Размещено на http://www.allbest.ru

24

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

«КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ»

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

ВАРГАНОВ Михаил Владимирович

Уфа 2009

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тема диссертации является составляющей частью плановых исследований Ижевской государственной медицинской академии, выполняемых по отраслевой научно-исследовательской программе МЗ РФ №131 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий 2001-2005 г. г.»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

доктор медицинских наук, профессор Мальчиков Аркадий Яковлевич

Ведущая организация:\

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (В. С. Савельев, 1999; И. А. Ерюхин, 2000; К. В. Костюченко, 2003, Брискин Б. С. 2008). лазеротерапия лечение гнойный воспалительный брюшной

При распространенных формах перитонита и панкреонекроза происходит наслоение на собственно воспаление ряда патологических синдромов, связанных этиологически с перитонитом, но имеющих относительную самостоятельность, каждый из которых может привести к летальному исходу. К ним относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение микроциркуляции, синдром эндогенной интоксикации. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к перерастяжению кишечной стенки с последующим выходом микробов из просвета кишки в брюшную полсть, интоксикации и генерализации воспалительного процесса по брюшине. Совершенно очевидно, что все эти патологические синдромы приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом (А. С. Ивачев 2004; Ю. М. Круглянский и др. 2005; В. С. Тарасенко и др. 2000, Белоконев В. И. 2008).

Инфицированный панкреонекроз, приводящий к генерализованному поражению основных звеньев гомеостаза угнетает и функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов - эндогенных стрессоров оказывающих прямое токсическое действие (Ерюхин И. А. и др. 2001; В. В. Кирковский и др. 2000; Baue A. E. уt. al. 2000).

Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействия с лимфоцитами (В. Н. Каплин 1996; А. Н. Маянский и др 1989; Л. М. Станишевский 2003, Филюшин Ю. Н. 2008).

Неблагоприятным прогностическим признаком является снижение показателей количества Т-клеток или отсутствие их увеличения в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов снижается также и процент Т-хелперных клеток - в 1,3 раза в токсическую и 2,6 раза в терминальную фазу. Одной из наиболее ранних и выраженных реакций иммунной системы на стресс являются клеточные сдвиги в лимфоидных органах, возникающие в результате цитолиза и угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, а также вследствие мобилизации и перераспределения их. Исходя из этого, одним из важных признаков развивающегося вторичного иммунодефицита является снижение количества лимфоцитов (Т. И. Гришина 2000; Roumen R. M. 1997; Holmdahl L. et. al. 1999).

Для ограничения повреждающего эффекта гуморальных стрессорных воздействий на иммунную систему, важное значение имеет состояние стресс-лимитирующих систем иммунитета, среди которых ведущее место занимают медиаторы межклеточного взаимодействия - интерлейкины. Защитное действие данной системы в большей мере определяется сбалансированностью содержания различных цитокинов. Именно уровень сбалансированности точнее характеризует иммунную систему, нежели показатели количества или функциональной активности отдельных иммунологических параметров (А. А. Ярилин 1999; Anghelia M. et. al. 2004, Цой О. Г. 2008).

В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе имеются данные об успешном применении методов цитокино-, озоно- и лазеротерапии для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Продолжается изучение клинических эффектов озонированных растворов, препарата «Спленопид» и лазерного излучения. В литературе встречаются единичные данные о совместном применении цитокино-, лазеротерапии и инфузий озонированных растворов (В. М. Буянов и др. 1997; Х. Р. Ташев и др. 1999, Власов А. П. 2008).

Недостаточно сведений о патогенетически обоснованном дифференцированном назначении каждого способа детоксикации в конкретной клинической ситуации, остаются малоизученными взаимовлияния эффектов при сочетанном их применении.

Исходя из этого, разработка методик применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Целью настоящего исследования является оптимизация лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем включения в комплекс лечения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи.

1. Изучить в эксперименте влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия, препарата «Спленопид» и инфракрасного лазерного излучения на динамику иммунологических показателей крови лабораторных животных.

2. Изучить в эксперименте влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления кожных ран.

3. Изучить влияние озоно-, цитокино- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Изучить влияние комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработать схемы применения комбинаций озоно-, цитокино- и лазеротерапии при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

7. Оценить отдаленные результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

Научная новизна работы. Впервые произведено экспериментальное исследование влияния комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета лабораторных животных.

Исследовано влияние озонотерапии, препарата «Спленопид» в комбинации с лазеротерапией на процессы заживления ран на фоне иммуносупрессии в эксперименте.

Впервые при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства применена иммунокоррекция препаратом «Спленопид» в комбинации с озоно- и лазеротерапией.

Проведена сравнительная оценка эффективности комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Предложены алгоритмы выбора дифференцированного назначения цитокино-, озоно- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента и показателей иммунограммы.

Оценены отдаленный результаты применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость работы. Проведенная работа показала целесообразность применения цитокино-, озоно- и инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении инфузий озонированных растворов, препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны алгоритмы выбора тактики иммунокоррегирующей терапии, позволяющие назначать комбинации озоно-, цитокино- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени иммунологической недостаточности.

Данная разработка позволяет уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, снизить сроки лечения, уменьшить смертность. В работе освещены технология изготовления препарата «Спленопид» и озонированного физиологического раствора. Освещены методики применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

Применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии привело к снижению среднего койко-дня у больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 до 14,90,97 дней (21,91,14 дня в группе сравнения), у больных с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 11 до 15 составил 28,41,58 дня (31,82,64 дня в группе сравнения), у больных панкреонекрозом до 27,2±1,3 дня (32,2±1,2 дня в группе сравнения), позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

Основные положения выносимые на защиту. 1 Применение в эксперименте препарата «Спленопид», озоно-, лазеротерапии, а также их комбинаций приводит к увеличению иммунокомпетентных клеток в крови лабораторных животных.

2. Применение озоно-, цитокино- и лазеротерапии приводит к значительному ускорению заживления кожных ран у лабораторных животных в эксперименте на фоне иммуносупрессии.

3. Дополнение цитокинотерапии лазеротерапией приводит к наибольшему увеличению количества иммунокомпетентых клеток у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Использование комбинации цитокинотерапии и инфракрасной лазеротерапии приводит к наибольшему укорочении сроков заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработанные алгоритмы выбора тактики иммуномодулирующей терапии позволяет дифференцированно подходить к назначению комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии.

6. В отдаленном периоде у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением озоно-, цитокино- и лазеротерапии определяется лучшее качество жизни.

7. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов применения цитокино-, озоно- и лазеротерапии позволило, снизить летальность у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2002), на конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2001), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». (Москва-Калуга. -2002), IV Всероссийской конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме Хирургия 2005 (Москва,2005), конференции «К 90 летию В. С. Чудновой» (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород 2005), первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2005), конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом, гнойно-проктологическом, реанимационном отделениях ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР", в медицинском отделе НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» (г. Самара), в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработано 3 информационных письма, 2 учебных пособия, одно из них «Комплексное лечение гнойного перитонита» имеет гриф УМО-306.

По теме диссертации утверждено 4 рационализаторских предложения, получено три патент РФ на изобретение №2226118 от 27 марта 2004 г. и №2283120 от 10 сентября 2006 г, от 10 июля 2008 года по заявке 116891/14(018378).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Самарском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.

Выпущены монографии авторов Стяжкиной С.Н., Варганова М. В., Ситникова В. А., Цыпина А. Б., Санниковой А. А., Тихоновой В. В. «Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике (часть III)», Ижевск, 2005 г.

Н. Н. Чучкова, С. Н. Стяжкина, А. А. Санникова, В. А. Ситникова, Н. В. Кормилина, М. В. Варганова «Иммуномодуляторы природного происхождения, экспериментальные и клинические аспекты», Екатеринбург, 2007 г.

М. Ф. Заривчацкий, С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов, Т. Е. Чернышова, В. П. Пушкарев, Н. В. Ребро «Эфферентная терапия в клинической практике», Ижевск-Пермь, 2009г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 238 отечественных и 147 зарубежных источников.

Работа изложена на 299 страницах, иллюстрирована 69 таблицами, 29 рисунками.

Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В. А. Ситников) на базе I Республиканской клинической больницы г. Ижевска УР, экспериментальная часть работы выполнена на кафедре патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор Брындина И. Г.). Автор выражает глубокую признательность и благодарность заведующей кафедрой патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава профессору Брындиной Ирине Георгиевне за помощь при выполнении экспериментальной части работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе анализируются результаты лечения 230 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и 110 больных с панкреонекрозами, находившихся на лечении в хирургическом, проктологическом, гинекологическом и реанимационном отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевск УР с 1999 по 2005 годы. 160 больных составили основную группу. Данная группа была разбита на шесть подгрупп. Первая подгруппа(перитонит) - 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Вторая подгруппа (перитонит)- 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Третья подгруппа (перитонит) -40 больных в лечение применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, транскутанную инфракрасную лазеротерапию и энтеральное применение препарата «Спленопид» (регистрационный номер №001938/01-2002 от 19. 12. 2002). Четвертая подгруппа (перитонит)- 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Пятая подгруппа (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Шестая (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Применение препарата «Спленопид» проведено в соответствии с решением Фармакологического государственного комитета Минздрава РФ от 27 марта 1997 года, протоколом клинического исследования «Изучение эффективности препарата «Спленопид» у больных с гнойно-септическими заболеваниями». 70 больных перитонитом и 50 больных панкреонекрозом, получавших традиционное лечение, составили две группы сравнения. В основной группе, больных перитонитом было 81 мужчин и 79 женщин. В группе сравнения, больных перитонитом мужчин 34, женщин 36. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет. В основной группе больных панкреонекрозом (5 и 6 подгруппы) было 38 мужчин и 22 женщиты. В группе сравнения больных панкреонекрозом 35 мужчин и 70 женщин.

Распределение больных в подгруппах по полу и возрасту представлено в таблицах №1, №2,№3,№4.

Таблица №1. Распределение больных по возрастным группам (перитонит)

Группы наблюдения	18-30 лет	31-40 лет	46-60 лет	Более 61г.	ВСЕГО
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	7	17,5	13	32,5	15	37,5	5	12,5	40	100
Подгруппа №2	5	12,5	14	35	15	37,5	6	15	40	100
Подгруппа №3	8	20	15	37,5	13	32,5	4	10	40	100
Подгруппа №4	8	20	13	32,5	14	35	5	12,5	40	100
Группа сравнения	15	21,4	20	28,6	21	30	14	20	70	100

Из таблиц видно, что основное количество больных относится к возрастной категории 31-60 лет и составляет в четырех подгруппах основной группы 112 (70%), в группе сравнения 41 (58,6%). Основная группа и группа сравнения сопоставимы по возрастному и половому составу.

Таблица №2. Распределение больных по полу (перитонит)

Группы наблюдения	Мужчины	Женщины	Количество больных	%
	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	23	57,5	17	42,5	40	100
Подгруппа №2	21	52,5	19	47,5	40	100
Подгруппа №3	18	45	22	55	40	100
Подгруппа №4	19	47,5	21	52,5	40	100
Группа сравнения	34	48,6	36	51,4	70	100

Таблица №3. Распределение больных по возрастным группам (панкреонекроз)

Группы наблюдения	28-30 лет	31-40 лет	46-60 лет	Более 61г.	ВСЕГО
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №5	2	6,7	12	40	9	30	7	23,3	30	100
Подгруппа №6	1	3,3	14	46,7	10	33,3	5	16,7	30	100
Группа сравнения	4	8	16	32	14	28	10	20	50	100

Таблица №4. Распределение больных по полу (панкреонекроз)

Группы наблюдения	Мужчины	Женщины	Количество больных	%
	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №5	20	66,7	10	33,3	30	100
Подгруппа №6	18	60	12	40	30	100
Группа сравнения	35	70	15	30	50	100

Причиной перитонита и панкреатита явились следующие заболевания органов брюшной полости, структура которых приведена в таблице №5, №6.

Таблица №5. Причины возникновения перитонита

Заболевание	Подгруппы	Группа сравнения
	№1	№2	№3	№4
1. Острый аппендицит, осложненные разлитым перитонитом.	6 (15%)	5 (12,5%)	6 (15%)	6 (15%)	10 (14,3%)
2. Острый холецистит, осложненные разлитым перитонитом.	4 (10%)	5 (12,5%)	4 (10%)	4 (10%)	10 (14,3%)
3. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные разлитым перитонитом	11 (27,5%)	11 (27,5%)	10 (25%)	10 (25%)	18 (25,8%)
4. Острая кишечная непроходимость, осложненная разлитым перитонитом.	4 (10%)	5 (12,5%)	5 (12,5%)	5 (12,5%)	8 (11,4%)
5.Опухоли толстого кишечника, осложненные перфорацией и разлитым перитонитом.	3 (7,5%)	4 (10%)	4 (10%)	4 (10%)	8 (11,4%)
6. Травмы органов брюшной полости, осложненные разлитым перитонитом	5 (12,5%)	4 (10%)	4 (10%)	3 (7,5%)	4 (5,7%)
7.Послеоперационный перитонит	7 (17,5%)	6 (15%)	7 (17,5%)	8 (20%)	12 (17,1%)
ВСЕГО	40 (100%)	40 (100%)	40 (100%)	40 (100%)	70 (100%)

Таблица №6. Причины возникновения панкреатита

Заболевание	Количество больных
	Группа сравнения	Основная группа
	абс.	%	Подгруппа №5	Подгруппа №6
1. Алкогольный	26	52	15 (50%)	14(46,7%
2. Билиарный	10	20	7(23,3%)	8(26,7%)
3. Алиментарный	8	16	5(16,7%)	4(13,3%
4. Травматический	6	12	3(10%)	4(13,3%)
ВСЕГО	50	100	30	30

Структура сопутствующей патологии у больных основной группы и группы сравнения приведена в таблице №7.

Таблица №7 Сопутствующие заболевания, выявленные у больных.

Сопутствующее заболевание	Подгруппы	Группа Сравнения
	№1	№2	№3	№4	№5	№6
1. Хроническая ИБС	11 (27,5%)	15 (37,5%)	16 (40%)	12 (30%)	9 (30%)	8 (26,6%)	32 (26,6%)
2. Гипертоническая болезнь	6 (15%)	8 (20%)	7 17,5%	7 17,5%	4 (13,3%).	5 (16,6%)	18 (15%)
3. Пневмония	4 (10%)	5 (12,5%)	4 (10%)	3 (7,5%)	3 (10%)	4 (13,3%)	12 (10%)
4. Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки	2 (5%)	3 (7,5%)	3 (7,5%)	2 (5%)	5 (16,6%)	6 (20%)	16 (13,3%)
5. Хронический бронхит	1 (2,5%)		1 (2,5%)		1 (3,3%)		1 (0,83%
6. Сахарный диабет	2 (5%)	2 (5%)	1 (2,5%)	2 (5%)	3 (10%)	4 (13,3%)	12 (10%)
7. Ожирение	3 (7,5%)	4 (10%)	4 (10%)	3 (7,5%)	10 (33,3%)	11 (36,6%)	36 (30%)
8 Варикозное расширение вен нижних конечностей	7 17,5%	8 (20%)	8 (20%)	9 22,5%	6 (20%)	7 (23,3%)	26 (21,6%)
9 Хронический энтероколит		1 (2,5%)		1 (2,5%)			1 (0,83%)

В процессе нашего исследования, для получения репрезентативных данных, группы формировались практически однородными по структуре нозологической патологии, приводящей к развитию перитонита, что и отражают данные представленной таблицы.

Для оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом при поступлении их в клинику использовали систему АРАСНЕ II, как необходимую составляющую диагностического процесса, рекомендованную Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии. Распределение больных в подгруппах основной группы и группе сравнения согласно бальной оценке по системе АРАСНЕ II представлено в таблице №8. Данное распределение было использовано в работе как для определения хирургической тактики лечения пациентов, так и для введения в комплекс лечения отдельных методов эфферентной терапии, либо их комбинаций.

Таблица №8. Распределение больных перитонитом по системе АРАСНЕ II

Группы наблюдения	Баллы по системе АРАСНЕ II	Больных всего	%
	0-10	11-15	16-20
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	17	42,5	16	40	7	17,5	40	100
Подгруппа №2	16	40	15	37,5	9	22,5	40	100
Подгруппа №3	16	40	16	40	8	20	40	100
Подгруппа №4	19	47,5	12	30	9	22,5	40	100
Группа сравнения	28	40	26	37,1	16	22,9	70	100

Распределение больных панкреонекрозом в исследуемых группах, согласно наличия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), и шкалы Ranson представлено в таблице №9-10.

Таблица №9 Распределение больных панкреонекрозом, по наличию ССВР

Наличие ССВР	Группа сравнения	Основная группа
	абс.	%	Подгруппа №5	Подгруппа №6
Нет ССВР	22	44	11 (36,7%)	13 (43,3%)
Наличие ССВР	28	56	19 (63,3%)	17 (56,7%)
ВСЕГО	50	100	30 (100%)	30 (100%)

Таблица №10 Распределение больных панкреонекрозом по шкале Ranson.

Группы	3-6 баллов	7-9 баллов
Подгруппа №5	16 (53,3%)	14 (46,7%)
Подгруппа №6	18 (60%)	12 (40%)
Группа сравнения	26 (52%)	24 (48%)

При лечении во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. После адекватной предоперационной подготовки всем пациентам с перитонитом выполнялась экстренная операция. В интервале АРАСНЕ II от 0 до 10 баллов выполнялась лапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, в последующем санации выполнялись «по требованию». В интервале АРАСНЕ II от 10 до 15 баллов преимущество отдавалось методу плановых санационных релапаротомий, которые выполнялись в интервалы 24-48 часов. В интервале АРАСНЕ II от 15 до 20 баллов выбор хирургической тактики осуществлялся индивидуально в зависимости от клинической картины и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости. Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом начинали с применения малоинвазивных технологий. Больным применялось динамическое УЗИ брюшной полости. При обнаружении жидкостных образований выполняли их пункцию и дренирование. При обнаружении признаков некроза либо свободной жидкости выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой производилось удаление экссудата из брюшной полости, осмотр сальниковой сумки с последующим дренированием. При необходимости лапароскопию повторяли в динамике. При установлении диагноза инфицированный панкреонекроз производилась широкая лапаротомия с некрсеквестрэктомией и последующим дренированием и плановыми санациями. В послеоперационном периоде лечение проводилось индивидуально, и комплекс мероприятий зависел от состояния больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, результатов бактериологических исследований, эффективности начального лечения, лабораторных показателей. Больным проводилась инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени, почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. Противомикробная терапия проводилась с использованием современных антибиотиков с учетом результатов бактериологических исследований. Принимая во внимание роль анаэробной микрофлоры в развитии перитонита, использовали метронидазол (метрогил).

В процессе лечения оценивались общепринятые клинические анализы крови, включающие подсчет числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ. Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу. (1941) по формуле. Проведено 542 исследования.

Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали также по показателям биохимического анализа крови. Определение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ производили на анализаторе ФП-901 М (Финляндия), определение общего билирубина и фракций, общего белка, альбумина, глюкозы крови производили на аппарате Humalyser 2000.0 (Германия), оценку электролитного состава крови проводили на аппарате Easylyte PLUS (США). Производилось определение С-реактивного белка и прокальцитонина как маркеров панкреонекроза Все исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия). Всего проведено 860 биохимических исследований.

Полипептиды средней молекулярной массы (ПСММ) определяли методом прямой спектрофотометрии на спектрофотометре СФ-46 (Россия) при длинах волн равных 254 нм и 280 нм по Н. И. Габриэлян (1985).

Иммунологические исследования включали определение трех классов иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и определение фагоцитоза. Оценку Т системы иммунитета проводили по содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (Е-РОК). Определение Т-хелперов и Т-супрессоров проводили в тесте с использованием теофиллина. Содержание В-лимфоцитов в периферической крови оценивали в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов. Данные исследования проводились по методике Меньшикова (1987).

Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов A, M, G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini et. Al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток, выпускаемых Московским НИИ вакцин и сывороток им. И. Н. Мечникова. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в тесте преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ) по В. Гашковой и соавт. (1978).

Также для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) была использована оригинальная методика, разработанная коллективом исследователей Пермской медицинской академии под руководством В. Н. Каплина (1998). В качестве объектов фагоцитоза использовали эритроциты из эритроцитарного сухого антигенного диагностикума из шигелл Sonne Санкт-Петербургского НИИВС. Нами разработана методика использования жидкого эритроцитарного диагностикума (Удостоверение на рацпредложение № 9. 01 выдано БРИЗом ИГМА 03. 02. 2001 г.). Диагностикум разводили до концентрации 50-60 млн./мл. Взятую из пальца кровь стабилизировали гепарином и смешивали с равным объемом взвеси эритроцитарного диагностикума, смесь инкубировали 20 мин в термостате при 37С. Изготовляли мазки шириной 3-4 мм и длиной 18-20 мм. Мазки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Определяли поглотительную активность 100 нейтрофилов. Для оценки ФАН использовали следующие критерии: процент фагоцитирующих клеток, среднее число поглощенных объектов на один нейтрофил (фагоцитарное число- ФЧ) и индекс активности фагоцитов (ИАФ), который рассчитывали путем деления суммы объектов, поглощенных активными фагоцитами (с величиной поглощения три и более объектов) на сумму объектов, поглощенных малоактивными фагоцитами (с величиной поглощения 1-2 объекта). Затем величину ИАФ у пациента делили на стандартную величину ИАФ с такой же величиной ФЧ, что и у пациента, и получали ИАФ в стандартном выражении ИАФ_станд., которое у здоровых людей составляет 0,7-1,4.

Проведена оценка влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства основной группы и группы сравнения.

Произведена оценка процессов заживления ран у 34 пациентов, получавших озонотерапию, 32 пациентов, получалших озоно- и лазеротерапию, 34 пациентов, получавших цитокино- и лазеротерапию по описанным выше методикам. 55 пациентов составили группу сравнения.

Для оценки влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на процессы заживления ран проводился следующий комплекс мероприятий: оценку интенсивности болевого синдрома, локальную электротермометрию (ЭТМ) кожи в области послеоперационной раны аппаратом ТПЭМ-1, измерение зоны гиперемии в области послеоперационной раны, оценку степени эпителизации послеоперационной раны проводили не ранее 4 суток послеоперационного периода.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили методом опроса, используя критерии «Не выражен», «Слабый», «Умеренный», «Сильный».

Измерение локальной температуры в области раны и на симметричных участках противоположной здоровой стороны проводилось электротермометром отечественного производства ТПЭМ-1, имеющего диапазон измерения от 16 до 42 С и градацию 0,2 С.

Исследование локальной температуры проводили следующим образом: участок кожи в зоне исследования высушивали сухой марлевой салфеткой, но не протирали, чтобы не вызвать притока крови к точке измерения и, как следствие, изменение локальной температуры. После калибровки прибора и перевода его в рабочее состояние к исследуемому участку кожи фиксировали заранее обработанный 70 % этиловым спиртом датчик прибора, имеющий площадь 3 мм.² Измерение температуры проводили до устойчивых показаний термометра. Время однократного измерения составляло10-15 с.

В послеоперационном периоде измерения температуры кожи в зоне повреждения на идентичных участках проводилось ежедневно до снятия швов в одно и то же время у всех пациентов основной группы и группы сравнения.

Степень эпителизации послеоперационной раны оценивалась визуально. Основными критериями оценки служили следующие показатели.

1. Наличие неповрежденного вновь образованного эпителия по всей поверхности послеоперационной раны.

2. Отсутствие раневого отделяемого.

3. Отсутствие местных признаков воспаления.

Методика измерения ширины зоны гиперемии в области послеоперационной раны. Измерения проводили стерильной металлической линейкой. Линейку при замерах располагали по центру раны, перпендикулярно ее длине. Ширина зоны гиперемии определялась как сумма расстояний в миллиметрах от видимой границы гиперемии кожи до края раны с каждой стороны при неподвижном положении линейки.

Статистическая обработка материала проведена на базе IBM PC. Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05, р<0,01, р0,001, р0,0001, р0,00001

Методика экспериментального изучения иммуномодулирующих свойств цитокино-, озоно- и лазеротерапии

В первой серии экспериментов использовали белых беспородных крыс-самцов массой 200-220 г. Экспериментальный перитонит индуцировали инъекцией суспензии фекалий в брюшную полость в дозе 0,65г/кг. День введения суспензии в брюшную полость считали нулевым днем эксперимента. Все животные были разделены на четыре подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе - контрольной, после индукции перитонита не проводилось каких-либо манипуляций. Во второй подгруппе - после индукции перитонита в тот же день выполнялось введение подкожно озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией 2 мг/л в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе - дополнительно к манипуляциям, произведенным в первой подгруппе, выполнялось в тот же день транскутанное облучение зоны проекции печени инфракрасным лазером «Семикон» (длина волны 0,78-0,88 мкм в дозе 0,3Дж/кг). Животным четвертой подгруппы после индукции перитонита производили подкожное введение препарата Спленопид в дозе 1ед/кг.

С целью оценки иммунологической и неспецифической резистентности организма при перитоните в условиях, применяемых нами методов коррекции, определяли следующие показатели: количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарную формулу, количество Т- и В- лимфоцитов методом розеткообразования, фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.

Для этого производили забор периферической крови из хвостовой вены на 1 ,3 ,5 сутки эксперимента. Определение Т- и В- лимфоцитов производилось методом розеткообразования. Принцип метода заключается в том, что поверхностные рецепторы, специфичные для различных субпопуляций лимфоцитов, связывают ксеногенные эритроциты определенного вида животных с образованием фигуры розетки. Известно, что на поверхности Т-лимфоцитов крысы имеются рецепторы для эритроцитов морской свинки. Для проведения методики забирали 1 мл крови морской свинки с добавлением одной капли гепарина в концентрации 5000 ед в 1 мл. Пробирке с кровью морской свинки давали отстояться 2 часа, удаляли плазму и производили трехкратное отмывание путем добавления 10 мл физиологического раствора и последующего центрифугирования. Из полученных эритроцитов готовили 0,05% взвесь.

Вторая серия экспериментов проведена с целью изучения влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на заживление ран на фоне иммунологической недостаточности, которая, как известно, характерна для перитонита. Для воспроизведения данного состояния была использована модель, предложенная группой авторов (Е. А. Варюхина, М. А. Анциферова 2004 г.) из ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопреапратов (г. Санкт-Петербург). Данная модель осложненного заживления кожных ран на фоне общей иммуносупрессии позволяет изучать ранозаживляющие свойства фармакологических препаратов, в том числе препаратов, содержащих цитокины.

Данная серия экспериментов выполнена на 40 беспородных мышах-самцах массой 20-25 г. Для нанесения кожных ран животных анестезировали эфиром, на нижней части спины удаляли шерсть, кожу протирали 70° этанолом и ножницами наносили 2 полнокожные раны диаметром 4 мм. Для определения площади раневой поверхности раны фотографировали цифровой фотокамерой, изображения переносили на компьютер, калибровали и измеряли площадь раневого поражения с помощью программы Scion Image. Результаты выражали в процентах от исходной площади. Для гистологического исследования область раневого поражения иссекали с участком интактной ткани.

Для определения плотности грануляционной ткани подсчитывали количество клеточных ядер в поле зрения. При этом просматривали в среднем по 5 полей зрения в новообразованной грануляционной ткани и высчитывали среднее значение.

День нанесения ран считали нулевым днем эксперимента. Гидрокортизон («Гедеон Рихтер», Венгрия) в дозе 25 мг/кг вводили внутримышечно ежедневно в течение всего эксперимента (14 дней), первый раз - за сутки до нанесения ран. Все животные были разделены на 4 подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе - контрольной, мышам с кожными ранами проводились только инъекции гидрокортизона. Во второй подгруппе - с первого по пятый дни эксперимента эти воздействия дополняли подкожными инфузиями озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе с первого по пятый дни эксперимента вместо озонированного раствора применялся «Спленопид» в дозе 1 ед/кг. В четвертой подгруппе - в дополнение к инъекциям «Спленопида» проводилось облучение зоны раневого дефекта лазером «Семикон» в дозе 0,3 Дж/кг.

Для статистической обработки данных использовали критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при Р< 0,05 и Р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нашей работы для решения поставленных задач были выполнены экспериментальные исследования по изучению влияния цитокино-, озоно- и лазеротерапии на течение перитонита и изменение иммунологических реакций у лабораторных животных.

В результате получены следующие данные. Показатели количества лейкоцитов и процентного содержания нейтрофилов отражают острофазную реакцию организма животного на воспаление. Более выраженное снижение количества лейкоцитов в группе, получавшей комбинацию озоно- и лазеротерапии по отношению к контрольной группе к 3-им суткам, по нашему мнению, обусловлено детоксицирующем и противовоспалительным действием озонотерапии и дополняющей её лазеротерапии. В то же время выраженный нейтрофилез в группе №4 может быть обусловлен наличием провоспалительных цитокинов в составе Спленопида, мобилизующих выход дополнительного количества нейтрофилов из депо.

Анализируя данные по Т-лимфоцитам, (рис. №1) нужно отметить, что в подгруппах получавших лечение не наблюдалось снижение Т- лимфоцитов ниже исходного уровня в процессе эксперимента. По отдельным группам можно сказать, что применение озоно- и лазеротерапии предотвращает снижение Т-лимфоцитов при экспериментальном перитоните, а терапия препаратом «Спленопид» существенно увеличивает этот показатель на 1-е и 3-и сутки эксперимента. Обработка данных группы, получавшей «Спленопид», выявила увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов на 1-е сутки на 26% по отношению к исходным данным, увеличение являлось достоверным по отношению к контрольной группе. В дальнейшем отмечено повышение показателя на 35% на 5-е сутки по отношению к 0 дню эксперимента, изменения достоверны по отношению к контрольной группе. Параллельно обнаружено повышение показателя по отношению к усредненному количеству лимфоцитов в группах, получавших инфузии озонированных растворов, а также комбинации озоно- и лазеротерапии на 1-е и 3-и сутки эксперимента. В тоже время в контрольной группе наблюдается прогредиентное уменьшение количества Т-лимфоцитов. На 3-и сутки снижение составляет 22% от исходного уровня, что может служить показателем снижения напряженности иммунитета в отношении инфекции на фоне острого гнойного перитонита.

При экспериментальном перитоните количество В-лимфоцитов в контрольной группе практически не изменяется, тогда как применение цитокино-, озоно- и лазеротерапии приводит к достоверному по отношению к группе сравнения увеличению этого показателя.

Рис. №1 Динамика процентного содержания Т-лимфоцитов в крови экспериментальных животных.

Следующие изменения произошли при исследовании фагоцитарной активности (рис. №2). В контрольной группе наблюдается снижение фагоцитарной активности в ходе всего эксперимента, данные достоверны на 1-е, 3-и, 5-е сутки по отношению к нулевому дню. Так наблюдалось снижение показателя в среднем на 11,5% к первым суткам, на 17,2% к третьим и на 28,6% к пятым суткам эксперимента. В группе, получавшей озонотерапию, отмечено нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов на 1-е сутки, которое сохранялось на 3-и сутки с восстановлением до исходного уровня к 5-м суткам. На протяжение всего наблюдения отмечается большая активность нейтрофилов по отношению к контрольной группе и группе, получавшей инфузии препарата «Спленопид». У животных, которым производилось комбинированное применение озоно- и лазеротерапии наблюдается сходная динамика показателя, причем значимые различия по отношению к контрольной группе и группе, получавшей препарат «Спленопид», отмечены во все периоды опытов. Фагоцитарная активность нейтрофилов у животных, получавших в качестве иммунокоррекции «Спленопид», была значительно ниже показателей в подгруппе, где производились инфузии озонированных растворов, в аналогичные сроки. Данные изменения могут говорить о недостаточной выраженности иммуномодулирующего эффекта в отношении активности фагоцитов препарата «Спленопид» на фоне прогрессирования эндотоксикоза при продолжающемся воспалительном процессе в брюшной полости.

Рис. №2. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов.

Вторая серия экспериментов была направлена на изучение процесса заживления ран на фоне иммуносупрессии под воздействием цитокино-, озоно- и лазеротерапии (рис №3).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения озонотерапии в лечении ран на фоне иммуносупрессии. Возможные механизмы положительного влияния препарата Спленопид на процесс заживления ран могут быть связаны с действием входящих в его состав цитокинов: интерлейкинов -1, -2, -3, -6, фактора некроза опухоли альфа, интерферона-гамма, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Введение озонированных растворов вызывает стимуляцию синтеза цитокинов, но возможно, для этого требуется некоторое время, что проявляется в более позднем заживлении ран в эксперименте.

Рис.№3. Изменение площади раневой поверхности после нанесения кожных ран животным группы сравнения и животным, получавшим цитокино-, лазеро- и озонотерапию.

В результате проведенных экспериментов выявлено положительное влияние на систему иммунитета на фоне развивающегося перитонита инфузий озонированных растворов хлорида натрия, транскутанной инфракрасной лазеротерапии и инфузий препарата «Спленопид». Обнаружено, что сочетание цитокино-, озоно- и лазеротерапии приводит к усилению иммуномодулирующего действия предложенных методик на систему иммунитета лабораторных животных. Отмечена корреляционная связь между уровнем фагоцитарной активности и летальностью.

В дальнейшем результаты экспериментальной части работы были использованы при разработке комплекса лечебных мероприятий для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Применение внутривенных инфузий озонированных растворов в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 баллов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости. На 3-и сутки происходит достоверное по отношению к группе сравнения снижение количества лейкоцитов 11,5±0,4Ч10⁹/л (р<0,01), снижается лейкоцитарный индекс интоксикации 3,6±0,1 расч. ед (р<0,001). Значительно, в те же сроки, уменьшается интоксикационный синдром, проявляющийся в нормализации уровня ПСММ (254нм) 0,223±0,014 усл. ед. (р<0,0001), ПСММ (280 нм) 0,230±0,009 усл. ед. (р<0,0001). В данном случае имеет место проявление системного действия озонотерапии, заключающееся в активации ферментов антиоксидантной защиты, ускорении гликолиза, стимуляции цикла 2-3 дифосфоглицерата, вследствие этого обеспечение диссоциации Н₂О₂, активации цикла лимонной кислоты, усиление митохондриальной системы переноса электронов, улучшение реологических свойств крови. Кроме этого, под действием озона происходит модификация клеточных мембран, приводя к усилению синтеза клетками цитокинов, являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий в иммунной системе. Это находит свое подтверждение в динамике показателей иммунограммы (рис. №4, №5). На 3-и сутки происходит нормализация относительного количества Т-лимфоцитов 44,8±1,2% (р<0,05), Т-хелперов 40,6±1,4% (р<0,00001), значительно возрастает показатель В-лимфоцитов 18,1±1,4% (р<0,00001). Учитывая влияние озона на все фазы фагоцитоза, особого внимания заслуживает динамика изменения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных данной подгруппы. Так, на 3-и сутки ФАН составляет 0,72±0,02 расч. ед. (р<0,005), на 7-е 0,98±0,02 расч. ед (р<0,00001), на 14-е 1,2±0,01 расч. ед. (р<0,0001). В конечном итоге, в результате применения озонотерапии в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по шкале АРАСНЕ II от 0 до 10 летальные исходы отсутствовали, в то время как в группе сравнения летальность составила 7,1%. В тоже время у более тяжелого контингента больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 20 не наблюдается отчетливой положительной динамики на протяжении первой недели лечения. Те изменения, которые происходят к концу второй недели лечения нельзя признать удовлетворительными. Все это говорит о том, что в данном случае следует применять более интенсивные и патогенетически разнонаправленные мероприятия по коррекции синдромальных нарушений развивающихся при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рис. №4 Динамика Т-хелперов в процессе лечения подгруппа №1.



Рис № 5. Динамика ФА...