Результати комплексного лікування генералізованого пародонтиту І-ІІ ступенів тяжкості хронічного перебігу на тлі токсокарозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

ВСТУП

Незважаючи на очевидні успіхи в лікуванні захворювань пародонта, що існують сьогодні, проблема терапії та профілактики генералізованого пародонтиту (ГП) залишається до кінця не вирішеною. Серед можливих пояснень невисокої ефективності лікування генералізованого пародонтиту є й незнання усіх ланок патогенезу захворювання, а також ігнорування чи применшення ролі етіотропної терапії. Як відомо, органи і системи організму людини перебувають між собою в такому тісному взаємозв'язку, що патологічні зміни в одному з них не можуть не позначитись на інших. Порожнина рота, через яку досить часто відбувається інвазування людини паразитами, в тому числі токсокарами, є ефекторним полем зворотного впливу "патологічних” рефлексів із внутрішніх органів, що знаходяться під негативною дією паразитів.

Токсокароз - це зоонозна інвазія, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів, тривалим і рецидивним перебігом. У людини перебіг захворювання найчастіше трапляється у вигляді латентних і субклінічних форм, з ураженням різноманітних органів і без специфічної симптоматики [1-3]. При хронічній фазі паразитування визначений вплив збудника на імунну систему господаря [4]. Відсутність на сьогодні ефективної схеми лікування пацієнтів із генералізованим пародонтитом на тлі токсо- карозної інвазії, слугувала підґрунтям для розробки комплексного лікування ГП із використанням комбінації препаратів, здебільше природного походження, що мають широкий спектр дії: імуномодулювальної, антибактеріальної, протизапальної, антиоксидантної, репаративної, загальнозміцнювальної тощо.

Метою дослідження була оцінка клінічної ефективності розробленої комплексної терапії ГП І-ІІ ступенів тяжкості хронічного перебігу у хворих на тлі токсокарозу.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Для оцінки ефективності розробленого способу лікування обстежено 90 пацієнтів із ГП I-II ступенів тяжкості хронічного перебігу на тлі токсокарозу, які склали основну групу. В 30 хворих із них діагностовано ГП I ступеня тяжкості, у 60 пацієнтів - ГП ІІ ступеня тяжкості. Групу порівняння склали 30 хворих із ГП I і 60 пацієнтів з ІІ ступенями тяжкості ГП на тлі токсокарозу, всього 180 хворих. З метою виключення вікової множинності патології у досліджені групи (основну, порівняння, контрольну) включали осіб у віці 20-40 років. Критеріями виключення були хронічні захворювання внутрішніх органів, серцево-судинна патологія, хронічні захворювання нервової та ендокринної систем, аутоімун- на патологія, алергічні захворювання.

стоматологічний діагноз ставили пацієнтам на основі опитування, огляду, визначення спрощеного індексу гігієни рота OHI-s (J. C. Green, J. R. Vermillion, 1964), індексної оцінки стану тканин пародонта (інтенсивність запалення тканин пародонта - РМА (G. Parma, 1960), пародонтального індексу - PI (А. Russell, 1956), кровоточивості ясенної борозни - індекс кровоточивості Muhlemann-SBI (Muhlemann, 1971), вимірювання рівня втрати зубоясенного з'єднання (мм), глибини пародон- тальних кишень (мм), висоти рецесії ясен (мм) і рентгенологічного дослідження відповідно до класифікації хвороб пародонта (Н. Ф. Данилевський, 1994).

Діагноз токсокарозу хворим із ГП ставили на кафедрі медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (завідувач кафедри професор Є.І. Бодня) відповідно до загальноприйнятих критеріїв і методичних вказівок.

На початковому етапі місцеве ініціальне лікування пацієнтів із ГП І-ІІ ступенів тяжкості хронічного перебігу на тлі токсокарозу усіх груп спостереження виконували за традиційною схемою, а саме: перш за все хворим проводили, за необхідності, знеболювання, усунення місцевих подразників пародонта, вибіркове пришліфовування зубів, у разі наявності, - усунення травматичної оклюзії, видалення над- та під'ясенних зубних відкладень, найчастіше комбінованим методом полірування, та детоксикацію поверхонь коренів зубів. Виконували закритий або відкритий кюретаж пародонтальних кишень, у разі потреби - видалення рухомих зубів. Здійснювали санацію ротової порожнини, постійне або тимчасове шинування зубів, раціональне протезування. Для медикаментозної обробки тканин пародон- та і ліквідації симптоматичного гінгівіту використовували 0,05-0,2 % розчин хлоргексидин біглюконату. Усіх пацієнтів навчали правильним навичкам індивідуальної гігієни порожнини рота та мотивовані до її виконання.

Лікування хворих основної групи виконували у 2 етапи згідно із розробленим способом та отриманими патентами на корисну модель (Пат. 109265 U, Україна, МПК А61В10/00). Спосіб комплексного лікування хронічного генералізованого пародонтиту І-ІІ ступенів тяжкості на тлі паразитозів (ентеробіозу і токсокарозу).

етап:

Проводили іригації тканин пародонта та інстиляції у пародонтальні кишені теплого розчину препарату “Де- касан” по 30-40 мл 10 днів при І ступені тяжкості ГП; при ІІ ступені тяжкості додатково 4 дні.

Через 15-20 хв у пародонтальні кишені вводили препарат “Катомас” на турундах із подальшими аплікаціями на ясна протягом 15 хв упродовж 10 днів при І ступені тяжкості ГП; при ІІ ступені тяжкості додатково 4 дні.

Олію шавлії призначали по 15 крапель на півсклянки води 2 рази на день перед споживанням їжі протягом 1 місяця при І ступені тяжкості ГП; при ІІ ступені тяжкості - додатково 1 місяць.

“Квертулін” призначали по 1 пігулці 3 рази на добу після їжі, утримували до повного розсмоктування в порожнині рота протягом 1 місяця.

Увечері (через 2-3 год після їжі) вводили імуномо- дулятор “Ербісол” внутрішньом'язово, щоденно, по 4 мл протягом 10 днів при І ступені тяжкості ГП; при ІІ ступені тяжкості введення продовжували наступні 10 днів по 2 мл.

етап: лікування виконували відразу після закінчення I етапу.

У пародонтальні кишені на турундах із подальшими аплікаціями на ясна протягом 15 хв вводили пародон- тальний гель “Лізомукоїд” упродовж 10 днів при І ступені тяжкості; при ІІ ступені тяжкості додатково 4 дні.

Масляный экстракт семян тыквы призначали по 1-2 ч. л. 3 рази на день внутрішньо протягом 1 місяця при І ступені тяжкості; при ІІ ступені тяжкості додатково 1 місяць.

Зубну пасту “Lacalut flora” та ополіскувач “Грейпфру- товий” використовували 2 рази на день упродовж І та ІІ етапів лікування хворих на ГП хронічного перебігу І-ІІ ступенів тяжкості на тлі ентеробіозу та токсокарозу і додатково після закінчення курсу лікування ГП І ступеня тяжкості хронічного перебігу впродовж 1 місяця, та при ІІ ступені тяжкості додатково ще 1 місяць.

У групі порівняння хворим ГП I і II ступенів тяжкості на тлі токсокарозу після вищезазначених загальноприйнятих базових втручань проведено наступне лікування.

У пародонтальні кишені на турундах вводили препарат “Метрогіл-Дента” на 10-15 хв із наступною аплікацією цього засобу на тканини пародонта впродовж 1520 хв упродовж 10 днів при І ступені тяжкості ГП та 14 днів при ІІ ступені.

Препарат “Аєкол” вводили у пародонтальні кишені та аплікаційно на ясна протягом 15 хв упродовж 10 днів при І ступені та 14 днів при ІІ ступені тяжкості ГП.

Лінекс призначали по 1 пігулці 2-3 рази на добу впродовж 10 днів.

Препарат “Ехінацея композитум С” призначали 1-3 рази на тиждень внутрішньом'язово по 1 ампулі 2,2 мл упродовж 10 діб.

Усі хворі групи порівняння використовували зубну пасту та ополіскувач “Лесной бальзам” упродовж усього терміну лікування та 1 місяця після закінчення лікування. Статистичну обробку матеріалів проводили з використанням методів математичної статистики для аналізу отриманих даних [5]. Зокрема, методи оцінки, за допомогою яких із певною ймовірністю зроблені висновки щодо параметрів розподілу; для визначення розбіжності між середніми значеннями, використовували параметричний t-критерій Стьюдента і непараметричний Т-критерій Вілкоксона. Перевірку знайдених розбіжностей проводили на рівні значущості <0,05. Крім того, статистичну обробку результатів було здійснено за допомогою Microsoft Exel 2007 і програми “MedStat”, згідно з рекомендаціями до статистичної обробки медико-біологічних даних [6, 7].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу визначали за результатами аналізу пародонтальних показників.

Ми провели оцінку низки показників, що стосуються як частоти зустрічальності клінічних ознак генералізова- ного пародонтиту в пацієнтів із токсокарозом, так і динаміки показників стану пародонта у хворих на генералізо- ваний пародонтит хронічного перебігу до лікування, упродовж та після закінченого курсу запропонованої нами терапії.

Проведені дослідження хворих основної групи на ге- нералізований пародонтит І ступеня хронічного перебігу з токсокарозом щодо кровоточивості ясен після чистки зубів довели, що у 29 пацієнтів із 30 визначалась ця ознака до лікування, що склало 96,6 %, у групі порівняння цей показник був аналогічним - 96,6 %. Після закінчення однієї доби, 30 діб, 6 та 12 місяців після лікування кровотечі ясен у хворих основної групи не було зовсім, серед хворих групи порівняння на 30 добу та через 6 місяців відзначено у 3 випадках (10,3 % випадків) та у 5 випадках (17,2 %). Слід відмітити, що індекс SBI (Muhlemann) до лікування у хворих основної групи склав 2,70±0,14, проте вже за добу зменшився до 0,56±0,03 та до значень 0,47±0,02, 0,50±0,02 та 0,57±0,03 через 30 діб, 6 та 12 місяців відповідно, показники достовірні порівняно з показниками до лікування та у групі порівняння. У цій групі показник SBI до лікування був 2,68±0,14; через 1 добу та 30 діб - 1,10±0,06 та 1,01±0,06. А через 6 місяців та 12 місяців - 1,15±0,06 та 1,73±0,08 відповідно, різниця у значеннях достовірна щодо показників до лікування у групі порівняння. Отримані результати засвідчили значне зменшення показника кровоточивості ясен унаслідок використання методу лікування генералізованого пародонтиту на тлі токсокарозу, який ми розробили.

Такі клінічні ознаки, як пародонтальні кишені, зубний наліт, втрата зубоясенного з'єднання зафіксовано у 100 % випадків до лікування у хворих цієї категорії. Проте вже за добу після лікування частота зустрічальності пародонтальних кишень у хворих основної групи дорівнювала 7 випадкам (23,3 %), цей показник утримувався на такому значенні впродовж 30 діб та 6 місяців, а через 12 місяців склав 26,7 %. У групі порівняння за добу після проведеного лікування пародонтальні кишені виявлені у 63,3 % випадків, а через 30 діб та 6 місяців, - у 66,7 % та у 70 % випадків через 12 місяців. Привертає увагу динаміка показників глибини пародонтальних кишень. До лікування ці показники складали (2,74±0,08) мм у хворих основної групи та (2,73±0,08) мм у групі порівняння. Через 1 добу, 30 діб, 6 та 12 місяців глибина кишень стабільно дорівнювала (1,1±0,01) мм у пацієнтів основної групи та (1,8±0,06) мм через 1 та 30 діб та (1,9±0,07) мм через 6 та 12 місяців у пацієнтів групи порівняння; значення достовірні як порівняно з показниками до лікування, так і між показниками основної групи та групи порівняння.

Показники значень наявності зубного каменя у пацієнтів основної групи та групи порівняння достовірно не відрізнялись між собою до лікування, проте впродовж усіх термінів спостереження зубний камінь не був виявлений в жодному терміні спостереження на етапах лікування пацієнтів основної групи.

Привертає увагу також динаміка гігієнічних показників у хворих на генералізований пародонтит І ступеня основної групи та групи порівняння. Якщо до лікування індекси OHI-S та PMA складали 2,13±0,17 та 2,12±0,17, і 51,05±2,06, відповідно, та достовірно не відрізнялись, то вже після 1 доби, на 30 добу, через 6 місяців показник OHI-S в основній групі був 0,1±0,001, а через рік дорівнював 0,2±0,001. У цей час зазначений показник групи порівняння у строки спостереження 1 доба, 30 діб, 6 та 12 місяців становив 0,4±0,02; 0,3±0,02; 0,7±0,02; 0,9±0,03, відповідно, та достовірно відрізнявся від показників основної групи. А індекс РМА у пацієнтів основної групи через 1 добу та 30 діб дорівнював 8,10±0,4 та 6,15±0,3, а через 6 та 12 місяців - 6,23±0,3 та 7,01±0,3, відповідно, значення вірогідні, порівняно з показниками до лікування та з показниками групи порівняння, де значення РМА дорівнювали 27,3±1,3; 27,4±1,4; 30,6±1,8 через 1, 30 діб та 6 і 12 місяців відповідно.

Значення частоти зустрічальності втрати зубоясенно- го з'єднання у пацієнтів основної групи в строки спостереження 1 доба, 30 діб та 6 місяців складали 7 випадків (23,3 %), а у групі порівняння - 13 (43,3 %), через 12 місяців - 26,6 % в основній групі (8 випадків) та 46,7 % (14 випадків) у групі порівняння. Аналіз рівня втрати зу- боясенного з'єднання у пацієнтів із гнералізованим пародонтитом І ступеня тяжкості свідчить про те, що до лікування рівень втрати був однаковим та дорівнював (3,8±0,1) мм, проте вже за добу після проведеного курсу лікування у хворих основної групи показник був (1,7±0,1) мм проти (2,8±0,2) мм у групі порівняння. В основній групі впродовж спостережень у терміни 30 діб, 6 та 12 місяців показники рівня втрати зубоясенного з'єднання стабілізувалися та дорівнювали (1,4±0,1) мм, проте як у групі порівняння ці значення становили (2,5±0,2); (2,8±0,2); (2,9±0,2) мм відповідно. Разом з тим, висота рецесії ясен до лікування мала однакове значення у хворих основної групи та групи порівняння (1,3±0,1) мм. Через 1 добу та 30 діб після закінчення лікування висота рецесії ясен складала (0,7±0,05) мм; через 6 та 12 місяців (0,8±0,06) мм у хворих основної групи та (1,0±0,1); (0,9±0,07); (1,0±0,1); (1,0±0,1) у хворих групи порівняння в зазначені терміни проведення курсу терапії.

Позитивну динаміку мав показник рухомості зубів, яку оцінювали за частотою зустрічальності у різні терміни спостереження.

До лікування рухомість зубів у хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу І ступеня тяжкості зустрічалась у 19 випадках серед пацієнтів основної групи (59,37 %) та в 17 випадках (56,6 %) серед пацієнтів групи порівняння. У хворих, які отримували лікування згідно з розробленою нами схемою, вже через добу після закінчення лікування цей показник добіг нульового значення та утримувався таким упродовж 1, 6 та 12 місяців спостережень. Проте як і у групі порівняння, рухомість зубів була у 10 % випадків за добу, 6 та 12 місяців спостережень.

Являє інтерес аналіз такого інтегрального показника оцінки стану пародонта, який багато в чому базується на вже представлених результатах окремих його складових, - індекс PI (Russel). Ми виявили, щодо лікування його значення (2,31±0,2 та 2,29±0,2) в основній групі та групі порівняння істотно не відрізнялись. Проте вже через 1 добу після проведеного курсу розробленої терапії цей показник знизився до значення 0,56±0,05 та утримував значення 0,40±0,04; 0,51±0,05; 0,51±0,05 через 1,6 та 12 місяців порівняно зі значеннями 0,96±0,09; 1,15±0,09; 1,17±0,11 у зазначені терміни спостереження.

Таким чином, аналіз отриманих результатів досліджень, які торкалися виявлення частоти зустрічальності клінічних ознак генералізованого пародонтиту І ступеня хронічного перебігу на тлі перенесеного токсокарозу та динаміки окремих показників стану пародонта та їх сукупності після закінчення курсу терапії у різні терміни спостереження довів, що схема лікування хворих на ге- нералізований пародонтит, яку ми розробили та запропонували, має істотні переваги. Зазначене лікування більш ефективне та в короткі терміни оптимізує паро- донтальний статус хворого, сприяє подовженню клінічної ремісії, уповільнює подальше прогресування захворювання.

Зазначені закономірності позитивної динаміки показників стану пародонта у хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу зберігаються і при ІІ ступені тяжкості захворювання внаслідок використання запропонованої нами схеми лікування.

Стосовно розповсюдженості (частоти зустрічальності) клінічних ознак генералізованого пародонтиту ІІ ступеня тяжкості хронічного перебігу в пацієнтів із перенесеним токсокарозом до лікування, то привертає до себе увагу 100 % виявлення таких ознак, як кровоточивість ясен, наявність пародонтальних кишень, зубний наліт, втрата зубоясенного з'єднання у хворих основної групи та групи порівняння. Зубний камінь, рецесія ясен, рухомість зубів І та ІІ ступенів виявлені в 96,6; 78,3; 45 % відповідно у хворих основної групи та у 98,3; 75 та 45 % відповідно у хворих групи порівняння (по 60 спостережень у кожній групі).

Кровоточивість ясен у хворих основної групи зникала після першої доби спостережень після використання розробленого нами лікувального комплексу та не виявлялась упродовж усього терміну моніторингу, проте у групі порівняння цей показник відновлювався через 30 діб у 10 % обстежених, через 6 та 12 місяців у 15 та 20 % випадків відповідно.

Індекс SBI (Muhlemann) до лікування не відрізнявся у хворих обох груп (2,97±0,11 та 2,95±0,11 у хворих основної групи та групи порівняння). Та вже на 1 добу після закінчення лікування в основній групі цей показник дорівнював 0,55±0,03, а у групі порівняння - 1,52±0,07, що у 2,8 раз більше. За 30 діб, 6 та 12 місяців зазначений показник у групі порівняння був у 3; 2,8 та 3,9 раза вищим, тобто позитивний результат зберігався у віддалені терміни спостережень.

Оцінка глибини пародонтальних кишень до лікування та на різних етапах моніторингу свідчить про те, що при однакових показниках до лікування (4,6±0,12) мм зменшення значень глибини пародонтальної кишені відбувалось у пацієнтів як основної групи, так і групи порівняння, але в останній - більш уповільнено. При цьому значення глибини кишені за добу, 30 діб та 6 місяців після лікування в основній групі становило (1,3±0,05) мм, а у групі порівняння - (2,1±0,06); (2,1±0,06) та (2,2±0,07) мм. За 12 місяців цей показник склав (1,4±0,04) та (2,3±0,08) мм, що у 1,6 раза більше у групі порівняння, що свідчить про більшу ефективність запропонованого способу лікування. Висота рецесії ясен у пацієнтів обох груп до лікування була (2,5±0,1) мм, проте подальша позитивна динаміка зменшення цієї величини була такою: через добу в основній групі (1,1±0,1) мм, у групі порівняння - (1,7±0,1) мм, у подальші строки моніторингу в 1, 6 та 12 місяців в основній групі цей показник стійко дорівнював (1,0±0,1) мм, тоді як у групі порівняння ці значення складали (1,7±0,1); (1,7±0,1); (1,8±0,1) мм та на кінцевий термін спостереження були у 1,8 раза гіршими. Порівняння показників динаміки рівня втрати зубоясенного з'єднання у пацієнтів основної групи свідчить про те, що їх значення через добу після закінчення лікування дорівнює показникам через 12 місяців, проте у групі порівняння у цей термін показник погіршився у 1,1 раза.

Цей факт являється підтвердженням більш стабілізуючого впливу розробленого способу лікування на показник втрати зубоясенного з'єднання.

Оцінка гігієнічних індексів у хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня хронічного перебігу на тлі токсока- розу, а саме індексу OHI-S, свідчить про позитивний вплив на його значення як традиційного лікування, так і розробленого нами способу.

Проте за добу та 30 діб після закінчення лікування зазначений індекс у групі порівняння був у 2 рази гіршим, ніж в основній групі, та дорівнював 0,8±0,03 проти 0,4±0,02 в основній групі. Через 6 місяців це погіршення було у 2,1 раза, а через 12 місяців - у 3,2 раза (0,5±0,02 проти 1,03±0,05 та 0,5±0,02 проти 1,6±0,08 відповідно).

Стосовно індексу РМА слід відмітити, що при його однакових значеннях до лікування в основній групі та групі порівняння (57,1±1,36 та 57,0±1,35), значення РМА через добу та 30 діб у хворих основної групи були вдвічі кращими (15,0±1,1 проти 29,1±2,7 та 14,1±1,08 проти 28,8±2,71), при чому значення показника 14,1±1,08 утримувалося впродовж усього терміну дослідження. Порівняння значення кінцевого показника РМА через 12 місяців спостережень та до початку лікування (14,1±0,09 та 57,1±1,36) свідчить про його поліпшення у 4 рази та досягнення оптимального рівня гігієни, тоді як у групі порівняння (34,6±3,15 після та 57,0±1,35 до лікування) лише у 1,6 раза, проте рівень гігієни був достатнім.

Інтегральний показник - індекс PI (Russel) - показав, що його значення у пацієнтів основної групи впродовж усього терміну моніторингу дорівнювало значенню через добу після лікування та складало 0,80±0,08, що можна оцінювати як досягнення легкого ступеня ураження паро- донта. Порівняно зі значеннями до початку лікування (4,27±0,13, що відповідає тяжкому ступеню ураження пародонта) показник РІ поліпшився у 5,3 раза. У пацієнтів групи порівняння теж була визначена позитивна динаміка індексу РІ, який з рівня 4,25±0,13 (тяжкий ступінь) до лікування через добу та 30 діб після лікування досяг значення 1,90±0,21 (середній ступінь). Проте через 6 та 12 місяців спостереження значення індексу РІ було 2,92±0,22 та 2,55±0,22, що також відповідає середньо- тяжкому ступеню ураження пародонта, подальших позитивних змін визначено не було. При порівнянні начальних (до лікування) та кінцевих (через 12 місяців) значень індексу РІ, у групі порівняння виявлено, що поліпшення сягає 1,7 раза, тоді як у основній групі показник поліпшився у 5,7 раза, тобто загальна перевага значення індексу РІ у хворих основної групи складає 3,1 раза при використанні розробленого способу комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит ІІ ступеня хронічного перебігу.

ВИСНОВКИ

Розробка та використання розробленого комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит і-іі ступенів хронічного перебігу дозволило досягти позитивних клінічних результатів відносно поліпшення головних пародонтальних показників, запобігти ускладнення перебігу генералізованого пародонтиту, подовжити ремісію.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Гасанова Т. А. Токсокароз: распространение и влияние на репродуктивное здоровье // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2003. № 4. С. 11-14.

2. Особенности клинического течения изолированного ларвального поражения орбиты у детей / Л. А. Дубовская, Н. И. Тумольская, Е. И. Сидоренко [и др.] // Вестн. офтальмологии. 2000. Т. 116, № 3. С. 37-39.

3. Заболотная Г. А. Токсокароз и поражение органов дыхания: клиническая характеристика и вопросы дифференциальной диагностики / Г. А. Заболотная, В. А. Петров, Е. В. Путинцева // Новые лекарства и новости фармакотерапии. 2002. Т. 2, № 3. С. 50-53.

4. Гельмінтози в Україні. Сучасний стан проблеми / І. П. Козя- рін, О. П. Івахно, В. В. Чорна, В. М. Махнюк // Гігієна населених місць. 2015. Вип. 66. С. 268-272.

5. Гмурман В. Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В. Е. Гмурман. М.: Высшее образование, 2007. 479 с.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Изд-во Практика, 1999. 459 с.

7. Лакин Г. Ф. Биометрия / Г. Ф. Лакин. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.

АНОТАЦІЯ