Ранняя диагностика и профилактика рака почки на основе клинико-эпидемиологического исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.40 - «урология»

14.00.33 - «общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА РАКА ПОЧКИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Журкина Ольга Владимировна

Москва - 2010



Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный консультант доктор медицинских наук,

Пряничникова Мадина Башировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

медицинских наук, профессор

Сергиенко Николай Федорович

медицинских наук, профессор

Какорина Екатерина Петровна

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий по адресу 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая,51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ

НИИ Урологии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рост заболеваемости раком почки и смертности от него, высокий процент больных с запущенными стадиями заболевания, поступающих в клинику, свидетельствует о необходимости разработки и реализации профилактических программ, направленных на предупреждение заболевания путем устранения вызывающих его факторов из окружающей и производственной среды или нейтрализации их канцерогенного воздействия, оздоровление окружающей среды и образа жизни, раннюю диагностику злокачественного процесса в почке, а также выявление и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний и ранних стадий опухолевых поражений почки.

Трудность ранней диагностики рака почки заключается в позднем проявлении симптоматики, неосведомленности не только населения, но и врачей в правильной трактовке такого симптома, как макрогематурия и необходимости применения для диагностики заболевания сложных и дорогостоящих методов исследования, которые не могут стать массовыми при профилактических осмотрах населения.

Низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 60,0%, а при диссеминированном раке - 5% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al.,1997; G. Citterio et.al.,1997), свидетельствует о необходимости поиска новых методов ранней диагностики заболевания. Ведется поиск маркеров диагностики рака почки, которые обладали бы количественно определенными признаками и коррелировали бы со стадийностью и распространенностью процесса как до, так и после лечения, а также имели бы прогностическое значение (J. Imazano et al., 1997; H. Kinoshita et al., 1998; T. Igarashi et al., 2001).

Несмотря на внедрение в медицинскую практику компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии ангиографии, радиоизотопной стинтиграфии, а также широкое использование ультразвуковых и рентгенологических методов обследования, нельзя признать раннюю диагностику рака почки достаточно удовлетворительной.

Одной из причин поздней диагностики рака почки является отсутствие единого плана обследования пациентов с подозрением на это заболевание (Е.А. Маркина, 2001). Диспансеризация населения, возможно, явилась бы методом активного выявления лиц подверженных риску заболевания раком почки.

Очевидна необходимость научно обоснованных методических приемов оценки риска заболевания, которые позволят определить круг лиц, подлежащих осмотрам и целенаправленному проведению профилактических мероприятий.

Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.

Цель исследования - разработка программы профилактики рака почки на основе изучения эпидемиологии заболевания и определение критериев ранней диагностики его.

Задачи исследования:

анализ заболеваемости раком почки в регионе Среднего Поволжья и ее прогнозирование; рак почка диагностика выживаемость

анализ выживаемости больных раком почки в зависимости от клинических, биохимических, морфологических факторов;

оценка эпидемиологических, биохимических, неинвазивных методов исследования для ранней диагностики рака почки;

уточнение критериев, разработка прогностической таблицы и на ее основе компьютерной программы для отбора лиц в группу риска;

обоснование рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике заболевания.

Научная новизна исследования.

Проведен углубленный анализ заболеваемости раком почки населения Самарской области за 19-летний период с 1989 по 2007 гг., и на основе изучения ее динамики осуществлено прогнозирование заболеваемости раком почки до 2015 года в зависимости от половых характеристик, установившее рост заболеваемости в будущем, в возрастных группах населения начиная с 40 лет.

Установлены сходство и различия в трендах заболеваемости населения в двух сравниваемых периодах (1963-1987гг.; 1989-2007гг.) в зависимости от пола и возраста, чем показана необходимость регионарного подхода к изучению эпидемиологии рака почки.

С помощью компонентного анализа установлены причины роста заболеваемости раком почки в динамике (1963-1987гг.; 1989-2007гг.), прирост численности заболевших происходит за счет увеличения риска заболевания.

Впервые проведено ретроспективное исследование эпидемиологии рака почки методом случай-контроль раздельно у мужчин и женщин, что позволило выявить как общие, так и специфичные для каждого пола факторы и их комплексы, способствующие заболеванию. Основными факторами риска, способствующими развитию рака почки у мужчин являются: систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, употребление некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин - бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое употребление мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), употребление некипяченой водопроводной воды.

Впервые применен новый подход к профилактике рака почки, в основу которого положена методика формирования групп повышенного риска заболевания с помощью эпидемиологических тестов. Установлено, что только 19,3% обследуемых лиц нуждаются в углубленном урологическом обследовании.

Научно обоснованы эпидемиологические критерии для выделения из всего населения групп повышенного риска с учетом половой принадлежности обследуемых, и разработана прогностическая таблица, учитывающая выявленные различия (патент №2345711), в основе которой лежат установленные факторы риска с бальной оценкой, что позволяет определить индивидуальный риск рака почки от всего комплекса факторов в целом с учетом значимости каждого фактора в отдельности.

На основе прогностической таблице составлена компьютерная программа «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» (свидетельство № 2008610037), обеспечивающая реальную помощь врачу в реализации онкоурологического компонента диспансерного метода работы.

Предложенная программа профилактики содержит онкоурологический компонент диспансеризации населения, включающий в себя тестирование, алгоритм обследования пациентов, разделение их на группы: группа риска, больные, здоровые и обосновать рекомендации по первичной и вторичной профилактике с учетом распространенности факторов риска среди лиц, подверженных заболеванию.

Научно-практическая значимость работы:

- возможность использования результатов изучения распространенности заболевания на отдельной территории России, динамики и прогнозирования заболеваемости для рациональной организации противораковой борьбы;

- предложенная методика формирования групп риска и компьютерная программа могут быть использованы врачами поликлинической лечебной сети (урологами, хирургами, онкологами, общей практики) для выделения групп лиц, подверженных повышенному риску заболевания раком почки, с целью углубленного их обследования и наблюдения;

- онкоурологический компонент диспансеризации населения, разработанный на основе выявленных для мужчин и женщин эпидемиологических критериев отбора в группу риска, является новым вкладом в методологию медицинских осмотров;

- возможность использования установленных различий в распространенности отдельных факторов риска у мужского и женского населения области в планировании конкретных мероприятий по профилактике заболевания;

- разработанная программа профилактики рака почки может быть использована в противораковой борьбе и санитарной пропаганде;

- целесообразно использовать определение активности фермента лактатдегидрогеназы в моче в качестве вспомогательного теста как для определения риска заболевания раком почки, так и для ранней диагностики его.

Основные положения, выносимые на защиту:

прогнозируемый рост заболеваемости раком почки обусловлен повышенным воздействием факторов, увеличивающих риск заболевания;

установлены различия экзогенных факторов, способствующих возникновению заболевания. Для мужчин это - курение, прием алкоголя, влияние контакта с нефтепродуктами, групповая принадлежность крови 0(I)Rh+; для женщин - употребление заменителей сахара, мясной жирной пищи, лекарственных препаратов (анальгетиков, гипотензивных, диуретиков), групповая принадлежность крови А(II);

определение риска заболевания с целью ранней диагностики его среди всего населения возможно с помощью эпидемиологических критериев (прогностическая таблица);

определение ферментативной активности мочи может быть использовано в качестве вспомогательного теста для выделения лиц, подверженных риску заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Самарского государственного медицинского университета, № гос. регистрации 01200902169.

Результаты диссертационного исследования и методические рекомендации, изданные по материалам диссертации «Профилактика и ранняя диагностика рака почки» (Самара, 2008), включены в учебную программу по урологии для студентов 4 курса лечебного факультета, врачей - урологов в институте последипломного образования Сам ГМУ и внедрены в работу отделений профилактики и врача общей практики ММУ ГП №15 и ММУ МСЧ №1 г.о. Самары.

Апробация работы. Результаты проведенной работы доложены на XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 13-15 ноября 2007 года); на межрегиональной конференции «Высокотехнологическая урологическая помощь от регионов до федерального уровня» (Самара, 16-17 апреля 2009 года). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, урологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 18 апреля 2008 года, в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 6 февраля 2009 года.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 32 печатных работы, из них 7 в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Получен патент на изобретение №2345711 «Способ определения риска заболевания раком почки» от 19 марта 2007 г.

Приоритетность компьютерной программы «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» подтверждена авторским свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610037 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 9 января 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 59 таблицами. Библиографический указатель включает 298 источника, из них 132 отечественных и 166 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

Исходным материалом для проведенного исследования служили первичные документы: 6693 первичных извещения о больных раком почки (ф.090/у) за 1989-2007 гг., истории болезни, амбулаторные карты, данные о смертности, материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Самарской области о численности и возрастной структуре населения; программированные карты обследования 378 больных опухолями почки и 538 профилактически обследуемых лиц; 440 биохимических анализов по определению ЛДГ сыворотки крови и мочи, выполненных 101 больному раком почки и 119 профилактически обследуемым лицам в течение 2003-2005 гг.

Заболеваемость населения Самарской области за 1989-2007 гг. сравнивалась с заболеваемостью за 1963-1987 гг. и изучена с помощью интенсивных и стандартизованных коэффициентов, вычисленных косвенным способом. Достоверность выявленных различий определялась с помощью критерия Стьюдента. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости населения Самарской области за 2001-2003 годы. Для сравнения показателей использован и мировой стандарт. Возрастная группировка больных проведена по десятилетиям, в связи с малым числом лиц в отдельных возрастных группах.

Прогнозирование проводилось на основе выделенных трендов повозрастной и общей заболеваемости у мужчин и женщин методом экстраполяции до 2015 года по линейной модели. Для выявления трендов после определения нормальности распределения показателей заболеваемости, выбора линейной модели и проверки ее адекватности выполнено аналитическое выравнивание коэффициентов методом наименьших квадратов, прогноз выдавался в виде прогнозируемого показателя заболеваемости с ошибкой прогноза, вычисленной с 95,0% вероятностью. Для оценки изменений динамики заболеваемости у мужчин и женщин применен компонентный анализ (В.В. Двойрин с соавт., 1987; А.В. Медик с соавт., 2001).

Изучение роли экзогенных и эндогенных факторов в возникновении заболевания у мужчин и женщин проведено с помощью ретроспективного метода аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Информация о факторах, способствующих возникновению опухолей почки у 378 больных раком почки в зависимости от половой принадлежности и 538 практически здоровых лиц контрольной группы, получена с помощью специально составленных программированных карт обследования. Эти карты включают в себя вопросы о роли профессии, вредных привычек, пищи, воды, лекарственных препаратов, наследственности, групповой принадлежности крови и перенесенных ранее заболеваний и т.д. Контрольная группа набрана соответственно группе больных по полу, возрасту и месту жительства в соответствии 1:1,4. Морфологическая верификация новообразований составила 95%.

Сила связи риска заболевания с количественной характеристикой изучаемых факторов определена с помощью показателя относительного риска и границ его возможных колебаний ОР (СI) и коэффициента зависимой пропорции (В.В. Двойрин, 1982; В.А. Медик с соавт., 2000).

Для отбора лиц в группу риска заболевания раком почки применена методика неоднородной последовательной процедуры распознавания (НПП), дающая возможность определить индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящей от значения всего комплекса факторов, с учетом значимости каждого (Е.В. Гублер, 1984). В результате проведения этой статистической процедуры нами составлена прогностическая таблица, состоящая из перечня факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов, позволяющая отнести пациента к группе риска.

Активность лактатдегидрогеназы у больных опухолями почек (101) и лиц контрольной группы (119) определяли в сыворотке крови и утренней порции мочи кинетическим УФ-тестом с использованием специального набора реагентов фирмы «БЕСТ» (г. Новосибирск). Устанавливали падение оптической плотности, обусловленное восстановлением пирувата НАДН • Н2 в лактат НАД. Длина волны 340 нанаметров. Активность фермента выражалась в МЕ/л. Соотношение больных и здоровых составило 1:1,2.

Определение вероятности повышения уровня лактатдегидрогеназы в различных возрастных группах, при различных гистологических формах опухоли и стадиях рака почки проведено с помощью двухвыборочного t ? теста Стьюдента с различными дисперсиями, определением вероятности Р и уровнем значимости б (В.А. Медик с соавт., 2000).

Расчет пятилетней (1999-2003 гг.) скорректированной общей выживаемости больных раком почки, выживаемости в зависимости от уровня ЛДГ крови и мочи, от гистологической структуры, стадии и размера опухоли проводился динамическим (актуриальным) методом (Л.П. Березкин, 1983; В.М. Мерабишвили, 2006).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с помощью современных методов статистики с использованием программного обеспечения OpenOffice 2.0.1 RC2 (работа с файлами формата MS Excel), Maple 7 Educational License, Advanced Grapher 2.11.

Материалы диссертационной работы обобщают результаты исследований по раку почки, проведенных на территории Самарской области лично автором или под нашим руководством другими исследователями по разработанной нами программе с непосредственным участием в обработке и анализе информации.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении заболеваемости раком почки населения Самарской области установлено, что доля его в структуре онкологической патологии за 1989 - 2007 гг. составила 3,3%. Изучение трендов общей заболеваемости за эти годы у населения в целом выявило ее рост в 3 раза с 7,50/0000 до 19,40/0000 (р < 0,01), прирост заболеваемости равен 158,7% (табл. 1). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 17,1 на 100 000 населения.

У мужчин заболеваемость увеличилась в 2,7 раза с 10,9 в 1989 г. до 24,40/0000 в 2007 г., прирост заболеваемости составил 123,8%. У женщин показатели заболеваемости ниже - 4,70/0000 в 1989 г. и 15,10/0000 в 2007 г., но у них отмечен больший прирост заболеваемости по сравнению с мужчинами - 221,3%.

Рост повозрастной заболеваемости у мужчин и женщин начинается с возрастной группы 40-49 лет (рис. 1, 2), наибольшие показатели и максимальный ее рост отмечен в группе 70-летних и старше: у мужчин с 41,90/0000 в 1989 г. до 99,70/0000 в 2007 г. (Р < 0,01), прирост заболеваемости составил - 137,9%; у женщин с 10,1 в 1989 г. до 44,80/0000 в 2007 г. (Р < 0,001), прирост заболеваемости - 343,56%.

Таблица 1 - Динамика заболеваемости раком почки на 100 000 населения Самарской области в 1989-2007 годах

Годы	Показатели заболеваемости
	Интенсивные	Стандартизованные	Выровненные
	Оба пола	Муж.	Жен.	Оба пола	Муж.	Жен.	Оба пола	Муж.	Жен.
1989	4,1	4,7	3,6	5,9	7,7	4,4	7,5	10,9	4,7
1990	6,2	7,7	4,8	7,5	10,2	5,3	8,2	11,7	5,3
1991	6,7	9,5	4,3	8,2	12,6	4,7	8,9	12,4	5,9
1992	7,3	9,5	5,4	9,1	12,8	6	9,5	13,2	6,5
1993	7,2	8,4	6,1	8,8	11,2	6,6	10,2	13,9	7
1994	9,5	10,7	8,4	11,7	14,4	9,2	10,8	14,7	7,6
1995	9,4	13	6,3	11,7	17,4	7	11,5	15,4	8,2
1996	10,5	14,5	7	13	19,5	7,7	12,2	16,2	8,8
1997	10,6	13,6	8,3	13,1	18,3	9,2	12,8	16,9	9,3
1998	11,2	12,1	9	12,9	16,3	9,9	13,5	17,7	9,9
1999	15,7	19,2	12,6	16,2	19,9	13	14,1	18,4	10,5
2000	17	21,9	12,6	17,3	22,4	12,9	14,8	19,2	11,1
2001	16,1	19,5	13,2	16,3	19,6	13,2	15,4	19,9	11,7
2002	21,2	27,4	15,8	21,3	27,4	15,8	16,1	20,7	12,2
2003	17,3	23,2	12,3	17,2	23,1	12,2	16,8	21,4	12,8
2004	17,2	22,7	12,5	17,1	22,6	12,4	17,4	22,2	13,4
2005	16,7	22,2	12,1	16,3	21,8	11,9	18,1	22,9	14
2006	17	21,5	13,1	16,4	20,9	12,7	18,7	23,7	14,6
2007	17,3	19,4	15,4	16,6	18,7	14,9	19,4	24,4	15,1
Прирост в %	321,9	312,7	327,7	181,3	142,8	238,6	158,6	123,8	221,3

Рис. 1 Динамика повозрастных показателей заболеваемости раком почки мужчин Самарской области в 1989-2007 годах при аналитическом выравнивании по прямой.



Рис. 2 Динамика повозрастных показателей заболеваемости раком почки женщин Самарской области в 1989-2007 годах при аналитическом выравнивании по прямой.

При сравнении полученных данных, с аналогичными за 1963 по 1987 годы следует отметить, что доля рака почки увеличилась в 2,5 раза (1,3%). Стандартизованный показатель заболеваемости в целом вырос в 8,5 раз, по сравнению с 2,00/0000. Показатели заболеваемости в 1963 - 1987 годах были значительно ниже как в целом, так и раздельно у мужчин и женщин - 1,00/0000 и 3,40/0000; (р < 0,01); 1,40/0000 - 3,8 (р < 0,002); 1,20/0000 - 2,6 (р < 0,002) соответственно.

Наибольший рост заболеваемости у мужчин в период с 1963 по 1987 годы наблюдался в возрастной группе 50 - 59 лет с 2,40/0000 до 14,40/0000 и 60-69 лет с 3,50/0000 до 20,30/0000 (Р < 0,001), прирост заболеваемости в этих возрастных группах составлял 500,0% и 480,0% соответственно. Выраженный прирост заболеваемости у женщин в этот период отмечен в возрастной группе 50-59 лет - 369,2% (с 1,30/0000 до 6,10/0000 ; Р < 0,002).

Установленный рост заболеваемости свидетельствует о необходимости прогнозирования ее, поскольку требует неотложных мероприятий по профилактике. Прогнозирование заболеваемости основано на выявлении действующих в настоящее время трендов заболеваемости и экстраполяции их на будущее.

Выполненное прогнозирование до 2015 года установило рост заболеваемости раком почки, в целом прогнозируемый показатель составил 24,6 ± 6,90/0000, у мужчин - 30,5 ± 8,60/0000; у женщин - 19,7 ± 5,70/0000 (Р = 0,95).

Относительно возрастных прогнозируемых показателей заболеваемости у мужчин и женщин (рис. 3, 4) следует сказать, что наибольшие показатели и максимальный ее рост в 1,2 раза отмечены в самой старшей возрастной группе 70 лет и старше с 102,9 ± 26,80/0000 в 2008 г. до 125,3 ± 42,00/0000 в 2015 г.; 46,7 ± 10,80/0000 до 60,2 ± 16,90/0000 соответственно (Р = 0,95).

Рис. 3 Динамика заболеваемости раком почки мужчин 70 лет и старше за 1989-2007 годы и прогноз на 2015 год (Р = 0,95)



Рис. 4 Динамика заболеваемости раком почки женщин 70 лет и старше за 1989-2007 годы и прогноз на 2015 год (Р = 0,95)

Для выяснения причин роста заболеваемости и правильной оценки изменений ее динамики у мужчин и женщин применен компонентный анализ, позволяющий выяснить, в какой мере рост заболеваемости обусловлен соответствующими изменениями в возрастной структуре, а в какой - повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификации существующих факторов (В.В. Двойрин с соавт., 1987).

Установлено, что с 1989 по 2007 годы интенсивный показатель мужчин увеличился с 4,70/0000 до 19,40/0000, то есть на 312,77%. Прирост мужского населения составил 1,99%. При разложении прироста заболеваемости мужчин вычислены значения трех компонент: первой - структурной, определяемой изменением в половозрастной структуре населения и составившей 10,64%; второй - показательной, определяемой изменением уровней возрастных показателей и равной 274,47%; третьей - компоненты взаимодействия, представляющей совместное влияние изменений в половозрастной структуре населения и уровнях возрастных показателей и равной 27,66% (табл. 2).

Прирост женского населения за это время составил 0,9%, грубый показатель увеличился с 3,60/0000 до 15,40/0000, то есть на 327,77%. Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили: 44,44% + 186,11% + 97,22% = 327,77% (табл. 3).

С помощью компонентного анализа установлено, что рост заболеваемости у мужчин и женщин вызван не изменением возрастной структуры населения, то есть «постарением» его, а повышением риска заболевания. В период с 1963 по 1987 гг. наблюдалась аналогичная картина.

Общая пятилетняя выживаемость больных раком почки невысока и составляет 60,0% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al., 1997; G. Citterio et.al., 1997). На выживаемость больных раком почки оказывает влияние комплекс факторов - клинических, морфологических особенностей опухоли, некоторые биохимические сдвиги, происходящие в организме.

Общая пятилетняя выживаемость 174 наших пациентов составила 75,3%.

Изучена выживаемость больных раком почки в зависимости от клинических факторов. Для этого больные разделены на две группы: 1-я группа - больные с клиническими проявлениями болезни (55,7%) и 2-я - больные без симптомов заболевания (44,3%).

Выживаемость в двух сравниваемых группах имела различия. В группе больных с клиническими проявлениями болезни она ниже - 63,6%, по сравнению с группой больных с «немыми» опухолями почки - 89,3% (Р = 0,95; б < 0,05).

У больных с бессимптомными опухолями доля стадии Т1N0M0 преобладала - 76,6%; в группе больных с проявлением симптоматики заболевания - 42,3%. Стадия Т2N0M0 в этих группах больных составила 23,7% и 19,5% соответственно.

Таблица 2 - Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки мужчин Самарской области за 1989-2007 гг.

Возраст (i)	Возрастная структура населения (Sij = Nij/Nj)	Прирост структурных показателей (Si2-Si1) (3)-(2)	Заболеваемость раком почки (Pij)	Прирост заболеваемости
				Общий (Pi2-Pi1) (6)-(5)	в связи с изменением в том числе
	1989 г. (Si1)	2007 г. (Si2)		1989 г. (Pi1)	2007 г. (Pi2)		возрастной структуры (4)х(5)	риска заболеть (2)х(7)	возрастной структуры + риска заболеть (4)х(7)
0-39 лет	0,622	0,5748	-0,0472	0,3	1,0	0,6	-0,0152	0,393603758	-0,0299
40-49 лет	0,141	0,1575	0,0165	2,8	24,4	21,5	0,0467	3,037747147	0,3549
50-59 лет	0,107	0,1378	0,0308	14,9	49,2	34,3	0,4607	3,669889864	1,0574
60-69 лет	0,074	0,0756	0,0016	23,4	58,9	35,5	0,0374	2,629649979	0,0568
больше 70 лет	0,056	0,0543	-0,0017	13,1	69,5	56,4	-0,0224	3,156750972	-0,0966
Всего	УSi1 = 1	УSi2 = 1		P1 = 4,7	P2 = 19,4		0,5073	12,88764172	1,3428
				P2-P1 = 14,7		(УДB ? 0,5)	(УДP ? 12,9)	(УДBP ? 1,3)

Сумма 3-х компонент равна разности грубых показателей: УДB + УДP + УДBP = 0,5 + 12,9 +1,3 = 14,7 = P2-P1

Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили:

100х0,5/4,7 + 100х12,9/4,7 +100х1,3/4,7 = 10,64% + 274,47% + 27,66% = 312,77%

Таблица 3 - Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки женщин Самарской области за 1989-2007 гг.

Возраст (i)	Возрастная структура населения (Sij = Nij/Nj)	Прирост структурных показателей (Si2-Si1) (3)-(2)	Заболеваемость раком почки (Pij)	Прирост заболеваемости
				Общий (Pi2-Pi1) (6)-(5)	в связи с изменением в том числе
	1989 г. (Si1)	2007 г. (Si2)		1989 г. (Pi1)	2007 г. (Pi2)		возрастной структуры (4)х(5)	риска заболеть (2)х(7)	возрастной структуры + риска заболеть (4)х(7)
0-39 лет	0,612	0,4786	-0,1334	0,5	0,6	0,2	-0,0609	0,09254699	-0,0202
40-49 лет	0,151	0,1512	0,0002	3,2	10,8	7,5	0,0007	1,139358985	0,0017
50-59 лет	0,107	0,1530	0,0460	8,5	26,6	18,1	0,3906	1,937669955	0,8336
60-69 лет	0,074	0,1037	0,0297	15,3	35,9	20,6	0,4552	1,520895071	0,6099
больше 70 лет	0,056	0,1135	0,0575	14,2	50,7	36,5	0,8158	2,045541367	2,1002
Всего	УSi1 = 1	УSi2 = 1		P1 = 3,6	P2 = 15,4		1,6015	6,736012368	3,5251
				P2-P1 = 11,8		(УДB ? 1,6)	(УДP ? 6,7)	(УДBP ? 3,5)

Сумма 3-х компонент равна разности грубых показателей: УДB + УДP + УДBP = 1,6 + 6,7 +3,5 = 11,8 = P2-P1

Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили:

100х1,6/3,6 + 100х6,7/3,6 +100х3,5/3,6 = 44,44% + 186,11% + 97,22% = 327,77%Количество опухолей, выявленных случайно, уменьшается с ростом стадии болезни, а количество опухолей с клиническими проявлениями симптоматики увеличивается. В 1-ой группе больных доля опухолей в стадии Т3N1M0 и Т4N1M1 (20,6% и 13,4% соответственно) преобладала над долей таковых во 2-ой группе (2,6% и 1,3%) нашего исследования (Р = 0,99; б = 0,01). Гистологическая верификация опухолей составила 98,1%.

Средний размер новообразований в 1-ой группе наших больных составил-- 7,0 см (от 1,0 до 11,0 см), опухоли размером ? 7 см составили 52,6%, более 7см - 47,4%. Во 2-ой группе средний размер опухолей составил 6,3 см (от 1,8 до 15,7 см), новообразования ? 7 см составили 85,7%, более 7 см - 14,3%.

Выяснены различия и в гистологических типах опухолей у представителей этих двух групп. Для случайно диагностированных опухолей характерен светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, для опухолей с клиническими симптомами - светлоклеточный и смешанный варианты (Р = 0,95; б = 0,02).

При отсутствии симптоматики у больных опухолями почки, как правило, выявляется светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, ранняя стадия заболевания Т1N0M0, меньший размер опухоли и лучший прогноз (5 - летняя выживаемость).

На прогноз заболевания может оказывать влияние и морфологический тип опухоли. Изучение морфологических особенностей опухолей почки у 174 больных показало следующие их гистологические формы: светлоклеточный рак, смешанный вариант почечно-клеточного рака, зернистоклеточный, железистый, кистозный, лимфосаркома, доброкачественные опухоли, папиллярный рак почечной лоханки. Самой многочисленной группой оказались больные со светлоклеточным раком. Гистологическая верификация опухолей составила 98,1%.

Выживаемость больных в зависимости от морфологической верификации опухоли почки была следующей: при светлоклеточном раке - 83,3%, при зернисто-клеточном -71,4%, смешанно-клеточном - 60,1%.

На прогноз рака почки оказывает влияние стадия заболевания. В нашем исследовании 56,1% больных отнесено к T1N0M0 стадии, пятилетняя выживаемость у них составила 96,6%, к стадия Т2N0M0 - 21,5% пациентов, выживаемость - 64,6%, к Т3N1M0 -15,9%, выживаемость - 38,4%, к Т4N1M1 - 6,5%, выживаемость - 0%.

Влияние размера опухоли на выживаемость было следующим: при опухолях 7 см и менее выживаемость составила 94,8%, при размерах новообразований более 7 см - 46,6%.

Таким образом, установлено, что пятилетняя выживаемость больных опухолями почки лучше при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака, стадии заболевания T1N0M0, размерах опухоли равном 7 см и менее.

Биохимическое исследование активности ЛДГ мочи и крови 101 больного опухолями почки и 119 лиц контрольной группы показало отсутствие достоверной связи рака почки с повышением активности фермента в крови как в целом, так у мужчин и у женщин в отдельности. Однако полученные данные свидетельствуют о различиях ее активности у лиц группы наблюдения и контроля.

Высокий уровень ЛДГ в сыворотке крови выявлен у 47% мужчин, больных раком почки, и у 21,1% в контрольной группе (ОР (СI) = 3,3(0,6-17,8); Р = 0,94; б = 0,06). У женщин этот процент был несколько ниже и составил, соответственно, 40% и 27,9% (ОР (СI) = 1,7(0,2-13,4); Р = 0,87; б = 0,13).

Что касается активности лактатдегидрогеназы мочи, то установлен достоверный риск рака почки при повышении активности фермента (ОР(СI) = 12,7(1,0-190,5); Р = 0,98; б = 0,02) (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели ЛДГ мочи у больных раком почки мужчин и женщин, лиц контрольной группы и относительный риск возникновения заболевания от активности фермента

Обследуемые лица	Больные	Контроль	Р	б	ОР(СI)
	n	Показатели ЛДГ мочи	n	Показатели ЛДГ мочи
Мужчины	66	51,14±51,14	76	23,90±16,10	0,95	0,05	20,2(1,7-238,4)
Женщины	35	52,88±44,99	43	26,20±15,91	0,91	0,09	9,4(0,6-136,3)
Средние величины	101	51,74±51,74	119	24,71±16,03	0,98	0,02	12,7(1,0-190,5)

Высокая его активность выявлена у каждого четвертого больного и только у каждого сорокового обследуемого контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5 - Распределение больных опухолями почек и лиц контрольной группы в зависимости от уровня ЛДГ мочи на 100 обследованных

Активность ЛДГ в моче	Больные	Контроль
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
	Абс. числа	%	Средний показатель ЛДГ	Абс. чис-ла	%	Средний Показатель ЛДГ	Абс. числа	%	Средний Показатель ЛДГ	Абс. числа	%	Средний показатель ЛДГ
Повышенная	14	21,2	122,4±93,4	11	31,4	106,8±40,9	1	1,3	69,0±0	2	4,7	70,5±3,5
Нормальная	52	78,8	32,2±18,2	24	68,6	28,2±15,4	75	98,7	23,5±15,4	41	95,3	24,1±12,8
Всего	66	100	51,1±51,1	35	100	52,9±45,0	76	100	23,9±16,1	43	100	26,2±15,9

Раздельное изучение активности ЛДГ мочи у мужчин и женщин выявило некоторые различия. Так, высокий уровень активности ЛДГ в моче выявлен у 21,2% больных мужчин, т.е. у каждого пятого; в контроле у 1,3%, т.е. у каждого 76-го обследуемого (ОР(СI) = 20,2(1,7-238,4); Р = 0,95; б = 0,05). Среди больных женщин высокая активность фермента выявлена у 31,4% (у каждой третей), в контроле у 4,7% (у каждой 20-ой) (ОР(СI) = 9,4(0,6-136,3); Р = 0,91; б = 0,09).

Определенные различия активности ЛДГ мочи наблюдаются в различных возрастных группах. Было установлено, что показатели ее активности у больных раком почки с возрастом увеличиваются и максимально они выражены у мужчин возрастных групп 60-69 лет и 70-лет и старше (Р = 0,94; = 0,06), у женщин - группах 50-59 лет (Р = 0,94; = 0,06) и 60-69 лет (Р = 0,92; = 0,08). В контроле такой закономерности не прослеживается.

Среди различных форм рака почки наиболее высокие показатели активности фермента в моче отмечены при смешанной и светлоклеточной формах (57,7 ± 36,6 и 44,0 ± 37,7 соответственно); у лиц с папиллярным раком почечной лоханки они несколько выше (118,8 ± 157,3), чем при злокачественных опухолях паренхимы почки (48,7 ± 40,5) (Р = 0,66; = 0,34).

При нормальной активности ЛДГ мочи у больных раком почки выживаемость составила 81,4%. Увеличение уровня активности лактатдегидрогеназы мочи коррелирует со снижением выживаемости - 71,4%.

Прогнозируемый рост заболеваемости у мужчин и женщин свидетельствует о необходимости пополнения сведений о факторах, способствующих возникновению рака почки, и использовании полученных данных в ранней диагностике заболевания.

Ретроспективное эпидемиологическое исследование выявило экзогенные факторы (вредные привычки, особенности питания, употребление некипяченой водопроводной воды, прием лекарственных препаратов, проживание вблизи промышленных предприятий, контакт с нефтепродуктами, влияние рентгенологического излучения), факторы эндогенного характера (изменение уровня ЛДГ в моче, наследственность, групповая принадлежность крови), а также заболевания, предшествующие раку почки в зависимости от половой принадлежности.

Несмотря на то, что среди больных раком почки было 65,6% рабочих, подвергавшихся действию нефтепродуктов, ядохимикатов, лаков, красок, солей тяжелых металлов, строительных материалов и прочих веществ, наше исследование не выявило зависимости развития заболевания от определенной профессии. Но обращает на себя внимание распространение контакта с нефтепродуктами среди больных раком почки как на производстве, так и в быту. Показатель зависимой пропорции равен 35,8% у мужчин (ОР( СI) = 5,3(3,5-8,0), и 23,0% у женщин (ОР(СI) = 5,7(3,2-10,2).

На риск заболевания оказывает влияние проживание вблизи промышленных предприятий, выбросы вредных веществ которых загрязняют атмосферу (ОР(СI) = 1,6(1,1-2,4), ЗП = 5,2%).

Говоря о влиянии вредных привычек на возникновение рака почки, необходимо отметить, что курение достоверно повышает риск заболевания у мужчин - ОР(СI) = 12,3(7,5-20,0) и в популяции распространено широко - ЗП = 53,5%. Имеет значение раннее начало курения (до 15 лет), стаж курения (более 10 лет), интенсивность курения (10-20 штук сигарет или папирос в день).

У женщин не выявлено повышение риска заболевания от курения ОР(СI) = 0,4(0,2-1,0). Низкий показатель относительного риска у женщин может свидетельствовать только о том, что женщины сравнительно недавно пристрастились к этой привычке и поэтому пока еще не наступило время значительного изменения показателей заболеваемости у них.

То же можно сказать и об употреблении алкогольных напитков. Систематическое употреблении крепких алкогольных напитков (40° и более) у мужчин значимо увеличивает риск заболевания ОР(СI) = 18,9(11,7-30,4), ЗП = 69,8%.

При этом и относительно редкий, 1-2 раза в неделю, прием алкоголя достоверно повышал риск - ОР(СI) = 10,8(6,0-19,5), ЗП = 38,8%, низкая крепость употребляемого алкоголя также достоверно увеличивала риск - 4,6(2,9-7,4), ЗП = 29,0%; то же можно сказать и о небольших дозах его (менее 250,0 гр.), ОР(СI) = 10,6(6,1-18,4), ЗП = 40,4; и сроке употребления алкоголя менее 10 лет - ОР(СI) = 24,4(7,5-79,8), ЗП = 21,6.

Достоверного повышения риска заболевания у женщин при употреблении алкоголя не выявлено ОР(СI) = 0,3(0,13-0,7).

Из особенностей питания, значительно повышающих риск рака почки, следует указать на недостаточное количество молочно-растительных продуктов, частое употребление копченых и крепкой засолки со специями продуктов - ОР(СI) = 1,4(1,0-1,8), ЗП = 8,2%; мясной жирной пищи ОР(СI) = 3,2(2,4-4,4), ЗП = 26,6%, особенно это касается женщин ОР(СI) = 9,3(5,9-14,7), ЗП = 54,6%, и употребление искусственных сладостей и заменителей сахара ОР(СI) = 9,3(4,8-18,1).

Общим для мужчин и женщин фактором, значительно повышающим риск заболевания, является употребление сырой водопроводной воды для питья -ОР(СI) = 4,4(2,6-7,4), ПЗ = 22,4%; ОР(СI) = 4,5(2,6-7,8), ПЗ = 22,2% соответственно. Известно, что при хлорировании в воде появляются мутагенные и канцерогенные субстанции.

Длительный прием лекарственных препаратов до заболевания был более характерным для женщин. Риск заболевания у них значимо повышает прием гипотензивных препаратов, анальгетиков и диуретиков ОР(СI) = 9,7(5,9-15,9); 6,2(3,9-9,8); 5,8(3,7-9,2) соответственно. У мужчин причинная зависимость и статистическое подтверждение связи рака почки с лекарственными препаратами выявлена при приеме гипотензивных, противотуберкулезных и диуретических препаратов ОР(СI) = 2,3(1,3-3,9); 2,2(1,2-3,9); 1,6(1,0-2,7) соответственно.

Среди эндогенных факторов следует отметить перенесенные ранее заболевания. Повышенный риск рака почки характерен для лиц страдающих гипертонической болезнью - ОР(СI) = 4,6(3,3-6,6); ЗП = 26,3%, предшествующими воспалительными заболеваниями почек и МКБ = 2,9(1,3-6,8), ПЗ = 13,4%; туберкулезом - 1,8(1,1-2,7), ЗП = 5,8%.

Наследственность, отягощенная злокачественной опухолью, наблюдалась у 35,7% больных. Этот фактор значимо повышает риск рака почки как у мужчин, так и у женщин - ОР(СI) = 2,0(1,0-5,0), ЗП = 16,6% и 2,7(1,0-7,6), ЗП = 24,7%, соответственно.

Случаи первично-множественных опухолей также относятся к аспекту генетических особенностей рака почки, среди наших больных этот фактор встретился у двух женщин, ранее лечившихся от рака шейки матки.

Изучение зависимости рака почки от групповой принадлежности крови выявило риск развития заболевания у мужчин с группой крови 0(I) - ОР(СI) = 1,4(1,0-2,1), а у женщин с группой А(II) - ОР(СI) = 1,7(1,1-2,5), ЗП = 13,3% и 15,5% соответственно. У мужчин отмечена статистически значимая зависимость заболевания с Rh+ фактором крови ОР(СI) = 2,5(1,5-4,2); ЗП = 5. У женщин подобной зависимости не выявлено.

Ранняя диагностика заболевания должна быть связана с определением индивидуального риска у каждого обследуемого на данной территории. Для этого применена балльная оценка статистически значимых факторов риска при помощи статистической неоднородной последовательной процедуры распознавания, определен индивидуальный риск заболевания в зависимости от значимости каждого имеющегося у него фактора риска в отдельности и всего комплекса факторов в целом. В результате ретроспективного изучения эпидемиологии рака почки уточнены критерии формирования групп риска с помощью предложенной прогностической таблицы, в основу которой легли статистически значимые факторы риска, вычислен диагностический коэффициент и информативность каждого фактора и его подгрупп, что позволило определить индивидуальный риск заболевания при суммарном действии факторов. Установлены различия информативности указанных факторов у мужчин и женщин. Для мужчин высокоинформативным фактором риска является употребление алкоголя (J = 3,949). Хорошей информативностью обладают факторы - курение (J = 2,824) и контакт с нефтепродуктами (J = 1,466). Относительно низкую информативность имеют факторы: употребление некипяченой водопроводной воды (J = 0,614) и влияние радиации (J = 0,544); низкая информативность характерна для факторов - группа крови 0(I)Rh + (J = 0,441), особенности питания (J = 0,399), прием лекарственных препаратов (J = 0,347), ранее перенесенные заболевания (J = 0,283), проживание вблизи промышленных предприятий (J = 0,050) и отягощенная злокачественными новообразованиями наследственность (J = 0,023).

Для женщин высокой информативностью обладают факторы: прием лекарственных препаратов (J = 3,383) и особенности питания (J = 3,026). Относительно низкая информативность установлена для факторов: ранее перенесенные заболевания (J = 0,840), контакт с нефтепродуктами (J = 0,815) и употребления некипяченой водопроводной воды (J = 0,608). Низкую информативность имеют факторы: отягощенная злокачественными новообразованиями наследственность (J = 0,398), группа крови А(II) (J = 0,118), влияние радиации (J = 0,112) и проживание вблизи промышленных предприятий (J = 0,111).

На этой основе была разработана прогностическая таблица для отбора лиц в группу риска в зависимости от половой принадлежности (табл. 6). После определения комплекса факторов риска у обследуемого им приписывают соответствующие баллы, их суммируют и при сумме баллов, равной 6 или более, определяют наличие риска заболевания раком почки, а при сумме менее 6 - отсутствие риска заболевания.

Таблица 6 - прогностическая таблица оценки риска заболевания раком почки мужчин и женщин

Ф.И.О. Возраст

Пол Место работы

Домашний адрес

Дата заполнения

№	Фактор (диапазоны фактора)	Диагностический коэффициент
		мужчины	женщины
1.	Употребляет некипяченую водопроводную воду	+5	+5
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.	Особенности питания Частое употребление мясной жирной пищи Недостаток овощей и фруктов Частое употребление заменителей сахара Употребление молочно-растительной пищи	+1 +1 +2 -4	+6 +5 +8 -2
3. 3.1.	Курение Не курит	+8 -3	- -
4. 4.1.	Употребляет алкоголь Не употребляет	+8 -5	- -
5. 5.1 5.2 5.3	Ранее перенесенные заболевания Заболевания почек Гипертония Туберкулез легких	+1 +2 +3	+2 +3 +1
6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.	Частый прием лекарственных препаратов Анальгетики Гипотензивные препараты Противотуберкулезные Диуретики	+1 +3 +3 +3	+6 +7 +1 +5
7.	Контакт с нефтепродуктами Нет контакта	+5 -2	+6 -3
8.	Влияние радиации	+8	+5
9.	Проживание вблизи промышленных предприятий < 1 км	+2	+2
10. 10.1. 10.2.	Наследственность В семье есть больной ЗО (кровный родственник) Нет больных ЗО	+1 -	+3 -3
11. 11.1. 11.2.	Принадлежность к группам крови и Rh фактору 0(I) А(II)	+7 -	+1 +2

Диагностический коэффициент

Группа учета Диагноз

Для определения чувствительности прогностической таблицы выделена группа риска из больных и здоровых. Из 378 больных в группу риска вошло 269 человек (71,1%), из 538 лиц контроля - 104 человека (19,3%). Если учесть, что чувствительность выражается отношением числа больных, отнесенных к группе риска, к числу больных, отнесенных и не отнесенных к группе риска, то в данном случае она составила 71,1%.

Определение риска рака почки и диагностика его на ранних стадиях возможна с помощью эпидемиологических критериев. Немаловажное значение в ранней диагностике заболевания принадлежит УЗИ, которое позволяет выявлять не только опухоли почки, проявляющиеся клинической симптоматикой в 100,0% случаев, но и 43,7% бессимптомных небольших размеров новообразований.

Биохимические критерии ранней диагностики рака почки определены на основании установленного в результате исследования риска заболевания при повышении активности ЛДГ мочи в совокупности с действующими эпидемиологическими факторами риска. Индивидуальный риск заболевания при повышенной активности ЛДГ в моче составляет у мужчин ДК = +12 (J = 1,294), у женщин +8 (J = 1,205). Постоянный, нормальный уровень активности ЛДГ в моче снижает риск развития рака почки как у мужчин, так и у женщин (ДК = -1).

Целесообразно выполнять биохимический тест по определению активности ЛДГ мочи у лиц, отобранных в группы риска по эпидемиологическим критериям. Установлено, что показатели активности фермента лактатдегидрогеназы мочи у лиц группы риска ниже, чем у больных, но выше, чем у лиц контрольной группы, т.е. имеют промежуточное значение (табл. 7).

Выполнение указанного биохимического теста у наблюдаемого контингента дает возможность более точно определить круг лиц, требующих пристального наблюдения уролога.

Таблица 7 - Активность ЛДГ мочи у больных раком почки, лиц группы риска и контроля (МЕ/ л)

Показатели активности ЛДГ	Больные	Группа риска	Контроль
Моча	51,1±51,1	26,3±21	24,7±16,0

Формирование групп риска проводится во время профилактических осмотров. Сбор и обработка информации, разделение населения на здоровых лиц и группу риска является трудоемким процессом. Реальную помощь врачу в реализации диспансерного метода работы обеспечит разработанная автоматизированная система с определенным видом программы - «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки», разработанной на основе прогностической таблицы.

Программа обеспечивает удобство работы и сохранение ее результатов в удобном формате, предлагает оригинальную методику проведения отбора, содержащую встроенные алгоритмы расчетов, планирования, работы с данными и файлами. Программа имеет особенности: не требует самостоятельной настройки и доработки методики отбора; имеет дружественный интерфейс и интуитивно понятный алгоритм работы, позволяет легко и быстро обучиться работе в программе; содержит справку по используемым в программе данным; не требует установки; предоставляет специалистам возможность автономной работы на переносных компьютерах (типа - ноутбук) и сохранения результатов в той же директории, где находится программа, благодаря чему легко переносится.

Работа с программой разделена на 3 этапа: 1 этап - ввод паспортных данных (рис. 5).

2 этап - процедура отбора, внесение всех эпидемиологических данных, на основе которых будет делаться вывод о принадлежности обследуемого к группе риска (рис. 6).

Рис. 5 Экранная форма 1 для ввода паспортных данных обследуемого лица.



Рис. 6 Экранная форма 2 для ввода эпидемиологических данных.

По завершении процедуры указания всех учитываемых факторов специалист, проводящий отбор лиц в группу риска, нажимает кнопку «Определить», после чего на экране компьютера выходит окно с результатом подсчета суммы баллов по введенным ф...