Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени

У больных, у которых после криодеструкции рецидивов МТС рака в печени не было установлено, до операции больше нормы было латентное время реакции ЖП на желчегонный агент, в среднем, в 2,6 раза меньше нормы был ПСФ желчного пузыря, но в 2 раза больше нормы был ПСФ внутрипеченочных желчных протоков и в 5,8 раза меньше нормы было соотношение ПСФ желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, в 100% случаев Ж. протоки были расширены, тогда как у больных, у которых после криодеструкции были установлены рецидивы МТС рака в печени, данные показатели КГБГСГ от нормы отличались несущественно.

Таблица 6

Прогностические критерии развития ранних рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов (n=76)

*Различия достоверны

При сравнении эффективности двух методов оперативного лечения метастатического рака печени обращает на себя внимание более высокая частота рецидивов после криодеструкции метастазов (рис. 15).

Рис. 15. Динамика рецидивов метастатического рака печени нарастающим итогом (в %) по отношению ко всем оперированным больным метастатическим раком печени после гемигепатэктомии (n=88) и криодеструкции метастазов (n=76)

Так, если после гемигепатэктомии частота ранних рецидивов метастатического рака печени, преимущественно в первое полугодие после оперативного вмешательства, составила 38,6%, то после криодеструкции МТС - 57,9% (р<0,01). На наш взгляд, это связано с тем, что при резекции доли печени, наряду с установленными очагами поражения удаляются и очень мелкие МТС, менее 3 мм в диаметре, надежно выявить которые современными методами визуализации пока не представляется возможным. С другой стороны, при криодеструкции опухолевых узлов диаметром более 4 см нельзя исключить возможность сохранения на периферии очага жизнеспособных злокачественных клеток.

ВЫВОДЫ

1. Лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют установить локализацию, морфометрические характеристики очаговых поражений печени, рассчитать суммарную массу опухолевой ткани, дифференцировать гепатоцеллюлярную и холангиоцеллюлярную карциному, а также контролировать эффективность хирургического лечения.

2. Комплекс лабораторных и радионуклидных методов исследования позволяет определить степень функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей, способствует дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени, а также прогнозированию рецидива метастазов после их криодеструкции и гемигепатэктомии.

3. При первичном раке печени у всех пациентов наблюдаются значительно выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, секреторной функции желчного пузыря и двигательной функции внутрипеченочных желчных протоков, а также значительно выраженный холестатический синдром, цитолитический синдром - у 9/10 из них.

4. При метастатическом раке печени умеренно выраженный холестатический синдром выявляется в 82,8% случаев, умеренные нарушения поглотительно-выделительной функции печени - у 50,0% пациентов, снижение двигательной функции желчного пузыря - у 82,0%, снижение секреторной функции желчного пузыря - у 72,8%, цитолитический синдром не определяется.

5. Степень нарушений гепатобилиарной системы при раке печени находится в зависимости от вида, объема опухоли и сопутствующих диффузных заболеваний печени. При первичном раке печени цитолитический и холестатический синдромы, нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, секреторной и двигательной функций желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков в среднем в 2 раза более выражены, чем при метастатическим раке печени, что обусловлено в 4 раза большим объемом поражения, а также сопутствующим циррозом печени и хроническим гепатитом В и С у 9/10 больных первичным раком печени.

6. При вторичном раке печени степень нарушений гепатобилиарной системы увеличивается пропорционально массе метастазов. Чем больше масса метастазов рака в печени, тем более выражен холестатический синдром, тем больше активность ЛДГ, ЩФ, ГГТП и тем меньше поглотительная функция гепатоцитов, секреторная функции желчного пузыря и секреторная функция внутрипеченочных желчных протоков. Это обусловлено сдавлением желчевыводящих путей метастатическими узлами пропорционально объему.

7. При благоприятном течении заболевания после хирургического лечения метастатического рака печени наблюдается позитивная динамика лабораторных и радионуклидных показателей гепатобилиарной системы. Через 1-3 недели после гемигепатэктомии и криодеструкции метастазов в 2-4 раза снижается, а через 6 мес нормализуется содержание онкомаркеров в сыворотке крови, уменьшается холестатический синдром вследствие гипотонии сфинктера Одди и повышения кинетики желчи из паренхимы печени и внутрипеченочных желчных протоков.

8. Рецидивы метастастатического рака печени достоверно чаще развиваются после криодеструкции метастазов (у 57,9% пациентов), нежели после гемигепатэктомии (у 38,6% больных) (р<0,01), преимущественно в первое полугодие после операции.

9. Риск рецидива метастатического рака печени находится в зависимости от вида операции, возраста пациента, массы метастазов, концентрации в сыворотке крови онкомаркеров и состояния гепатобилиарной системы.

- чем моложе пациент и чем меньше масса метастазов рака в печени, чем меньше концентрация в сыворотке крови СА 19-9 и чем меньше нарушения функции гепатоцитов, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, тем больше риск рецидива метастазов рака в печени после гемигепатэктомии;

- чем больше масса метастазов рака в печени и чем больше концентрация в сыворотке крови СА 19-9, чем меньше нарушения функции гепатоцитов, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, тем больше риск рецидива метастазов рака в печени после их криодеструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм комплексного обследования больных раком печени.

1.1. Предоперационный период:

· Общий анализ крови, включая количество тромбоцитов.

· Исследование системы гемостаза: время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ, ФГ, AT-III, ФА.

· Биохимические исследования: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок, глюкоза, альфа-амилаза.

· Онкомаркеры в сыворотке крови: СА 19-9, РЭА, АФП.

· Лучевые методы исследования: УЗИ печени с прицельной биопсией, КТ (или МРТ) верхнего этажа брюшной полости.

· Радионуклидные исследования: КГБГСГ с технецием-99m-броммезидой.

· Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией.

· При необходимости КТ органов брюшной полости для выявления рецидивов рака в зоне послеоперационных анастомозов, желудка и толстой кишки.

· При необходимости диагностическая лапароскопия или эксплоративная лапаротомия с пункционной биопсией печени.

1.2. Ранний послеоперационный период:

· Патоморфологическое исследование удаленной доли печени, ЖП и лимфоузлов (экстренное - во время операции, окончательное - в 1-3-и сутки после операции).

· Общий анализ крови, включая количество тромбоцитов: 1-3, 7-14-е сутки после операции.

· Исследование системы гемостаза (время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ, ФГ, ATIII, ФА): 1-3, 7-14-е сутки после операции.

· Биохимические исследования (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок, глюкоза, альфа-амилаза): 1-3, 7-14-е сутки после операции.

· УЗИ печени (при необходимости КТ или МРТ): 7-14-е сутки после операции.

· При необходимости (наличие клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности или механической желтухи) КГБГСГ с технецием-99m-броммезидой.

1.3. Поздний послеоперационный период:

· УЗИ печени (при необходимости КТ или МРТ), онкомаркеры в сыворотке крови (СА 19-9, РЭА, АФП): 1-е полугодие - 1 раз в 2 мес, 2-е полугодие - 1 раз в квартал, 2-й год после операции - 1 раз в полугодие, в последующем - по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

· Общий анализ крови, биохимические исследования (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, общий белок): 1-й год - 1 раз в полугодие, в последующем - по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

· Фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия при необходимости с прицельной биопсией - 1 раз в год.

· При необходимости КТ желудка, толстой кишки на предмет рецидивов рака в области послеоперационных анастомозов.

2. Объем злокачественных опухолей печени целесообразно рассчитывать по формуле: V=[(D3):6], где V - объем очага (см3), =3,14, D -диаметр патологического очага (см), определяемый при лучевых методах исследования. При наличии нескольких очагов объем каждого из них определяют отдельно, а затем суммируют.

3. Факторами риска ранних рецидивов вторичного рака печени после гемигепатэктомии являются: возраст пациента менее 60 лет, суммарный объем метастазов менее 64 см3 или диаметр одиночного метастаза менее 4 см, концентрация СА 19-9 в сыворотке крови превышает норму менее чем в 2 раза (менее 48 Е/мл), РЭА и альфа-фетопротеин в норме, при нормальных значениях поглотительно-выделительной функции печени, латентного времени реакции ЖП на желчегонный агент и времени максимального накопления РФП в Ж. протоках. В таких случаях предпочтительна криодеструкция метастазов.

4. Факторами риска ранних рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции метастазов являются: одиночный метастаз более 4 см в диаметре или суммарная масса нескольких метастазов более 64 см3, концентрация СА 19-9 в сыворотке крови в 2 раза и более выше верхней границы нормы (более 48 Е/мл), время появления желчи в желчном пузыре в норме или менее 20 мин, ПСФ желчного пузыря в норме или не менее 5,0, ПСФ внутрипеченочных желчных протоков в норме или менее 3,0, соотношение ПСФ желчного пузыря и ПСФ внутрипеченочных желчных протоков в норме или не менее 2,0. В таких случаях предпочтительна резекция печени или гемигепатэктомия.

5. Дифференциально-диагностические критерии первичного и метастатического рака печени (табл. 7).

Таблица 7

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разновидности объемных поражений печени и возможности методов лучевой диагностики на этапах их хирургического лечения // Кубанский науч. мед. вестн. - 2005. - №7-8 (80-81). - С.14-16 (соавт. Поморцев А.В.).

2. Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке морфофункционального сосотояния гепатобилиарной системы после обширных резекций печени по поводу ее злокачественного поражения // Кубанский науч. мед. вестн. - 2006. - № 11(92). - С.7-11.

3. Оптимизация ультразвуковой диагностики при гепатоцеллюлярном раке // Кубанский науч. мед. вестн. - 2006. - № 3-4 (84-85). - С.5-11 (соавт. Переходов С.Н.).

4. Ультразвуковая диагностика состояния печени после гемигепатэктомии по поводу злокачественного метастазирования печени // Кубанский науч. мед. вестн. - 2006. - № 3-4 (84-85). - С.11-14.

5. Возможности лечебно-диагностических малоинвазивных вмешательств при метастазах в печень // Мед. визуал. - 2007. - № 6. - С. 113-117 (соавт.: Кизименко Н.Н., Обедзинская В.И., Хорова Е.А., Якуба В.В.).

6. Комплексная лучевая диагностика объемных образований печени // Матер. межрег. конф.: Актуальные вопросы диагностики в клинической практике. - М., 2007. - С. 52 (соавт.: Дмитращенко А.А., Филатов А.И., Тихонов Е.В., Муслимов М.И.).

7. Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке морфофункционального состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени // Матер. первого съезда хир. ЮФО. - Краснодар, 2007. - С.174-175.

8. Опыт магнитно-резонансной диагностики объемных образований печени // Матер. межд. конф.: Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине. - Казань, 2007. - С.24 (соавт.: Дмитращенко А.А., Филатов А.И., Тихонов Е.В.).

9. Биохимические показатели крови при метастазах в печень рака прямой, сигмовидной и проксимальных отделов ободочной кишки // Кубанский науч. мед. вестн. - 2008. - № 5 (104). - С.7-10.

10. Возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии в предоперационной оценке метастатического поражения печени у больных колоректальным раком // Ультразв. и функц. диагн. - 2008. - № 4. - С. 111.

11. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи по данным комплексного магнитно-резонансного исследования // Сб. ст. и тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. - М., 2008. - С. 130-131 (соавт.: Дмитращенко А.А., Филатов А.И., Зудилина Н.П.).

12. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике диффузных поражений печени // Мед. визуал. - 2008. - № 5. - С.43-47 (соавт.: Кизимнеко Н.Н., Хорова Е.А., Якуба В.В., Вологотова Е.А.).

13. Магнитно-резонансная семиотика метастатического поражения печени // Сб. ст. и тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. - М., 2008. - С.132-133 (соавт.: Дмитращенко А.А., Филатов А.И., Скрипников А.В.).

14. Особенности применения критерия Хz при доказательстве однородности половозрастной структуры больных разных групп // Информ. и сист. управл. - 2008. - № 2(16) - С. 122-124 (соавт.: Федичева Н.А., Горбов Л.В., Сухинин А.А.).

15. Совокупность лабораторных показателей при первичном и вторичном раке печени // Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С.32-33 (соавт.: Федичева Н.А., Горбов Л.В.).

16. Magnetic resonance imaging in metastatic lesions of the liver due to colon cancer // Proktologia. - 2008. - № 1. - Р. 46-46 (soaut.: Dmitraschenko A.A., Filatov A.I., Skripnikov A.V.).

17. Возможности компьютерной томографии в диагностике ранних проявлений метаболического синдрома // Мед. визуал. - 2009. - С.43-47 (соавт.: Кизименко Н.Н., Якуба В,В, Воловодова Е.А.).

18. Лабораторные методы исследования функционального состояния гепатобилиарной системы в дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени // Анналы хир. гепатол. - 2009. - С.43-47 (соавт.: Федичева Н.А., Горбов Л.В.).

Размещено на Allbest.ru