Суицидальные попытки и незавершенные суициды (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.89-008.441.44

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ И НЕЗАВЕРШЕННЫЕ СУИЦИДЫ (ГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.01.06 - психиатрия

ВАУЛИН СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.

Научный консультант:

Цыганков Борис Дмитриевич, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Малыгин Владимир Леонидович, заведующий кафедрой психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор;

Харитонова Наталья Константиновна, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор;

Кинкулькина Марина Аркадьевна, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева" Минздравсоцразвития России.

Защита состоится "___" _________ 2012 г. в ___ час. ___ мин. на заседании диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "____" ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Суицидальное поведение, в силу тяжести медицинских, социально-психологических и экономических последствий причисляют к категории не только общемедицинских, но и глобальных проблем человечества. По данным ВОЗ уровень самоубийств в мире за последние 45 лет вырос на 60 %. Наиболее высоким суицидальным риском характеризуется население Восточной Европы (ВОЗ, 2002, 2003), где уровень самоубийств варьируется от 3,8 до 40 на 100 000 населения (Jenkins R., Kovess V., 2002). Если учесть число неудавшихся самоубийств, которые происходят в 20 раз чаще, то масштабность проблемы возрастает еще более (Cutcliffe J.R., 2003). В России число самоубийств и динамика их роста превышают аналогичные показатели большинства европейских стран (Войцех В.Ф., 2006). В Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост суицидов с 26,4 - в 1990-1991гг. до 38,6 случаев в 2004 году. В 2005 году частота самоубийств достигала 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б.С., 2006).

Значимость изучения проблемы суицидального поведения обусловлена регистрируемым ростом количества самоубийств и суицидальных попыток, прогнозируемым увеличением числа депрессивных состояний, динамикой современной социально-экономической ситуации.

По определению ВОЗ к суицидальным попыткам (СП) относят "действия с нефатальным результатом, когда индивид намеренно с целью изменения ситуации начинает необычное поведение, посредством которого без вмешательства других вызывает самоповреждение или преднамеренно принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную". Сюда же включают действия, прерванные другими лицами до нанесения самоповреждения.

Несмотря на данную дефиницию и многочисленные исследования суицидологи не могут провести четкой границы между истинным покушением на самоубийство и СП в силу отсутствия между ними четких разграничений, сложности достоверной оценки "намерения умереть" при самоповреждениях.

Этот аспект является одним из ключевых вопросов в суицидологической практике, так как он определяет объем терапевтической помощи, тактику и стратегию медицинского вмешательства. Кроме того, сложно сопоставлять и оценивать клинико-эпидемиологические данные. Тенденция к расширенному толкованию суицидальных проявлений, за счет включения аутодеструктивных и аутоагрессивных форм поведения, не завершающихся летальным исходом, размывает границы диагностических критериев, снижает эффективность прогноза степени суицидального риска.

Суицидальное поведение - это также и социально-экономическая проблема, которая приводит к длительной временной, а иногда и постоянной утрате трудоспособности. Детальное изучение индивидуальных, семейных и социальных факторов, может обеспечить всесторонний подход к пониманию условий, влияющих на оформление суицидального поведения.

Несмотря на то, что помощь пациентам, обнаруживающим высокий суицидальный риск, оказывается в условиях психиатрического стационара, этому вопросу до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. Широкий диапазон психических расстройств, выявляемый у суицидентов, а также большой удельный вес пациентов с высоким суицидальным риском именно в психиатрическом стационаре, требует от специалистов не только высокой квалификации, но и специальной суицидологической подготовки.

Уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С.К., 2005) до 5 раз (Гладышев М.В., Положий Б.С., 2005). Процент выявляемых аффективных нарушений среди суицидентов составляет от 70 до 80 % (Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994; Остроглазов В.Г. и др., 1998).

В России до настоящего времени нет комплексных исследований существующей практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре, не разработаны критерии госпитализации, сроки выписки, принципы назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суицидентам. Разобщенный подход в оказании помощи суицидентам со стороны психиатров, психологов, психотерапевтов, недостаточность представлений об эффективности определенных групп антидепрессантов и антипсихотиков на суицидальное поведение тормозят попытки рационального решения проблемы. Тенденция к усилению звена амбулаторной помощи диктует необходимость обеспечения условий для ее оказания лицам с суицидальным поведением, выписываемым в сообщество (Golgney R.D., 2008).

Таким образом, перечисленные выше аспекты требуют углубленного изучения. Назрела необходимость интеграции перспективных исследований в данной области, что позволит корректней воздействовать на суицидальную активность, повысить эффективность фармакотерапии, разработать мероприятия, направленные на улучшение качества суицидологической помощи, снизит затраты на медицинскую помощь и страховые выплаты.

Цель исследования: изучение закономерностей формирования и динамики развития суицидального поведения, обусловленного психическими расстройствами, анализ особенностей оказания суицидологической помощи и разработка эффективных лечебно-профилактических и психосоциальных мероприятий для предупреждения самоубийств.

Задачи исследования:

1. Изучить роль социальных, психологических и клинических характеристик в формировании суицидального поведения у лиц, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.

2. Исследовать особенности течения пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами и определить причины, приводящие к суицидальной дезадаптации и реализации суицидальных намерений.

3. Изучить характеристики суицидальных попыток у изучаемого контингента и установить группы высокого суицидального риска, а также лиц, склонных к рецидивированию суицидального поведения.

4. Изучить структуру контингента суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар с учетом степени выраженности суицидального риска, целей совершаемых суицидальных действий, клинических характеристик, влияющих на динамику и исход суицидальной активности.

5. Исследовать закономерности формирования, течения и прогноза вариантов постсуицидального периода с учетом динамики степени суицидального риска.

6. Изучить особенности оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, выявить ошибки курации и терапии, определить меры по ее оптимизации и предупреждению госпитальных суицидальных попыток.

7. Разработать дифференцированную систему диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения в условиях психиатрического стационара, уточнить критерии госпитализации и выписки суицидентов.

Научная новизна. Впервые проведено изучение и анализ особенностей оказания суицидологической помощи в реальных условиях психиатрического стационара, выявлены ошибки курации и терапии психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением. Получены данные о клинической гетерогенности структуры контингента суицидентов, на основе которых выделены две клинических группы с учетом степени выраженности суицидального риска. Дополнены данные о прогнозе течения постсуицидального периода и факторы, влияющие на рецидивирование суицидального поведения. Доказана целесообразность применения различных подходов к тактике и стратегии оказания суицидологической помощи, в том числе применение принудительных мер медицинского характера, что позволяет индивидуализировать процесс курации и терапии суицидентов в условиях психиатрического стационара.

Впервые в России дан анализ представлений врачей-психиатров о суицидальном поведении, лекарственных предпочтениях, полученные данные сопоставлены с международной практикой суицидологической помощи, на основе чего намечены пути совершенствования стационарной помощи психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением.

Практическая значимость. Результаты клинико-психологического исследования позволили усовершенствовать диагностику суицидального риска и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению суицидального поведения, обосновать целесообразность применения принудительных мер медицинского характера в отношении больных с высоким суицидальным риском.

Показана необходимость разработки и внедрения стандартов диагностики суицидального поведения с опорой на клинические признаки, а также отчета о случаях совершения СП или суицида пациентом стационара с обязательным разбором указанных случаев на врачебных конференциях.

Анализ существующей практики суицидологической помощи позволил оценить соответствие знаний врачей-психиатров современным представлениям, по результатам которого, разработана программа преподавания вопросов суицидологии в системе вузовского и постдипломного образования в т. ч. организация циклов тематического усовершенствования для медицинских работников, оказывающих суицидологическую помощь.

Определены критерии госпитализации и выписки суицидентов с учетом особенностей, выделенных по степени суицидального риска клинических групп суицидентов.

Выявлены и систематизированы ошибки оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара. Показана важность строгого соблюдения медицинским персоналом этико-деонтологических принципов общения с суицидентами, правовых норм и создания необходимой психотерапевтической среды.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суицидальные попытки и незавершенные самоубийства встречаются при психических заболеваниях как аффективной, так и неаффективной природы в широком диапазоне - от невротического до психотического уровня.

2. Суицидальное поведение с высокой степенью суицидального риска и значительной частотой рецидивирования коррелирует с тяжестью, психических расстройств, что обосновывает применение принудительной госпитализации и лечения в условиях психиатрического стационара.

3. Контингент суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар обнаруживает неоднородность клинической структуры психопатологических расстройств, социальных, личностных характеристик, течения суицидогенеза.

4. Степень суицидального риска обуславливает разделение контингента суицидентов на клинические группы - "суицидальные попытки" и "незавершенные суициды", что требует индивидуального подхода к созданию комплексных терапевтических программ, с различным соотношением объемов фармакотерапии, психотерапевтического вмешательства, психосоциальной интервенции и юридической поддержки.

5. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных факторов, влияющих на суицидогенез и динамику суицидального поведения, позволили достигнуть позитивных результатов по снижению уровня суицидальной активности и предотвращению госпитальных самоубийств.

6. Профилактика суицидального поведения включает в себя своевременную и адекватную терапию психических расстройств, психотерапевтическое и психологическое сопровождение, а также создание эффективной системы социальной поддержки, направленные на повышение качества жизни и уровня социального функционирования.

Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей "Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение)". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОГКУЗ "Смоленская областная клиническая психиатрическая больница", ОГБУЗ "Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер", ФГУ "Смоленская психиатрическая больница специализированного типа". Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов и психиатров-наркологов на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных экспериментально-психологических разделов участвовали психологи Смоленской областной клинической психиатрической больницы. Автор лично участвовал в проведении психиатрического осмотра; в составе врачебных комиссий принимал участие оценке необходимости применения недобровольной госпитализации. Доля личного участия С.В. Ваулина составляют: в получении и накоплении научной информации - до 80 %, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 90 %.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV съездах психиатров России - Москва, 2000, 2005, 2010; Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства" - Москва, 2003; Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты " - Москва, 2004; общероссийской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии" - Москва, 2007; научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации" - Санкт-Петербург, 2008; общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах" - Москва, 2009; научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова - Санкт-Петербург, 2010; научно-практической конференции с международным участием "Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств - Санкт-Петербург, 2011; совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии, нормальной физиологии, фармакологии, судебной медицины и права, госпитальной хирургии, госпитальной терапии СГМА, с участием врачей Смоленской областной клинической психиатрической больницы - Смоленск, 2011.

Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 42 научных публикациях, из них 10 - в ведущих изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (387 источников, из них опубликованных в России - 213, иностранных - 174). В тексте диссертации приведены 35 таблиц и 57 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования в представляемой работе, являются лица, госпитализированные в психиатрический стационар в связи с совершенной суицидальной попыткой.

В исследовании участвовали больные, госпитализированные психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой с 2005 по 2008 гг. Основная группа исследования составила 317 пациентов (154 женщины, 163 мужчины; средний возраст 34,4 ± 2,3 года).

Основные критерии отбора: наличие информированного согласия пациента, возраст от 15 до 59 лет включительно, соответствие суицидального акта дефиниции "суицидальная попытка" по определению рабочей группы ВОЗ (Bille-Brahe U. et al., 1998), а также диагноз психического расстройства, соответствующий МКБ 10-го пересмотра.

Исключались из исследования пациенты, имеющие тяжелую соматическую патологию, выраженные проявления органического поражения головного мозга (деменция), тяжелую степень умственной отсталости, совершившие аутоагрессивные действия, не соответствующие определению ВОЗ.

Контрольная группа сформирована методом случайного выбора из больных, госпитализированных за период с 2005 по 2008 год в связи с наличием психических расстройств, и была сопоставима с основной группой по половозрастной и нозологической структуре. Ее объем составил 96 человек, со средним возрастом 35,6 ± 1,2 года.

Ведущим методом исследования был избран психопатологический. Оценка психического статуса проводилась в постсуицидальном периоде и при реконструкции пресуицидального периода. Депрессивные расстройства дифференцировались по типу ведущего аффекта.

Обнаруженные на начальном этапе исследования вариации суицидогенеза, клинических характеристик, структуры депрессивных расстройств, послужили основой для разделения основной группы исследования на две. Главным принципом дифференциации клинических групп стал критерий цели, которую преследовали пациенты, совершая СП. В группе "Суицидальные попытки" (ГСП) целью суицидальных действий являлось изменение текущей ситуации в свою пользу с демонстраций намерения лишения себя жизни, при отсутствии истинного желания умереть. Она составила 163 пациента (54 женщины, 109 мужчин; средний возраст 32,2 ± 1,2 года).

Вторую группу - "Незавершенные суициды" (ГНС) составили пациенты, которые сознательно пытались лишить себя жизни. К данной группе были также отнесены СП с высокой вероятностью летального исхода и серьезностью суицидальных намерений, несмотря на амбивалентное отношение к смертельному исходу. Ее составили 154 пациента (98 женщины, 56 мужчины; средний возраст 32,1 ± 1,1 года).

По результатам исследования получена характеристика клинических, социальных и личностных особенностей госпитализированных суицидентов. При проведении сравнительного анализа двух субпопуляций пациентов выявлен комплекс параметров, достоверно отличающих их друг от друга. Уточнение роли указанных признаков в формировании суицидального поведения психически больных, проводилось с помощью дисперсионного анализа.

В соответствии с задачами исследования проведен анализ практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре. В результате чего выявлены и систематизированы ошибки, допущенные психиатрами при ее оказании, произведена оценка качества обследования суицидентов, организации работы подразделений больницы, преемственности между службами, оказывающими суицидологическую помощь.

Оценка клинического опыта и представлений психиатров о диагностике и терапии суицидального поведения проведена на основе данных опроса 108 врачей психиатров Смоленской, Калужской, Брянской, Орловской областей с использованием оригинальной анкеты.

Результаты обследования дополнялись анализом стандартизированных психометрических шкал - шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) для оценки уровня депрессии, шкалы суицидального мышления (SSI), шкалы самооценки уровня ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, опросника Шмишека-Леонгарда, методики определения уровня субъективного контроля (УСК). При помощи методики Плутчика-Келлермана-Конте изучены особенности механизмов психологической защиты, для уточнения структуры агрессивности использовался "Я-структурный тест Гюнтера Амона (ISTA)".

При обработке данных исследования использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. В отношении статистических распределений признаков при помощи биноминального критерия проверялась гипотеза о равномерности распределения. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между распределениями номинальных признаков использовались критерии хи-квадрат и Фишера. Статистические гипотезы проверялись на уровне значимости =0,05. Статистическая обработка проводилась при помощи электронных таблиц Microsoft Office EXCEL, Statgraphics Centurion XV.I.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предиспозиционные суицидальные факторы. При практически равном количестве в выборке мужчин (163 чел.) и женщин (154 чел.), отсутствии достоверного различия показателя среднего возраста по половому признаку в самих группах, в группе ГНС преобладали суициденты старшего, а в группе ГСП - молодого возраста. Серьезные суицидальные намерения значимо чаще выявлялись в возрасте 46-60 лет. Максимум госпитализаций у мужчин приходится на возраст 26-30 лет с постепенным снижением к 56-60 годам. Среди женщин частота госпитализаций оказалось неравномерной, с тремя возрастными пиками - в 16-20 лет и 26-30 лет и 51-55 лет.

У женщин достоверно чаще регистрировались СП, чем незавершенные суициды, а мужчин, напротив, число СП уступало количеству незавершенных суицидов. Суицидальное поведение у мужчин носило прогностический неблагоприятный характер и отличалось высоким суицидальным риском.

Уровень образования суицидентов. Суициденты со средним образованием чаще встречались среди мужчин, чем у женщин, преимущественно в молодом возрасте. Высшее и неоконченное высшее образование превалировало у женщин. Наибольший процент пациентов с начальным и неполным средним образованием регистрировался в группе органических психических расстройств и шизофрении. Суициденты с высшим или неоконченным высшим образованием чаще встречались в группе невротических расстройств.

В обеих клинических группах преобладали лица со средним уровнем образования, но в группе ГНС их доля выше на 6,1 %, в 4 раза меньше суицидентов с неполным средним уровнем образования и заметней доля лиц с высшим и неоконченным высшим образованием (14,0 против 8,9 %).

Низкий уровень образования сужал диапазон решений конфликтных ситуаций и не позволял иметь индивиду высокий социальный статус, финансовые доходы, что приводило нездоровому образу жизни, социально-психологической дезадаптации и суицидальному поведению.

Семейный фактор и материально-бытовые условия. У большей части пациентов собственная семья отсутствовала (74,4 %), не вступали в брак - 51,7 %, разведены - 40,7 %, были вдовыми - 7,6 %. Мужчины не вступали в семейные отношения чаще, чем женщины, у которых в 2,5 раза чаще встречались вдовые. Сравнение суицидентов с контрольной группой показало, что у последних статистически достоверно меньше (в 1,8 раза) встречалось проблемных семей, конфликтных внутрисемейных отношений и разводов.

Число браков в группе ГСП и контрольной группе было практически равным (26,7 % и 24,9 %) и несколько выше в группе ГНС (30,6 %). В семье был один (54,0 %) или два (37,4 %) ребенка. Не имели собственных детей - 178 исследуемых (56,2 %).

Семейные суициденты в своем большинстве обнаруживали конфликтные супружеские отношения и проблемные отношения с детьми. Большинство суицидентов воспитывались в "проблемных" семьях (81,4 %), где ее взрослые члены вели асоциальный образ жизни (23,7 %), злоупотребляли ПАВ (57,4 %). Психическими расстройствами, в том числе сопровождающимися суицидальным поведением, страдали родители у 57,1 % суицидентов.

Семейный статуса оказывает на суицидальное поведение двойственный характер: гармоничная семья защищает личность от неблагоприятного воздействия, а неблагополучные семьи являются источником суицидальных конфликтов, способствуют формированию суицидальных паттернов.

Суициденты имели преимущественно трудное материальное положение, в отличие от контрольной группы, где доля удовлетворительного достатка была значимо выше (p<0,05). Отмечали неудовлетворенность своими материально-бытовыми условиями 67,5 % суицидентов, при этом в группе ГСП их встречалось больше (75,1 %), чем в группе ГНС (57,9 %) и контрольной группе (60,9 %). Меньшая неудовлетворенность материально-бытовыми условиями в группе ГНС объясняется присутствием у больных психологической установки на отказ от материальных благ.

При объективном анализе, материальное положение, близкое к бедственному, встречалось у 6,9 % больных, у 60,6 % суицидентов оно определялось как трудное, относительно удовлетворительное у 29,3 % и 3,2 % имели хороший материальный достаток.

Трудовой и профессиональный статус суицидентов. Среди суицидентов преобладали неработающие лица (66,2 %), где превалировали женщины. Более половины работающих лиц составляли малоквалифицированные рабочие - 29,3 % и служащие - 27,8 %. Нередко суициденты с достаточным образовательным уровнем, выполняли неквалифицированную работу.

Одна треть неработающих лиц имела группу инвалидности по психическому заболеванию. Число инвалидов у мужчин и женщин было приблизительно равным. В группе ГСП инвалидов было меньше, чем в группе ГНС и контрольной группе (p<0,05). Следовательно, инвалидизирующие психические расстройства обуславливали вероятность суицидального поведения.

Нарушение трудовой адаптации выявлено у 89,9 % суицидентов (значимо чаще, чем в контрольной группе, p=0,003) в виде: несоблюдения трудовой дисциплины, неспособности выдерживать темп и ритм работы, недовыполнения производственной нормы, неспособности работать посменно.

Личностные суицидальные факторы. С помощью опросника Шмишека у суицидентов выявлено преобладание таких черт характера как эмотивность (18,3 %), циклотимичность (15,9 %), тревожность (15,1 %). Для мужчин были характерны циклотимичность (30,2 %) и возбудимость (25,4 %), а для женщин - эмотивность (42,9 %), тревожность (31,7 %), циклотимичность (27,8 %) и экзальтированность (23,0 %).

Методика УСК позволила выявить значимое преобладание экстернальности во всех сферах деятельности испытуемых, что говорит об утрате личностью контроля над своими действиями. В контрольной группе общий показатель интернальности и экстернальности не различались. У одной трети суицидентов отмечались высокие показатели интернальности в области достижений и здоровья.

Среди типов психологической защиты (методика Плутчика-Келлермана) преобладали: проекция (61,1 %), реактивные образования (60,3 %) и рационализация (57,3 %). Реже встречалась регрессия (34,3 %) и замещение (26,7 %). Выявленное распределение типов психологической защиты объясняет направленность агрессивных тенденций при суицидальном поведении на собственную личность.

Уточнение структуры агрессивности по методике ISTA выявило у значительной части суицидентов высокие показатели дефицитарной (46,8 %) и деструктивной агрессии (45,2 %), низкий уровень конструктивной агрессии (26,3 %), что говорит о слабых социальных контактах в данной группе. Высокие цифры деструктивного (61,9 %) и низкие показатели конструктивного страха (17,5 %) отражали неадекватность саморегуляции. Доминирование дефицитарного нарциссизма (57,9 %) указывало на нарушения коммуникации и снижение самозащиты. Выраженный деструктивный нарциссизм (49,1 %) приводил к переоценке или недооценке своих возможностей. Таким образом, смещение "Я-структуры" личности с преобладанием дефицитарного и деструктивного компонентов способствовало суицидальной дезадаптации.

Использование шкалы Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина показало, что среди мужчин чаще отмечался умеренный, а у женщин - высокий уровень ЛТ при преобладании высоких показателей СТ у обеих полов. В контрольной группе наблюдались схожие тенденции при меньшем числе больных с высокими показателями ЛТ и СТ, однако статистически различий с суицидентами не выявлено. В группе ГСП преобладала умеренная ЛТ и высокая СТ, что отражалось в меньшей продуманности суицидального акта. В группе ГНС высокие значения ЛТ регистрировались при умеренной и высокой СТ, что, на фоне заниженной самооценки, создавало предпосылки для отказа от жизни.

При легкой и умеренной депрессии регистрировалась преимущественно умеренная ЛТ. Тяжелые депрессии были представлены высоким и умеренным ее уровнями. Следовательно, нарастание степени выраженности депрессивного расстройства ведет к росту уровня ЛТ и повышает риск суицида.

Показатели уровня СТ были одинаково представлены высокой и умеренной степенью независимо от тяжести депрессивной симптоматики. Высокий уровень СТ препятствовал "продуманности" и серьезности суицидального акта, повышал суицидальную активность в целом, то есть отвечал за быстроту аутоагрессивного ответа на ситуацию независимо от выраженности депрессивного расстройства. Тем самым СТ, в отличие от ЛТ, уменьшает степень серьезности суицидальных намерений, но повышает вероятность аутоагрессивных, в том числе демонстративных действий.

Наиболее часто высокие показатели ЛТ и СТ встречались у больных шизофренией. При расстройствах настроения и органическом поражении головного мозга высокий уровень ЛТ сочетался с умеренной СТ. Невротические и личностные расстройства обнаруживали умеренную ЛТ и высокую СТ.

Наличие психических и соматических расстройств. Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям у суицидентов составила 24,9 % (шизофрения и расстройства настроения, эпилепсия, расстройства личности, алкоголизм), а в 10,1 % случаев психические расстройства сопровождались суицидальным поведением.

Контингент суицидентов различался по нозологии: преобладали невротические (32,1 %) и органические психические расстройства (30,6 %), далее следовали больные с шизофренией (22,1 %), личностными и аффективными расстройствами - по 7,6 %.

Среди женщин чаще обнаруживались невротические-62 чел. (19,6 %) и органические расстройства личности - 39 чел. (12,3 %), шизофрения - 33 чел. (10,4 %). Реже регистрировались аффективные расстройства - 18 чел. (5,7 %) и личностные расстройства - 2 чел. (0,6 %).

У мужчин превалировало органическое поражение головного мозга - 58 чел. (18,3 %). Одинаково часто регистрировались невротические расстройства - 40 чел. (12,6 %) и шизофрения - 37 чел. (11,7 %). Вдвое чаще, в отличие от женщин, встречались расстройства личности - 22 чел. (6,9 %).

В группе ГСП преобладали невротические расстройства. Вдвое уступали им пациенты с органическим поражением головного мозга. Далее, в порядке убывания, диагностировались расстройства личности и шизофрения, минимум больных было представлено аффективными психозами.

В группе ГНС преобладали больные с органическим поражением головного мозга и шизофренией. На третьем месте, оказались больные с невротическими расстройствами, далее следовали пациенты с аффективными психозами и расстройствами личности.

Половина изучаемого контингента (51,4 %) наблюдалась в ПНД, средняя длительность заболевания к моменту совершения СП составила 7,9±1,0 год. Суицидальное поведение чаще регистрировалось на начальных этапах психического расстройства, что совпадало со значимым нарушением социального функционирования.

Особенности пресуицидального периода у суицидентов. С помощью методики Холмса-Раэ был произведен подсчет суммы баллов жизненно важных событий, пережитых суицидентами. У большей части суицидентов (78,2 %) сопротивляемость стрессу была пороговой или низкой. Число баллов у женщин и мужчин существенно не отличались. Сравнение групп ГСП и ГНС показало, что в последней из них встречались психотравмирующие события с более высоким стрессогенным рейтингом, однако статистического различия показателей среднего балла между группами не выявлено. Это подтверждает субъективность восприятия психотравмирующих событий и относительность суицидальной дезадаптации у каждого суицидента.

Аффективно-напряженный тип пресуицида определен в 286 случаях - 90,2 % (преимущественно пациенты с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга). Аффективно-редуцированный вариант пресуицида встречался у 31 чел. (9,8 %), в основном с эндогенной психической патологией.

Длительность пресуицидального периода был неодинакова: хронический пресуицид - 185 случаев (58,4 %), острый пресуицид - 122 случая (38,5 %), подострый пресуицид - 10 случаев (3,1 %).

Преобладание хронического пресуицида свидетельствовало о недостаточно эффективной профилактике суицидального поведения, учитывая, что 34,3 % суицидентов обращались за помощью к психиатру в течение года накануне совершения суицидальной попытки.

С помощью методики SSI была проведена реконструкция пресуицидального периода и проведена оценка суицидального мышления.

Антивитальные переживания различной интенсивности обнаруживались у всех суицидентов. В группе ГСП преобладало желание остаться в живых, для чего предпринимались меры для сохранения жизни, но исход суицидальных действий не прогнозировался. В группе ГНС пациенты демонстрировали нежелание жить, предпринимать действий к сохранению жизни и стремились завершить свои суицидальные намерения.

Осознанное желание совершить СП присутствовало у всех испытуемых. Слабая степень подобного рода устремлений преобладала в группе ГСП. С ростом серьезности суицидальных намерений показатели возрастали в группе ГНС, где умеренное и сильное желание активных суицидальных действий превалировало. Характеристики суицидальной идеаторной активности также имели различную выраженность в группах. Кратковременные периоды суицидальных мыслей отмечали чаще суициденты из группы ГСП. Неотступное желание смерти в группе ГНС отмечалось вдвое чаще.

Практически все пациенты, совершившие СП, свидетельствовали о невозможности управлять своими желаниями. Именно отсутствие контроля над суицидальными мыслями приводило к переходу от внутренних форм суицидальности к целенаправленным действиям. В группе ГСП пациенты чаще были не уверены в своей способности к контролю суицидальных мыслей. В то время как в группе ГНС преобладали суициденты с утратой чувства контроля. Изучение антисуицидальных факторов личности показало, что среди суицидентов антисуицидальная роль сдерживающих факторов была практически утрачена. Суициденты, не воспринимающие сдерживающих обстоятельств в стремлении совершить СП преобладали в группе ГНС.

Существенным фактором для формирования суицидальности является мотив, которым руководствуется пациент, совершающий СП. Пытались манипулировать ситуацией, совершали СП с целью привлечь внимание или были движимы желанием мести только пациенты из группы ГСП. Сочетание в устремлениях манипуляции и избегания также преобладало в группе ГСП. Совершением самоубийства надеялись положить конец своим страданиям, добиться разрешения всех проблем в основном суициденты из группы ГНС.

Мотивы суицидального поведения. Среди мотивов СП превалировали мотивы призыва - 114 чел. (35,9 %) и протеста - 104 чел. (32,8 %). Реже назывались мотивы избегания - 53 чел. (16,7 %) и мотивы самонаказания - 25 чел. (7,9 %). Наиболее редко встречался мотив отказа от жизни - 21 чел. (6,7 %).

Среди мужчин одинаково преобладали мотивы протеста и призыва, реже наблюдались мотивы избегания, самонаказания и отказа от жизни. У женщин, напротив, преобладали мотивы призыва, им уступали мотивы протеста. В отличие от мужчин, среди женщин, чаще звучали мотивы самонаказания и отказа от жизни. Несмотря на амбивалентное отношение к СП в большинстве мотивов звучит желание изменить сложившуюся кризисную ситуацию или отношение к ней, а не уйти из жизни.

Характеристика и дифференциация суицидальных попыток. В изучаемом контингенте преобладали саморанения - 124 чел. (39,1 %) и самоотравления - 106 чел. (33,4 %). Далее следовали самоповешения - 63 чел. (19,9 %), падения с высоты - 18 чел. (5,7 %) и самоутопления - 6 чел. (1,9 %). Мужчины предпочитали саморанения - 82 чел. (50,1 %), против 42 чел. (27,3 %) у женщин. Самоотравления были характерны для женщин - 70 чел. (45,5 %), в отличие от мужчин - 36 чел. (22,4 %). Самоповешение чаще встречалось у мужчины - 40 чел. (24,1 %), против 23 женщин (14,9 %). Падения с высоты предпринимали 5 мужчин (3,4 %) и 13 (8,4 %) женщин.

Группа ГСП характеризовалась преобладанием саморанений, которым уступали самоотравления и самоповешения, падения с высоты. Попытки выброситься из окна, и большая часть самоповешений имели демонстративный характер. При самоотравлениях использовались вещества с низким коэффициентом летальности.

В группе ГНС превалировали самоотравления. Среди саморанений отмечались случаи ножевых и огнестрельных проникающих ранений. Случаи самоповешений нередко требовали проведения реанимационных мероприятий. Самоутопления и падения с высоты встречались редко. Различные конечные цели суицидальных действий в группах подтверждаются распределением способов совершения СП, определяются летальностью метода.

Место проживания суицидента влияет на выбор способа самоубийства. У сельских жителей риск завершенности СП оказался выше, так как при самоотравлениях в качестве отравляющих веществ использовались бытовые и сельскохозяйственные ядохимикаты, уксусная кислота, чаще встречались огнестрельные саморанения и самоповешения. У городских жителей чаще встречались лекарственные отравления, падения с высоты.

У больных с органическим поражением головного мозга преобладали саморанения и самоотравления. При шизофрении обнаруживался весь спектр изучаемых способов СП, с некоторым преобладанием случаев саморанений. К особенностям способов самоубийства при шизофрении можно отнести необычность и вычурность реализации СП. При аффективных заболеваниях превалировали случаи самоотравления, вдвое реже встречались самоповешения и саморанения. Наиболее популярным при невротических расстройствах оказалось использование самоотравлений, которым уступали попытки самоповешения и саморанения.

При расстройствах личности преобладали саморанения, заметно реже использовалось самоповешение. Данная категория пациентов была представлена в основном мужчинами, которые в выборе способа самоубийства, мало обращали внимание на эстетические критерии или витальность переживаний.

Попыткам саморанения наиболее часто соответствовали мотивы протеста и призыва, которым уступали по частоте мотивы избегания. Менее типичными оказались мотивы самонаказания и отказа от жизни. При самоотравлениях одинаково часто встречались мотивы протеста и призыва. Более чем в два раза реже регистрировались мотивы избегания и самонаказания. Самоповешения характеризовались преобладанием мотивов призыва, которым вдвое уступали мотивы протеста. Далее, в порядке убывания, следовали мотивы избегания, отказа от жизни и самонаказания. В силу высокой степени летальности данного способа, выживали суициденты с меньшей серьезностью суицидальных намерений, что объясняет превалирование мотива призыва в описываемой группе. При попытках самоутопления одинаково часто встречались мотивы протеста и отказа от жизни, что говорит о высоком суицидальном риске данного способа. При падениях с высоты преобладали мотивы призыва и избегания.

Анализ связи мотивов и способов самоубийства показал, что среди выживших после СП суицидентов значимо реже встречаются мотивы, связанные с отказом от жизни, самонаказания, а также избегания. Значительная доля пациентов с мотивами протеста, призыва не столько стремилась покончить счеты с жизнью, сколько желала изменить кризисную ситуацию.

При первичном психиатрическом освидетельствовании суицидентов врачи указывали на наличие желания умереть у большинства пациентов - 268 чел. (84,5 %), у 49 чел. (15,5 %) оно было двойственным. При этом задолго до реализации суицидального акта 38,8 % (123 чел.) суицидентов сообщали о своих намерениях, у 219 чел. (69,1 %) можно было заметить антивитатальный характер высказываний.

В 127 случаях (40,1 %) суицидальные действия совершались в присутствии других лиц, из них 123 чел. (96,9 %) оказались из группы ГСП, а 28 человек (8,8 %) из группы ГНС максимально пытались скрыть от окружающих свои суицидальные намерения.

Оценка степени продуманности суицидального акта показала, что скоропалительно принимали решение в основном суициденты из группы ГСП. Не останавливались на разработке деталей реализации практически равное количество суицидентов из обеих групп. Продумывали все подробности предстоящего действия чаще пациенты группы ГНС.

Требующие дополнительной подготовки способы чаще избирали пациенты из ГСП - 59,6 % (100 чел.), против 21,7 % (33 чел.) из ГНС. Максимально подготовлены к осуществлению суицидальных замыслов были 40,3 % (67 чел.) из ГСП и 78,3 % (117 чел.) из ГНС.

Появление чувства готовности совершить СП отмечали все опрашиваемые, но если в ГСП 5,3 % (8 чел.) пациентов осознавали, что им не хватит мужества завершить задуманное, то среди суицидентов из группы ГНС колеблющихся не отмечалось. Считали, что у них нет решимости, совершив СП убить себя, чаще пациенты в группе ГСП - 66,6 % (111 чел.), по сравнению с ГНС - 33,3 % (50 чел.). Полностью были уверены в своей решительности 28,1 % (47 чел.) из группы ГСП и 66,7 % (100 чел.) из группы ГНС. Полностью продумывали и были готовы к осуществлению суицидальных замыслов 7 % (12 чел.) из группы ГСП, и в 3 раза больше из группы ГНС - 21,7 % (32 чел.).

Большая часть суицидентов в каждой из групп, при обнаружении суицидальных замыслов ближайшим окружением, отступали в осуществлении своих намерений - 61,4 % (102 чел.) из ГСП и 56,5 % (85 чел.) из ГНС. Совершенно не скрывали свои намерения расстаться с жизнью чаще пациенты из группы ГСП - 44 чел. (26,3 %), по сравнению с группой ГНС - 11 чел. (7,3 %). Старались не раскрываться в своих намерениях 54 чел. из группы ГНС (36,2 %) и 21 чел. (12,3 %) из ГСП.

Сведения о подготовке и реализации СП дают возможность определить серьезность совершенного суицидального акта, оценить степень суицидального риска в постсуицидальном периоде, прогнозировать динамику течения суицидального поведения, выбрать адекватную тактику и стратегию лечебно-профилактических мероприятий.

Характеристики первичных и повторных СП. Повторные СП могут быть патологическим паттерном, соотносящимся с демонстративно-шантажным поведением, в других случаях - продуманы, с высокой вероятностью суицида.

Количество СП, совершенных впервые в жизни составило 184 случая (58 %), что лишь незначительно превышало число повторных попыток - 133 случая (42 %). Такая тенденция просматривается у мужчин и женщин. Число госпитализаций мужчин с повторными СП оказалось достоверно ниже, чем у женщин. При этом первичные СП регистрировалось чаще в "16-20 лет" и "21-25 лет" (по 18,5 %), несколько реже - в "26-30 лет" (15,2 %) и "31-35 лет" и 46-50 лет" (по 11,4 %). Максимум повторных СП пришелся на возраст "26-30 лет" (22 %). Уступали им по частоте интервалы "16-20 лет" (15,8 %), а также "31-35 лет" и "41-45 лет" (12,8 %). Минимум повторных СП наблюдался в "36-40 лет" (6,7 %) и "46-50 лет" (2,3 %). Частота повторных СП в определенных возрастных категориях может быть обусловлена их выявляемостью за счет обращаемости за медицинской помощью.

Первичные и повторные СП у мужчин чаще регистрировались при органическом поражении головного мозга и невротических расстройствах. При личностных расстройствах у мужчин преобладали повторные СП над первичными (13,6 % против 6,2 %). Первичные СП у женщин чаще встречались при невротических расстройствах - 32 человека (33,3 %), органическом поражении головного мозга и шизофрении - по 20 человек (соответственно по 23,3 %). Повторные СП среди госпитализированных женщин чаще регистрировались при шизофрении (45,8 %).

Анализ мотивов первичных и повторных СП. В общей картине распределения частоты мотивов СП превалировали мотивы призыва (35,9 %) и протеста (32,8 %). Реже назывались мотивы избегания (16,7 %), самонаказания (7,9 %), отказа от жизни (6,7 %).

При первичных СП чаще регистрировались мотивы призыва (40,6 %) и протеста (31,2 %), вдвое реже встречались мотивы избегания (18,7 %). Редко упоминались мотивы самонаказания (6,3 %) и отказа от жизни (3,2 %), что обосновывает меньший суицидальный риск при первичных СП.

При повторных СП, преобладали мотивы призыва (30,4 %) и протеста (34,8 %), реже отмечались мотивы избегания (15,2 %) и отказа от жизни (13,1 %). Самонаказание часто наблюдалось у суицидентов обеих групп (6,3 и 6,5 %), частота отказа от существования составила 3,2 против 13,1 % (p<0,05). Мотив отказа от существования при повторных СП встречались в три раза чаще, в основном за счет больных с органическим поражением головного мозга и шизофренией (p<0,05).

При первичных и повторных СП в возрасте "16-25 лет" преобладали мотивы призыва, протеста, наблюдался пик мотивов избегания при первичных СП. В интервале "26-30 лет" вдвое чаще при повторных СП назывались мотивы избегания. В "31-35 лет" заметно снизилось число мотивов протеста при всех СП, а при повторных попытках - мотивов призыва и избегания. В "36-40 лет" при рецидивах суицидального поведения не отмечались мотивы избегания и самонаказания. Начиная с "41-45 лет" регистрируются мотивы самонаказания, значимо уменьшается число мотивов протеста и призыва, увеличивается количество отказов от жизни, особенно при повторных СП. суицидальное психическое помощь предупреждение

Таким образом, возрастной фактор влияет на мотивацию суицидального поведения, увеличивая с возрастом серьезность суицидальных намерений.

В группе ГНС преобладал мотивы отказа от жизни (53,0 %) и самонаказания (76,2 %), другие мотивы встречались достоверно реже, что говорит о высокой степени суицидального риска и рецидива СП. В группе ГСП превалировали мотивы протеста (67,0 %), избегания (57,1 %) и призыва (54,0 %), что подтверждает рекомендации ВОЗ, считать целью СП - изменение ситуации, а не отказ от существования.

Клинико-психопатологические особенности суицидентов. Подавляющее число суицидальных актов реализовывалось на фоне психических расстройств непсихотического уровня (89,9 %), небольшая часть совершалась в психотическом состоянии. У больных с вербальными галлюцинациями СП совершались в результате восприятия их суицидентами как крайне тяжелого душевного страдания, от которого они стремились избавиться. При параноидном синдроме, в рамках приступа параноидной структуры приступообразно-прогредиентной шизофрении, суицидальное поведение формировалось на фоне ощущения отчаяния, безысходности и невозможности спасти себя.

Наличие различной степени выраженности аффективных расстройств является общим для всех нозологических форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением. Степень выраженности депрессивных расстройств достоверно различалась в клинических группах (p<0,05). При общем преобладании среди изучаемых суицидентов тяжелой степени депрессивных нарушений, в группе ГСП среди мужчин оно было наименьшим, при относительно одинаковой частоте легкой и умеренной депрессии. Среди женщин этой группы регистрировались чаще легкие и тяжелые депрессии. Средний балл шкалы суицидального мышления в соответствующих уровнях выраженности депрессивных расстройств оказался значимо ниже в группе ГСП, по сравнению с ГНС.

В группе ГНС наибольшие показатели выраженности депрессии приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы. Для группы ГСП тяжелые депрессивные расстройства оказались не характерными. По нозологическим формам достоверных различий по выраженности аффективных расстройств не выявлено.

Догоспитальная и первичная госпитальная оценка суицидального риска проводится в ближайшем постсуицидальном периоде, когда клинические проявления психического расстройства сочетаются с последствиями совершенного суицидального акта, поэтому оценка суицидального риска во многом верифицируется с ведущим психопатологическим синдромом.

Определение удельного веса аффективных симптомов в структуре клинических групп, проводилось в сравнении с контрольной группой при помощи точного критерия Фишера (б=0,05). Сравнение ГСП с контрольной группой показало отсутствие достоверных статистических различий по таким клиническим признакам как двигательное торможение (0,16 против 0,17), безразличие к работе и любой деятельности (0,25 против 0,23), деперсонализация (0,11 против 0,1). В группе ГНС достоверные различия с контрольной группой не определялись по ангедонии (0,37 против 0,48), аутодеструктивному поведению (0,46 против 0,44), наличию дисфории (0,46 против 0,33).

Общими для клинических групп являлись следующие симптомы: тоска (0,88 и 0,89), тревога (0,75 и 0,65), суицидальные и ипохондрические (0,8 и 0,78) мысли, идеи малоценности и самообвинения (0,75 и 0,71), дисфория (0,56 и 0,46), деперсонализация (0,11 и 0,29), отгороженность от окружающего (0,26 и 0,34), ощущение своей ненужности (0,63 и 0,64), утрата смысла жизни (0,56 и 0,68). Последние три признака увеличивают риск реализации СП, способствуют фиксации суицидальных мыслей. Эта симптоматика определяет формирование и развитие аутоагрессивных форм реагирования в целом, не определяя конечной цели как ухода из жизни.

...