Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГАВРИЛОВА

Ольга Анатольевна

Микроэкология полости рта и ее роль в этиопатогенезе стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом: принципы комплексного лечения и профилактики

14.01.14 - стоматология

03.02.03 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тверь

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Давыдов Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Червинец Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Авраамова Ольга Георгиевна

доктор медицинских наук профессор Румянцев Виталий Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Царев Виктор Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_____»_______________ в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ СР и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»___________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

хронический гастродуоденит микроэкологический биотоп

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма [Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2008]. В связи с этим, комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на основе формирования здорового образа жизни и оптимизации предоставления медицинской помощи, вошел в национальный проект «Здоровье».

Хроническая патология гастродуоденальной области характеризуется тенденцией к значительному увеличению частоты ее появления в детском и подростковом возрасте. За последние 20 лет отмечается рост числа заболеваний ЖКТ более чем на 30%, а в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% [Баранов А. А., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2005]. При длительном течении гастродуоденальной патологии нарастают признаки полигиповитаминоза, белкового дефицита, дисбаланса иммунной системы, а в ряде случаев отмечается и нарушение гемопоэза [Лобзин Ю.В. с соавт., 2006].

Актуальность изучения микроэкологии полости рта (ПР), исследование механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, обусловлена несколькими причинами.

Изучение изменений в организме, которые развиваются при соматических заболеваниях, свидетельствует, что наиболее ранние поражения определяются в органах и тканях ПР [F. Mercado et al., 2000], что обусловлено наличием тесных эмбриональных и функциональных связей между нервной, кроветворной, эндокринной системами и органами ЖКТ [Цепов Л. М., Николаев А.И., 2001; Вырмаскин С. И., 2005; Киселева Е.Г., Безотосная Е.В., 2005; Колесников С.А. с соавт., 2008; Афонина И.В., 2009; Swinson B. et al., 2004, Romano E. et al., 2007].

Рядом исследований показано повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения [Уразова Р.З., Казанцева Т.Ю.,2001, Хайкин М.Б.,2006, Елизарова В.М. с соавт., 2008, Дикая А.В., 2009 и др.]. Однако комплексного стоматологического обследования этой категории больных детей на этапах онтогенеза не проводилось.

Полость рта (ПР) - экологическая система, в которой внешние факторы взаимодействуя с внутренними (пародонт, ткани зуба, бактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий слизистой оболочки полости рта, слюна и т.д.), находятся в динамическом равновесии [Е.А. Мартынова с соавт., 2008, Jenkinson H., Lament R., 2005, Eriksen Н. et al., 2006]. Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительной трубки, во многом определяет формирование микроэкологии нижерасположенных отделов пищеварительного канала [Хазанова В.В., 1993].

Изучение микрофлоры ПР играет важную роль и в расшифровке этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, прогнозировании их течения и достижении успеха лечения. Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания, но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты [Гуськова Т. А., Пушкина Т. В., 1996, Червинец В.М. с соавт., 2004, Таболова Е.Н., 2005]. Однако вопросам микробиоценоза ротовой полости, признакам, ассоциируемым с вирулентностью условнопатогенных бактерий (УПМ), вегетирующих в полости рта у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Мало разработанным остаются вопросы об избирательной антимикробной терапии болезней тканей и органов ПР, сочетающихся с хронической патологией гастродуоденальной области, с чем связаны неудачи в их лечении [Бондаренко В. М. с соавт., 2008, Косырева Т.Ф. с соавт. 2009, Slots J., 2002].

В патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта несомненную роль играют и иммунологические механизмыы [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991, Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991, Орехова Л.Ю., 1997]. Нарушение иммуномикробиологического статуса может быть одной из причин, определяющих тяжесть и течение хронического гастродуоденита (ХГД) у детей [Дорофейчук В. Г. с соавт., 1991]. Одними из основных факторов, определяющих состояние ПР, являются слюна [Румянцев В.А., 2000, Ирсалиев Х.И. с соавт., 2006, Sakalauskiene J. et al., 2005] и условия локального гомеостаза [Леонтьев В.К., 2003, Румянцев В.А.с соавт., 2004]. Однако состояние системы локальной резистентности ПР у детей и подростков с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки так же остается недостаточно исследованным.

Неудачи в лечении изменений в ПР, наблюдаемые при хроническом гастродуодените, часто связаны с односторонним подходом к терапии, в назначении антимикробных средств без учета чувствительности к ним микроорганизмов, наличия микробных ассоциаций и особенностей местной иммунологической резистентности.

В ходе реализации Национального проекта «Здоровье» необычайной высоты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровью населения. Усовершенствование профессиональных знаний и навыков по сохранению здоровья ПР детей и подростков с хронической патологией органов пищеварения с использованием современных компьютерных технологий в системе последипломного образования (очно-дистанционное обучение), так же является актуальным.

Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих заболеваний, что влияет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии.

Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ротовой полости у детей с хроническим гастродуоденитом, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР и динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития помогут обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки. Данные обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.

Цель исследования

Совершенствовать стоматологическую помощь и обосновать концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:

1. Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Установить качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить его возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.

3. Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

4. Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариозного процесса и наличии воспалительных изменений в тканях пародонта.

5. Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.

6. Выявить особенности местного неспецифического и специфического иммунитета полости рта у детей и подростков с хроническим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Оценить состояние зубочелюстной системы и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом.

8. Разработать и внедрить программу элективного курса в форме очно-дистанционного обучения «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблему стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые сопоставлены состояние тканей и органов полости рта, иммунологические сдвиги и микробиологические изменения в ее важнейших биотопах (ротовой жидкости, слизистой оболочке щеки и спинки языка, налете с поверхности зубов и зубодесневом желобке) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом, дана оценка выявленным изменениям.

· Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

· Проведена оценка состояния зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие соматической патологии.

· Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов и больных хроническим гастродуоденитом школьников.

· Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов и гингивите и разном уровне соматического здоровья.

· Установлено, что активация патогенности микроорганизмов в полости рта при хроническом гастродуодените происходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения показателей иммунной защиты, отражающих функциональное напряжение гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

· Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.

· Впервые у детей изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.

· Впервые установлено, что штаммы условнопатогенных бактерий, выделенные из полости рта детей с хроническим гастродуоденитом, характеризуются наличием факторов патогенности, что свидетельствует об их патогенетическом значении в поддержании воспаления и некроза тканей.

· Дано этиопатогенетическое обоснование коррекции клинико-микробиологических изменений в ПР и дифференцированной системы диспансерного наблюдения, как части системы медицинской реабилитации детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

· Разработана программа элективного курса очно-дистанционного обучения, которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровью детей с заболеванием желудка и 12-перстной кишки.

Практическое значение

· Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характер изменений тканей и органов ротовой полости и состояния факторов колонизационной резистентности, нарушение микробиологического и иммунологического гомеостаза) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению дифференцированные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных, позволяющие предотвратить прогрессирование деструктивных процессов в челюстно-лицевой области и снизить инфицирование слизистой ЖКТ.

§ В результате проведенных исследований установлен характер микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых (ПЗ) детей и его изменения у больных хроническим гастродуоденитом.

§ Выявленная в рамках исследования структура микробиоценоза основных биотопов полости рта у практически здоровых детей может быть использована в качестве референтных показателей в детских лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

§ Данное исследование показало необходимость определения микробиологического и локального иммунологического статуса дополнительно к стандартному протоколу обследования детей с хроническим гастродуоденитом для совершенствования программы лечения основного заболевания и патологии ПР.

§ Выявленный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в полости рта и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводить максимально эффективное лечение болезней челюстно-лицевой области различного генеза.

§ Учет выявленных в данном исследовании изменений показателей экологического благополучия полости рта в зависимости от возраста детей, больных хроническим гастродуоденитом, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.

§ Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволит скорректировать морфофункциональные, микробиологические и иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените. Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, снизит риски здоровью этой категории детей.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровью ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.

1. У детей хронический гастродуоденит протекает с нарушением локальной системы иммунологической защиты и микроэкологии всех основных биотопов полости рта и сопровождается изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации и персистенции условно-патогенных микроорганизмов.

2. У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у больных детей, определяется наличие признаков, ассоциированных с патогенностью, и свойств, способствующих персистенции.

3. При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать резистентность условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к клиндамицину, эритромицину, линкомицину, бензилпенициллину.

4. Декомпенсированное течение кариозного процесса и воспалительные изменения в тканях пародонта у школьников сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза различных отделов полости рта, а у детей с хроническим гастродуоденитом нарушения носят характер дисбиоза.

5. Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают проблемно-целевое санитарное просвещение и обязательное включение препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз полости рта свойствами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, кафедры педиатрии и курса очно - дистанционного обучения «Стоматология детского возраста», практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбактериоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», главой учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» изд. 5-е, перераб. и доп. /под ред. Л.С. Персина - М.: Медицина, 2003. - С. 302-322)

Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы №1 г. Тверь, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Тверь, Областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.

По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлора полости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).

Получены приоритетные справки на изобретения № 2009129208 (040645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и № 2009129209 (040646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Личное участие автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников; осуществлялся забор материала для лабораторных исследований; выполнена часть бактериологических и иммунологических исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм лечения детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки у стоматолога. Участие автора составляет: сбор первичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов ? 95%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), ХI и XV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.- Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференций стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь 2008) и «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).

Диссертация апробирована 21 июня 2010 г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФПДО, микробиологии и иммунологии, педиатрии и факультетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 14 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 9 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 545 источников, из них 373 отечественных и 172 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 391 странице, 64 из которых - список литературы, иллюстрирован 76 рисунками, содержит 36 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

Материал и методы исследования

Методология работы основана на международных принципах организации и проведения медицинских исследований. При планировании работы было получено положительное заключение этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований).

Для выполнения поставленных задач осуществлено когортное, поперечное исследование, которое включало комплексное стоматологическое обследование, изучение микроэкологических особенностей полости рта (ПР) у детей и подростков различного возраста и уровня здоровья, постоянно проживающих в г. Твери. Обследование детей проводилось на базах детских дошкольных учреждений № 7, 96, 137 в рамках профилактических осмотров; детского отделения поликлиники Тверской медицинской академии, стоматологических кабинетов школ №1, 18, 46, 27 во время санационных мероприятий; санатория-профилактория «Прометей» Тверского областного департамента здравоохранения и гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Твери. В исследовании приняло участие 837 человек. Содержание разделов и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Разделы и объем исследования

Раздел	Содержание раздела	Объем исследований
1	Комплексная оценка состояния здоровья детей и формирование групп (по методике Р.В.Тонковой-Ямпольской 1989 в модификации Ю.Е.Вельтищева 1994)	Практически здоровые дети 4-15 лет - 508 человек. Дети 4-15 лет с подтвержденным диагнозом хронический гастродуоденит - 329 человек
2	Комплексное стоматологическое обследование (по методике ВОЗ 1997)	Дети в возрасте 4 лет ? 71 человек, 5 лет ? 82 человека, 6 лет - 78 человек, 7 лет - 91 человек, 10 лет ?145 человек, 12 лет ? 157 человек 15 лет - 213 человек
3	Определение структуры микробиоценоза основных биотопов полости рта (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 4-6 лет - 10 человек, 7 и 10 лет - 22 человека, 12 и 15 лет - 28 человек. Дети с Х ГД 7 и 10 лет - 24 человека, 12 и 15 лет - 29 человек
4	Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 7 и 10 лет - 7 человек, 12 и 15 лет - 8 человек. Дети с ХГД 7 и 10 лет - 9 человек, 12 и 15 лет - 10 человек
5	Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов полости рта при локализованном катаральном воспалении десневого края (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 7 и 10 лет - 7 человек, 12 и 15 лет - 8 человек. Дети с ХГД 7 и 10 лет - 6 человек, 12 и 15 лет - 7 человек
6	Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (методом диффузии в агар)	Микроорганизмы, домирирующие в этиологии заболеваний полости рта и ЖКТ
7	Изучение локального гомеостаза полости рта а) лизоцим б) комплемент в) иммуноглобулины А, G, sIgA г)скорость нестимулированного слюноотделения д) рН ротовой жидкости	Практически здоровые дети 4-6 лет - 34 человека, 7-10 лет - 32 человека, 12-15 лет - 47 человек. Дети с ХГД 4-6 лет - 32 человека, 7 и 10 лет - 35 человек, 12 и 15 лет - 45 человек
8	Анализ микроэкологических особенностей биотопов полости рта у детей различного возраста и уровня здоровья. Установление влияния нарушений локального гомеостаза и микробиоценоза ПР на стоматологическую заболеваемость	По итогам предыдущих этапов исследования
9	Определение путей восстановления экологического баланса полости рта и снижения стоматологической заболеваемости у детей с ХГД	По итогам 8 этапа исследования

Комплексную оценку состояния здоровья обследованных детей проводили с учетом факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих. Распределение детей по группам здоровья проводилось согласно классификации Ю.Е.Вельтищева 1994. В данном исследовании основную группу обследования составили дошкольники и школьники с подтвержденным диагнозом хронического гастродуоденита (III группа здоровья). В стадии обострения заболевания было у 112 детей, что составило 34,0%. Н.рylori - позитивные больные составили 62,5%. Длительность клинических проявлений гастродуоденальной патологии в анамнезе у обследованных детей составила от 6 месяцев до 8 лет. Медикаментозный комплекс включал антацидные или антисекреторные и седативные препараты, прокинетики, симптоматическое лечение. У НР-инфицированных больных была проведена стандартная эрадикационная терапия, согласно рекомендациям Российской группы по изучению Н. рylori. Обследование проводили при поступлении в гастроэнтерологическое отделение городской детской больницы №1 г. Твери или на этапе реабилитации в санатории-профилактории «Прометей» Тверского областного департамента. Критериями исключения из данного исследования явилось наличие у ребенка тяжелых соматических и врожденных заболеваний (сахарного диабета и других заболеваний эндокринной системы, тяжелой формы миопии, психических расстройств, болезней сердечно-сосудистой и легочной систем и т.д).

Группу сравнения составили здоровые и практически здоровые (ПЗ) дети (I-II группы здоровья), объединенные в единую группу согласно рекомендациям Ю.Е. Вельтищева 1994 и А.Ф. Виноградова [2004].

Комплексное стоматологическое обследование проведено в соответствии с приказом № 181 МЗ Российской Федерации «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» от 06.05.96 г. Выявленные нарушения классифицировали в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10.

Проводили внеротовое обследование, оценивали состояние височно-нижнечелюстных суставов, слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения), тканей пародонта, уровень гигиены, наличие зубочелюстных аномалий. Оценка височно-нижнечелюстных суставов (К07.6) заключалась в регистрации наличия или отсутствия патологии в артикуляционной функции. Осмотр слизистой оболочки и мягких тканей полости рта включал определение состояния: красной каймы губ и характера их смыкания (болезни губ и СОПР - К13); слизистой губ, щек и преддверия полости рта; уздечек губ и языка, тяжей слизистой; десневого края (изменения десны и альвеолярного края - К06); слизистой оболочки языка (болезни языка - К14), дна полости рта, твердого и мягкого неба. Обследование твердых тканей зубов включало выявление кариеса (К02), пятнистости/гипоплазии эмали (К00.4), флюороза (К00.3), патологической стираемости (К03.0) и других поражений (К03.1, К03.2). Эпидемиологическую оценку состояния твердых тканей зубов осуществляли на основании следующих показателей: распространенность (%) кариеса зубов; интенсивность кариеса зубов и поверхностей (кп(з), кп+КПУ(з), КПУ(з), кп(п), кп+КПУ(п), КПУ(п)); распространенность (%) пятнистости/гипоплазии эмали, флюороза; патологической стираемости твердых тканей зубов. Степень активности кариеса определяли по методике Т.Ф. Виноградовой 1988.

Состояние тканей пародонта (заболевания пародонта - К05) оценивали при помощи пародонтальных индексов. Для количественной оценки состояния околозубных тканей у дошкольников применяли комплексный периодонтальный индекс КПИ Леус П.А., 1988, у школьников - индекс СРI ВОЗ, 1997. Для оценки гигиенического состояния полости рта (отложения на зубах - К03.6) использовали упрощенный индекс гигиены полости рта - OHI-S Green J.C., Vermillion J., 1964 - у детей школьного возраста и подростков и индекс Федорова - Володкиной - у дошкольников. Нарушения в зубочелюстной системе (К00) оценивали, используя классификацию Д.А. Калвелиса (1964). Устанавливали аномалии отдельных зубов (К00.2); аномалии зубных рядов и аномалии прикуса (К07).

Для возможности осуществления сравнительного анализа микробиоценоза основных биотопов полости рта и факторов локального гомеостаза из практически здоровых и больных детей были отобраны сопоставимые по полу и возрасту группы (табл.1) . У практически здоровых детей интенсивность кариозного процесса была в пределах стандартизованных показателей для соответствующего возраста. Школьники использовали противокариозные зубные пасты без антибактериальных добавок, не принимали антибиотиков и не курили.

Объектом исследования локального гомеостаза ПР служила нестимулированная смешанная слюна (ротовая жидкость), в которой с помощью лабораторных методов определяли содержание лизоцима (Ly, мкг/мл) - методом диффузии в агаре по К.А.Каграмановой и З.В.Ермольевой (1966) в нашей модификации (рац. предложение №1776 от 4.01.1996); концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов А, G и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) (мг/мл) - методом радиальной иммунодиффузии по J. Mancini (1965); титр комплемента - по 100% гемолизу Резникова Л.С., 1967; скорость нестимулированного слюноотделения (мл/мин) - по объему слюны, собранной за 10 мин и концентрацию водородных ионов (ед.рН) - с использованием компьютерного рН-метра «Orion - 710A».

Для изучения спектра и количества микроорганизмов, населяющих полость рта, материал получали с 5 отделов (биотопов): 1) ротовая жидкость, 2) слизистая оболочка щеки в области смыкания моляров, 3) слизистая оболочка спинки языка (средний отдел), 4) зубной налет с вестибулярной поверхности моляров нижней челюсти, 5) зубо-десневой желобок в области центральных резцов верхней челюсти (десневая жидкость).

Изменения в микробиоценозе ПР (аналогичные биотопы), наблюдаемые при декомпенсированном течении кариозного процесса или наличии признаков воспаления в десневом крае (катаральный локализованный гингивит), были установлены в группах школьников с различным уровнем здоровья в возрасте 7 и 10 (младшие школьники) лет, подростки 12 и 15 лет (старшие школьники). Для установления изменений микробиоценоза основных биотопов полости рта при наличии воспаления в тканях десны (в виде гиперемии и отечности десневых сосочков на ограниченном участке десны) были отобраны школьники, имеющие компенсированное или субкомпенсированное течение кариозного процесса. Протяженность воспалительных изменений - 4 - 6 зубов.

Материал собирали натощак, чистку зубов осуществляли за 3-4 часа до забора материала. В лаборатории проводили раститровку исследуемого материала в изотоническом растворе хлорида натрия (10^-2, 10^-4, 10^-6) и посев на плотные питательные среды.

Для комплексного изучения аэробной и анаэробной микрофлоры посевы производили на отечественные питательные среды и на среды американской фирмы BBL®, включающие желточно-солевой агар (ЖСА) для выделения стафилококков, среду Эндо для энтеробактерий, Sabouraud Dextrose Agar (BBL®) для культивирования дрожжеподобных грибов, Schaedler Agar (BBL®) с кровью и среду MRS Agar (BBL®) для выделения анаэробных бактерий, модернизированный Columbia Agar (BBL) с кровью для культивирования Н.pylori. Всего было проведено микробиологическое исследование 590 образцов материала. Посевы культивировали с использованием микроанаэростатов (BBL) и газогенераторных пакетов Gas Pack Plus (BBL) и Campy Pak Plus (BBL) в течение 24-72 часов при температуре 37^оС. Идентификацию энтеробактерий осуществляли с помощью идентификационных систем Enterotube II, Oxi/Ferm Tube, грибов - Mycotube (BBL), анаэробов - на API системах французской фирмы Bio Mйrieux (API 20 A), стрептококков - API 20 Strept, стафилококков - API 20 Staph, H.pylori - API 20 Campy.

После инкубации определяли культуральные, морфологические, тинкториальные свойства микроорганизмов, наличие изменений свойств питательных сред вокруг колоний, а также подсчет числа колониеобразующих единиц (КОЕ) каждого типа колоний и пересчет КОЕ на 1 г (мл, см²) исследуемого материала Шлегель Г., 1987. Предел разрешающей способности варьировал и составлял 1,4- 2,74 lg КОЕ/г (мл, см²).

Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали и по биохимическим свойствам. Для обнаружения H.pylori (HР) использовали биохимический (уреазный) и бактериологический методы, рекомендованные Российской группой по изучению H.pylori. Для бактериологического исследования HР из исследуемого материала выделяли с применением стандартной методики Lee A., Megraud F., 1996. Для культивирования НР использовалась модифицированная В.М.Червинцом питательная среда (Патент на изобретение № 2145975 от 27.02. 2000). Культивирование производили в течение 2-3 суток в микроаэрофильных условиях с использованием анаэростата Gas Pak (BBL) и газовых пакетов Campy Pak (BBL) при температуре 37^оС.

Для выявления лецитиназы исследуемые культуры засевали на желточную среду. Гемолитическую активность определяли по наличию вокруг колоний зоны гемолиза после суточной инкубации посевов исследуемых культур бактерий на 5% кровяном ПА при 37С (кровь человеческая). Оксидазный тест проводили, применяя стандартные индикаторные диски Oxidase test (bioMйrieux). Для определения каталазной активности микроорганизмов использовали метод раздавленной капли на предметном стекле Никитин В.М., 1986. Определение продукции микроорганизмами уреазы проводили, используя стандартный Urease Test Broth (BBL, USA). Желатиназную активность исследуемых культур изучали ускоренным методом Никитин В.М., 1986. Дезоксирибонуклеазную активность исследуемых культур устанавливали методом Джеффериса 1957 и рибонуклеазную - по Никитину В.М. 1986. Цитотоксичность микроорганизмов выявляли путем внесения стерильных ультразвуковых фильтратов тестируемых штаммов микробов в объеме 0,2 мл в пробирку с 2-суточной культурой клеток HЕp-2 и инкубации в термостате при 37⁰С в течение 2-5 суток. Антагонистическую способность микроорганизмов - методом агаровых слоев. При работе с требовательными к ростовым факторам штаммов микроорганизмов использовали метод ”агаровых блоков” [Баженов Л.Г., 1997]. Антилизоцимная активность микроорганизмов определялась по методу отсроченного антагонизма [Бухарин О.В. с соавт., 1984]. Количественную оценку антилизоцимной активности штамма проводили по максимальной концентрации лизоцима в чашке, которая инактивировалась индикаторным штаммом M.luteus. Степень адгезии микроорганизмов определяли, пользуясь средним показателем адгезии (СПА) по методу Брилис В.И.(1986) на эритроцитах человека О (I) группы Rh+, а также на клетках культуры ткани эпителиального типа Нер 2.

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам устанавливали методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard - Seventh Edition. Document M2-A7, M100-S11, 2000-2001) с помощью стандартных дисков фирмы BBL. Для количественного определения чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам использовали метод серийных разведений в жидкой среде Muller-Hinton (NCCLS. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard - Fifth Edition. M7-A5, M100-S10, 2000), Murry P. et al. (1999). Диагностику дисбактериоза полости рта осуществляли способом, основанным на определении протеинолитической активности микроорганизмов в ротовой жидкости. Предварительно обеззараживали исследуемый образец ротовой жидкости хлороформом и вносили полученный супернатант в лунки с питательной средой, содержащей казеин. После инкубации при температуре 35-37°С в течение 6-18 часов реакция проявлялась путем внесения на агар раствора кислоты. Результаты оценивали по размеру диаметра зон просветления. Размер зоны просветления 0-6 мм вокруг лунки свидетельствует об отсутствии дисбактериоза, 7- 8 мм - соответствует 1 степени дисбактериоза, 9 -16 мм - дисбактериоз 2 степени и более 16 мм - 3 степень [Червинец В.М., Гаврилова О.А. и др. Приоритетная справка №2009129208 (040645) от 30.07.2009].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли tкритерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин ²критерий Пирсона и F-критерий Фишера. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Microsoft Excel, Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы пpинимали pавным 0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комплексная оценка состояния тканей и органов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом на этапах онтогенеза

Отправной точкой настоящей работы явилось комплексное стоматологичекое обследование детей и подростков с ХГД.

В ходе исследования у больных детей и подростков установлена более высокая распространенность различных видов патологии слизистой оболочки (СО) и мягких тканей ПР. При наличии заболеваний желудка и 12-перстной кишки уже в возрасте 4-6 лет слизистая ПР пастозна, цвет по сравнению с нормой более темный. По линии смыкания зубов на слизистой щеки четко появляются отпечатки зубов. Аналогичные изменения сохраняются и у старших детей. Поражение красной каймы губ при ХГД диагностировали в виде белесоватых сухих чешуек и поверхностных трещин по линии Кляйна. Хейлиты встречаются чаще в дошкольном возрасте на 9,1-16,4%, в 7 - 15 лет - от 2,8% (в 10 лет) до 21,1% (в 12 лет) (табл. 2).

При ХГД характерным является наличие очагов выраженной атрофии нитевидных сосочков, листовидные сосочки языка гиперемированы. Изменения дорзальной поверхности языка (десквамативный глоссит) наблюдали в 2 -3,4 раза чаще у больных дошкольников, у школьников - от 1,1 (в 15 лет) до 1,7 (в 7 лет). Практически у всех детей (96%) на спинке языке установлено наличие плотнофиксированного налета (табл.2).

Хронический гастродуоденит сопровождаются появлением воспалительных изменений в виде хронического локализованного катарального гингивита, протяженностью от 2 до 8 зубов, изменения захватывали десневые сосочки и маргинальный край. Частота встречаемости гингивита у больных дошкольников выше в 1,6-1,9 раза, у школьников - в 1,2-1,5 раза (табл.2).

Таблица 2

Распространенность воспаления десневого края, изменений красной каймы и дорзальной поверхности языка детей различного возраста с ХГД (M±m, %)

Патология слизистой оболочки	Возраст (лет)
	4	5	6	7	10	12	15
	4,55 ±2,14	8,7 ±1,96	13,04± 1,73	29,03±1,69	45,45 ±1,24	53,0 ±1,39	58,16 ±1,18
Воспаление десневого края
Хейлит	9,1 ±2,84	17,4 ±2,34	30,4 ±1,58	22,6 ±1,94	19,8 ±1,93	43,96±1,17	23,46 ±1,88
Глоссит	18,18±1,93	17,39±1,87	17,39±2,01	16,68±2,04	12, ±2,18	10,6 ±2,17	9,18 ±2,28

Некариозные поражения твердых тканей зубов встречали у детей и подростков с ХГД в виде гипоплазии, флюороза, повышенной стираемости зубов и наследственных поражений твердых тканей зубов. В результате исследования установлена достоверная разница в частоте регистрации флюороза во все возрастные периоды, гипоплазию эмали так же выявляли чаще в 1,4-1,9 раза.

Определение особенностей кариозного процесса у больных детей и подростков показало более высокую его распространенность по сравнению с ПЗ детьми сходного возраста. Так, у дошкольников кариес встречался на 22 - 26% чаще, у детей 7 лет распространенность кариеса временных зубов выше на 12%, постоянных - на 21% (разница показателей статистически значима). В возрасте 10, 12 и 15 лет тенденция более высокой частоты встречаемости кариеса зубов сохраняется (рис.1).

Рис. 1. Распространенность кариеса зубов у детей 4-15 лет с различным уровнем состояния здоровья.

Интенсивность кариозного поражения зубов и их поверхностей и компонент «к» (кариес временных зубов) у дошкольников и школьников 7 лет достоверно выше (в 2 - 2,5 раза). Погодовой прирост интенсивности кариеса в эти возрастные периоды выше почти в 2 раза. Необходимо отметить, что у больных дошкольников и первоклассников установлено поражение нижних резцов и в 4 раза более частое (Р<0,05) поражение контактных поверхностей временных моляров. В возрасте 7 лет у детей с ХГД установлено поражение вестибулярных и жевательных поверхностей постоянных зубов. У больных школьников 10, 12 и 15 лет индекс КПУ(з) выше, чем у ПЗ в 1,4- 1,7 раза (Р<0,05). Поражаемость кариесом постоянных зубов в 10 лет почти на единицу выше. В период с 12 до 15 лет у здоровых подростков индекс КПУ(з) увеличивается на единицу, а показатель интенсивности пораженных поверхностей стабилизируется, в то время как у школьников с ХГД определяется рост КПУ(з) на 1,44, а КПУ(п) - на 2,15. Величина компонента «Кп» (кариес поверхностей) в 2,4 раза больше у больных подростков 15 лет, так же значительно возрастает количество зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. При наличии соматической патологии проксимальный кариес постоянных зубов встречается у школьников 10,12 и 15 лет в 2 - 2,5 раза чаще, настолько же чаще установлено наличие кариозного поражения вестибулярных поверхностей постоянных зубов и регистрируется кариес оральных поверхностей (табл.3).

Таблица 3

Поражение кариозным процессом различных поверхностей зубов практически здоровых и больных ХГД детей 10, 12 и 15 лет (M ? m, Р)

Возраст (лет)	10	Р	12	Р	15	Р
Поверх зуба	ПЗ	Х ГД		ПЗ	ХГД		ПЗ	ХГД
Жевательная	0,76±0,10	1,0±0,2	>0,05	1,59 ± 0,18	2,24 ± 0,13	<0,01	1,87 ± 0,13	2,51 ± 0,20	<0,02
Контактная	0,32±0,05	0,8±0,1	<0,05	1,32 ± 0,15	2,52 ± 0,18	<0,001	1,34 ± 0,15	3,57 ± 0,30	<0,001
Вести булярн	0,21±0,01	0,5±0,1	<0,05	0,75 ± 0,1	1,05 ± 0,10	<0,05	0,76 ± 0,1	1,84 ± 0,14	<0,001
Ораль ная	0	0,03± 0,01	>0,05	0,12 ± 0,01	0,23 ± 0,09	<0,05	0,12 ± 0,04	0,27 ± 0,08	<0,05

Декомпенсированное течение кариеса диагностируется у больных дошкольников по сранению с ПЗ чаще в 1,4 - 1,85 раза, в возрасте 7 лет активное течение кариеса встречается на 13,7% чаще. Декомпенсированное течение кариозного поражения выявляется более чем у половины (52,4- 57,7%) школьников с ХГД, что в 2-2,5 раза выше, чем в группе сравнения.

Признаки поражения тканей пародонта, установленные с помощью индекса КПИ [Леус П.А., 2008] у детей дошкольного возраста выявляются уже в самом раннем возрасте. Средняя интенсивность признака кровоточивости у больных дошкольников выше, чем в группе ПЗ, на 0,3 - 0,4 секстанта, а интактных секстантов меньше в 2-2,5 раза. Тенденция ухудшения состояния тканей пародонта (по индексу CPI) у школьников с ХГД сохраняется. Так, здоровых секстантов пародонта у детей 7 лет меньше в 1,3 раза, кровоточивость регистрируется в 2 раза чаще. Наличие секстантов с зубным камнем отмечается у больных детей с возраста 10 лет (рис.2).

Встречаемость признаков поражения тканей пародонта у школьников с гастродуоденитом в период пубертата (12 - 15 лет) достигает 97%, что достоверно выше, чем у ПЗ, при интенсивности 4,41±0,06 секстанта - в 12 лет и 5,28± 0,09 секстанта - в 15 лет (рис.3). Наддесневой зубной камень в 12 лет среди школьников основной группы регистрируется достоверно чаще, достигая к 15 годам 3,16± 0,20 секстанта. Число интактых секстантов пародонта у школьников с ХГД в 2,0 раза меньше (Р<0,001). По оценочным критериям ВОЗ распространенность зубного камня «высокая» у всех подростков 15 лет (70,43% - у ПЗ и 84,61% - у больных), однако, соответствующий уровень интенсивности поражения установлен только у школьников основной группы.

Статистически значимых различий в уровне гигиены у практически здоровых и больных дошкольников и младших школьников не установлено, что позволяет говорить о том, что высокая стоматологическая заболеваемость в эти возрастные периоды обусловлена наличием гастродуоденита и теми механизмами, которые при этом нарушаются.

Рис.2. Интенсивность основных признаков, характеризующих состояние тканей пародонта, у практически здоровых и больных ХГД школьников 10-ти лет

Оценка величины гигиенического индекса (по индексу Федорова - Володкиной) у дошкольников основной группы выявила практически полное отсутствие адекватных навыков ухода за ПР. Величина индекса гигиены у больных детей младшего школьного возраста (7 и10 лет) выше, чем у ПЗ в 1,4 раза, а хороший уровень гигиены отмечается в 2 раза реже.

Рис. 3. Интенсивность признаков поражения пародонта у подростков 15 лет практически здоровых и с ХГД

Величины стандартизованного показателя гигиенического индекса у 12 (ПЗ-1,96±0,09, ХГД-2,47±0,07) и 15 летних (ПЗ-1,84±0,09, ХГД-2,81±0,08) школьников независимо от уровня соматического здоровья соответствуют удовлетворительному уровню, однако, разница в показателях статистически значима (Р<0,001), а величина индекса камня к 15 годам при наличии заболевания становится выше в 1,5 раза (ПЗ-0,72 ±0,04, ХГД-1,09± 0,02).

...