Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Социально-эпидемиологическая значимость определяется прогрессирующей тенденцией к росту заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени [Майер К.П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Perrillo R.P., 2001; Hui A.Y., et al., 2002; Fattovich G., 2003]. Каждый случай заболевания сопровождается длительной утратой трудоспособности, значительной частотой инвалидизации и высокой смертностью. В справке Государственного статистического наблюдения РФ за 2006 год цирроз печени входит в первые десять причин смерти, следуя непосредственно за раком желудка и толстой кишки. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и цирроза печени [Чесноков Е.В., Кашуба Э.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2005]. Факторами, обуславливающими клиническую значимость хронических гепатитов и циррозов, являются развитие портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Прогрессирование каждой из них в отдельности, их сочетание и взаимоотягощение определяют летальность и долгосрочный прогноз у больных данной категории [Ермолов А.С., Чжао А.В., Чугунов А.О. и др., 2005; Готье С.В., с соавт., 2008; Collins D. et al., 2001; Dellra A., Bosch J., 2004; Ferreira F.G., et al., 2007].

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н., с соавт., 2007; Wolff M, Hirner A., 2005; Sugimoto N., et al., 2007; Varghese J., et al., 2008]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени. Смертность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50-60%, а при декомпенсированной функции печени достигает 76-80% [Зубарев П.Н., с соавт., 2000; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2005; Del Olmo J.A. et al., 2000; Brett B.T., et al., 2001; de Franchis R., Primignani M., 2001]. В течение года кровотечения рецидивируют в 28-70% случаев, в течение двух лет - в 80-90% наблюдений. У каждого третьего пациента повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. Средняя продолжительность жизни больных циррозом при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. [Борисов А.Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А.К., 2007; Park D.K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Varghese J., et al., 2008].

В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертензии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде [Назыров Ф.Г., с соавт., 2007; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Wolff M., Hirner A., 2005; Ellwood D.R., et. al., 2006; Henderson J.M., et al., 2006]. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [Затевахин И.И., с соавт., 2005; Рыжков В.К., с соавт. 2007; Шерцингер А.Г., с соавт., 2008; Deng D., et al., 2006; Cheng L.F., et al., 2007; De B.K., et al., 2008]. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Botta F., et al., 2003; Papatheodoridis G.V., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006].

На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, антипирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) [Назыров Ф.Г., с соавт. 2006; Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006; Saab S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. [Рахманова А.Г., с соавт., 2006; Plestina S., et al., 2005; Yan G.Z., et al., 2006]. В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции [Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006]. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции для выполнения портокавального шунтирования[Degre D., et al., 2004; Faybik P., Hetz H., 2006; Fazakas J., еt al., 2006]. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD также противоречивы и подавляющим большинством исследователей подчеркивается необходимость их усовершенствования [Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006].

Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.

Цель исследования - оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.

Задачи исследования:

1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени

2.Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных видов (селективного, парциального и трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования.

3.Выявить ведущие клинические, биохимические и гистоморфометрические критерии, определяющие долгосрочный прогноз после портокавального шунтирования.

4.Оценить существующие шкалы градации тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции в плане прогнозирования отдаленных результатов оперативной декомпрессии портальной системы.

5.Исследовать возможность применения и информативность динамической пробы функции печени с индоциановым зеленым как прогностического фактора выживаемости после хирургической коррекции портальной гипертензии.

6.Изучить целесообразность и прогностическую ценность измерения объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии как предиктора долгосрочной выживаемости у больных циррозом печени.

7.Определить значимость исходных параметров ультразвуковой допплерографии в аспекте оценки функциональных резервов печени и прогнозирования отдаленных результатов портокавального шунтирования.

8.Разработать рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:

-Изучены отдаленные результаты различных видов портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

-Доказано, что выживаемость больных циррозом, осложненным портальной гипертензией, при надежной профилактике пищеводно-желудочных кровотечений, как после оперативного так и после эндоскопического лечения в значительной мере определяется степенью исходной печеночной декомпенсации.

-На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

-Проведена сравнительная оценка эффективности критериев Child-Turcotte-Pugh и шкалы MELD в предсказании результатов хирургической декомпрессии портальной системы, впервые определена их чувствительность и специфичность в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования.

-На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом.

-Доказана высокая диагностическая ценность использования неинвазивного определения скорости элиминации красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии в оценке функциональных резервов печени у больных с синдромом портальной гипертензии, обусловленной циррозом. Впервые продемонстрирована информативность этого исследования в прогнозировании выживаемости после декомпрессивных венных анастомозов.

-Впервые определена информативность расчета объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии у больных циррозом печени в предсказании долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.

-Исследовано состояние портопеченочного кровообращения в отдаленном периоде наблюдения после селективных и парциальных портокавальных анастомозов. Доказано, что выживаемость пациентов после портокавального шунтирования зависит от исходных спектральных параметров печеночного кровотока.

-Разработан диагностический комплекс интегральной оценки функциональных резервов печени с расчетом индекса дисфункции печени, на основании которого создан рациональный дифференцированный алгоритм выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии.

Практическая ценность заключается в следующем:

-Проведен сравнительный анализ изменений регионарной гемодинамики при различных видах хирургической декомпрессии портальной системы с рекомендацией использования селективных и парциальных анастомозов, как оптимальных вариантов портокавального шунтирования в отношении сохранения адекватного чреспеченочного кровотока.

-Предложено дополнять наложение дистального спленоренального анастомоза перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) с целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде наблюдения.

-Продемонстрирована информативность и малая инвазивность многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с целью визуализации портокавальных анастомозов, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

-Разработаны дополнительные прогностические критерии функционального состояния печени (индекс дисфункции печени), позволяющие более глобально оценивать степень гепатоцеллюлярной дисфункции.

-Проведенные исследования способствовали уточнению показаний к выполнению различных видов (селективного, парциального, трансъюгулярного внутрипеченочного) портокавального шунтирования и эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода.

-Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии с учетом факторов определяющих долгосрочную выживаемость больных циррозом печени позволяет значительно улучшить результаты лечения у пациентов данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1. Селективное и парциальное портокавальное шунтирование обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы с отчетливым регрессом варикозного расширения вен пищевода и надежной профилактикой пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде, что наряду с сохраняющимся в большинстве наблюдений проградным портальным кровотоком и увеличением артериального притока крови к печени не приводит к прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и обеспечивает длительные сроки выживаемости больных циррозом.

2. Эндоскопическое лигирование вен пищевода является методом выбора при лечении кровотечений портального генеза и позволяет подготовить пациентов к более радикальным методам хирургической коррекции портальной гипертензии. Отдаленные результаты эндоскопической эрадикации вен пищевода характеризуются возобновлением варикозной трансформации у большинства пациентов, что обуславливает высокую частоту рецидивов пищеводно-желудочных геморрагий и, как результат, низкую выживаемость.

3. Прогностические факторы выживаемости больных циррозом после селективного и парциального портокавального шунтирования представляют комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных, характеризующих выраженность гепатоцеллюлярной дисфункции, степень нарушения портопеченочного кровообращения и тяжесть морфоструктурных изменений печени.

4. Рациональный дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке печеночно-клеточной недостаточности, позволяет выделить из всей массы больных циррозом группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода).

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-петербург, 2005), на XXXVI World Congress on Miltary Medicine (Санкт-Петербург, 2005), на заседаниях хирургического общества Пирогова (2287-е заседание 11 октября 2006 и 2281-е заседание 10 мая 2006 г.), на XIV и XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007; г.Казань, 2008), на 15 международной конференции «New frontiers in diagnosis and management of GI diseases» (Греция, Афины, 2007), на VIII и Х Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2009), на VIII конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билиарной Ассоциации (Греция, Афины 2009), на II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» (г. Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 17 в журналах рекомендуемых ВАК, оформлено 8 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы:Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 314 стр., иллюстрирована 188 рисунками, содержит 36 таблиц. Библиографический список представлен 339 источниками, из них 112 - отечественных и 227 - иностранных автора.

Содержание работы

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 401 пациентом, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1995 по 2010 годы. В 371 случае диагностирован цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии. Из них 276 пациентов вошли в группу ретроспективного анализа, а 95 больных включены в группу проспективного исследования. 30 наблюдений составили контрольную группу и не имели признаков заболевания печени.

Среди больных циррозом печени было 234 (63,1%) мужчины и 137 (36,9%) женщин. Средний возраст составил 48,1+11,8 лет. Подавляющее большинство больных были трудоспособного возраста (20-55 лет - 73,9%). У 101 (27,2%) больного выявлены маркеры гепатита В, у 94 (25,3%) больных антитела к вирусу гепатита С, а у 22 (5,9%) - определены признаки гепатита В и С. В 86 (23,2%) случае в анамнезе имелись указания на злоупотребление алкоголем. Не удалось установить причину цирротического поражения печени в 68 (18,3%) наблюдениях.

Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех больных. У подавляющего большинства пациентов (n=356, 95,6%) установлена III-IV степень варикозной трансформации вен пищевода. Варикозное расширение вен желудка диагностировано у 42 (11,3%) больных. Из них I степени - 21 (50%) случай, II степени - 15 (35,7%), III - 6 (14,3%) наблюдений. Признаки портальной гипертензивной гастропатии также определялись у большей части обследованных. Легкая степень верифицирована у 198 (53,4%) пациентов, тяжелая у 83 (22,4%) больных.

С острыми пищеводно-желудочными кровотечениями поступил в клинику 91 (24,5%) пациент. В 40 наблюдениях кровотечение было остановлено зондом-обтуратором в сочетании с назначением вазоактивных препаратов (нитраты, Я-блокаторы, сандостатин и его аналоги). 51 больному с целью купирования геморрагии выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе имелись у 202 (54,4%) больных. Большая часть пациентов (n=112, 55,4%) перенесла два и более эпизодов геморрагий. В 104 (51,4%) случаях кровотечение было остановлено консервативно, в 48 (23,8%) наблюдениях выполнены различные варианты операций азигопортального разобщения, у 50 (24,8%) больных гемостаз достигнут эндоскопическим способом (лигирование или склеротерапия варикозно измененных подслизистых вен пищевода).

Отечно-асцитический синдром диагностирован у 261 (70,4%) пациента. В подавляющем большинстве наблюдений имел место транзиторный асцит, чаще всего связанный с эпизодом пищеводно-желудочного кровотечения. В 62 случаях установлен диуретикорезистентный асцит.

Выраженность печеночной дисфункции оценивали по критериям Child-Turcotte-Pugh (Pugh R., et al., 1973) и шкале MELD (Malinchoc M., et al., 2000). Распределение пациентов в зависимости от степени печеночной недостаточности по критериям Child-Turcotte -Pugh и MELD представлены на рисунке 1.

Из 371 больного циррозом печени 175 (47,2%) выполнено портокавальное шунтирование (табл. 1). В 38 случаях портокавальные анастомозы осуществлялись в отсроченном порядке после купирования острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. С целью гемостаза в 26 наблюдениях применялся зонд Блэкмора-Сенгстакена, в 12 - эндоскопическое лигирование. У 137 больных ПКА наложены в плановом порядке. Из них с целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий в 93 (67,9%) случаях, в качестве профилактики первого кровотечения в 28 (20,4%). 16 больным портокавальное шунтирование выполнено с целью коррекции диуретикорезистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента (более 10 мм рт. ст.) и варикозной трансформации вен пищевода III-IV степени.

Рис. 1. Распределение больных циррозом печени: а - по критериям Child-Turcotte-Pugh; б - в зависимости от баллов по шкале MELD.

Таблица 1 Перечень выполненных хирургических вмешательств

Селективное шунтирование достигалось при помощи дистального спленоренального анастомоза (рис. 2а). В качестве парциальных шунтов применяли различные варианты портокавальных анастомозов малого диаметра (7-10 мм) с использованием аутовенозной интерпозиционной вставки или по типу бок-в-бок (рис. 2б). В 33 (18,9%) наблюдениях операцию портокавального шунтирования с целью коррекции выраженного гиперспленизма с тромбоцитопенией менее 80х10⁹/л дополняли перевязкой селезеночной артерии.

Рис. 3. Эндоскопическая фотография. а - варикозное расширение вен пищевода III степени; б - лигирование варикозного узла.

Эндоскопическое вмешательство на варикозно расширенных венах пищевода выполнено 208 больным, из них в качестве окончательного способа хирургического лечения в 196 наблюдениях (рис. 3). По неотложным показаниям с целью остановки продолжающегося кровотечения из вен пищевода ЭЛ применялось в 40 случаях, в 25 наблюдениях данная методика использована в отсроченном порядке после временного гемостаза зондом-обтуратором. С целью профилактики рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий эндоскопическое лигирование выполнено у 57 (29,1%) пациентов, для предупреждения первого пищеводного кровотечения у 86 (43,9%) больных.

Обследование больных проводилось по специальному алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общих клинических анализов крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени (синдром печеночно-клеточной недостаточности, выраженность иммунных реакций, цитолитический синдром, состояние пигментного обмена).

При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы “Olympus” (Япония). Степень варикозного расширения вен пищевода при выполнении эндоскопии определяли в соответствии с классификацией K.J. Paquet (1982), вен желудка - по критериям P.Binmoeller (1996). Тяжесть портальной гипертензивной гастропатии оценивали по классификации МcCormack T.T. (1993).

Диагностику синдрома портальной гипертензии и оценку состояния портопеченочного кровообращения проводили при помощи комплексного ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии, компьютерно-томографической ангиографии и МР-ангиографии.

Комплексная ультрасонография включала: сканирование в В-режиме, дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Исследование выполняли при помощи ультразвукового сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровским флуориметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц. Кроме изучения размеров и эхоструктуры печени, селезенки, поджелудочной железы и почек, в протокол исследования были включены: направление воротного кровотока (обычное гепатопетальное или патологическое гепатофугальное), диаметр сосуда, максимальная линейная скорость кровотока (ЛСК), максимальная усредненная по времени ЛСК, объемная скорость кровотока (ОСК), индексы пульсации (ИП) и резистентности (ИР) артериальных сосудов, которые расчитывали при помощи компьютерной программы, установленной в ультразвуковом сканере.

Для оценки нарушений регионарного кровообращения, определения тяжести портальной гипертензии, а также изучения последствий различных портокавальных анастомозов 93 пациентам выполнена дигитальная субтракционная ангиография. Исследование проводили в условиях рентгенооперационной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-10A DFP-60A фирмы «Toshiba» (Япония) и POLISTAR фирмы «Siemens» (Германия).

111 пациентам на дооперационном этапе, а также в раннем и отдаленном послеоперационных периодах выполнена многофазная спиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости (компьютерно-томографическая ангиография) на четырехсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы “Siemens” (Германия). Оценивались изменения и размеры артериальных и венозных сосудов гепатолиенального и мезентериального бассейнов, локализация и выраженность спонтанных портокавальных анастомозов, варикозное расширение вен пищевода и желудка, структура и размеры печени и селезенки, наличие и объем асцита. Для определения гепатоцеллюлярных резервов и выраженности портальной гипертензии рассчитывали объемы печени с помощью программного обеспечения «Volume», основанного на модифицированной формуле Симпсона. У части пациентов (n=17), в том числе и для визуализации шунта в послеоперационном периоде, выполнялась магнитно-резонансная томоангиография на МР-томографе фирмы "Siеmens" Magnetom Symphony 1,5 Тл (Германия).

С целью оценки функционального состояния печени 188 больным циррозом и 30 пациентам контрольной группы проводили высокоселективный мониторинг элиминации из периферической крови диагностического красителя. Определение концентрации красителя в крови выполняли методом пульсовой денситометрии с помощью неинвазивного сенсора аппарата LiMON PC5000 версия 1.4 фирмы PULSION MS AG (Германия). В качестве диагностического препарата использовали водорастворимый краситель индоциановый зеленый (ИЦЗ), который вводили внутривенно непосредственно перед исследованием в дозе 0,5 мг/кг массы тела пациента. В ходе исследования определялись следующие показатели: скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭИЦЗ), уровень остаточной концентрации индоцианина в плазме через 15 минут после введения диагностического красителя (ОК15).

Гистоморофометрический анализ интраоперационных биоптатов печени выполнен у 148 больных циррозом. Исследование проводили с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11. Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА) по R.G. Knodell (1981) и градацию фиброза по V.Desmet (1995). В среднем индекс гистологической активности по R.G.Knodell (1981) составил 7,86±3,17 балла. Основная масса пациентов имела низкую (n=208, 56,1%) и умеренную (n=110, 29,7%) степень активности некро-воспалительного процесса. Минимальная активность установлена у 23 (6,1%), а высокая у 30 (8,1%) больных. Количественный морфометрический анализ биоптатов печени выполнен у 78 больных. Для исследования использовали окулярное морфометрическое устройство многоцелевого назначения (Сидорин В. С., 1988) и компьютерную систему интерактивного анализа изображения "ВидеоТест" ("ИСТА-ВидеоТест", Россия), позволяющую определять как геометрические показатели, так и удельный объем тех или иных структур в срезе ткани.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью прикладных программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0 for Windows. В качестве руководств использовали учебные пособия по медицинской статистике Реброва О.Ю. (2003) и Герасимова А.Н. (2007). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, медианы и интерквартильные итервалы. В подавляющем большинстве случаев применяли непараметрические методы статистического анализа (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса). Для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Спирмена. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) выполняли по методу E. Kaplan - P. Meier. Для исследования влияния одного фактора на время до наступления исхода применяли лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса. Для выявления нескольких факторов риска для выживаемости использовали регрессионный пошаговый анализ Кокса. Анализ точности и практической ценности прогностических факторов и валидность моделей измеряли способом конкордантной (с-statistic) статистики (оценки площади под ROC-кривой). В качестве статистического метода для разработки решающего правила применен патометрический алгоритм распознавания (Гублер Е.В., 1990).

Результаты собственных исследований

Результаты эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 153 больных циррозом печени, которым в качестве метода хирургической коррекции портальной гипертензии применялось эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. С продолжающимися пищеводными кровотечениями поступило 66 (43,1%) пациентов. Из них практически в половине наблюдений (n=30, 45,5%) устойчивый гемостаз удалось достигнуть эндоскопическим лигированием. Источником кровотечения, как правило, были вены в области «палисадной зоны» пищевода. У 36 больных применить лигирование в качестве экстренного вмешательства для купирования кровотечения не представлялось возможным, так как обильное поступление крови в просвет пищевода не позволяло локализовать источник геморрагии. В этих наблюдениях ограничивались диагностической фиброэзофагогастроскопией с последующей постановкой зонда-обтуратора. Эндоскопическое лигирование в таких случаях выполняли в отсроченном порядке через 6-12 часов после достижения временного гемостаза. Всем пациентам с момента поступления в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная инфузионная, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия, включавшая Я-блокаторы либо препараты группы нитроглицерина и сандостатин или его аналоги. В 53 (40,2%) наблюдениях эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен была выполнена с целью профилактики рецидивов пищеводных геморрагий. У 34 (25,8%) больных ЭЛ предпринято в качестве метода профилактики развития первого кровотечения.

Эффективность лигирования варикозных вен в остановке острого пищеводного кровотечения составила 93,3%. В раннем послеоперационном периоде (до момента выписки из стационара) рецидивы геморрагий развились у 8 больных из группы поступивших на фоне продолжающегося кровотечения, летальность составила 10,6%. Выполнение ЭЛ с целью окончательного гемостаза позволило подготовить к портокавальному шунтированию 21 (31,8%) пациента. В группе больных, которым лигирование выполнялось в плановом порядке, рецидив кровотечения в течение госпитального периода имел место в 5 наблюдениях, случаев летального исхода не было.

Контрольную фиброэзофагогастроскопию осуществляли через 10-14 дней после лигирования и в отдаленном периоде наблюдения (через 1 месяц и далее два раза в год). Ранний послеоперационный период характеризовался отчетливым регрессом степени варикоза (рис. 4). Однако при обследовании в отдаленном периоде (от 1 до 6 месяцев) у 69 (55,2%) пациентов наблюдалось возобновление варикозного расширения венозных стволов пищевода. Кроме того, в 41 (32,8%) случае отмечено прогрессирование портальной гипертензивной гастропатии, а у 23 (18,4%) больных диагностировано развитие варикозной трансформации вен свода желудка.

В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 37 (29,6%) больных циррозом печени. В девяти наблюдениях источником кровотечений были эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 28 (22,4%) пациентов причиной геморрагии являлись варикозно расширенные вены пищевода. Из них в 9 случаях эндоскопическое лигирование ранее выполнялось по срочным показаниям. Остальным (n=19) наложение латексных колец осуществляли в плановом порядке. Следует отметить, что у 20 пациентов с рецидивом геморрагии эндоскопическое лигирование по различным причинам выполнялось однократно и лишь в 28,5% достигалась эрадикация вен пищевода повторными сеансами. Основная часть (67,9%) пищеводных кровотечений имела место через 1 и 3 месяца после предыдущего эндоскопического вмешательства.

Рис. 4. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после эндоскопического лигирования в различных периодах наблюдения.

Гастро-эзофагеальное кровотечение с последующим быстрым прогрессированием печеночной недостаточности являлись причиной летального исхода в отдаленном периоде у 16 (12,8%) больных. В 39,2% случаев причиной смерти в отдаленные сроки было нарастание гепатоцеллюлярной дисфункции. В четырех наблюдениях (3,2%) смертельный исход имел место на фоне диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы. Трем больным (2,4%) выполнена трансплантация печени. 41 (32,8%) пациент жив и находится под динамическим наблюдением. В 9,6% случаев выяснить состояние пациентов не удалось.

Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,3±4,3%, через два года - 45,4±4,4%, а трех- и пятилетняя выживаемость составили 38±4,4% и 33,1±4,7%, соответственно (рис. 5а). Медиана времени выживания находилась в пределах 18±4 месяцев. Столь низкая продолжительность жизни пациентов данной группы объяснятся в первую очередь высокой частотой рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, развивающихся в отдаленном периоде. При этом не только сами геморрагии являются причиной летального исхода, но и каждый перенесенный эпизод кровотечения провоцирует дальнейшее прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, в данной группе больных значительную долю случаев исходно представляли пациенты с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией - больные класса С по шкале СТР составили 37,9% наблюдений.

При стратификации больных данной группы в зависимости от степени дисфункции печени по критериям Child-Turcotte-Pugh была отмечено статистически достоверное различие между классами шкалы (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, ч²=17,0, p=0,001). Так годичная выживаемость больных класса А составила 95,5±4,4%, 3-хлетняя - 53,2±13,6%, а пятилетняя - 35,4±17,1%, при медиане 56±14,1 мес (рис.5б). Кумулятивная выживаемость пациентов класса В в период наблюдения до 1 года была 58,1±7,0%, 5 лет пережили 37,2±7,0%, медиана составила 17±6,1 мес. Декомпенсированный цирроз печени характеризовался крайне низкими показателями дожития: 1 год - 39,3±6,5%, 3 года - 24,1±5,8%, 5 лет - 13,0±5,9%, медиана 9±1,1 мес. Аналогичная картина наблюдалась и при анализе выживаемости в зависимости от показателей шкалы MELD. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с количеством баллов менее 10 составила 49,4±8,0% и 32,9±14,4%, при медиане 35±11,3 мес. В группе больных с баллами от 10 до 14 три года прожило 32,5±6,3%, а 5 лет - 26,5±6,4%, медиана составила 15±4,7 мес. В остальных группах пятилетней выживаемости не наблюдалось. Различия между группами были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Mantel-Cox, ч²=18,1, p=0,001).

Рис. 5. Кривые дожития больных циррозом печени после эндоскопического лигирования: а - общая выживаемость; б- выживаемость в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.

Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода безусловно является методом выбора лечения гастро-эзофагеальных кровотечений портального генеза. Однако частота рецидива геморрагии в ближайшем периоде наблюдения достигает 20%. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром пищеводном кровотечении целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора на период 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Соблюдение такой тактики сопровождалось ранним рецидивом геморрагии лишь в одном наблюдении (5,5%). Отдаленные результаты эндоскопического лигирования характеризовались постепенным развитием варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода. Данное явление объясняется в первую очередь паллиативным характером самого вмешательства - в системе воротной вены сохраняется избыточное давление, а наличие венозных коммуникантов в стенке пищевода способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Возобновление варикозного расширения вен пищевода приводило к частым рецидивам пищеводных кровотечений в отдаленные сроки и снижению выживаемости больных циррозом. Для предупреждения развития геморрагий в отдаленном периоде наблюдения необходимо пролонгированное (хроническое) эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев.

Результаты портокавального шунтирования

Ретроспективный анализ результатов различных вариантов портокавального шунтирования выполнен у 144 больных циррозом печени. С продолжающимся пищеводным кровотечением поступило 33 (22,9%) пациента. С целью купирования геморрагии эндоскопическое лигирование в неотложном порядке было выполнено у 7 больных. В 26 случаях для достижения гемостаза применялся зонд-обтуратор. После удаления зонда во время выполнения контрольной эндоскопии в 14 случаях для достижения окончательного гемостаза выполнено лигирование варикозных узлов в отсроченном порядке. В 79 (54,9%) случаях показанием к выполнению портокавального шунтирования были пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе. Ряд пациентов (67,3%) указывали на неоднократные геморрагии, в том числе после эндоскопической эрадикации варикозных вен. В 32 (22,2%) наблюдениях ПКШ предпринято с профилактической целью.

У 68 (47,2%) пациентов для декомпрессии портальной системы выполнена селективная разгрузка гастроэзофагеального венозного бассейна при помощи дистального спленоренального анастомоза. При технической невозможности его выполнения, а также при наличии сопутствующего умеренного или тяжелого асцитического синдрома осуществляли частичное шунтирование системы портальной вены используя различные конструкции анастомозов малого диаметра (n=71, 49,3%). Из них основную массу декомпрессивных анастомозов составил мезентерикокавальный Н-анастомоз (n=60, 84,5%). В пяти наблюдениях установлен чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт. Показаниями к нему в трех наблюдениях был рефрактерный к мочегонным препаратам асцит в сочетании с III степенью варикозно расширенных вен пищевода и в двух случаях рецидивирующие пищеводные кровотечения после повторных сеансов эндоскопического лигирования.

В послеоперационном периоде тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован у 6 (8,5%) пациентов. Следует отметить, что тромбирование интерпозиционной аутовенозной вставки наблюдалось только в начале освоения методики. Случаев тромбоза других видов портокавальных шунтов не было. Пищеводно-желудочные кровотечения развились у 16 больных. В 12 (8,3%) наблюдениях источником геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. В шести случаях они были обусловлены тромбозом шунта. В пяти наблюдениях кровотечения развились после выполнения дистального спленоренального анастомоза и в одном после спленоренального анастомоза бок-в-бок, что было связано с конструктивными особенностями шунта и постепенным снижением давления в варикозных венах. Следует отметить, что у больных, которым на предопераицонном этапе выполнялось эндоскопическое лигирование и/или декомпрессивный венозный анастомоз дополнялся деваскуляризацией желудка геморрагий из варикозно расширенных вен пищевода в раннем послоперационном периоде не наблюдалось. У трех пациентов в раннем послеоперационном периоде источником кровотечения были эрозии желудка и в одном случае язва двенадцатиперстной кишки. Инфекционные осложнения имели место у 6 пациентов. Послеоперационная летальность в результате шунтирующих пособий составила 5,6%.

Выполнение контрольной фиброэзофагогастроскопии на 14-21 сутки демонстрировало постепенное снижение степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 7). В ходе эндоскопического исследования наблюдалось уменьшение напряженности и извитости варикозных узлов, венозные стволы спадались при инсуфляции воздуха в просвет пищевода. Однако, в целом III степень варикозной трансформации вен в послеоперационном периоде превалировала, а у ряда больных сохранялась IV степень варикозной трансформации. При сравнительном анализе регресс степени варикоза был более отчетливым после парциальных анастомозов и трансъюгулярного портосистемного шунта, что объясняется более быстрым декомпрессивным эффектом данных ПКА. Более значимое уменьшение степени варикозной трансформации отмечался при сочетании портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования на дооперационном этапе. Выраженность портальной гипертензивной гастропатии сохранялась на дооперационном уровне. Снижение портального давления способствовало разрешению отечно-асцитического синдрома. На момент выписки из стационара асцит (в умеренном или незначительном количестве) сохранялся у 66 (75,8%) пациентов и контролировался приемом мочегонных препаратов. Клинические признаки энцефалопатии наблюдались у 32 больных. При этом после TIPS постшунтовая энцефалопатия развилась у всех пациентов (в трех наблюдениях они носили тяжелую степень и требовали интенсивной терапии). Среди больных с дистальным спленоренальным анастомозом неврологические нарушения диагностированы в 10 (14,7%) случаях, после различных вариантов частичного шунтирования - у 13 (18,3%) оперированных. Клинически признаки энцефалопатии соответствовали I-II степени тяжести и купированы назначением диеты с ограничением потребления животного белка, препаратов лактулозы и орнитина.

Отдаленный период прослежен у 120 (88,2%) пациентов после портокавального шунтирования. При контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечен отчетливый регресс степени варикозного расширения вен пищевода и портальной гипертензивной гастропатии (рис.6). В 17 (27%) наблюдениях у пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Этим больным в плановом порядке дополнительно выполнено эндоскопическое лигирование остаточного варикоза. С целью выявления причин поддержания значительного варикозного расширения вен пищевода в отдаленные сроки после селективной декомпрессии гастро-эзофагеальной зоны пациентам данной группы выполнено ангиографическое исследование. Во всех случаях за счет сохранявшейся гипертензии в портомезентериальном бассейне визуализировался сброс крови по стволу расширенной левой желудочной вены в вены пищевода и далее через короткие вены желудка в спленоренальный анастомоз. В случаях, когда интраоперационно выполнение шунтирования дополнялось перевязкой крупных желудочных вен (левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен) такой ангиографической картины не отмечалось.

Положительный эффект имел место и в отношении отечно-асцитического синдрома. Спустя 3-6 месяцев после портокавального шунтирования у 52 (73,2%) больных с диагностированным до операции транзиторным и контролируемым асцитом при плановом ультразвуковом исследовании свободной жидкости не определялось. Из 16 больных с диуретикорезистентным асцитом в трех случаях после трансъюгулярного портосистемного шунта и в шести после парциального шунтирования накопление транссудата не происходило. В семи наблюдениях рефрактерный к мочегонным асцит после выполнения мезентерикокавального Н-анастомоза стал управляемым и коррегировался небольшими дозами спиронолактона.

В отдаленные сроки после оперативной декомпрессии портальной системы рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений ни у одного больного не было. Случаев тромбоза сосудистых соустий на протяжении всего периода наблюдения (более десяти лет) также не наблюдалось. Однако, у трех пациентов диагностировано нарушение функционирования ПКА: в двух наблюдениях имели место стеноз интерпозиционной вставки мезентерикокавального Н-анастомоза и в одном случае TIPS'а. Клинически нарушение проходимости портосистемных шунтов проявлялось нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода и прогрессированием асцита. При ультрасонографии с цветным доплеровским картированием определялось резкое сужение диаметра анастомоза до 3-4 мм, а в просвете определялся высокоскоростной турбулентный кровоток. Предположение о стенозе портокавального анастомоза подкреплялось данными контрастных вазографий. Для восстановления проходимости аутовенозной вставки мезентерикокавального шунта выполнено ее эндоваскулярная реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование. Стеноз трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта устранен баллонной ангиопластикой.