Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

доктора медицинских наук

Васильев Павел Валерьевич

Москва - 2010

 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Ректор - академик РАМН, проф. Володин Н.Н.) и ГУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач - д.м.н., проф. Сдвижков А.М.).

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Тюрин Игорь Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор Ридэн Татьяна Владимировна

Ведущее учреждение:

Учреждение Российской академии медицинских наук

Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)

Автореферат разослан « » ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С Цаллагова

Общая характеристика работы

мультиспиральный томография рак гортань

Актуальность проблемы. Рак гортани и гортаноглотки относятся к часто встречающимся новообразованиям области головы и шеи. Согласно современным литературным данным по отношению ко всем злокачественным опухолям на долю рака гортани и гортаноглотки приходится 5 - 6 % (В.О. Ольшанский с соавт., 2001; И.В. Решетов с соавт., 2006). Пациенты, страдающие раком гортани, составляют до 60 - 70 % от общего числа больных с выявленными злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей.

Гортань и гортаноглотка являются органами доступными для визуального осмотра и инструментального обследования. Однако, высокая частота инфильтративного характера опухолевого поражения, отсутствие характерных жалоб и патогномоничных клинических симптомов часто препятствуют проведению своевременной дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений. По этой причине в 60 - 70 % злокачественное опухолевое поражение при раке гортани и гортаноглотки диагностируется только на III и IV стадиях заболевания, а частота диагностических ошибок достигает 45% (Е.С. Огольцова с соавт., 1990; А.И. Пачес, 2000; В.И. Чиссов с соавт., 2009).

В настоящее время к традиционным методам диагностики, применяемым при подозрении на рак гортани и гортаноглотки, относятся: непрямая и прямая ларингоскопия, линейная томография гортани и боковая рентгенография шеи, рентгеновское исследование гортаноглотки, пищевода с бариевой взвесью. Результаты стандартного клинико-инструментального обследования не всегда позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях: инфильтрация, ограничение подвижности могут быть проявлением как воспалительного, так и опухолевого поражения. Вместе с тем, сегодня хорошо известно и об ограничениях традиционных методов обследования после проведенного противоопухолевого лечения, связанных с выявлением остаточной или рецидивной опухоли на фоне хондроперихондрита, постлучевого и химиотерапевтического фиброза, на фоне послеоперационных изменений (Т.П. Романова, 1991; P.A. Hudgins et al., 1994; M. Lapela et al., 1995; L.A. Farber et al., 1999; M. Lell et al., 2000; P. Li et al., 2001; S.K. Mukherji et al., 2003; M. Yao et al., 2004; R.S. Andrade et al., 2006; S. Bisdas et al., 2009).

В начале восьмидесятых годов прошлого столетия были предприняты первые попытки применения рентгеновской компьютерной томографии у больных, страдающих раком гортани или гортаноглотки, однако низкая разрешающая способность аппаратуры, отсутствие возможностей ее широкого использования являлись ограничениями, которые не позволили методу занять место в алгоритме обследования этих пациентов. В последние годы в зарубежной литературе стали появляться сообщения о возможностях применения МСКТ при раке гортани и гортаноглотки (M. Magnano et al., 2005; Z. Rumboldt et al., 2006; X. Zhang et al., 2006; F.J. Wippold et al., 2007; F. Dubrulle et al., 2008; S. Abi Khalil et al., 2009; S.F. Nemec et al., 2009). Однако, опубликованные работы в подавляющем числе основаны на анализе результатов исследования, самое большее, нескольких десятков пациентов. Не во всех случаях использовалась компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием. Почти не изученным остается вопрос о возможностях МСКТ при обследовании пациентов, прошедших лечение по поводу установленного ранее диагноза рак гортани или гортаноглотки. В нашей стране специальные исследования, посвященные определению роли МСКТ в диагностике рака гортани и гортаноглотки, практически не проводились. Это и предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования. Оптимизация доклинического и динамического лучевого обследования больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки, на основе использования современных возможностей МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.

Задачи исследования

1) Изучить нормальную анатомию гортани, гортаноглотки и окружающих органов по данным МСКТ.

2) Разработать методологию проведения МСКТ и систематизировать семиотику первичного опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки.

3) Провести сравнительный анализ результатов МСКТ и стандартного клинико-инструментального обследования, включающего непрямую и прямую ларингоскопию, линейную томографию гортани и боковую рентгенографию шеи, рентгеновское исследование гортаноглотки с бариевой взвесью.

4) Оценить эффективность МСКТ в дифференциальной диагностике рака гортани и гортаноглотки с заболеваниями другой природы.

5) Определить диагностические возможности компьютерной томографии в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов при раке гортани и гортаноглотки.

6) Изучить и систематизировать семиотику поражения гортани и гортаноглотки при остаточной опухоли или рецидиве заболевания. Определить диагностическую ценность метода по сравнению с результатами стандартного клинико-инструментального обследования.

7) На основании результатов компьютерной томографии квалифицировать семиотику изменений, обусловленных проведенным противоопухолевым лечением.

Положения, выносимые на защиту

1) Современные возможности МСКТ позволяют практически полностью отказаться от традиционных, менее информативных методов рентгенодиагностики рака гортани и гортаноглотки: линейной томографии гортани и боковой рентгенографии шеи, рентгеноскопии и рентгенографии гортаноглотки, пищевода с бариевой взвесью.

2) МСКТ - оптимальный метод визуализации опухолевой инвазии подскладочного отдела гортани у первичных больных, страдающих раком гортани, а также при диагностике остаточной или рецидивной опухоли.

3) При раке гортани, характеризующегося инфильтративным или смешанным ростом, и раке гортаноглотки накопление контрастного препарата опухолью позволяет с высокой точностью оценить протяженность поражения и способствует правильному определению стадии заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые на большом материале определены комплексные возможности МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием при доклиническом и мониторинговом обследовании больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки, а также в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Установлено диагностическое значение метода в оценке распространенности опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки. Показаны преимущества разработанной методики для оценки взаимоотношения опухоли гортани или гортаноглотки с щитовидной железой, магистральными сосудами шеи и другими окружающими органами, что важно в определении необходимости и объема хирургического вмешательства. Определено положительное значение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов. Доказана необходимость проведения компьютерной томографии после различных видов лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки. На основании результатов МСКТ разработана семиотика, позволяющая диагностировать остаточную опухоль или рецидив на фоне изменений в гортани или глотке, развившихся после дистанционной лучевой терапии, полихимиотерапии или хирургического вмешательства.

Практическая значимость. МСКТ с внутривенным контрастированием способствует улучшению лучевой диагностики рака гортани и гортаноглотки как при обследовании первично обратившихся пациентов, так и после проведенного лечения с целью выявления возможной остаточной опухоли или рецидива заболевания, а также определения необходимости и объема хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования активно используются для оценки состояния пациентов, поступивших на обследование или прошедших лечение в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г.Москвы, в Городской клинической больнице № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 15-16 декабря 2005 года); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа 28 мая-02 июня 2006 года); Пятой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва 24-25 мая 2007 года); II-ой Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине», (г. Волгоград, октябрь 2007 года); VI московской ассамблее «Здоровье столицы», (г. Москва, 13-14 декабря 2008 года); 7-й Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (г. Тула, 22-23 мая 2008 года); V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 19-22 мая 2008 года); Невском радиологическом форуме 2009 (г. Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ, среди которых 11 статей и 35 тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает обзор литературы, в котором отражены современные воззрения на роль рентгеновской компьютерной томографии при раке гортани и гортаноглотки. Работа содержит 14 таблиц и 88 рисунков. Указатель литературы включает 451 источник, из них 131 отечественный и 320 зарубежных.

Содержание работы

Характеристика больных и методы исследования

Характеристика больных

МСКТ выполнена 496 пациентам, поступившим на обследование в связи с подозрением на рак гортани или гортаноглотки или прошедшим различные виды специального противоопухолевого лечения по поводу установленного ранее заболевания. Среди них было 485 мужчин (97,8 %) и 11 женщин (2,2 %). Возраст больных варьировал в пределах от 34 лет до 81 года. Средний возраст составил 60,4 года.

Рак гортани установлен у 211 первично обратившихся пациентов, в 54 случаях опухолевого поражения выявлен рак гортаноглотки (таблица 1).

Таблица 1. Распределение первичных больных с установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки по классификации TNM (n = 265)

 По данным стандартного клинико-инструментального обследования, проведенного 113 первично обратившимся пациентам, выявленные изменения не позволяли полностью исключить диагноз рак гортани или гортаноглотки, однако при МСКТ была установлена другая природа заболевания. Кроме того, МСКТ выполнена 118 больным, прошедшим различные виды специального противоопухолевого лечения по поводу ранее установленного диагноза рак гортани или гортаноглотки. Среди них 43 пациента (36,4 %) прошли хирургическое лечение в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) или полихимиотерапией (ПХТ) с различной последовательностью этапов, 54 (45,8 %) - ДЛТ или химиолучевое лечение (ХЛТ), 21 пациент (17,8 %) обследованы после ранее проведенного комплексного лечения. Среди группы пациентов, прошедших специальное лечение, в 68 случаях заболевания данных за наличие остаточной опухоли либо рецидив не получено, а в 50 диагностирована остаточная опухоль или рецидив заболевания. При этом остаточная опухоль после проведенного лечения установлена в 11 случаях заболевания. Также в 11 наблюдениях выявлен рецидив после нехирургических методов лечения (ДЛТ или ХЛТ). У 28 пациентов диагностирован рецидив после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки (таблица 2).

Таблица 2. Частота использования МСКТ с болюсным контрастированием у больных, страдающих раком гортани или гортаноглотки, с выявленной остаточной опухолью или диагностированным рецидивом заболевания (n = 50)

Краткий обзор методов исследования

Стандартное клинико-инструментальное обследование, проводимое помимо МСКТ, включало сбор анамнеза, пальпацию массива гортани и областей расположения региональных лимфатических узлов, непрямую и прямую ларингоскопию. Традиционное рентгеновское обследование у первичных больных, поступивших на обследование в связи с подозрением на рак гортани, включало линейную томографию гортани и боковую рентгенографию шеи. Также линейная томографии и боковая рентгенография выполнялись после нехирургических методов лечения по поводу установленного ранее диагноза рак гортани либо когда объем хирургического этапа состоял из резекции. При подозрении на опухолевое поражение гортаноглотки либо после ранее проведенного лечения по поводу установленного диагноза рак гортаноглотки назначалась рентгеновское исследование с бариевой взвесью. Для определения состояния трахеи и крупных бронхов проводилась фибробронхоскопия. Для оценки состояния пищевода проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Всем пациентам назначалась ультразвуковое исследование для оценки состояния региональных лимфатических узлов, выполнялось рентгеновское исследование грудной клетки.

Методика проведения МСКТ

Исследование проводилось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе HiSpeed NX/i AAA (General Electric) при фонации во время непрерывного произношения звука «и». Выполнение исследования при фонации позволяло оценить толщину, подвижность элементов гортани и гортаноглотки. Сканирование выполнялось срезами толщиной 3 мм, применялся стандартный алгоритм реконструкции, который является наиболее оптимальным для визуализации мягкотканных анатомических образований. Сканирование выполняли до, во время и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Кроме анализа аксиальных срезов в необходимых случаях проводилась дополнительная обработка «сырых данных» на рабочей станции томографа с получением различных многоплоскостных реформаций и трехмерных реконструкций.

МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортани

По данным комплексного клинико-инструментального обследования, включившего выполнение МСКТ, диагноз рак гортани установлен у 211 пациентов. Результаты компьютерной томографии сопоставлялись с данными традиционных методов обследования и хирургических вмешательств, когда они проводились. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки.

Анализ компьютерных томограмм у больных, страдающих раком гортани, включал выявление опухоли, определение характера ее роста (экзофитный, эндофитный или смешанный). Также оценивали накопление контрастного препарата опухолью, определяли состояние хрящевого каркаса гортани, устанавливали взаимоотношение опухоли с окружающими органами: трахеей, гортаноглоткой и ротоглоткой, корнем языка и дном полости рта, щитовидной железой и магистральными кровеносными сосудами шеи, подъязычной костью и другими органами. Кроме того, при компьютерной томографии мы анализировали состояние региональных лимфатических узлов на предмет их возможного метастатического поражения.

В 9 случаях наблюдений (4,3 %) опухоль занимала голосовую складку, в 41 (19,4 %) - голосовую складку с переходом на переднюю комиссуру и/или желудочек гортани. У 7 пациентов (3,3 %) опухоль занимала голосовую складку, распространялась на желудочек гортани, вестибулярную складку и переднюю комиссуру. У 3 больных (1,4 %) выявлено изолированное поражение вестибулярной складки, у 2 (0,9 %) - опухолевое поражение со стороны вестибулярной складки распространялось на желудочек гортани. В 6 случаях наблюдений (2,8 %) опухоль локализовалась в области передней комиссуры. Изолированного поражения подскладочного отдела гортани мы не встречали. В 39 случаях заболевания (18,5 %) установлено распространение опухолевого поражения со стороны складочного на подскладочный отдел, а в 16 (7,6 %) - в процесс были вовлечены все три этажа гортани. В 77 случаях заболевания (36,5 %) опухолевое поражение со стороны гортани распространялось на окружающие органы: гортаноглотку, ротоглотку, корень языка и дно полости рта, трахею, щитовидную железу и другие органы.

Компьютерная томография позволяла оценить характер роста опухоли. Во многом это было возможно благодаря проведению исследования при фонации. Мы наблюдали опухоли гортани с экзофитным, эндофитным и смешанным ростом с преобладанием экзофитного либо подслизистого компонента. Экзофитный или преимущественно экзофитный рост установлен у 68 пациентов, страдающих раком гортани (32,2 %). При этом экзофитный рост опухоли установлен в 26 случаях наблюдений (12,3 %), а у 42 больных (19,9 %) выявлен смешанный рост с преобладанием экзофитного компонента. У 143 первичных больных (67,8 %), страдающих раком гортани, на основании данных МСКТ установлен инфильтративный либо смешанный рост опухоли с преобладанием подслизистого компонента.

Проведение исследования с внутривенным контрастированием позволяло получить важную дополнительную информацию о локализации опухоли, протяженности поражения гортани и распространении поражения на окружающие органы, когда оно имелось. При экзофитном или преимущественно экзофитном характере роста накопление контрастного препарата опухолью установлено в 41 случае наблюдений (60,3 %). При инфильтративном или смешанном с преобладанием подслизистого компонента росте этот показатель был выше и составлял 80,4 % (115 пациентов). В артериальную фазу контрастирования отмечалось накопление контрастного препарата периферическими отделами опухоли. В паренхиматозную и венозную фазы происходило контрастирование ее более глубоко лежащих отделов. Следует отметить, что контрастирование опухоли после внутривенного введения препарата могло быть как однородным, так и неоднородным. Неравномерное накопление было обусловлено наличием зон некроза в ее массиве. При этом гиповаскулярные участки, соответствующие фокусам распада, могли располагаться как в центральной части опухоли, так и в поверхностных отделах.

Во время проведения МСКТ важной задачей являлась оценка состояния хрящевого каркаса гортани, поражение которого является проявлением инфильтрирующего роста опухоли. Инвазия хрящевого каркаса выявлена у 46 больных, страдающих раком гортани (21,8 %). При исследовании с внутривенным контрастированием можно было с высокой точностью высказаться о взаимоотношении опухоли с элементами хрящевого каркаса. Возможность точной оценки была связана с различной степенью накопления препарата опухолью и окружающими ее анатомическими образованиями. Нами установлены следующие семиотические признаки, свидетельствующие об инвазии хрящевого каркаса: краевая деструкция хряща со стороны внутренней надхрящницы либо деструкция всей толщи хряща; деструкция в сочетании с наличием участков обызвествления в структуре хряща; вздутие хряща на месте прилежания к нему опухоли; визуальное определение опухолевого субстрата на месте частично разрушенного хряща; вздутие хряща в сочетании с оттеснением сохранной его части. При прорастании хрящевого каркаса гортани опухолью определялось распространение поражения на переднюю или боковую поверхности шеи, откуда, в свою очередь, процесс мог распространяться на магистральные сосуды, щитовидную железу, мышцы шеи и другие анатомические образования.

МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортаноглотки

МСКТ выполнена 54 пациентам, у которых по результатам комплексного клинико-инструментального обследования установлен диагноз рак гортаноглотки. Результаты компьютерной томографии сопоставлялись с данными традиционных методов диагностики и хирургических вмешательств, когда они выполнялись. Во всех случаях опухоль имела строение плоскоклеточного рака разной степени дифференцировки.

Как и при раке гортани, компьютерная томография у первичных больных, страдающих раком гортаноглотки, проводилась не только с целью выявления опухолевого поражения, но и для определения распространенности процесса. Анализ результатов МСКТ у больных с первично установленным диагнозом рак гортаноглотки включал выявление поражения, оценку характера роста опухоли, определение протяженности процесса в гортаноглотке, оценку взаимоотношения опухоли с окружающими органами, определение состояния региональных лимфатических узлов.

У 3 больных (5,6 %) установлено изолированное поражение одного из грушевидных синусов, у 7 пациентов (12,9 %) процесс со стороны грушевидного синуса распространялся на другие прилежащие отделы гортаноглотки: зачерпаловидную и заперстневидную области, боковую и заднюю стенки. Только в 3 случаях заболевания (5,6 %) выявлено изолированное поражение заперстневидного отдела гортаноглотки. Также в 3 случаях (5,6 %) диагностировано изолированное поражение задней, боковой стенок гортаноглотки. Вместе с тем, у 38 первично обследованных пациентов (70,3 %) установлено распространение поражения со стороны гортаноглотки на соседние органы: гортань, ротоглотку, пищевод, щитовидную железу и другие анатомические образования.

При МСКТ опухоль гортаноглотки всегда характеризовалась подслизистым или смешанным ростом с преобладанием эндофитного компонента. Пораженный отдел выглядел утолщенным, подлежащие ткани были инфильтрированы. Распространение процесса со стороны гортаноглотки на соседние органы проявлялось их инфильтрацией.

Наиболее точное представление о локализации опухоли гортаноглотки и протяженности поражения можно было получить только после проведения исследования с внутривенным болюсным контрастированием. Как и при раке гортани, высокая информативность исследования с внутривенным контрастированием была обусловлена несколькими причинами. Вследствие неодинаковой васкуляризации достигается высокая контрастность изображения мягкотканных анатомических образований области головы и шеи. С другой стороны, нами была установлена весьма высокая частота активного накопления контрастного препарата опухолью, в результате чего она становится гиперденсивной на фоне непораженных элементов гортаноглотки и других окружающих органов. По данным проведенного нами исследования накопление контрастного препарата опухолью гортаноглотки выявлено у 51 пациента (94,4 %). Повышение рентгеновской плотности опухоли начиналось в артериальную фазу исследования, продолжалось в паренхиматозную и венозную фазы контрастирования. Диагностическая ценность артериальной фазы контрастирования заключалась в возможности оценки взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами шеи и щитовидной железой. Кроме того, в артериальную фазу исследования периферические отделы опухоли более четко дифференцировались на фоне окружающего инфильтрата. В паренхиматозную и венозную фазы контрастирование опухоли могло быть как однородным, так и неоднородным. Неравномерный характер накопления контрастного препарата был обусловлен наличием участков распада. Они выглядели как гиподенсивные участки, имеющие неправильную форму, расположенные в массиве опухоли или на ее поверхности, не накапливающие контрастный препарат при исследовании.

У больных, страдающих раком гортаноглотки, с первичной локализацией опухоли в грушевидном синусе распространение поражения на гортань могло происходить не только по ходу элементов гортани, но и снаружи, вдоль хрящевого каркаса органа. Семиотика поражения хрящевого каркаса гортани во многом такая же, как и при раке гортани, однако были установлены и некоторые особенности. Это связано с возможным врастанием опухоли, первично исходящей из грушевидного синуса, в одну из пластин щитовидного хряща как со стороны внутренней, так и наружной надхрящницы.

Поражение щитовидной железы при раке гортаноглотки по этой же причине могло происходить как вследствие врастания опухоли со стороны гортани через разрушенный хрящевой каркас, так и вследствие распространения инфильтрата, расположенного кнаружи от одной из пластин щитовидного хряща.

В отличие от других вариантов локализации диагностика изолированного поражения заперстневидного отдела гортаноглотки представляла трудности, так как ни в одном случае заболевания опухоль не накапливала контрастный препарат. Только у одного пациента при компьютерной томографии было предположено опухолевое поражение заперстневидного отдела. Наряду с утолщением стенок гортаноглотки выявлена частичная деструкция печатки перстневидного хряща со стороны опухоли.

Значение МСКТ в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов у больных с первично установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки

Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов выявлено у

78 пациентов с первично установленным диагнозом рак гортани и 22 больных, страдающих раком гортаноглотки (таблица 3).

Таблица 3. Распределение первичных пациентов, страдающих раком гортани или гортаноглотки и установленным метастатическим поражением региональных лимфатических узлов, в зависимости от степени метастазирования в лимфоузлы (n = 100)

У больных с первично установленным диагнозом рак гортани размеры метастатически измененных лимфатических узлов в абсолютных значениях варьировали в диапазоне от 4 до 74 мм. При раке гортаноглотки этот показатель составлял от 5 до 67 мм. Мы не установили в ходе нашего исследования достоверной зависимости между размерами лимфатических узлов и наличием их метастатического поражения.

Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов чаще определялось при большой протяженности опухоли, когда отмечалось вовлечение окружающих органов: распространение процесса со стороны гортани на гортаноглотку и наоборот, трахею, ротоглотку, щитовидную железу, пищевод и другие органы (таблица 4).

Таблица 4. Зависимость степени метастатического поражения региональных лимфатических узлов от локализации и протяженности опухолевого процесса у больных с первично установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки (n = 100)

По данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием нами были установлены следующие признаки, свидетельствовавшие о метастатическом поражении лимфатических узлов: активное накопление контрастного препарата периферическими отделами лимфатического узла; наличие центральной гиподенсивной зоны, не накапливающей контрастный препарат; нечеткий наружный контур лимфатического узла; уплотнение окружающей клетчатки.

Накопление контрастного препарата периферическими отделами лимфатического узла обусловлено наличием патологических сосудов в опухоли, замещающей лимфоидную ткань. Вследствие инфильтрирующего роста, развития гипоксии и некроза в центральных отделах лимфатического узла формируется зона распада. Зона некроза выглядит как гиподенсивный участок в центральных отделах лимфатического узла, не накапливающий контрастный препарат при исследовании. Нечеткость наружного контура лимфатического узла обусловлена прорастанием его капсулы и распространением поражения на окружающую клетчатку или другие органы. Уплотнение окружающей клетчатки обусловлено опухолевым лимфангоитом и является проявлением дальнейшей лимфогенной диссеминации.

Дифференциальная диагностика рака гортани и гортаноглотки у первично обратившихся пациентов с опухолевидными образованиями другой этиологии

Пациенты, у которых при стандартном клинико-инструментальном обследовании были установлены заболевания, потребовавшие проведения дифференциальной диагностики и исключения диагноза рак гортани или гортаноглотки, различались между собой в зависимости от природы изменений.

В данную группу вошли пациенты с аномалиями развития: у 2 пациентов (1,8 %) выявлено ларингоцеле, также в 2 случаях заболевания (1,8 %) диагностирована аномалия расположения внутренней сонной артерии позади гортаноглотки, вследствие чего определялось оттеснение гортаноглотки кпереди. У 2 больных (1,8 %) установлена асимметрия строения хрящевого каркаса гортани. Значительно чаще дифференциальная диагностика рака гортани и гортаноглотки проводилась с различными приобретенными заболеваниями. В 43 случаях (38 %) диагностирован хронический гиперпластический ларингит, в 18 (15,9 %) - фарингит, потребовавший при клиническом, рентгеновском или эндоскопическом обследовании исключение диагноза рак гортани, в 8 (7,1 %) - папиллома гортани или папилломатоз, в 6 (5,3 %) - кисты гортани или гортаноглотки. В 5 случаях заболевания (4,4 %) диагностирован рак щитовидной железы с распространением изменений на гортань или гортаноглотку, в 1 (0,8 %) - плазмоцитома щитовидной железы с распространением поражения на гортань. У 17 пациентов (15 %) установлено метастатическое поражение региональных для области гортани и гортаноглотки лимфоузлов из другого первичного очага, у 3 (2,7 %) выявлена невринома исходящая из корешка спинномозгового нерва либо локализующаяся в парафарингеальном пространстве. В 3 случаях заболевания (2,7 %) установлен диагноз каротидная или яремная параганглиома. Также у 3 пациентов (2,7 %) диагностирована хондросаркома гортани.

Дифференциальная диагностика рака гортани и гортаноглотки с пороками развития не представляла трудностей в связи с характерной картиной изменений.

Значительно чаще дифференциальная диагностика рака гортани и гортаноглотки проводилась с различными по этиологии приобретенными заболеваниями. При хроническом гиперпластическом ларингите, фарингите определяется утолщение элементов гортани, гортаноглотки которое может иметь неравномерный характер. Мы проанализировали результаты МСКТ, выполненной больным, страдающим хроническим гиперпластическим ларингитом или фарингитом, и установили два критерия, которые позволяли квалифицировать изменения в пользу воспалительного, а не опухолевого поражения: отсутствие гиперваскулярных участков в гортани и гортаноглотке при контрастном исследовании; подлежащие ткани не инфильтрированы.

Кисты гортани и гортаноглотки при компьютерной томографии выглядели как образования, имеющие округлую или овоидную форму, четкие и ровные контуры. Их содержимое имело жидкостную плотность. После внутривенного введения контрастного препарата рентгеновская плотность образований не повышалась.

Папилломы гортани являются наиболее частыми экзофитными опухолевидными образованиями данной локализации. При компьютерной томографии папиллома выглядела как экзофитное образование, имеющее солидное строение, с ровными или фестончатыми очертаниями, расположенное на широком основании или тонкой ножке, накапливающее либо не накапливающее контрастный препарат при исследовании. Папилломатоз, относящийся к предраковым заболеваниям и выявленный по данным нашей работы у 2 пациентов, характеризовался наличием множественных сливающихся между собой экзофитных опухолевидных образований, поражающих несколько анатомических элементов гортани.

К сравнительно редкому варианту злокачественного опухолевого поражения данной локализации относится саркома. Мы наблюдали 3 случая хондросаркомы гортани. Во всех наблюдениях установлено изолированное поражение перстневидного хряща. Определялось неравномерного характера вздутие хряща, который визуально имел «пористое» строение за счет чередования участков разрежения структуры и крапчатого обызвествления. На отдельных участках выявлена реакция надхрящницы

Злокачественное опухолевое поражение гортани и гортаноглотки может быть следствием распространения процесса со стороны окружающих органов, в частности, при раке щитовидной железы, что было установлено у 5 пациентов. Также в 1 случае заболевания диагностирована плазмоцитома с первичным поражением щитовидной железы и распространением процесса на подскладочный и складочный отделы гортани.

В ряде случаев дифференциальную диагностику рака гортани и гортаноглотки проводят с параганглиомами. Мы наблюдали 2 случая каротидной параганглиомы. В обоих случаях опухоль исходила из области развилки сонной артерии, распространялась проксимально на ствол общей сонной артерии и в дистальном направлении, муфтообразно охватывая внутреннюю и наружную сонные артерии. При компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием опухоль активно накапливала контрастный препарат, начиная с артериальной фазы исследования. В ее структуре сохранялись гиповаскулярные участки. У 1 пациента выявлена яремная параганглиома. Опухоль располагалась в области бульбусов внутренней яремной вены, распространялась на заднюю черепную ямку и в каудальном направлении, за пределы основания черепа.

К сравнительно редким опухолям области головы и шеи относятся невриномы. Данную группу составили 2 больных, у которых опухоль располагалась в парафарингеальном пространстве, и 1 пациент со спинномозговой невриномой больших размеров, распространяющейся на мягкие ткани боковой поверхности шеи.

МСКТ с внутривенным контрастированием также показала себя как высокоинформативный метод исследования, позволяющим исключить первичное опухолевое поражение гортани и гортаноглотки при метастазах плоскоклеточного рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы из другого первичного очага.

Значение МСКТ в выявлении изменений в гортани и глотке, обусловленных проведенным лечением

МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием выполнена 68 пациентам, прошедшим различные виды специального лечения по поводу ранее установленного диагноза рак гортани или гортаноглотки, у которых данных, свидетельствующих о наличии остаточной опухоли или рецидива заболевания, получено не было. В 22 случаях (32,4 %) диагностированы рубцовая деформация или стеноз после фронто-латеральной резекции гортани, у 3 (4,4 %) пациентов выявлено мукоцеле, у 21 больного (30,9 %) - постлучевой или химиотерапевтический фиброз. В 7 случаях заболевания (10,3 %) установлен хондроперихондрит.

У пациентов, прошедших ДЛТ по поводу установленного ранее диагноза рак гортани, всегда в той или иной степени развивается постлучевой фиброз. При этом зона фиброза может формироваться не только в проекции опухоли, но и в окружающих элементах гортани, гортаноглотки, мягких тканях шеи. Постлучевой фиброз проявляется в виде утолщения и уплотнения элементов гортани и гортаноглотки, возможно ограничение их подвижности. Постлучевой фиброз мягких тканей шеи визуально выражается в виде их неравномерного уплотнения. Изменения особенно четко визуализируются в проекции клетчаточных пространств шеи.

Картина хондроперихондрита по данным МСКТ во многом была схожей с визуальной картиной изменений при зеркальном осмотре или эндоскопическом исследовании: определялось утолщение на фоне отека элементов гортани. Подвижность элементов гортани и гортаноглотки была ограничена. После внутривенного введения контрастного препарата накопление вещества элементами гортани и гортаноглотки было равномерное, не повышено.

Мукоцеле при компьютерной томографии выглядит как приближенно округлой или овоидной формы образование, содержащее жидкостной плотности субстрат. После внутривенного введения контрастного препарата рентгеновская плотность образования остается прежней.

Семиотика рубцовой деформации или стеноза гортани, глотки при компьютерной томографии зависела от характера и объема проведенного хирургического вмешательства. Рубцовая деформация гортани после фронто-латеральной резекции имела характерный вид. На стороне резекции отмечалось утолщение в сочетании с уплотнением элементов складочного отдела гортани, передней комиссуры. Также определялось уплотнение клетчатки околоскладочного пространства на стороне вмешательства. При фонации окружающие элементы гортани и гортаноглотки не инфильтрированы, подвижность их сохранена. После внутривенного введения контрастного препарата накопление вещества всеми элементами гортани, в том числе в зоне выполненного хирургического вмешательства, не повышено, равномерное. В случае выраженных изменений картина соответствовала стенозу. Семиотика рубцовой деформации или стеноза после расширенных операций на гортани и гортаноглотке принципиально не отличалась.

Проведение объемных хирургических вмешательств у больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки, часто сопряжено с необходимостью проведения пластики обширных дефектов мягких тканей. Для этой цели в онкологии могут использоваться различные кожно-мышечные лоскуты и висцеральные трансплантаты: фрагменты большого сальника, желудка, тонкой или толстой кишки. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяла четко оценить изменения в зоне операции и классифицировать изменения в пользу послеоперационных, благодаря возможности четко визуализировать лоскут либо висцеральный трансплантат.

Значение МСКТ в оценке эффективности различных видов противоопухолевого лечения при раке гортани и гортаноглотки

При обследовании пациентов, прошедших ДЛТ, установлены следующие критерии, свидетельствующие об эффективности лечения: уменьшение размеров опухоли, снижение накопления контрастного препарата опухолью.

Динамика изменения размеров опухоли гортани, гортаноглотки при положительном эффекте лучевой терапии и/или химиотерапии могла варьировать от незначительного уменьшения ее размеров вплоть до полной резорбции. Элементы гортани и гортаноглотки, где ранее определялась опухоль, были утолщены, подлежащие ткани уплотнены. При фонации подвижность всех элементов гортани и гортаноглотки могла быть ограничена. Достоинство компьютерной томографии при обследовании больных раком гортани и гортаноглотки после нехирургических методов лечения выражалось в возможности точной оценки динамики изменения размеров опухоли.

Вторым критерием, определявшим эффективность проведенной ДЛТ и/или ПХТ, было снижение накопления контрастного препарата опухолью. После ДЛТ или ПХТ в случае положительной динамики отмечалось снижение накопления препарата опухолью, которое было одинаково низким как в артериальную, так в паренхиматозную и венозную фазы. В случае выраженной реакции на проведенную химиотерапию и/или лучевую терапию определялось полное отсутствие накопления контрастного препарата измененным отделом гортани или гортаноглотки в проекции расположения опухоли.

Рецидивная опухоль вне зависимости от характера ранее проведенного лечения по данным нашего исследования всегда характеризовалась инфильтративным либо смешанным ростом с преобладанием подслизистого компонента. При компьютерной томографии для рецидивной опухоли вне зависимости от ее локализации было характерно активное накопление контрастного препарата, которое начиналось в артериальную фазу исследования и продолжалось в дальнейшем за счет контрастирования ее более глубоких отделов. За счет способности активно накапливать препарат диагностика рецидива опухолевого поражения на фоне постлучевых, послеоперационных изменений не составляла трудностей: опухоль четко визуализировалась на фоне окружающих элементов гортани, глотки и других органов шеи.

Анализ диагностической информативности МСКТ у больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки

Эффективность МСКТ в выявлении и определении природы изменений у пациентов, поступивших на обследование в связи с подозрением на рак гортани во многом зависела от характера роста опухоли. Экзофитные опухолевидные образования гортани в общей сложности выявлены у 38 больных, поступивших на обследование в связи с подозрением на рак гортани. В данную группу вошли 32 пациента, у которых при МСКТ были выявлены опухолевидные образования, имеющие солидное строение, и 4 больных, у которых на основании МСКТ установлен диагноз киста гортани. Последней группе пациентов компьютерная томография была назначена в связи с нетипичной картиной изменений по данным непрямой или прямой ларингоскопии, в связи с чем полностью исключить опухолевое поражение гортани было нельзя. Кисты гортани при компьютерной томографии с внутривенным контрастированием имели характерную картину, в связи с чем последующая дифференциальная диагностика практически не требовалась. Среди пациентов с выявленными при компьютерной томографии экзофитными опухолевидными образованиями, имеющими солидное строение, в 24 случаях заболевания верифицирован диагноз рак гортани, в 6 случаях - папиллома, в 2 - папилломатоз. Кроме того, у 2 пациентов с верифицированным диагнозом рак гортани и установленным при эндоскопическом исследовании экзофитным ростом опухоли, изменения при МСКТ выявлены не были. Это было обусловлено малыми размерами образования, диаметр которого не превышал 1 мм.

Визуальная картина изменений у пациентов с выявленными при компьютерной томографии экзофитными опухолевидными образованиями гортани была во многом схожей. В 22 случаях наблюдений (68,8 %) опухоль активно накапливала контрастный препарат после его внутривенного введения, у 10 пациентов (31,2 %) рентгеновская плотность опухоли достоверно не повышалась. Накопление контрастного препарата экзофитной опухолью гортани, если оно определялось, могло быть как равномерным (10 больных; 45,5 %), так и неравномерным (12 пациентов; 54,5 %). Опухоль могла располагаться на широком основании (22 пациента; 68,8 %) или определялась более тонкая ножка (10 больных; 31,2 %). При МСКТ мы предполагали злокачественную природу образования, когда оно располагалось на широком основании и накапливало контрастный препарат при исследовании, что при компьютерной томографии было установлено в 19 случаях заболевания (59,4 %). Однако среди этих пациентов по данным морфологического исследования материала, полученного при фиброларингоскопии, диагноз рак гортани был подтвержден только в 15 случаях, что составило 78,9 % от общего числа пациентов данной группы. У остальных 4 пациентов с выявленными при компьютерной томографии экзофитными опухолевидными образованиями гортани, расположенными на широком основании и накапливающими контрастный препарат при исследовании, установлен диагноз папиллома гортани или папилломатоз. Когда опухоль гортани располагалась на ножке (10 больных; 31,3 %), данные компьютерной томографии трактовалась в пользу доброкачественной опухоли, однако в последующем только у 4 пациентов (40,0 %) установлен диагноз папиллома гортани, а у 6 (60,0%) - рак гортани. В случаях установленного диагноза папиллома гортани или папилломатоз пациенты проходили специальное лечение, после чего составили диспансерную группу, периодически наблюдались, однако данных, свидетельствующих о злокачественном опухолевом поражении, при длительном динамическом наблюдении получено не было. Таким образом, чувствительность МСКТ с внутривенным контрастированием компьютерной томографии в диагностике рака гортани, проявляющегося экзофитным ростом опухоли, составила 76,5 %, специфичность - 75,0 %, точность - 76,0 %, тест прогнозирования положительного результата - 86,7 %.

У 42 пациентов, страдающих раком гортани, опухоль характеризовалась смешанным ростом с преобладанием экзофитного компонента (61,8 %). Инфильтрация проявлялась в виде утолщения и ограничения подвижности пораженного элемента гортани. В 32 случаях заболевания (80,0 %) опухоль активно накапливала контрастный препарат, а у 8 пациентов данной группы (20,0 %) рентгеновская плотность опухоли визуально оставалась прежней. Накопление контрастного препарата опухолью могло быть как равномерным, так и неравномерным. Инфильтративный или преимущественно инфильтративный рост опухоли установлен в 143 случаях заболевания, что составило 67,8 % от общего числа пациентов с установленным диагнозом рак гортани. Отмечалась инфильтрация подлежащих тканей, определялось ограничение подвижности гортани на стороне расположения опухоли. При инфильтративном или преимущественно инфильтративном характере роста в 115 случаях заболевания (80,4 %) отмечено активное накопление контрастного препарата опухолью. Ложноотрицательное заключение по результатам компьютерной томографии, выполненной пациентам, страдающим раком гортани и выявленным смешанным или инфильтративным характером роста опухоли, было сделано в 4 случаях заболевания. Все ошибочные результаты были получены в начале исследования. Ложноположительные результаты получены у 3 больных. Все эти 3 неправильных заключения также были сделаны в начале работы, когда еще не была окончательно разработана семиотика опухолевого поражения. По данным МСКТ определялось утолщение элементов гортани, более выраженное на одной стороне. Накопление контрастного препарата элементами гортани при исследовании было не повышено. По результатам эндоскопического исследования с биопсией картина соответствовала хроническому гиперпластическому ларингиту. Эти пациенты составили диспансерную группу, проходили периодическое обследование. В последующем данных за опухолевое поражение гортани у них получено не было. Истинноотрицательные результаты получены у 60 больных. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении опухолевых изменений при раке гортани, проявляющегося смешанным или инфильтративным характером роста опухоли, составила 97,9 %, специфичность - 95,2 %, точность - 97,2 %, тест прогнозирования положительного результата - 98,4 %.

МСКТ показала себя как эффективный метод лучевой диагностики не только в случаях опухолевого поражения гортани, но и при раке гортаноглотки. На основании результатов компьютерной томографии диагноз рак гортаноглотки установлен в 51 случае заболевания, что в последующем было подтверждено морфологически. Высокая информативность метода обусловлена характерной семиотикой поражения. При исследовании определялась инфильтративного или смешанного характера роста опухоль, которая занимала один или несколько отделов гортаноглотки. Подвижность гортаноглотки на уровне поражения была ограничена. Внутривенное контрастирование позволяло получить более четкую картину в связи с высокой частотой накопления контрастного препарата опухолью. В артериальную фазу исследования отмечалось повышение рентгеновской плотности периферических отделов опухоли, в паренхиматозную и венозную фазы - ее центральной части. Такая семиотика поражения гортаноглотки при компьютерной томографии была нами установлена в 51 случае заболевания (94,4 %). Только у 3 пациентов (5,6 %) при первичном изолированном поражении заперстневидного отдела гортаноглотки картина отличалась и была не специфична. Определялись инфильтрация и утолщение заперстневидного отдела гортаноглотки, однако патологического накопления контрастного препарата, как это определялось при другой локализации опухоли, не происходило. Ложноположительные результаты получены у 3 больных, страдающих фарингитом. Все 3 ложноположительных результата получены в начале выполнения работы, когда семиотика опухолевого поражения еще не была разработана. Истинноотрицательные результаты установлены у 41 пациента. Чувствительность МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в выявлении опухолевых изменений при раке гортаноглотки составила 94,7 %, специфичность - 93,2 %, точность - 94,1 %, тест прогнозирования положительного результата - 94,7 %.