Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - Онкология

Бурлаков Александр Сергеевич

Москва - 2009

Введение

Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46288 женщин (Чиссов В.И. с соав., 2005). Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет (Чиссов В.И. с соав., 1999).

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости . За период с 1996-2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность (Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2005). Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% (Летягин В.П., 1999; Кушлинский Н.Е. с соавт., 2005). Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы - символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака (Dowden R., Yetman R., 1992; Аско-Сельяваара С., 1997; Желтова Е.В., 1999). Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения, оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных (Jonsson C.O. с соавт. 1984; Демидов В.П. с соавт., 1993). Хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания.

В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т.п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива (Fisher B. с соавт., 1989; Летягин В.П., 1999; Захарков Л.И., 2006; Сдвижков А.М. с соавт., 2006). Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение.

Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение.

Цель работы - Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии.

Задачи работы

1. Определить значение и показания к применению реконструктивных и пластических операций в плане лечения больных раком молочной железы.

2. Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции молочной железы в онкологии.

3. Разработать методику оценки и провести сравнительный анализ различных хирургических способов восстановления молочной железы, основываясь на субъективном восприятии пациенткой полученного косметического результата.

4. Изучить возможности применения восстановительной хирургии при лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей.

5. Изучить результаты паллиативных операций с использованием реконструктивной хирургии. Определить показания и противопоказания к таким вмешательствам.

Новизна работы

Настоящая работа - первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности процесса.

Практическая значимость

Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей, работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения - избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций.

Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение.

Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни.

Публикации по теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

В Московской городской онкологической больнице в период с 1993 по 2007 год радикальное хирургическое лечение получили 12966 женщин по поводу рака молочной железы. Из них 3630 в возрасте от 30 до 50 лет.

У 485 пациенток в возрасте от 22 до 78 лет, стандартное хирургическое лечение дополнялось различными методами восстановительной хирургии. Абсолютное большинство операций (68%) было выполнено женщинам трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (Таб. 1).

Таблица 1 Распределение пациенток по возрастным группам.

Возраст	22-29	30-39	40-49	50-59	>60	ВСЕГО
Количество	14	118	212	98	43	485
%	2,9	24,3	43,7	20.2	8,9	100

В зависимости от цели хирургического вмешательства, в ходе которого использовались методики пластической и восстановительной хирургии, все пациентки были разделены на две основные группы:

В первой группе пациенток (407) целью хирургического этапа лечения было воссоздание молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Пик восстановительных операций приходится на больных в возрасте 40-50 лет. Показанием к восстановительной операции было желание пациентки восстановить молочную железу хирургическим методом. В эту группу также вошли пациентки, подвергшиеся органосохраняющим операциям на молочной железе, в том числе и в других учреждениях, и обратившиеся к нам либо по поводу рецидива, либо не устраивающего их косметического результата.

Вторая группа (78) - женщины, реконструктивная операция у которых не преследовала косметической цели, а была частью паллиативного лечения. У 37 больных восстановительный этап операции выполняли для замещения дефекта мягких тканей и кожи после удаления запущенной распадающейся опухоли. У 41 больных восстановительные операции были по поводу метастазов рака молочной железы.

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от вида хирургического вмешательства

Вид хирургического вмешательства	Кол-во наблюдений
Восстановление молочной железы после радикального лечения по поводу рака.	407(83,9%)
Паллиативные операции при первично-распространенных опухолях молочной железы или отдаленных метастазах.	78 (16,1%)
Всего	485 (100%)

В целом, у всех пациенток, вошедших в данную работу, целью хирургического вмешательства с использованием того или иного метода восстановительной хирургии было улучшение качества жизни (Таб. 2). Но, если в первой группе оно носило скорее психо-эмоциональный характер, возможность восстановить внешний облик и вернуться к привычному образу жизни (привычная одежда, бассейн и т.п.), то во второй группе реконструктивный этап операции был неотъемлемой частью онкологического лечения. Улучшение качества жизни, означало получение опороспособности конечности, избавление от зловонной распадающейся опухоли и прекращение повторяющихся кровотечений, делающих невыносимой жизнь больной и окружающих ее людей. В случаях с распадающейся первичной опухолью или метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения использование восстановительных операций помимо улучшения качества жизни позволяло начать проведение системного противоопухолевого лечения.

3. Восстановление молочной железы (группа 1)

Показанием к реконструктивной операции в первой группе больных явилось твердое решение женщины восстановить молочную железу тем или иным хирургическим методом. Восстановление выполняли либо одновременно с мастэктомией (319 наблюдений), либо отсрочено - через год и более после окончания всех этапов комбинированного или комплексного лечения (88 наблюдений). У 22 больных восстановительную операцию осуществили сразу после окончания всей программы онкологического лечения, так как на момент мастэктомии эти женщины не определили свое отношение к реконструкции. Таким образом, из всех реконструкций молочной железы у больных получавших онкологическое лечение в Московской городской больнице №62 (341 наблюдения) одномоментная пластика выполнялась в 93,5% (283), а отсроченная - в 6,5% (22). Распределение больных по стадиям и приведено в таблицах 3 и 4.

Таблица 3 Распределение больных с одномоментными реконструкциями по стадиям и с учетом TNM.

Стадия	TNM	Число больных TNM абс	Число больных TNM %	Число больных стадия абс	Число больных стадия %
Ст.I	T1N0M0	39	12,2	39	12,2
Ст.IIа	T2N0M0	77	24,1	109	34,1
	T1N1M0	32	10,0
Ст.IIб	T2N1M0	69	21,6	106	33,2
	T3N0M0	37	11,6
Ст.IIIа	T1N2M0	12	3,8	59	18,6
	T2N2M0	34	10,7
	T3N1M0	8	2,5
	T3N2M0	5	1,6
Ст.IIIб	T4N0M0	4	1,3	6	1,9
	T4N1M0	1	0,3
	T4N2M0	1	0,3
Всего	-	319	100	319	100

Таблица 4 Распределение больных с отсроченными реконструкциями по стадиям и с учетом TNM.

Стадия	TNM	Число больных TNM абс	Число больных TNM %	Число больных стадия абс	Число больных стадия %
Ст.I	T1N0M0	21	23,9	21	23,9
Ст.IIа	T2N0M0	41	46,6	48	54,6
	T1N1M0	7	8,0
Ст.IIб	T2N1M0	8	9,1	12	13,7
	T3N0M0	4	4,6
Ст.IIIа	T1N2M0	3	3,4	5	5,7
	T2N2M0	1	1,1
	T3N1M0	1	1,1
	T3N2M0	-	-
Ст.IIIб	T4N0M0	1	1,1	2	2,2
	T4N1M0	1	1,1
	T4N2M0	-	-
Всего	-	88	100	88	100

В 66 случаях отсроченные операции выполняли у пациенток, которым радикальное лечение было проведено ранее в других учреждениях.

Во всех случаях одномоментных операций выполнялась стандартная мастэктомия по Patey. Среди отсроченных операций больным, пролеченным в других медицинских учреждениях, у 12 женщин ранее была выполнена операция по Holsted.

Хирургический метод среди больных, получавших лечение в условиях больницы №62, был применен у 64 (18,8%) пациенток, комбинированный - 84 (24,6%), комплексное лечение - 193 (56,6%). Такое распределение связано с тем, что в самом начале работы не было возможности для исследования уровня рецепторов эстрогена и прогестерона и проводить по показаниям гормонотерапию и адювантную химиотерапии. В последние годы практически все пациентки получают химиотерапевтическое или гормональное послеоперационное лечение (Таб. 5).

Таблица 5 Распределение больных по вариантам пред- и послеоперационного лечения

Метод лечения	Число больных	%
Лучевая терапия	73	26,4
Лучевая терапия + химиотерапия	131	47,3
Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия	11	4,0
Химиотерапия	56	20,2
Химиотерапия + гормонотерапия	2	0,7
Гормонотерапия	4	1,4
ВСЕГО	277	100

Лучевая терапия в плане комбинированного или комплексного лечения проведена у 204 больной. Предоперационной лучевой терапии подверглись 128 женщин. Из них у 89 использовали облучение укрупненными фракциями в течение 5 дней перед операцией СОД 27Гр на молочную железу и СОД 22,5Гр на пути лимфооттока. Операцию выполняли в день окончания лучевой терапии или на следующий. Остальные больные получили лучевую терапию в режиме обычного фракционирования. Химиотерапию проводили в адьювантном и неоадьювантном режимах по схемам CAF,AC и CMF (последняя в настоящее время практически не используется). Гормонотерапия была проведена у 17(6,1%) женщин. При функционирующих яичниках выполняли лапароскопическую овариэктомию (12 пациенток). В двух наблюдениях овариэктомия была выполнена из лапаротомного доступа во время забора лоскута из передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы. Трое больных в постменопаузе получали тамоксифен.

У пациенток, которым осуществили одномоментное восстановление молочной железы, косметический этап не повлиял на онкологическую часть лечения и не изменил ни сроков, ни дозировок лучевой, химио- и гормонотерапии.

Несмотря на накопленный опыт и отработанность методик в Московской городской онкологической больнице №62 эти операции, на фоне общего количества женщин, подвергающихся хирургическому лечению в объеме радикальной мастэктомии, остаются единичными (Рис. 1).

Рис. 1 Распределение восстановительных операций на молочной железе по годам

Начиная всего с нескольких операций в год, мы получили пик реконструкций в 1996-98 годах. Сама возможность восстановления одномоментно с мастэктомией провоцировала делать эти операции, не сильно углубляясь в показания и противопоказания. Не уделяли достаточного внимания и настрою пациенток. Именно на этом этапе было самое большое количество косметических неудач с точки зрения хирурга, хотя пациентки были довольны выполненным восстановлением. Это был период модификаций и замены, неудовлетворяющих по каким-то причинам методик, более приемлемыми. По мере накопления опыта, количество подобных операций уменьшилось и в процентном отношении стало примерно одинаковым из года в год (Таб.6). За 2002-2007 годы отмечается стабильное увеличение общего количества мастэктомий, выполняемых в больнице №62, в среднем, на 10-15% ежегодно. При этом процент женщин в возрастном интервале от 30 до 50 лет, там, где реконструктивные операции являются наиболее востребованными, остается достаточно высоким, составляя около 20% от всех перенесших мастэктомии. Количество тех, кому мы выполняем восстановительные операции - всего 2 - 3% от всех. В возрастной категории 30-50 лет удельный вес восстановительных операций приближается к 15%.

Таблица 6 Динамика восстановительных операций и общего количества радикальных мастэктомий в Московской городской онкологической больнице №62 за 2002 - 2007 гг.

Год	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Радикальные мастэктомии	459	486	704	831	880	1067
Восстановительные операции после радикальных мастэктомий	22	12	21	26	29	35
	4,8%	2,5%	3,0%	3,1%	3,3%	3,3%
Радикальные мастэктомии, выполненные женщинам в возрасте от 30 до 50 лет	86	92	166	175	176	221
	18,7%	18,9%	23,6%	21,0%	20,0%	20,7%
Восстановительные операции у женщин в возрасте от 30 до 50 лет	19	12	20	23	26	33
	22,1%	13,0%	12,0%	13,1%	14,8%	14,9%

Решившись на восстановление молочной железы хирургическим путем, пациентка должна была выбрать методику восстановления. Несмотря на разнообразие и сложность методов, подавляющее число женщин, подвергающихся восстановительной операции, хотя и не являются специалистами в данном вопросе, при некотором терпении врача могут понять их смысл, возможности, преимущества и недостатки. В своей работе помимо детального объяснения, мы старались предоставить все возможные пособия, схемы и иллюстрации, которые могли бы в этом помочь. Учитывая то, что на русском языке публикаций слишком мало, а полноценно иллюстрированные и вовсе отсутствуют, мы использовали собственные материалы для демонстрации результатов и осложнений. В ходе работы нами было издано специальное пособие для пациенток, дающее представление о способах реконструкции.

Противопоказанием для выполнения реконструктивной операции мы считали наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие отдаленных метастазов рака молочной железы.

Ознакомившись со всеми материалами, пациентка, решившаяся на восстановление молочной железы, подписывала не обычное согласие на оперативное вмешательство, а специальный протокол «Информированное согласие для пациентки, избравшей хирургический метод восстановления молочной железы», в котором оговаривались все возможные методики операции и осложнения, связанные с ней.

Такое усложнение процедуры предоперационного согласия вызвано тем, что целью операции является косметический результат, а не спасение жизни. Взаимное недопонимание врача и пациентки может обернуться крушением надежд, так как эстетическое восприятие результата пациенткой и врачом может значительно отличаться. При таком подходе к решению вопроса о необходимости реконструктивной операции, из всех обратившихся женщин, 30% получив полную информацию, отказались от первоначальной идеи хирургического восстановления молочной железы, и еще около 20% пациенток предпочли выполнение этой операции в отсроченном варианте. Таким образом, из всех женщин, первоначально планирующих пластическую операцию, только 50% остались верны своему решению, после получения полной информации о характере вмешательства, возможных осложнениях и результатах. Среди больных, обратившихся за отсроченной реконструкцией, в последующем отказались лишь единицы и из-за противопоказаний, связанных с сопутствующими заболеваниями. Для восстановления молочной железы использовали все наиболее распространенные на сегодняшний день методы реконструкции молочной железы (Таб. 7). Выбор метода восстановления определялся пациенткой после получения и анализа всей информации о достоинствах и недостатках каждого. Видимо, именно с этим связано предпочтение, которое отдавалось лоскутам из передней брюшной стенки.

Лишь после всестороннего обсуждения каждого из методов, включая техническую сложность и продолжительность операции, принималось решение. Наибольшее количество восстановительных операций было выполнено с использованием микрохирургического TRAM-лоскута. Следующим по частоте методом выбора стал разворот TRAM-лоскута на ножке. Последним по популярности способом реконструкции с использованием собственных тканей стал торакодорзальный лоскут.

Таблица 7 Методы восстановления молочной железы у пациенток первой группы.

Метод восстановления	Кол-во наблюдений
Эндопротезирование	8 (2,0%)
Использование тканевого экспандера с последующим эндопротезированием	4 (1,0%)
Разворот торакодорзального лоскута с эндо-протезированием	15 (3,7%)
Разворот и пересадка двух торакодорзальных лоскутов для восстановления одной молочной железы	1 (0,25%)
Разворот TRAM-лоскута на мышечной ножке	29 (7,1%)
Разворот на мышечной ножке двух TRAM-лоскутов для двухсторонней реконструкции	3 (0,75%)
Пересадка TRAM-лоскута на микроанастомозах	317 (77,8%)
Пересадка сразу двух TRAM-лоскутов	4 (1,0%)
Пересадка верхнего ягодичного лоскута на микроанастомозах	22 (5,4%)
Перемещение TRAM-лоскута на мышечной ножке с включением в кровоток фрагмента противоположной прямой мышцы живота посредством микроанастомозов	4 (1,0%)
В С Е Г О	407 (100%)

За последние годы мы чаще стали использовать верхний ягодичный лоскут. Этому способствовали: сравнительно низкая травматичность операции для донорской зоны, достаточно большое количество пересаживаемых мягких тканей и хорошее кровоснабжение. Но техническая сложность самой пересадки ограничивает более широкое его применение.

В настоящее время мы редко выполняем органосберегающие операции при злокачественных опухолях молочной железы по соображениям ухудшения онкологических результатов. Несмотря на тенденцию к уменьшению объема вмешательства до радикальной резекции, учитывая увеличение риска развития рецидива опухоли и те косметические результаты, которые при этом демонстрируют авторы, мы пока остаемся на более консервативных позициях и отдаем предпочтение радикальному вмешательству.

В группу восстановительных операций вошли также женщины, которым в других лечебных учреждениях были выполнены органосохраняющие операции. К нам они обращались по поводу либо не удовлетворяющего их косметического результата (15), либо развившегося рецидива (5). Во всех наблюдениях ранее им была выполнена радикальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией и затем дополнена лучевым (13), химиотерапевтическим (7) или химио-лучевым лечением (7). У восьми женщин дефект молочной железы после секторальной резекции одномоментно был замещен развернутым торакодорзальным лоскутом.

В семнадцати случаях этим больным нами была выполнена мастэктомия с восстановительной операцией, в трех - мастэктомия с закрытием образовавшегося дефекта (Таб. 8).

Таблица 8 Методы восстановления молочной железы после радикальных секторальных резекций

Метод восстановления	Кол-во наб-й
Пересадка TRAM-лоскута на микроанастомозах	10 (50%)
Пересадка двух TRAM-лоскутов на микроанастомозах	1 (5%)
Эндопротезирование	4 (20%)
Закрытие дефекта развернутым вертикальным лоскутом из передней брюшной стенки на мышечной ножке	3 (15%)
Разворот TRAM-лоскута на мышечной ножке	1 (5%)
Разворот двух TRAM-лоскутов на ножке	1 (5%)
В С Е Г О	20 (100%)

При восстановлении молочной железы в большинстве случаев использовали микрохирургический TRAM-лоскут (10 наблюдений), у одной из женщин пересаживали сразу два лоскута для восстановления обеих молочных желез. Ранее ей были выполнены три секторальные резекции по поводу рака с обеих сторон с последующим облучением. Косметический результат оказался настолько низким, что нам пришлось сделать двухстороннюю мастэктомию с одномоментной двухсторонней пластикой двумя развернутыми TRAM-лоскутами на ножке. В удаленной железе была выявлена еще одна опухоль. В трех наблюдениях для исправления косметического дефекта, полученного в ходе радикальной резекции, использовали эндопротезирование. У одной женщины использовали двухстороннее эндопротезирование разнообъемными имплантатами. В целом, у всех пациенток этой группы удалось в той или иной степени исправить дефект, полученный в ходе предыдущего вмешательства.

Результаты и сравнительный анализ восстановительных операций.

Сроки наблюдения больных в данной группе больных, составили от 1 до 12 лет. Мы не наблюдали местного рецидива опухоли у пациенток, которым была выполнена восстановительная операция после радикального лечения по поводу рака молочной железы. Это относится и к одномоментным реконструкциям, и к отсроченным. Отдаленные метастазы были выявлены у 36 пациенток (12,1%). Сроки выявления отдаленных метастазов представлены в таблице 9.

Таблица 9 Сроки выявления отдаленных метастазов у больных, которым было выполнено хирургическое восстановление молочной железы.

Сроки выявления отдаленных метастазов	Кол-во наблюдений
До 1 года	3
От 1 до 3 лет	12
От 3 до 5 лет	11
От 5 до 10 лет	8
Свыше 10 лет	2
Всего	36 (12,1%)

В большинстве случаев это были женщины с подтвержденными метастазами в регионарных лимфатических узлах (N1, N2). Наиболее частой локализацией первоначального отдаленного метастазирования были лимфатические узлы, легкие, кости. У 12 женщин отмечена быстрая генерализация процесса в виде одномоментного поражения легких, печени, лимфатических узлов и кожи. В течение пяти лет прослежено 158 пациенток. Общая пятилетняя выживаемость в этой группе составила 87,5%, что примерно соответствует результатам стандартного лечения женщин больных раком молочной железы, при котором выполняется радикальная мастэктомия без восстановления молочной железы.

Оценка косметических результатов (а цель хирургического вмешательства в этой группе была именно косметическая) является сложной проблемой. Наиболее часто используемое в публикациях, деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты, не совсем корректно. Перевести эти результаты в единицы измерения невозможно. Мы использовали иную схему. Результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка, как бы подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями в виде ретроспективной оценки - стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Во всей группе женщин, в целом, удовлетворенных результатов оказалось 370, что составило 91% от всех удачных реконструкций.

Чтобы определить показания и противопоказания к каждому, из использованных методов восстановления молочной железы, имеющему свои преимущества и недостатки, мы сравнили их по нескольким позициям. Первая - это оценка метода с точки зрения реципиентной зоны, то есть эффект собственно восстановления. Вторая - оценка донорской зоны, ее возможности как источника материала, и ущерб, который может быть ей нанесен. Третья - оценка методики с точки зрения ее технической сложности.

При восстановлении молочной железы основная цель операции - это достижение максимального сходства восстанавливаемой и противоположной (здоровой) сторон. Анализируя восстановительные методы с позиции реципиентной зоны, мы разделили результат на несколько составляющих (Таб. 10). Основные параметры - это сходство восстановленной и здоровой железы по объему и форме. Для более полноценного анализа добавили еще несколько позиций. Состояние восстановленного кожного покрова, травматичность метода с точки зрения реципиентной зоны, а также технические особенности мастэктомии. При одномоментных восстановительных операциях имеются особенности, которые необходимо учитывать в ходе удаления молочной железы, так как это влияет на продолжительность, результат всей операции.

При эндопротезировании объем восстанавливаемой молочной железы целиком и полностью зависит от параметров протеза. В то же время, объем устанавливаемого протеза лимитируется дефицитом покровных тканей. Проблему можно решить, либо за счет максимального сохранения кожи молочной железы вплоть до подкожной мастэктомии, либо за счет дополнения эндопротезирования разворотом кожно-мышечного торакодорзального лоскута на сосудистой ножке, который самостоятельно не решает задачу восстановления объема, но может стать хорошим укрытием для имплантата. Явный недостаток кожи и мягких тканей, а также выраженное нарушение трофики после лучевой терапии ведет к резкому увеличению осложнений. При эндопротезировании практически не удается получить нормального птозирования восстановленной молочной железы, что легко достигается при использовании мягкотканого лоскута.

Таблица 10 Сравнительный анализ методов восстановления молочной железы. (с позиции реципиентной зоны)

Метод восстановления	Объем	Форма	Кожные покровы	Особенности выполнения мастэктомии	Травматичность	Осложнения
Эндопротезирование	Зависит только от объема протеза	Трудно получить «естественную» форму. Невозможно получить птоз.	Явный недостаток кожных покровов	Необходимость сохранения максимального количества кожи и подкожной клетчатки.	Минимальная	Высокий риск нагноения в зоне с плохой трофикой. (любой инородный материал)
Торакодорзальный лоскут	Невозможно получить достаточный объем	Невозможно получить птоз	Недостаток кожных покровов	Обязательно сохранение торакодорзального сосудистого пучка.	Минимальная	Крайне редки при правильном выполнении методики. Сокращение мышцы при сохраненном моторном нерве.
Торако-дорзальный лоскут с эндопротезом	Зависит от объема протеза	Невозможно получить птоз	Недостаток кожных покровов	Обязательно сохранение торакодорзального сосудистого пучка, максимальное сохранение кожи.	Минимальная	Высокий риск нагноения (любой инородный материал)
TRAM-лоскут на мышечной ножке	Достаточный объем	Возможно получение формы, близкой к противоположной стороне.	Достаточно	Без особенностей	Минимальная	Риск краевых некрозов, липонекрозов, липосклероза.
TRAM-лоскут микрохирургический	Макси-мальный объем мягких тканей	Возможно получение формы, максимально близкой к противоположной стороне, включая естественный птоз.	Достаточно	Без особенностей	Необходимость резекции хрящевой части одного-двух ребер.	Тромбоз микроанастомозов.
Ягодичный лоскут	Достаточный объем мягких тканей	Сложность при моделировании лоскута.	Недостаточное количество кожи	Необходимость сохранения максимального количества кожи.	Необходимость резекции хрящевой части двух ребер.	Тромбоз микроанастомозов.

Помещение экспандера для перерастяжения кожного кармана и последующей постановки на его место протеза меньшего, нежели экспандер размера, также не позволяет получить симметричности молочных желез по форме. Однако простота операции при эндопротезировании все же дает серьезные преимущества перед всеми остальными восстановительными методиками.

При использовании торакодорзального лоскута необходимо отметить его надежность. При правильном развороте трансплантата, такие осложнения, как краевые некрозы практически не встречаются. В ходе мастэктомии необходима особенно осторожная работа в зоне торакодорзального пучка, так как случайное его повреждение делает использование лоскута невозможным. Требуется также обязательное пересечение моторного торакодорзального нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины. Пренебрежение этим правилом ведет к сохранению мышечных сокращений развернутого лоскута, что мы наблюдали у трех пациенток, которым операция была ранее выполнена в других учреждениях. Ошибочным является попытка использования в качестве наполнителя собственно широчайшей мышцы спины. Денервированная и не несущая функциональной нагрузки мышца, через некоторое время атрофируется теряя объем.

Опыт использования при реконструкции молочной железы мягкотканых лоскутов, таких как TRAM-лоскут или ягодичный, показал значительные преимущества последних перед эндопротезами. В большинстве случаев эти методики позволяют привнести в зону восстановления достаточное количество как наполнителя, так и кожных покровов. Хорошее кровоснабжение трансплантатов позволяет избежать осложнений даже в зоне с нарушенной трофикой после лучевой терапии. Однако, особенности сосудистой архитектоники лоскутов и методов пересадки требуют очень дифференцированного подхода к их использованию.

Особенностью и основным достоинством TRAM-лоскута является возможность свободно моделировать почти любую форму восстанавливаемой молочной железы. У этого трансплантата удачное соотношение количества кожи и подкожной клетчатки. В случаях с микрохирургическим вариантом, форма и объем лимитируются только размерами брюшной стенки.

TRAM-лоскут на мышечной ножке по сравнению с микрохирургическим, позволяет восстанавливать значительно меньший объем молочной железы за счет необходимости удаления плохо кровоснабжаемых зон. Однако, соотношение подкожной клетчатки и кожной части лоскута позволяет формировать приемлемую форму груди.

Трансплантат из ягодичной области позволяет перенести большое количество клетчатки, но кожная его часть явно недостаточна. Узкий и высокий трансплантат достаточно сложен для моделирования. В случаях, когда после мастэктомии, планируется пересадка ягодичного лоскута, крайне желательно сохранить больше кожи в области верхних квадрантов молочной железы.

Сравнивая методы с позиции ущерба, наносимого донорской зоне (Таб.11), самым неудачным трансплантатом является торакодорзальный лоскут. Рубец на спине после его забора скрыть бельем практически невозможно, имеется и выраженное западение мягких тканей. При заборе особенно большого количества мягких тканей возможно возникновения эффекта «раскрыленной» лопатки. При отсечении широчайшей мышцы спины от лопатки, ее угол может отстоять от грудной клетки. Возможны также нарушения функции плечевого сустава. Несмотря на то, что подобные явления крайне редко встречаются при правильном выполнении методики, мы не можем их не учитывать.

Таблица 11 Сравнительный анализ методов восстановления молочной железы. (с позиции донорской зоны)

Методика восстановления	Эстетический дефект	Функциональный дефект	Повторное использование аналогичного метода для реконструкции второй железы
Торакодорзальный лоскут	Выраженный послеоперационный рубец, трудно скрываемый бельем. Западение на месте удаленной мышцы возможно «крыловидная» лопатка.	Ограничение активного переразгибания в плечевом суставе.	Возможно использование противоположной стороны.
TRAM-лоскут на мышечной ножке	Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем.	Полное функциональное выпадение одной из прямых мышц живота. Слабость брюшной стенки. Пролапс.	Невозможно. Может быть использован для восстановления одновременно обеих молочных желез.
TRAM-лоскут микро хирургический	Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем.	Частичное, функциональное выпадение одной из прямых мышц живота. Пролапс. При некоторых методиках функциональный дефект отсутствует.	Невозможно. Может быть использован для восстановления одновременно обеих молочных желез.
Ягодичный лоскут	Минимальный дефект. Рубец легко скрывается бельем.	Не отмечен	Возможно использование противоположной стороны.

* Из списка методик исключено восстановление с помощью эндопротеза (отсутствие донорской зоны) и торакодорзальный лоскут с эндопротезированием (аналогично ТДЛ без протеза).

Основным недостатком TRAM-лоскута, как микрохирургического, так и лоскута на мышечной ножке, является возможная слабость травмированной брюшной стенки. Даже использование синтетической сетки для укрепления апоневроза не исключает развитие слабости передней брюшной стенки (14 случаев). При микрохирургическом варианте дефект прямой мышцы несколько меньше. Мы не использовали в ходе работы методики, при которых сохраняется ее непрерывность, путем выделения одних перфорантных сосудов, проходящих сквозь толщу мышцы непосредственно в подкожную клетчатку. При таком способе повышается риск возникновения сосудистых осложнений, которые могут повлечь за собой потерю всего лоскута. На сегодняшний день мы считаем приоритетным надежность метода.

Ущерб, наносимый донорской зоне при пересадке ягодичного лоскута, сводится к небольшому западению в верхней части ягодицы. Рубец, обычно скрывается бельем. Еще одним преимуществом ягодичного лоскута можно считать возможность, при необходимости, восстановить противоположную железу. Метахронное развитие рака во второй молочной железе далеко не редкость, а восстановление молочных желез одинаковыми методами дает максимально косметический результат. Такая же возможность сохраняется при использовании торакодорзального лоскута. Выполнить же двухстороннюю реконструкцию молочной железы TRAM-лоскутом можно только синхронно, то есть этот лоскут может быть применен только один раз.

С точки зрения сложности различных методов восстановления (Таб.12), несомненно, несомненно проигрывают микрохирургические пересадки ягодичного и TRAM-лоскута. Операции требуют специального оборудования и навыков в области микрососудистой хирургии.

Таблица 12 Сравнительный анализ методов восстановления молочной железы. (техническая сложность метода)

Методика восстановления	Забор лоскута	Перемещение трансплантата и формирование контуров молочной железы	Закрытие донорской зоны
Эндопротезирование	-	Сложно создать приемлемый «карман» для размещения протеза в условиях дефицита мягких тканей.	-
Торакодорзальный лоскут	Необходим разворот пациентки на бок для забора трансплантата, что исключает возможность работы одновременно двумя бригадами.	Сложности не представляет ввиду того, что лоскута не хватает для формирования объема, практически он только замещает дефект покровных тканей. Размещение ограничено сосудистой ножкой.	Сложности не представляет.
TRAM-лоскут на мышечной ножке	Возможна работа одновременно двух бригад. При заборе лоскута желательно максимально сохранить апоневроз.	Лоскут на рассчитан на формирование контуров молочной железы, а лишь на компенсацию дефекта покровов в зоне мастэктомии. Для контурной пластики требуется протез. Перемещение лоскута ограничено мышечной ножкой.	Необходима синтетическая сетка для укрепления апоневроза. Для ушивания донорской зоны необходима обширная отслойка покровов передней брюшной стенки.
TRAM-лоскут микрохирургический	Возможна работа одновременно двух бригад. При заборе лоскута желательно максимально сохранить апоневроз. Возможно сохранение целостности прямой мышцы живота, что технически достаточно сложно.	Трансплантат легко формируется и располагается. Длинная сосудистая ножка практически не лимитирует этот этап. Требуется микрохирургическое анастомозирование сосудистой ножки с внутригрудной артерией и веной.	Необходима синтетическая сетка для укрепления апоневроза. Для ушивания донорской зоны необходима обширная отслойка покровов передней брюшной стенки.
Ягодичный лоскут	Необходим разворот пациентки на бок для забора трансплантата, что исключает возможность работы одновременно двумя бригадами. Сложное выделение сосудистой ножки.	Сложное выделение сосудистой ножки. Сложное формирование и размещение лоскута из-за его толщины и ограниченной длины сосудистой ножки. Требуется микрохирургическое анастомозирование сосудистой ножки с внутригрудной артерией и веной.	Сложности не представляет.

Необходимо отметить и некоторые особенности в ходе микрохирургического этапа при пересадке каждого из лоскутов. Выделение сосудистой ножки TRAM-лоскута не представляет сложности. Сосудистая ножка стабильна и имеет достаточную длину (10-14см). Кроме того, она выходит из края лоскута, поэтому наложение микроанастомозов между сосудистой ножкой и внутригрудными сосудами открываемыми путем удаления одного реберного хряща не вызывало затруднений. Совершенно другая ситуация при пересадке верхнего ягодичного лоскута. Выделение сосудистой ножки является сложной манипуляцией. Артерия и особенно комитантные вены короткие (не более 1-2 см) и имеют множество ветвей. При включении лоскута в кровоток большие трудности наложения микроанастомозов возникают из-за расположения сосудистой ножки прямо под лоскутом и ее ограниченной длины. В особенно тяжелых ситуациях, мы решали проблему, удаляя еще один реберный хрящ и, за счет этого получали внутригрудные сосуды большей длины, пригодные для наложения анастомозов.

Торакодорзальный и ягодичный лоскуты требуют поворота пациентки на операционном столе в ходе операции на бок и обратно, что исключает возможность выполнения операции одновременно двумя хирургическими бригадами, и, соответственно, увеличивает общую продолжительность операции. Однако, простота ушивания донорской зоны после забора лоскута сполна компенсирует этот недостаток. Закрытие донорской зоны на животе после использования TRAM-лоскута - самая сложная и продолжительная процедура. Для полноценного ушивания раны на животе требуется широкая отслойка тканей до реберных дуг, выведения пупка на новом месте, укрепления апоневроза синтетической сеткой. Продолжительность ее часто превышала работу под микроскопом и формирование молочной железы из пересаженного лоскута.

Моделирование перемещенного лоскута по форме молочной железы при развороте на мышечной или сосудистой ножке несколько лимитировалось длиной ножки. Размещение торакодорзального лоскута в реципиентной зоне сводится к простому размещению лоскута на месте образовавшегося дефекта, так как он предназначен только для замещения покровных тканей, не давая возможности моделирования молочной железы. В ходе восстановления TRAM-лоскутом, перемещенным на мышечной ножке, необходима тщательная оценка надежности кровоснабжения его краев. Очень важен правильный баланс, между желанием переместить максимальное количество мягких тканей в область дефекта, и необходимостью радикального удаления четвертой и резекции третьей зон, так как ошибка ведет к образованию липонекрозов в клетчатке лоскута.

Сроки выполнения операции не оказывали значительного влияния на результат. Однако, особенно в начале работы, при выполнении отсроченных реконструкций были отмечены значительные технические сложности, связанные с перенесенной ранее мастэктомией и проведенными дополнительными методами лечения. При одномоментных реконструкция подобные проблемы встречались значительно реже (Таб.13).

Таблица 13 Сравнительная оценка одномоментных и отсроченных восстановительных операций.

Отрицательные моменты и технические сложности при реконструкции	Одномоментные реконструкции	Отсроченные реконструкции
Отсутствие приемлемых сосудов в реципиентной зоне (торако-дорзальный пучок)	-	2
Отсутствие приемлемых сосудов в реципиентной зоне (внутригрудные сосуды)	-	1
Короткая культя торако-дорзального сосудистого пучка, потребовавшая использования аутовенозных вставок	-	4
Недовольство пациентки косметическим результатом операции	9	-
Необходимость выполнения коррегирующих операций (в реципиентной зоне)	3	7

Основной проблемой была рубцовая деформация в подмышечной области, связанная как с самой мастэктомией, так и лучевой терапией. При этом, в некоторых случаях, оказывались деформированными торакодорзальные артерия и вена, которые при пересадке TRAM-лоскута обычно используются в качестве реципиентных сосудов. Для анастомозирования приходилось использовать артерию, огибающую лопатку, что усложняло правильное расположение лоскута. В последующем, после того, как в качестве реципиентных сосудов стали использовать a.mammaria int. и сопровождающие ее вены, проблема повреждения торакодорзального пучка в результате ранее перенесенной операции, перестала существовать. Только в одном наблюдении нам встретились поврежденные в результате ранее перенесенной лучевой терапии, полностью склерозированные, внутригрудные сосуды. Сосудистую ножку лоскута включили во внутригрудную артерию и вену противоположной стороны, проведя сосудистую ножку над грудиной.

Небольшое преимущество можно отметить при отсроченных реконструкциях в оценке женщиной полученного результата. Общепризнанно, что при одномоментном восстановлении молочной железы удается получить лучший косметический результат, по сравнению с отсроченной реконструкцией. Однако, именно в этой более благоприятной группе женщин были отмечены девять случаев неудовлетворенности косметическим результатом (причем с точки зрения объема, формы и симметрии, результаты были выше среднего). На наш взгляд, это связанно с тем, что женщины, которые обратились за отсроченной восстановительной операцией, просуществовали какое-то время после мастэктомии. Вновь сформированную молочную железу они сравнивали не с интактной железой до мастэктомии, а с пустым местом после удаления. Видимо, поэтому они менее требовательны к косметическому результату.

Для того, чтобы иметь возможность сравнения различных методов реконструкции в числовом эквиваленте, мы представили косметический результат, как совокупность нескольких параметров (Таб.14). В данной работе мы проводили сравнение по 6 параметрам. Каждый из параметров оценивался либо единицей в случае удовлетворительного результата, либо ноль, если результат был неудовлетворительным. Группа с одинаковым методом реконструкции по каждому параметру получала суммарный балл. Например, если в группе из 10 пациенток при оценке полученного объема все были довольны достигнутым эффектом, то группа из десяти, максимально возможных баллов получала десять. Суммировав все баллы, полученные группой по всем параметрам и сравнив эту величину, с максимально возможной, мы получили соотношение или процент эффективности восстановительной операции. Таким образом, появилась возможность дать достаточно точную сравнительную оценку метода на основе субъективного восприятия пациенткой косметического результата.

Таблица 14 Сравнительная оценка результатов различных методов реконструкции молочной железы

Метод восстановления	Эндопротез	Эндопротез + торако-дорзальный лоск...

Подобные документы

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Изучение особенностей психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения. Определение основных проблем пациенток с раком молочной железы. Рекомендации по организации ухода за пациентками с раком молочной железы.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2017
  

• Заболевания молочной железы

  Статистика заболеваемости раком молочной железы, основные причины его развития. Типы рака молочной железы по анатомической форме роста. Клинические признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Симптомы фиброаденомы, ее виды. Самообследование молочной железы.
  
  презентация [365,3 K], добавлен 14.07.2015
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
  
  курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017
  

• Лучевая терапия больных раком молочной железы

  Структура онкологической заболеваемости женского населения. Особенности раковой опухоли. Современные методы диагностики РМЖ. Виды рака молочной железы, симптомы. Риск развития рецидива. Эффективность лучевой терапии рака молочных желез (менее сантиметра).
  
  реферат [20,0 K], добавлен 30.05.2013
  

• Профилактика рака молочной железы

  Распространенность заболевания раком молочной железы (злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы). Структура онкологической заболеваемости у женщин. Зависимость возникновения заболевания от возраста. Первичная профилактика рака груди.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 03.05.2015
  

• Структурный гомеостаз нелактирующей молочной железы

  Морфогенез молочной железы. Особенности строения лактирующей и нелактирующей молочной железы в норме. Морфоколичественный анализ компонентов молочной железы. Оценка удельного объема структурных компонентов молочной железы с помощью сетки Автандилова.
  
  курсовая работа [722,1 K], добавлен 08.02.2011
  

• Алгоритмы диагностики заболевания раком молочной железы

  Анатомия молочных желез. Устройства, методы диагностики рака молочной железы. Физикальное и ультразвуковое исследования, маммография. Магнитно резонансная томография и радионуклидная диагностика. Использование метода акустической резонансной визуализации.
  
  дипломная работа [2,0 M], добавлен 06.11.2012
  

• Операции на молочной железе

  Секторальная резекция молочной железы: показания, обезболивание, оперативное вмешательство, рекомендации. Энуклеация опухоли, уход за раной. Основные виды мастэктомий. Радикальная резекция молочной железы. Реконструкция груди собственными тканями.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 20.05.2013
  

• Рак молочной железы

  Строение молочной железы. Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы. Плюсы и минусы методики лоскута широчайшей мышцы спины. Виды хирургических операций. Секторальная резекция молочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 21.12.2011
  

• Рак молочной железы и беременность

  Факторы риска развития рака молочной железы, связанные с репродуктивной функцией. Первые симптомы и жалобы пациентов при раке молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы на фоне беременности. Возможные метастазы в плаценту и ткани плода.
  
  презентация [6,8 M], добавлен 06.10.2016
  

• Рак молочной железы. Цитологическая диагностика

  Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
  
  реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010
  

• Опухолевые заболевания молочной железы. Рак молочной железы

  Распространенность доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, их виды. Эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы (рак груди), причины ее возникновения и типичные симптомы. Клиническая картина течения заболевания.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 19.03.2017
  

• Рак молочной железы

  Факторы риска развития рака молочной железы (РМЖ). Порядок осмотра и пальпации молочных желез. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью молочной железы и РМЖ. Методы лечения данного заболевания, условия назначения лучевой терапии.
  
  презентация [6,2 M], добавлен 20.09.2016
  

• Рак молочной железы

  Этиологические факторы рака молочной железы, его разновидности и характеристика. Локализация рака молочной железы, методы самообследование и диагностики. Обзор способов лечения и профилактики заболевания. Рекомендации женщинам, перенесших мастэктомию.
  
  презентация [5,7 M], добавлен 31.05.2013
  

• Клинико-эпидемиологическая и цитологическая характеристика рака молочной железы у женщин в городе Гомеле и Гомельской области

  Патогенез и классификация рака молочной железы. Факторы риска его развития. Цитологические особенности отдельных форм рака молочной железы. Особенности, присущие протоковому раку. Заболеваемость рака молочной железы в Гомельской области и Беларуси.
  
  дипломная работа [2,8 M], добавлен 20.09.2012
  

• Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы

  Применение для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики при раке поджелудочной железы тонкоигольной аспирационной биопсии. Резектабельность. Дифференциальная диагностика между раком головки поджелудочной железы и раком большого дуоденального сосочка.
  
  реферат [17,6 K], добавлен 12.02.2009
  

• Проблемы психологического аспекта онкологического заболевания

  Теоретические аспекты проблемы психологического аспекта онкологического заболевания. Психологические особенности людей с онкологией. Исследование психологических ценностных ориентаций у больных раком молочной железы на примере литературных источников.
  
  курсовая работа [535,9 K], добавлен 08.01.2014
  

• Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика

  Установление диагноза злокачественной опухоли ткани молочной железы. Структура онкологической заболеваемости у женщин. Профилактика и факторы риска рака молочной железы. Комплексное, комбинированное и хирургическое лечение заболевания. Скрининг РМЖ.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 22.12.2014
  

• Пластика местными тканями

  Задачи и биологические принципы пластической хирургии, история ее развития. Восстановительная, реконструктивная и эстетическая пластическая хирургия. Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Противопоказания к проведению операции.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 23.04.2017
  

• Опухоли молочной железы

  Классификация мастопатий, их клинические проявления. Доброкачественные опухоли молочной железы. Истинная и ложная гиникомастия. Злокачественная опухоль у женщин, патогенетические факторы риска. Гистологическая классификация рака молочной железы.
  
  презентация [198,7 K], добавлен 10.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам