Юношеский эндогенный приступообразный психоз (психопатологические, патогенетические и прогностические аспекты первого приступа)

При обобщенной интегративной оценке исхода заболевания на момент катамнеза (рис. 5) "благоприятный" исход, соответствующий имеющемуся в современной литературе [Гурович и др., 2008; Modistin J. et al., 2003; Auslander L., Jeste D., 2004; Robinson D. et al., 2004; Lauronen E., 2007; Davidson L., 2008] понятию "выздоровление/восстановление" (recovery) (коды 71-100 по шкале GAF), встречался у 18.7 % изученных больных. Под данным вариантом исхода подразумевается "выздоровление" после однократного или серийных приступов в юношеском возрасте (интермиссия), либо стойкая ремиссия высокого качества с отсутствием госпитализаций в течение 2 лет, с незначительной выраженностью негативных расстройств (I-III уровень по шкале А.В. Снежневского) и высоким уровнем социально-трудовой адаптации. "Относительно благоприятный" исход, соответствующий понятию "неполного выздоровления" [partial recovery по Lauronen E., 2007] (коды 51-70 по шкале GAF), отмеченный у 33.8 % больных, характеризовался сохранением фаз/приступов типа "клише" или с постепенным упрощением их психопатологической структуры и ремиссиями высокого качества, с незначительной выраженностью негативных расстройств (I-IV уровень по шкале А.В. Снежневского) и высоким или прежним уровнем социально-трудовой адаптации. Для "относительно неблагоприятного" исхода [moderate outcome по Lauronen E., 2007] (коды 31-50 по шкале GAF), отмеченного в 30.2 % наблюдений, было характерно прогредиентное течение или течение по типу "клише", но с более отчетливыми негативными изменениями (IV-V уровень по шкале А.В. Снежневского), со снижением уровня социально-трудовой адаптации или с утратой трудоспособности. "Неблагоприятный" исход [poor outcome по Lauronen E., 2007] (коды 1-30 по шкале GAF), характеризующийся прогрессирующим усложнением картин приступов или переходом заболевания в хроническое течение с наличием отчетливых негативных изменений, социальной дезадаптацией и утратой трудоспособности, наблюдался у 17.3 % больных.

Высокая гетерогенность исходов заболевания у больных ЮЭПП обусловила необходимость более детального анализа особенностей клинических и клинико-патогенетических параметров, характеризующих больных на этапе первого приступа и, возможно, определяющих эту гетерогенность.

На основе сопоставления полученных катамнестических данных, характеризующих больных при каждом из выделенных типов первых приступов. удалось выявить их статистически значимые различия (р<0,05), касающиеся закономерностей дальнейшего течения и исхода заболевания. Так, наиболее благоприятные разновидности течения и исхода заболевания были установлены при III типе приступов (аффективно-бредовым), а наиболее неблагоприятные - при I типе приступов (кататоническом). Больные со II типом приступов (галлюцинаторно-бредовом) занимали промежуточное положение. Больные с различными типами первых приступов отличались также по активности приступообразования на разных этапах катамнестического периода и по степени прогредиентности процесса в целом. Так, при I типе приступов у больных имела место наиболее высокая частота приступообразования в течение первых четырех лет катамнестического периода, а также оказалась наиболее высокой встречаемость прогредиентного типа течения заболевания (51.3 %, против 21.7 % и 11.1 % при II и III типе, соответственно). На момент катамнестического обследования здесь также был особо высоким удельный вес больных с выраженными изменениями личности (65,3 %) (психопатоподобными, по типу "фершробен" и по типу "симплекс"-синдрома) (против 41.2 % и 22.1 % при II и III типе, соответственно). При данном типе приступов отмечалась и наиболее высокая представленность (более чем в половине наблюдений) ремиссий низкого качества - с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми или кататоническими расстройствами и с редукцией энергетического потенциала (52,1 % против 22.1 % и 3.9 % при II и III типе, соответственно). По интегративной оценке исхода заболевания на катамнез здесь в большинстве наблюдений преобладал неблагоприятный исход заболевания (в 81,8 %, против 40.7 % и 2.4 % при II и III типе, соответственно). Причем, почти с одинаковой частотой имели место собственно "неблагоприятные исходы" (39.7 %) и "относительно неблагоприятные" исходы (41,1 %), а благоприятные исходы были представлены только "относительно благоприятным" вариантом, который имел место лишь в 19.2 % случаев. При этом при сопоставлении двух выделенных подтипов данных первых приступов по большинству клинических и социальных параметров, а также по интегративной оценке исхода заболевания на катамнез можно было отметить лишь некоторые тенденции, свидетельствующие об относительно более благоприятном исходе заболевания при кататоно-галлюцинаторно-бредовом подтипе по сравнению с люцидно-кататоническим.

При II типе первых приступов по данным катамнеза отмечались несколько иные закономерности течения эндогенного процесса. В этих случаях, напротив, происходило достоверное увеличение интенсивности приступообразования на 4-6 год катамнестического наблюдения, а в последующем имело место неуклонное уменьшение частоты приступообразования. У больных с данным типом приступов, кроме того, отмечалась наиболее высокая гетерогенность разновидностей течения и характера исхода заболевания в сравнении с другими типами приступов. Здесь примерно со сходной частотой имели место одноприступное (26.0 %), регредиентное (17.4 %), течение по типу "клише" (28.3 %) и прогредиентное (21.7 %) течение. Переход в хроническое течение наблюдался только в 6.6 % случаев. Случаи со слабой и умеренной степенью выраженности негативных изменений (II-IV уровни) в картине ремиссии при катамнестическом обследовании в этой группе отмечались в 60,8 %, но при этом больных с выраженными изменениями личности (V-VII уровни) также было относительно много (39,2 %). Профессиональный рост имел место в 34,8 %, в то время как снижение и утрата трудоспособности также отмечались сравнительно часто (суммарно в 42,4 %). Ремиссии высокого качества (типа стенической и астенической шизоидизации) установлены почти в половине случаев (44.2 %), но ремиссии низкого качества (с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и с редукцией энергетического потенциала) также встречалось относительно часто (в 22.1 %). Тот же характер соотношения прослеживался при данном типе приступов при интегративной оценке исхода заболевания - при значительно высокой встречаемости случаев с благоприятными исходами (53.3 %), среди которых достоверно чаще отмечались "относительно благоприятные" исходы (36.9 %). Среди случаев с неблагоприятным исходом (46.7 %) достоверно чаще встречались "относительно неблагоприятные" исходы (34.8 %), а собственно "неблагоприятные" исходы имели место только в 11.9 % случаев. Дальнейший анализ показал, что столь большие различия в этой группе по показателям течения и исхода заболевания на катамнез коррелировали с подтипами данного первого приступа. Так, если при подтипе с острым несистематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом и подтипе со смешанным механизмом бредообразования имела место примерно равная представленность случаев с благоприятными (56,2 % и 53.0 %, соответственно) и неблагоприятными (43,8 % и 47,0 %, соответственно) исходами, то при подтипе с систематизированным интерпретативным бредом отмечалась отчетливо меньшая частота случаев с "благоприятным" и "относительно благоприятным" (18,2 % и 27,3 %, соответственно) исходами. В целом, наиболее часто благоприятный исход отмечался при подтипе с систематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом (28,1 %). Здесь было и меньше всего случаев с собственно "неблагоприятным" исходом (6.2 %). Исход заболевания при подтипе со смешанным механизмом бредообразования занимал промежуточное положение среди данных трех подтипов. Наиболее часто здесь встречался "относительно благоприятный" исход (44.9 %), благоприятный исход имел место относительно редко - в 8.1 % случаев. Среди случаев с неблагоприятным исходом почти в два раза чаще отмечался "относительно неблагоприятный" исход в сравнении с "неблагоприятным" (32.7 % против 14.3 %).

При III типе первых приступов по данным катамнеза период наиболее интенсивного приступообразования оказался более длительным - первые 8 лет катамнестического наблюдения, хотя в дальнейшем при данном типе первых приступов имело место постепенное уменьшение частоты повторных приступов и частый переход их к чисто аффективным картинам. Только здесь в 23.1 % на этапе катамнеза имели место случаи с практическим отсутствием негативных изменений, а случаи со слабой и умеренной степенью их выраженности (II-IV уровни) отмечались более чем в половине наблюдений (в 53,7 %). Почти в половине наблюдений происходил профессиональный рост (46.3 %), а снижение и утрата трудоспособности были относительно редкими (16.6 % и 5,0 %, соответственно). Только у больных с данным типом приступов отмечались интермиссии (25,9 %). Кроме того, в 26.0 % здесь наблюдались ремиссии высокого качества (типа стенической и астенической шизоидизации) и крайне редко (3.9 %) имели место ремиссии низкого качества (с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и с редукцией энергетического потенциала). По интегративной оценке исхода заболевания на катамнез при данном типе первых приступов отчетливо преобладали благоприятные исходы - 75,8 % (в том числе "благоприятный" - 34.2 %, "относительно благоприятный" - 41.6 %), неблагоприятные исходы имели место лишь в четверти случаев (в 24.0 %), среди которых достоверно чаще встречались "относительно неблагоприятные" исходы (18.5 %), а "неблагоприятные" исходы только в 5,5 % наблюдений. Между выделенными здесь тремя подтипами, как и при вышеописанном галлюцинаторно-бредовом типе, также имелись существенные различия. Так, наиболее благоприятный исход на катамнез отмечался при подтипе с доминированием острого бреда восприятия, где в подавляющем большинстве случаев (88,4 %) был благоприятный исход, который при подтипе с наглядно-образным бредом воображения имел место в 73.8 %, а с интеллектуальным бредом воображения лишь в 46,3 % случаев. При этом только при подтипе с острым бредом восприятия не отмечалось случаев с собственно "неблагоприятным" исходом (при подтипах с интеллектуальным бредом воображения и наглядно-образным бредом воображения они встречались в 17.3 % и 4.8 %, соответственно).

Полученные данные убедительно свидетельствуют, что проведенный сравнительный клинический и клинико-патогенетический анализ выявил ряд прогностически значимых факторов для предикции течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов и построения интегративных критериев прогноза. Так, в качестве комплекса благоприятных прогностических факторов с высокой степенью вероятности (р<0,05) можно рассматривать аффективно-бредовой тип первого приступа, и особенно его подтипы, характеризующиеся доминированием бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения, а также маниакальный полюс аффекта в структуре аффективно-бредовых приступов. Клиническим фактором, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе заболевания, оказался кататонический тип первого приступа (р<0,05). При этом установлено, что галлюцинаторно-бредовая структура первых приступов не несет столь значимой информации о прогнозе заболевания (р>0,05), так как здесь возможны весьма разные уровни исхода заболевания.

При оценке в качестве предикторов клинико-патогенетических параметров, характеризующих больных, оказалось возможным в качестве прогностически благоприятных рассматривать преморбиды типа гипертимных личностей, а также стеничных и сензитивных шизоидов, а к прогностически неблагоприятным преморбидам относить пассивные и дефицитарные типы шизоидов (р<0,05). Преморбиды типа истерошизоидов, психастеников и эмоционально-неустойчивых личностей по данным статистики оказались прогностически незначимы (р>0,05). К прогностически значимым факторам можно отнести острое начало заболевания без предшествующего инициального этапа, а также инициальный этап с доминированием аффективной симптоматики, которые с высокой степенью статистической вероятности (р<0,01) соответствовали благоприятному исходу заболевания. Инициальные этапы с доминированием негативной и паранояльной симптоматики, напротив, соответствовали неблагоприятному исходу заболевания (р<0,01). Что касается прогностической значимости показателя длительности инициального этапа, то исследование показало, что его длительность менее двух лет имеет статистически достоверную корреляцию (р<0,05) с благоприятным исходом, и, напротив, длительность инициального этапа более 5 лет свидетельствует о доминировании неблагоприятных тенденций в дальнейшем течении заболевания (р<0,05). Кроме того, установлено, что возраст больных к началу заболевания имеет статистически достоверное прогностическое значение (р<0,05) только в крайних его возрастных интервалах в пределах юношеского периода - в возрасте 11-13 лет и 20-25 лет. В первом случае прогностические тенденции менее благоприятные, во втором случае - наиболее благоприятные. Возраст больных к моменту манифестации психоза также оказался статистически значимым (р<0,05) лишь в крайних возрастных интервалах юношеского периода. Так, манифестация психоза в период раннего юношеского возраста (16-21 год), в течение которого наиболее выражено влияние пубертатного фактора, свидетельствовала о преобладании относительно неблагоприятных тенденций, в то время как манифестация психоза в позднем юношеском возрасте (22-25 лет) указывала на относительно благоприятный прогноз.

Другой важной проблемой является нозологическое разграничение юношеских эндогенных приступообразных психозов. При решении этого вопроса мы опирались на психопатологическую характеристику первого приступа и основные закономерности течения и исхода заболевания на катамнез, а также учитывали некоторые выявленные в настоящем исследовании клинико-патогенетические параметры, установленные на основе нейропсихологических, нейрофизиологических, патопсихологических исследований больных. Совокупность полученных в настоящем исследовании результатов позволяет констатировать, что у больных с аффективно-бредовым типом первого приступа, в целом, имеют место не только другие закономерности течения и исхода заболевания, но и иные патогенетические механизмы, в связи с чем, как оказалось, правомерно рассматривать нозологическую характеристику у большинства больных с данным типом приступов вне рамок шизофрении в рамках шизоаффективного психоза.

В данных случаях мы использовали разработанные нами ранее критерии диагностики шизоаффективного психоза в юношеском возрасте [Каледа, 1998]. Выявленные в настоящем исследовании основные закономерности течения и исхода заболевания у большинства больных с аффективно-бредовым типом первых приступов свидетельствуют о двойном перцептивно-бредовом и аффективном механизмах их развития [Наджаров, 1988; Пападопулос Т., 1975], соответствующих основным закономерностям течения шизоаффективного психоза как у больных подростково-юношеского возраста [Гутин, 1992; Личко А.Е., Озерецковский С. Д., 1980; Каледа В.Г., 1998], так и у больных шизоаффективным психозом зрелого возраста [Коренев, 1996; Бологов П.В., 1998; Пантелеева Г.П., Бологов П.В., 2008; Marneros А., 2003; Fennig S. et al., 2005]. Необходимо также отметить, что характеристики нейрокогнитивных расстройств у больных с данным типом приступов, как уже отмечалось, соответствуют их описаниям у больных с шизоаффективным психозом в других исследованиях [Fitzgerald D. et al., 2004; Albus M. еt al., 2004; Heinrichsa R. et al., 2008]. Это положение остается справедливым также и в отношении результатов изучения особенностей когнитивных функций у этих больных с помощью нейрофизиологических [Boutros N. et al., 1997] и патопсихологических методов [Критская и др., 1998; Дикая В.И. и др., 1998].

Таким образом, совокупность всех данных, полученных на момент катамнеза в отношении нозологической оценки когорты больных с ЮЭПП, позволяет их рассматривать в рамках двух диагнозов - шизофрении (76.2 %) (представленной приступообразно-прогредиентной - 71.5 % и рекуррентной формами - 4.7 %) и шизоаффективного психоза (23.8 %). При этом необходимо отметить в целом высокий удельный вес случаев с благоприятным течением заболевания на момент катамнеза у изученных больных. Так, шизоаффективный психоз и рекуррентная форма шизофрении составляют суммарно 28.5 %. Важно подчеркнуть, что две эти формы эндогенного психоза в континууме эндогенных психозов патогенетически близки и их разграничение относительно условно. При диагностике по МКБ-10 и DSM-IV-TM данные больные преимущественно рассматриваются в рамках шизоаффективного психоза.

Как было отмечено, между катамнестической и клинической группами больных не было статистически значимых различий (p>0,05) по распределению больных по типам и подтипам первых приступов, по возрасту к началу или манифестации заболевания, по социально-демографическим характеристикам, что позволяет данные, полученные нами при нозологической оценке на момент катамнестического обследования больных катамнестической группы, экстраполировать на клиническую группу. При нозологической оценке больных, составивших клиническую когорту, при их госпитализации в Клинику НЦПЗ РАМН (в 1996-2005 годах) с первым приступом юношеских эндогенных психозов в 35,0 % случаев в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 ставился диагноз шизоаффективный психоз. При этом, как было указано выше, на основании катамнестического обследования в катамнестической группе больных диагноз шизоаффективный психоз был верифицирован только в 23.8 % случаев. На основании сопоставления этих данных правомочно сделать вывод о недостаточности диагностических критериев МКБ-10 для постановки диагноза шизоаффективного психоза как самостоятельного заболевания. Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют сделать вывод о необходимости более дифференцированного подхода к диагностике состояний больных на этапе первого приступа. Важнейшим фактором, который необходимо учитывать при диагностике, является механизм бредообразования. Так, в качестве важного диагностического критерия для постановки диагноза шизоаффективного психоза среди обязательных для него диагностических критериев необходимо рассматривать доминирование в первом приступе острого бреда восприятия.

Для изучения вопроса о наличии на современном этапе патоморфоза течения юношеских эндогенных приступообразных психозов разработанный в настоящем исследовании интегративный подход к оценке состояния больных и течения заболевания в целом на катамнез позволил сопоставить наши результаты с данными, полученными тридцать лет назад в аналогичном исследовании, проведенном В.А. Михайловой (1978) в той же клинике НЦПЗ РАМН (тогда Института психиатрии АМН СССР). В указанной работе также имела место катамнестическая оценка состояния больных в зависимости от закономерностей течения заболевания, выраженности негативных расстройств и их социального статуса, что позволило сопоставить эти данные с разработанной нами четырехуровневой градацией исхода заболевания. На основании сравнительного анализа этих двух клинико-катамнестических групп больных оказалось правомочным сделать вывод о более благоприятном течении юношеского эндогенного психоза спустя тридцать лет. Так, в нашем исследовании "благоприятный" исход отмечался в 16.5 %, а в исследовании В.А. Михайловой - 12,8 %; "относительно благоприятный"- 36.5 % и 28.2 %, соответственно; "относительно неблагоприятный" - 29.1 % и 4.4 %; "неблагоприятный" - 18,7 % и 54.6 %. Полученные результаты имеют статистическую достоверность (р<0,05) и могут рассматриваться как отражение общего и лекарственного патоморфоза эндогенных психозов, на который указывают многие исследователи [Белокрылова 1990; Козырев В.Н., 1999; Двирский А.Е., 2002, 2004, Тиганов А.С., 2009].

Таким образом, выявленная в настоящем исследовании возрастная специфичность клиники и течения юношеского эндогенного приступообразного психоза и разработанные в диссертации методологические подходы к усовершенствованию его диагностики и прогнозированию исходов на этапе первых приступов ставят клиницистов перед необходимостью дифференцированной оценки их психопатологических проявлений в юношеском возрасте для решения вопросов своевременной диагностики, прогноза и обоснования выбора адекватных лечебных и социально-реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае в самом начале заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Нейробиологические и психологические свойства пубертатного возраста являются мощным патогенетическим и патопластическим фактором, оказывающим влияние на формирование психопатологической картины первого приступа эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, а также определяют дальнейшее течение и исход заболевания.

1.1. Незрелость психических функций в период юношеского возраста обуславливает общие особенности психопатологической картины первого психотического приступа, такие как синдромальная незавершенность, полиморфизм, фрагментарность и изменчивость психопатологических проявлений; широкая представленность аффективных расстройств; высокая частота кататонических расстройств, нередко сочетающихся с соматовегетативными симптомами; преобладание в клинической картине симптомов чувственного бреда, бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения при редкой встречаемости систематизированного интерпретативного бреда; доминирование идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо; значительная представленность когнитивных расстройств на всех этапах формирования приступа и ремиссии.

1.2. Клинически и прогностически наиболее информативной является типологическая дифференциация первых психотических приступов в юношеском возрасте, основанная на выделении доминирующих психопатологических расстройств и механизмов бредообразования в их структуре. С учетом этих особенностей выделены кататонический, галлюцинаторно-бредовой и аффективно-бредовой типы первых приступов. Кататонический тип подразделяется на люцидно-кататонические и кататоно-галлюцинаторно-бредовые подтипы; галлюцинаторно-бредовой тип проявляется подтипами, основу которых составляют психопатологические состояния с преобладанием острого систематизированного интерпретативного бреда, с преобладанием острого несистематизированного интерпретативного бреда и вербального галлюциноза, со смешанными механизмами бредообразования; аффективно-бредовой тип подразделятся на подтип с картиной интеллектуального бреда воображения, подтип с картиной наглядно-образного бреда воображения и подтип с преобладанием бреда восприятия в их структуре.

2. Первая манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте сопровождается выраженными когнитивными расстройствами, обусловленными психобиологическими свойствами юношеского периода развития и оказывающими влияние на течение патологического процесса. Они существенно различаются своей конфигурацией и динамикой, взаимосвязаны с психопатологической характеристикой приступа, отражают нейропсихологически и нейрофизиологически разную топографию структурно-функциональных нарушений в головном мозге.

2.1. Для больных с кататоническим типом первых приступов характерным является четко очерченный симптомокомплекс когнитивных нарушений локального характера с незначительной степенью тяжести образующих его нарушений. При галлюцинаторно-бредовом типе приступов наблюдается размывание границ симптомокомплекса, так называемая "глобализация" нейрокогнитивного дефицита при более глубоком уровне поражения высших психических функций. Аффективно-бредовой тип по характеристикам когнитивных нарушений занимает в рассматриваемом ряду промежуточное положение. После редукции острой психотической симптоматики в картине всех типов приступов отмечается отчетливая тенденция к улучшению когнитивных функций, которая только у больных с аффективно-бредовым типом достигает статистически значимых отличий.

2.2. Данные нейропсихологического и нейрофизиологического исследования установили общие для всех типов первых приступов поражения подкорковых и лимбических структур, а также височной области головного мозга, при этом при кататоническом типе приступов в патологический процесс преимущественно вовлекаются премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе - префронтальные отделы, при аффективно-бредовом - теменно-затылочные.

2.3. Результаты патопсихологического обследования больных после редукции психотической симптоматики обнаруживают доминирование полезависимого стиля познавательной деятельности, преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее, что согласуется с психопатологической оценкой личностных изменений у больных на этапе становления ремиссии.

3. При первом психотическом приступе имеет место повышение уровней активности ряда иммунологических показателей, не коррелирующее с психопатологическим типом приступа, свидетельствующее о возникновении иммунного ответа на первую манифестацию эндогенного психоза у больных юношеского возраста, при этом ряд иммунологических показателей может рассматриваться в качестве патогенетической основы формирования индивидуального лекарственного ответа на проводимую терапию, т.е. служить предикторами ее эффективности.

3.1. К иммунологическим предикторам эффективности терапии могут быть отнесены следующие факторы, свидетельствующие о высокой реактивности организма больных: у респондеров выявлена более высокая активность лейкоцитарной эластазы, более высокий уровень продукции интерлейкина-1b и интерлейкина-10, более низкая концентрация интерлейкина-2 в сыворотке крови. Отсутствие аутоиммунного компонента к нейроантигенам (на примере фактора роста нервов) также является благоприятным прогностическим фактором.

4. Период наиболее интенсивного приступообразования в течение юношеских эндогенных психозов приходится на первые 10 лет после первой манифестации, после которых отмечается статистически достоверное (p<0,05) уменьшение числа приступов. Исход заболевания на момент катамнестического наблюдения был различен и в 18.7 % характеризовался как благоприятный (соответствовал критериям "выздоровления"), в 33,8 % - относительно благоприятный, в 30,2 % относительно неблагоприятный, в 17,3 % неблагоприятный.

5. Сопоставление всей совокупности установленных при изучении больных с первыми приступами юношеских эндогенных психозов клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров позволило выявить основные интегративные критерии прогноза его дальнейшего течения и исхода.

5.1. В качестве благоприятных прогностических факторов (р<0,05) оказалось обоснованным рассматривать: аффективно-бредовую структуру первого приступа и маниакальный полюс аффекта в его картине, а также его подтипы, характеризующиеся доминированием бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения; острое начало заболевания после короткого (не более двух лет) предшествующего инициального этапа с доминированием в его проявлениях аффективной симптоматики; преморбидный склад личности типа гипертимных, а также стеничных и сензитивных шизоидов; возраст больных к началу и первой манифестации заболевания в пределах позднего этапа подростково-юношеского периода (20-25 лет).

5.2. К факторам, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе юношеских эндогенных психозов (р<0,05), относятся: кататонический тип первого приступа; инициальные этапы заболевания длительностью более 5 лет и с доминированием негативной или паранояльной симптоматики, преморбидный склад личности типа пассивных и дефицитарных шизоидов; относительно ранний этап подростково-юношеского возраста больных к началу заболевания (11-13 лет) и первой манифестации психоза (16-19 лет).

6. При нозологической дифференциации юношеских эндогенных приступообразных психозов на основании психопатологических особенностей первого приступа, с учетом клинико-патогенетических данных и результатов клинико-катамнестического исследования установлено, что в 76.2 % случаев заболевание оказалось наиболее адекватным оценить в рамках шизофрении (приступообразно-прогредиентной формы - 71.5 % и рекуррентной - 4.7 %), а в 23.8 % - в рамках шизоаффективного психоза.

7. Сопоставление данных о закономерностях течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов, полученных в настоящем исследовании и в проведенном ранее (в 1978 году) в той же клинике, обнаруживает отчетливую тенденцию к увеличению благоприятных исходов течения заболевания по прошествии трех десятилетий со снижением степени его прогредиентности и существенным уменьшением случаев перехода заболевания в хроническое течение, что может быть связано с усовершенствованием диагностических подходов к анализу параметров заболевания, а также с повышением уровня терапевтических и социально-реабилитационных подходов к ведению данных больных.

Практические рекомендации:

1. Для индивидуального прогнозирования течения шизофрении и шизоафективного психоза, манифестирующих в юношеском возрасте, у больных с первым приступом необходима комплексная оценка психопатологической структуры приступа с учетом механизма бредообразования и степени выраженности когнитивных нарушений, а также характеристик инициального этапа и личностного преморбида.

2. Установленные в работе закономерности течения юношеских эндогенных приступообразных психозов со статистически достоверным снижением активности приступообразования только к 11 году течения заболевания свидетельствуют о необходимости назначения данному контингенту больных длительной противорецидивной терапии.

3. Выявленные различия больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза по психопатологическому типу приступа, характеру когнитивных расстройств, стилям познавательной деятельности и преморбидной структуре личности требуют учета при построении психотерапевтической тактики.

4. При нозологической квалификации больных с первым психотическим приступом ЮЭПП необходимо учитывать не только синдромальную характеристику приступа и механизм бредообразования, но и динамику нейропсихологического симптомокомплекса на его протяжении.

5. Для прогноза эффективности антипсихотической терапии у больных с первым приступом ЮЭПП необходим учет ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК:

1. Лебедева И.С., Орлова В.А., Каледа В.Г., Цуцульковская М.Я. Р 300 при шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. - 2000. - № 1. - С. 47-49.

2. Лебедева И. С, Каледа В.Г., Цуцульковская М.Я. О сопряженности изменений клинического состояния больных шизофренией с параметрами слуховых вызванных потенциалов и фоновой электроэнцефалограммой // Журн. неврол. и психиатр. - 2003. - № 7. - С. 16-20.

3. Андросова Л.В., Секирина Т.П., Кушнер С. Г., Абрамова Л. И, Каледа В.Г., Коляскина Г.И. Система интерлейкинов у больных шизофренией // Журн. неврол. и психиатр. - 2004. - № 2. - С. 43-47.

4. Shcherbakova I.V., Siryachenko T.M., Mazaeva N.A., Kaleda V.G., Krasnolobova S.A., Klyushnik T.P. Leukocyte Elastase and Autoantibodies to Nerve Growth Factor in the Acute Phase of Schizophrenia and their Relationship to Symptomatology // World J. Biol. Psychiatry. - 2004. - № 5. - Р.143-148.

5. Щербакова И.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Клюшник Т.П. Маркеры эндотелиальной дисфункции при приступообразно-прогредиентной шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. - 2005. - № 3. - С. 43-46.

6. Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Сарманова З.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Лидеман Р.Р., Клюшник Т.П. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у больных с эндогенными заболеваниями шизофренического спектра // Журн. неврол. и психиатр. - 2005. - № 5. - С. 47-51.

7. Каледа В.Г. Первый психотический эпизод юношеского эндогенного психоза и его типологические разновидности // Психиатрия. - 2006. - № 4-6. - С. 7-15.

8. Каледа В.Г. Терапия эндогенных приступообразных психозов юношеского возраста - основные принципы и подходы // Журн. неврол. и психиатр. - 2006. - № 9. - С. 4-11.

9. Каледа В.Г., Критская В.П., Мелешко Т.К., Бархатова А.Н. Патопсихологические особенности больных, перенесших манифестный приступ юношеского эндогенного психоза // Психиатрия. - 2007. - № 1. - С. 27-33.

10. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Нейрофизиологические характеристики когнитивных функций у больных с первым приступом эндогенного психоза юношеского возраста // Журн. неврол. и психиатр. - 2007. - № 2. - С. 12-20.

11. Сидорова М.А., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности структуры и динамики нейрокогнитивных процессов при манифестных приступах юношеского эндогенного психоза // Психиатрия. - 2007. - № 2. - С. 33-41.

12. Андросова Л.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Уровень продукции ИЛ-1 мононуклеарными клетками крови у больных юношеского возраста с первым приступом эндогенного психоза в процессе терапии в зависимости от особенностей клинических расстройств и длительности инициального периода // Медицинская иммунология. - 2007. - № 2-3. - С. 190-191.

13. Брусов О.С., Каледа В.Г., Коляскина Г.К., Лавров В.Ф., Эбралидзе Л.К., Цуцульковская М.Я., Бархатова А. Н, Фактор М.И., Злобина Г.П., Секирина Т.П., Андросова Л.В., Кушнер С.Г., Васильева Е.Ф. Цитомегаловирусная инфекция как фактор формирования резистентности к лечению нейролептиками больных юношеского возраста с первым приступом эндогенного психоза // Психиатрия. - 2007. - № 4. - С. 62-71.

14. Андросова Л.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Цуцульковская М.Я., Коляскина Г.И. Влияние лечения первого приступа эндогенного психоза у больных юношеского возраста на продукции интерликина-1b // Журн. неврол. и психиатр. - 2007. - № 9. - С. 50-54.

15. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Абрамова Л.И., Бархатова А.Н., Омельченко М.А. Нейрофизиологические аномалии в парадигме Р 300 как эндофенотипы шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. - 2008. - № 1. - С. 61-70.

16. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A. Neurophysiological Characteristics of Cognitive Functions in Patients with First Episodes of Endogenous Psychosis // Neuroscience and Behavioral Physiology. - Vol.38. - 2008. - № 3. - Р. 259-267.

17. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Омельченко М.А. Особенности характеристик когнитивных процессов (парадигма P 300) у больных эндогенным психозом юношеского возраста с манифестным маниакально-бредовым приступом // Психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 48-54.

18. Андросова Л.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Динамика клинических характеристик и концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Психиатрия. - 2008. - № 3. - С. 21-24.

19. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н., Сидорова М.А. Особенности структуры и топографии аномалий когнитивных процессов у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2008. - № 4. - С. 30-33.

20. Каледа В.Г. Приступообразные эндогенные психозы, манифестирующие в юношеском возрасте - закономерности течения и исхода (клинико-катамнестическое исследование) // Журн. неврол. и психиатр. - 2008. - № 9. - С. 11-23.

21. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н., Омельченко М.А., Голубев С. А., Сидорова М.А. Динамика нейрокогнитивных аномалий у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Журн. неврол. и психиатр. - 2008. - № 11. - С. 21-27.

22. Каледа В.Г., Клюшник Т.П., Сарманова З.В., Отман И.Н., Дупин А.М. Динамика клинических и иммунологических показателей в структуре первого приступа юношеского эндогенного психоза // Журн. неврол. и психиатр. - 2009. - № 1. - С. 16-23.

23. Секирина Т.П., Каледа В.Г Динамика продукции интерлейкина-10 и г-интерферона у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Психиатрия. - 2009. - № 2. - С. 38-42.

24. Kaleda V.G. The Course and Outcomes of Episodic Endogenous Psychoses with Juvenile Onset (a follow-up study) // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2009. - Vol. 39. - N9. - P.873-884.

В периодической печати, материалах научных конференций и конгрессов:

25. Lebedeva I., Kaleda V. Information processing in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder // WPA International Thematic conference "Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences". - Vienna. - 2003, 19-22 June. - P. 245.

26. Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Каледа В.Г., Сарманова З.В., Клюшник Т.П. Лейкоцитарная эластаза и аутоантитела к фактору роста нервов в остром приступе шизофрении: взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания // II Всемирный конгресс по иммунопатологии аллергии. III Российская конференция по нейроиммунопатологии. - Москва, 14-17 мая 2004 г // Аллергология и иммунология. - 2004. - № 1. - С. 218-219.

27. Сидорова М.А., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности нейрокогнитивных расстройств у больных шизоаффективным психозом и приступообразной шизофренией юношеского возраста // Психиатрия. - 2004. - № 6. - С. 15-21.

28. Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности клиники и течения эндогенного юношеского приступообразного психоза, манифестирующего с кататоническими расстройствами // В сб. Межрегиональной научно-практической конференции "Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов". - Иркутск, 2005. - С. 72-74.

29. Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Стрельцова М.А. Особенности когнитивных расстройств на этапе становления ремиссии после перенесенного эпизода эндогенного приступообразного психоза подростково-юношеского возраста // Материалы III Международного конгресса "Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья". - Москва, 2006. - С. 273-274.

30. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Straltsova M. On the perspectives of neurophysiological "cognitive" index (P300) in schizophrenia // Abstracts of the 13^th Biennial Winter Workshop on schizophrenia research, Davos // Schzophrenia Research. - 2006. - V.81. - Suppl.1. - Р.171.

31. Каледа В.Г. Диагностика, прогноз и принципы терапии юношеских эндогенных приступообразных психозов // Материалы конференции "Современные возможности диагностики и лечения психических заболеваний. - Москва. - 2007. - С. 7-13.

32. Андросова Л.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Концентрация ИЛ-2 и растворимого рецептора к ИЛ-2 в сыворотке крови больных юношеского возраста с первым приступом эндогенного психоза // Тезисы докладов Второй Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии". - Томск. - 2008. - С. 22-23.

33. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Сидорова М.А., Бархатова А.Н. К вопросу об особенностях аномалий когнитивных процессов и их топографии у больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза // Материалы общероссийской конференции "Реализация подпрограммы "Психические расстройства" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)" - Москва. - 2008. - С. 510-511.

34. Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Михайлова В.А. К вопросу о патоморфозе течения и исхода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте // Материалы общероссийской конференции "Реализация подпрограммы "Психические расстройства" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)". - Москва. - 2008. - С. 131-132.

35. Lebedeva.I., Kaleda V., Barkhatova A. The reduction of auditory N100 to non-target stimuli: a new neurophysiological endophenotype of schizophrenia? // Abstracts of the 1st schizophrenia international research society conference. - Venice, Italy. - 21-25 June. - 2008 // Schizophrenia research. - V.102. - N 1-3. - Suppl.2. - P. 108.

36. Андросова Л.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Изменение концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови больных юношеского возраста с первым приступом эндогенного психоза в зависимости от клинических особенностей и эффективности терапии // Патогенез (научно-практический журнал). - 2008. - № 3. - С. 36.

37. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Торочешникова Т.В., Голубев С. А., Омельченко М.А., Митрофанов А.А. К вопросу о применении нейрофизиологических маркеров (данные ЭЭГ, слуховых ВП) при юношеской приступообразной шизофрении // Материалы общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах". - Москва. -2009. - С. 384.

38. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Golubev S., Torocheshnikova T., Sarmanova Z., Otman I., Mitrophanov A., Klushnik T. The first episode: neurophysiological abnormalities overlap the markers-endophenotypes and correlate with immunological data European archives of psychiatry and clinical neuroscience. - 2009. - V.259. - Suppl.1 // Abstracts of 2^nd European conference on schizophrenia Research: from research to practice. - 21-23, September. - Berlin, Germany. - S. 54.

Размещено на Allbest.ru