5;33,6)* |
3,6 (3,6;37,4)* |
2,2 (2,2;28,5)* |
|
|
1-й |
0,5 (0; 6,6 ) |
1,0 (1;12,3) 1 |
1,5 (1,5; 15,9)*1 |
2,6 (2,6; 21,1) #1 |
2,7 (2,7; 15,9) 1 |
2,2 (2,2; 14,9) |
|
|
2-й |
0,3 (0,3; 6,7) |
0,4 (0,4;13,4) 1 |
0,7 (0,7; 23,2) 1 |
1,2 (1,2; 17,2) *12 |
1,2 (1,2; 21,1) *12 |
1,4 (1,4; 19,4) |
|
|
3-й |
0,5 (0,5; 11,6) |
0,6 (0,6;15,4) 1 |
0,9 (0,9; 21,7)*1 |
2,6 (2,6; 18,4) #1 |
2,4 (2,4; 12,6) 1 |
2,0 (2,0; 12,3) |
Примечание: * разница с исходным значением достоверна ( р< 0.05),
# разница с предыдущим значением достоверна ( р< 0.05),
1 разница с соответствующим значением на ГДст достоверна ( р< 0.05),
2 разница с соответствующим значением 1-го и 3-го этапа достоверна ( р< 0.05).
Таким образом, при исследовании частоты экстрасистолии при использованных режимах ГД с изменением концентрации калия в диализной жидкости нами выявлено, что увеличение концентрации калия в диализной жидкости, в целом, приводит к достоверному уменьшению частоты экстрасистолии по сравнению со стандартным диализом.
...Подобные документы
Ознакомление с общими сведениями о методике гемодиализа. Изучение и характеристика осложнений у пациентов, получающих хронический гемодиализ. Исследование и анализ динамики количества больных, проходящих процедуры гемодиализа в Российской Федерации.
курсовая работа [1,0 M], добавлен 12.03.2018Оценка частоты развития диабетической нефропатии. Функции почек и определение причин хронической почечной недостаточности при сахарном диабете. Клинические проявления и патогенез анемии хронической почечной недостаточности. Система гемодиализа.
презентация [4,4 M], добавлен 30.10.2017Причины развития острой почечной недостаточности (ОПН), ее распространение, этиология и патогенез. Классификация заболевания, его основные симптомы. Маркеры, используемые при диагностике ОПН. Этапы лечения больных, проведение процедуры гемодиализа.
реферат [51,1 K], добавлен 01.03.2015Основные причины возникновения острой почечной недостаточности. Интенсивная терапия преренальной олигоурии. Методы коррекции метаболизма при ОПН. Механизм и особенности проведения гемодиализа, противопоказания для данной процедуры и возможные осложнения.
презентация [383,8 K], добавлен 25.01.2014Изменение уровня концентрации натрия и его экскреции. Адаптационный процесс в натурных условиях среды. Концентрация натрия в эритроцитах. Коэффициент эритроцитов и концентрация калия в плазме. Зависимость концентрации калия от концентрации натрия.
статья [270,7 K], добавлен 02.08.2013Защита печеночных клеток и оптимизация баланса снабжения и потребления кислорода печенью при проведении анестезии у больных с различными заболеваниями печени. Главные принципы и выбор средств проведения анестезии у больных с почечной недостаточностью.
реферат [20,3 K], добавлен 06.11.2009Характеристика, клинические проявления, причины развития нефротического синдрома. Виды острой почечной недостаточности, её осложнения, профилактика и лечение. Патофизиология уремии и действие "уремических токсинов". Принципы и осложнения гемодиализа.
презентация [21,5 K], добавлен 30.08.2013Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.
презентация [801,5 K], добавлен 02.02.2014Показания и противопоказания использования аппарата для временного замещения выделительной функции почек. Проведение гемодиализа, возможные осложнения во время процедуры. История создания и перспективы развития аппарата для функций искусственной почки.
презентация [5,3 M], добавлен 24.04.2017Изучение общей характеристики s-, p-, d-элементов. Исследование способов и областей применения данных соединений в медицине. Недостаток и избыток калия, магния и кальция в организме. Лечение гиповолемической гипонатриемии, гипокальциемии и гипермагнеимии.
презентация [2,8 M], добавлен 04.12.2016Регулирование содержания калия в тканях гормонами надпочечников. Соединения калия и натрия в качестве лекарственных средств. Классификация веществ по степени диссоциации. Взаимосвязь водородного и гидроксильного показателей. Механизм буферного действия.
контрольная работа [31,8 K], добавлен 08.04.2010Электрокардиография при патологии: электролитные нарушения. Описание проявлений гиперкалиемии. Изменение содержания электролитов в клетках миокарда. Электрокардиографические признаки, связанные с изменением внутриклеточной концентрации калия и кальция.
презентация [630,3 K], добавлен 11.10.2015Терминальная хроническая почечная недостаточность. Состояние иммунитета у данных пациентов. Строение и функции иммуноглобулинов. Определение и оценка концентрации общего Ig A, Ig M, Ig G в сыворотке крови с использованием тест-системы фирмы "Хема".
контрольная работа [33,8 K], добавлен 06.12.2013Лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма сердечных сокращений. Влияние хинидина сульфата на потенциалы действия изолированного волокна. Развитие аритмии по механизму повторного входа и ее лечение. Препараты, содержащие ионы калия и магния.
реферат [1,5 M], добавлен 17.06.2011Анализ сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь как причина диффузного кардиосклероза. Особенности проявления сердечной недостаточности: повышенная утомляемость, задержка жидкости в организме. Аспарагинат как переносчик ионов калия и магния.
история болезни [72,4 K], добавлен 01.01.2013Изучение механизма действия осмотических диуретиков: увеличение объема внеклеточной жидкости. Характеристика производных ксантина, пиримидина, триазина. Исследование влияния ртутных препаратов на реабсорбцию натрия (снижение гликоза) и выделения калия.
реферат [26,9 K], добавлен 10.06.2010Формы острой почечной недостаточности. Этиология и установление дифференциального диагноза данного заболевания. Роль гемодиализа и диуретиков в лечении болезни. Основные проявления быстро прогрессирующего гломерулонефрита, методы специфической терапии.
реферат [14,0 K], добавлен 21.05.2009Представление об астеническом синдроме. Характеристика познавательной деятельности больных с хронической почечной недостаточностью. Виды патогенного влияния соматической болезни на психику человека. Портальная гипертензия: понятие, первые проявления.
контрольная работа [14,2 K], добавлен 18.07.2011Противокариозные зубные пасты с фторидами и без них. Пасты, содержащие лактат алюминия, антимикробные компоненты. Зубная паста "Лесной бальзам", "Парадонтакс", "Мексидол". Действие хлорида калия и строниция, нитрата калия на эмаль. Понятие "абразив".
презентация [540,3 K], добавлен 31.03.2017Биохимические и клинические показатели сыворотки крови при заболеваниях почек. Динамика активности трансаминаз; концентрации креатинина, билирубина, электролитов и глюкозы у больных почечной недостаточностью в условиях применения метода гемосорбции.
дипломная работа [336,1 K], добавлен 03.11.2015
