Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Прогнозирование исходов хирургического лечения распространённого перитонита

Костюченко Константин Вячеславович

Ярославль - 2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор, Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Черепанин Андрей Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Учёный секретарь диссертационного cовета Румянцева Т.А.



1. Общая характеристика работы

перитонит хирургический тактика предиктор

Актуальность проблемы. Прогресс в лечении любого заболевания, безусловно, связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происходящих в организме изменений и тяжести состояния больных [Светухин А.М., 2002; Савельев В.С., 2006; Гостищев В.К., 2007].

Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как отправные при разработке новых методов диагностики и лечения, которые в дальнейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности лечения и клинической значимости [Гельфанд Б.Р., 2005; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006; Hynninen M., 2008].

Реализация этих направлений не может претендовать на универсальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов [Гостищев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом [Гостищев В.К., 2002; Кригер А.Г., 2003; Савельев В.С., 2006].

Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевременности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания [Гостищев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развивающихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпывающие ответы на многие вопросы [Гельфанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].

Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов [Гельфанд Б.Р., 2000; Савельев В.С., 2006; W.A. Knaus, 1985; Linder M.M., 1987]. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса [Вишневский А.А., 1971; Гельфанд Б.Р., 2000; Хорев А.Н., 2003; Савельев В.С., 2006].

Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний [Ермолов А.С., 1996; Ерюхин И.А., 2003; 2006; Савельев В.С., 2006; Bone R.C., 1991; Boos C., 2005]. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающие течение заболевания вплоть до фатального исхода [Гельфанд Б.Р., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Baue A.E., 1985; Bone R.C., 1991]. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Возможность их прогнозирования на современном этапе, безусловно, уменьшит остроту проблемы и повысит эффективность лечебных мероприятий. Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эффективность прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту различных форм распространённого перитонита и объём оперативного вмешательства при данной патологии.

2. Определить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.

3. Оценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита на различных этапах прогнозирования.

4. Оценить дискриминационные и прогностические свойства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перитонита методом программированных релапаротомий.

5. Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.

6. Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изучить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.

Научная новизна:

1. Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования исходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.

2. Впервые изучены прогностические и дискриминационные свойства потенциальных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Установлена их значимость при различных вариантах хирургической тактики.

3. Разработаны шкалы, основывающиеся на учёте совокупности критериев, наиболее полно дискриминирующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероятности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.

4. Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.

5. Установлено, что используемая концепция исследования в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.

Практическая ценность:

1. Определено значение методов прогнозирования при распространённом перитоните.

2. Установлена прогностическая и дискриминационная ценность клинических критериев, их сочетаний и существующих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения распространённого перитонита.

3. Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных релапаротомий. Установлены критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоколов лечения и хирургической тактики.

4. Разработана собственная шкала оценки тяжести состояния больных при распространённом перитоните, определяющая показания к различным хирургическим методам лечения при данной патологии.

5. Программный комплекс работы с базой данных обследования позволяет изучить патологию, связанную с проблемами сепсиса, полиорганной дисфункции в режиме реального поиска закономерностей в поле доказательной медицины.

Объём и структура работы: диссертация изложена на 266 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 201 отечественных и 105 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 73 рисунками и 102 таблицами.

Внедрение результатов работы: основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургического отделения МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», КБ №9 г. Ярославля. Результаты исследования используются для чтения лекций и проведения занятий со студентами 5 и 6 курсов Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппендицит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном перитоните частота программированных релапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию - 40,6%.

2. Применение результатов статистических методов анализа на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать течение распространённого перитонита и корригировать протокол лечебных мероприятий.

3. Наиболее значимыми прогностическими возможностями в оценке тяжести распространённого перитонита обладают показатели центральной гемодинамики и функции дыхания, уровень калия плазмы крови, ректальная температура; гематокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тяжести состояния пациентов.

4. Использование методов прогнозирования при распространённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирургического пособия и своевременно уточнить показания к выполнению санационных релапаротомий.

Апробация диссертации и публикации: основные положения работы доложены на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону - 2003); представлены в материалах научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь - 2003); в материалах IV научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск - 2003); в материалах конференции хирургов России «Нерешённые вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы» (Санкт-Петербург - 2004); в Материалах IV Всеармейской конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва - 2004); в материалах 5 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва - 2004); в материалах 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск - 2004); в материалах II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий - 2004); в материалах V Российского научного форума «Хирургия-2004» (Москва - 2004); в материалах IX международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва - 2004); в материалах девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск - 2004); в материалах IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» (Москва - 2005); в материалах III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа - Ростов-на-Дону - 2005); в материалах 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва - 2005); в материалах II Всероссийской конференции, посвящённой памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск - 2005); в материалах IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль - 2007); в материалы IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик - 2007); в материалах Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва - 2008).

Основные положения диссертации отражены в 34 печатных работах, в том числе и журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертационных научных работ - 13.

2. Содержание работы

Характеристика клинического материала и методов обследования

Основу клинического материала составили 560 пациентов с различными формами распространённого перитонита. Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%). Для определения перитонеального экссудата использована классификация В.Д. Фёдорова (1974г): гнойный, фибринозный, серозный.

У 502 пациентов применялась традиционная хирургическая тактика, при которой выполнялась экстренная лапаротомия, устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости; в наиболее тяжёлых случаях, прежде всего, при гнойном перитоните, дополнительно выполнялась интестинальная декомпрессия, перитонеально-энтеральный лаваж. Наиболее часто выполнялась тотальная интестинальная декомпрессия. У 82 пациентов (16,3%) этой группы выполнена релапаротомия «по требованию». Летальность в этой группе составила 16,5%. Летальность в подгруппе пациентов, у которых в заключительном диагнозе установлен распространённый гнойный перитонит составила 32,3% (таблица 1). Средний возраст в группе исследования 46,8±0,82 лет.

Метод программированных релапаротомий применялся в 58 клинических случаях с распространённым гнойным перитонитом. Ход первого оперативного вмешательства практически не отличался от операций, предпринятых в группе сравнения. В дальнейшем выполнялось не более трёх программированных релапаротомий с целью адекватной санации брюшной полости, качественной элиминации абдоминальной инфекции. Летальность в этой группе составила 25,9%. Средний возраст в ПР-группе исследования составил 39,8±1,95 лет (t>0,05).

В структуре клинических диагнозов преобладали заболевания, сопровождающиеся перфорацией полых органов брюшной полости, кишечной непроходимостью, гнойными воспалениями органов брюшной полости (таблица 2). Время развития заболевания, как характеристика, коррелирующая со степенью развития РГП, в группах исследования достоверно не отличалось (t>0,05). Возраст составлял в ТМ-группе 48,8 лет, в ПР-группе при РГП - 61,7 года (t>0,05).

Таблица 1. Летальность в группах и подгруппах исследования

Группа (подгруппа) исследования	Летальность в соответствии с интраоперационной характеристикой экссудата на первой операции	Летальность в соответствии с заключительным клиническим диагнозом
ТМ	16,534%	16,534%
ТМ РГП	28,351%	32,273%
ТМ РФП	9,091%	4,070%
ТМ РСП	9,091%	4,545%
ПР РГП	25,862%	25,862%
РГП	27,778%	30,935%
РФП	9,091%	4,070%
РСП	9,091%	4,545%

Кроме основных групп на заключительном этапе исследования для проверки эффективности предложенного прогностического алгоритма сформирована экспериментальная группа из 31 пациента, оперированных по поводу РГП с травматическим разрывом тонкой кишки (n=2), с ущемлённой грыжей белой линии живота с некрозом тонкой кишки (n=1), с острым гангренозным аппендицитом (n=11); с перфорацией сигмовидной кишки (n=3), с перфоративной гастро-дуоденальной язвой (n=9), со спаечной кишечной непроходимостью (n=5).

Для полноценного ретроспективного анализа определен перечень потенциальных предикторов, которые делились на неизменные и изменяющиеся в динамике. Для статистического анализа использованы лицензионные версии операционной системы MS Windows Vista Home Premium, офисный пакет MS Office 2003 с модернизацией до MS Office 2007; конвертер файлов программ ABBYY PDF Transformer 2,0; demo-версия программы статистического анализа MedCalc (http://www.medcalc.be).

Таблица 2. Причины перитонита в группах исследования

Диагноз	ТМ	ПР	Всего
Острый аппендицит	54	20	74
Перфоративная гастро-дуоденальная язва	119	11	130
Перфорация тонкой и толстой кишки	10	2	12
Кишечная непроходимость спаечная	115	2	117
Кишечная непроходимость другая	19	0	19
Острый холецистит	9	0	9
Травма органов брюшной полости	60	19	79
Тубо-овариальные абсцессы	39	1	40
Метроэндометрит и аднексит гнойный	31	0	31
Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки	25	3	28
Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости	5	0	5
Другая патология	16	0	16
Всего	502	58	560

Определение значений коэффициентов, индексов и баллов шкал оценки SIRS, полиорганной дисфункции, оценки тяжести состояния пациентов выполнялось путём программирования формулы в командной строке программы MS Excel 2003-2007.

Статистическая обработка диагностической базы поводилась по следующему плану:

1. Определение статистических различий средних значений в группах и подгруппах исследования в динамике.

2. Определение связи с частотой, вариантами исхода и вариантами послеоперационного течения при помощи критерия согласия ч2 Пирсона и его статистической значимости [Зайцев В.М., 2003] в сочетании с производными этого критерия.

3. Определение дискриминационных возможностей потенциальных предикторов при помощи Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis [Hanley J.A., 1982].

4. Определение дискриминационных максимумов (таблица 3) в ходе пошагового включения потенциальных предикторов в шкалу, определяющую основу прогностического алгоритма в различных группах исследования, а также подтверждение полученных данных программными средствами (MedCalc) с использованием возможностей ROC-Analysis и критерия ч² со степенью свободы df=1 для оценки связи с бинарным вариантом исхода лечения. Определение классификационных возможностей шкалы, наиболее полно дискриминирующей прогноз исходов лечения.

Таблица 3. Качество дискриминационной модели

Интервал ROCAUC	Качество модели
0,9-1,0	Отличное
0,8-0,9	Очень хорошее
0,7-0,8	Хорошее
0,6-0,7	Среднее
0,5-0,6	Неудовлетворительное

5. Определение уравнения бинарной логистической регрессии в соответствии с этапами и направлениями прогноза. Расчёт вероятности летального исхода в соответствии с баллами шкалы.

6. Определение зависимости различий результатов лечения от числа баллов созданных и уже существующих шкал оценки тяжести состояния (ОТС) пациентов (сравнение прогнозированной летальности, метод выскакивающей варианты - Z-test) [Зайцев В.М., 2003].

7. Создание программного продукта, обеспечивающего определение прогноза исходов хирургического лечения РГП и представляющего рекомендации по выбору метода хирургического лечения.

Результаты исследования

Полученные результаты оценки статистических различий представлены в таблицах. Они имели целью сравнение динамики потенциальных предикторов, которое выявило наиболее значимые различия и периоды их возникновения. Сравнение проводилось в подгруппах, разделённых по характеру экссудата, по наличию прогрессирования перитонита, по вариантам исхода. Наибольшее внимание было уделено различиям, которые могли повлиять на выявление выраженной дискриминации предиктора в отношении соответствующих осложнений и исходов.

При изучении неизменных потенциальных предикторов установлено, что предиктор [возраст] имел хорошие дискриминационные возможности в генеральной совокупности, коррелирующие с вариантом экссудата, однако, не позволяющие обоснованно использовать его для прогнозирования, как одиночный предиктор (ТМ+ПР-группа: ROC_AUC 0,742; SE_AREA 0,03); (рис. 1). Аналогичные закономерности выявлены в группе с РГП (ROC_AUC 0,736; SE_AREA 0,03); (рис. 2).

Установлена также статистически значимая связь предиктора с исходом лечения (ч²=38,2; pч²=0,0003; df=15) в генеральной совокупности. Высокая степень связи и дискриминационные свойства наблюдаются при традиционном хирургическом лечении фибринозного и серозного экссудата. В этих случаях значение возраста, как и сопутствующей патологии наиболее значимо для результатов лечения. Не установлены прогностически значимые связи этого предиктора с прогрессированием распространённого перитонита. В ПР-группе значение возраста, как прогностического фактора, выражено менее значительно.

Дискриминационные свойства [возраста] (зависимый параметр - исход лечения) в генеральной совокупности и при РГП



Рис. 1

Рис. 2

Критерий [перитонеальный экссудат] изучен как один из основных, определяющих исход лечения факторов. Для проведения ROC-Analysis он был ранжирован от менее тяжёлой формы - серозного до более тяжёлой - гнойного. Общеизвестная корреляция вида экссудата и результатов лечения подтверждена хорошими дискриминационными свойствами предиктора. Данный предиктор в настоящем исследовании был использован как основной критерий разделения на подгруппы.

Время развития заболевания не имело достоверных различий (t>0,05) в ТМ- и ПР-группах и составляло, соответственно, 45,8ч и 55,4ч. Статистически значимые различия установлены только в витальных и летальных подгруппах (t=0,004). Дискриминационные свойства определены как хорошие (ROC_AUC 0,645; SE_AREA 0,03), в группе с традиционным хирургическим лечением; в ПР-группе значение этого предиктора для исхода меньше (ROC_AUC 0,585; SE_AREA 0,09). Имеет место прогностическая связь с прогрессированием РГП (pч²=0,0011). Предиктор [время развития заболевания] обладает ограниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, установленными преимущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достигнута при серозном и фибринозном экссудате.

Рис. 3. Зависимый параметр - [Исход лечения]. ТМ+ПР-группа. Дооперационные результаты: ROC_AUC 0,729; SE_AREA 0,03

В разделе показателей гемодинамики предиктор [ЧСС] является наиболее простым, но важным маркером неблагополучия, что подтверждается длительно существующей статистически значимой разницей (t=0,000-0,004) в витальной и летальной подгруппах, а также в подгруппах с осложнённым послеоперационным периодом и без него. Он также является маркером хирургической агрессии, представленным достоверной разницей (t=0,000-0,011) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП в течение первых четырёх хирургических суток, в течение которых сохраняются хорошие дискриминационные свойства (рис. 3) и связь (pч²<0,05) с исходами лечения и прогрессированием РП.

В ПР-группе высокие дискриминационные свойства [ЧСС], отмеченные на 3-4 послеоперационные сутки, указывают на более позднее появление неблагоприятных симптомов. Использование [ЧСС] для прогнозирования исходов в ПР-группе менее аргументировано, поскольку не установлено связи предиктора и зависимого явления в течение четырёх послеоперационных суток. Предиктор может использоваться на послеоперационном этапе прогнозирования, как одиночный предиктор негативных тенденций в ПР-группе.

Рис. 4. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROCAUC 0,799; SEAREA 0,03)

Рис. 5. ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,804; SE_AREA 0,07)

Систолическое артериальное давление, являющееся критерием полиорганной дисфункции, достоверно различалось (t=0,001) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП при интра- и дооперационной диагностике. Наиболее важным неблагоприятным критерием оказалось низкое [САД], сохраняющееся до пятых послеоперационных суток. Различия первых хирургических суток в витальной и летальной подгруппах достоверны при традиционном хирургическом лечении. У пациентов с развившимся в дальнейшем прогрессированием РП [САД] значительно (t=0,000) меньше на протяжении семи послеоперационных суток. Хороший уровень дискриминационных возможностей шкалы [САД] и связей с исходами (pч²<0,05) в ТМ-группе, в ТМ-РГП-подгруппе, в генеральной совокупности сохраняется до четвёртых хирургических суток; характер динамики дискриминационных свойств шкалы [САД] указывает на возможности прогнозирования хирургических осложнений и исходов у исследуемой категории пациентов в группе с традиционным хирургическим лечением.

Среднее артериальное давление имело длительные достоверные различия в витальных и летальных подгруппах (t=0,000-0,008), а также в подгруппах, разделённых по развитию перитонита (t=0,000-0,003). Дискриминационные свойства шкалы [СрАД] в отношении исхода в ТМ-группе остаются средними весь ранний послеоперационный период с уменьшением статистической значимости к 4 послеоперационным суткам. На интраоперационном этапе прогнозирования при РГП высокая дискриминация в отношении исхода отсутствует (ROC_AUC 0,569; SE_AREA 0,04), однако связь изучаемых явлений подтверждена (pч²=0,0005). Таким образом, устойчивость низкого уровня [СрАД] сочетается с более высокой вероятностью летального исхода. Статистическая связь с вариантом исходов в ПР-группе также подтверждается (pч²<0,05).

Диастолическое давление обладало дискриминационными и прогностическими свойствами в меньшей степени, однако, в ТМ-группе отмечена хорошая дискриминация в отношении исхода (ROC_AUC<0,783; SE_AREA 0,04-0,07). Это не исключает применения предиктора [ДАД] в составе шкал, но не как самостоятельного инструмента.

Значения предиктора [ЧДД], считающегося одним из наиболее важных составляющих полиорганной дисфункции, на дооперационных этапах лечения в ПР- и ТМ-РГП-подгруппах не различались (t=0,907). В ТМ-группе отмечено, что различия в витальных и летальных подгруппах существуют в течение всего интервала обследования. В группах, разделённых по наличию прогрессирования РП (t=0,0000-0,0012) также отмечены достоверные различия. Наряду с этим, дооперационные данные обладают дискриминационной и прогностической ценностью, как в генеральной совокупности, так и в ПР-группе (рис. 4; рис. 5). Отчётливо отмечается связь предиктора с прогрессированием РП в ТМ-группе (pч²<0,05). Высокий прогностический потенциал [ЧДД] ставит этот предиктор в ряд наиболее важных составляющих прогностического алгоритма.

Дискриминационные свойства шкалы ректальной температуры [РТС] невысокие, однако достоверность связи с исходами и послеоперационным прогрессированием РП подтверждаются статистической значимостью критерия согласия ч² и его производными. Предиктор указывает на соотношение эффективности проводимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шестым хирургическим суткам. Это подтверждается значениями и уровнем значимости критерия согласия ч² Пирсона. В ПР-группе дискриминационные свойства [РТС] в послеоперационном периоде не отмечены.



Рис. 6. Предиктор - [Гематокрит]. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,702; SE_AREA 0,04)

Рис. 7. Предиктор - [Креатинин плазмы]. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,591; SE_AREA 0,04)

Синдром энцефалопатии, как один из составляющих наиболее информативных прогностических алгоритмов, также показал высокие и стабильные дискриминационные свойства в генеральной совокупности, в ТМ-группе и ПР-группе. В ТМ-группе на протяжении 7 хирургических суток - очень высокие. Связь исследуемых явлений подтверждается значениями критерия согласия ч² Пирсона с высоким уровнем статистической значимости (pч²<0,05), а также его производными. Информативной оказалась шкала предиктора [GCS] в ПР-группе при дооперационном максимуме (ROC_AUC 0,804; SE_AREA 0,07) и длительно существующей прогностической значимости в послеоперационном периоде. Толерантность энцефалопатии при фибринозном и серозном перитоните в течение трёх-четырёх хирургических суток является важным маркером прогрессирования РП и сочетается с увеличением летальности.

Предиктор температурной реакции достоверно различен в летальной и витальной ТМ-подгруппах в течение первых нескольких послеоперационных суток (t=0,000). В ПР-группе аналогичные различия выражены меньше. Предиктор [SpO₂] - сатурация, описывающий насыщение крови кислородом, различался в витальных и летальных ТМ-подгруппах (t=0,000-0,014) и в ПР-подгруппах (t=0,004-0,031). При гнойном ПР достоверность различий сохраняется в течение двух послеоперационных суток.

Рис. 8. [Палочкоядерные нейтрофилы (%)]. ТМ+ПР-группа. Зависимое явление - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,641; SE_AREA 0,04)

Дискриминационные свойства шкалы [SpO₂] в отношении исходов лечения в генеральной группе средние, выраженность дискриминации исходов связана с устойчивостью низких показателей предиктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогностические свойства в отношении прогрессирования РП выражены на дооперационном этапе умеренно, но пролонгируются после определения хирургической тактики. Показатели ROC_AUC согласуются со статистической значимостью критерия согласия ч² Пирсона (pч²<0,05). Предиктор [SpO₂] является информативным для изучения прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, является маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные, 3-4 послеоперационные сутки.

Предикторы [гематокрит], [калий плазмы], [натрий плазмы] обладают умеренными прогностическими и дискриминационными свойствами (рис.6). На интраоперационном этапе прогнозирования не исключается возможность включения их в прогностический алгоритм, как для ТМ-, так и для ПР-группы. Менее информативен предиктор [креатинин плазмы], однако с учётом случаев с прогрессированием полиорганной дисфункции (рис.7) при РГП не исключается его применение для прогноза исходов лечения в сочетании с другими предикторами.

Существенных статистически значимых различий предиктора [лейкоциты периферической крови] в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП не установлено. Не установлено прогностически важных соотношений [ЛПК] в витальных и летальных подгруппах. Относительные и абсолютные значения популяций лейкоцитов не показали существенной дискриминационной и прогностической значимости. Единичные пики хорошей дискриминации в отношении исхода отмечены при анализе миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (рис. 8).



Рис. 9. [число симптомов SPOD] ТМ+ПР-группа. Зависимое явление - [Исход лечения] Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,726; SE_AREA 0,04)

Рис. 10. Критерий - [шкала ОТС]. ТМ+ПР-группа. Зависимое явление - [Исход лечения]. Дооперационное обследование (ROC_AUC 0,917; SE_AREA 0,03)

Интерпретация этих явлений не противоречит ходу послеоперационного периода, но и не указывает на информативный путь прогнозирования с использованием указанных гематологических предикторов. Статистически значимые различия лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] прослеживаются в ТМ-группе после третьих послеоперационных суток и связаны больше с вариантами исходов, чем с прогрессированием РП. Модифицированный [ЛИИ] во многом повторяет вышеуказанные соотношения, но более отчётливо различается в витальной и витальной ПР-подгруппах. Результаты исследования подтверждаются данными ROC-анализа [ЛИИ] и [ЛИИмод], свидетельствующего об увеличении дискриминационных свойств в отношении исходов лечения после третьих послеоперационных суток.

Балльные системы оценки тяжести состояния, являющиеся наиболее удобными для определения вероятности исходов лечения, представлены предикторами [число симптомов SIRS], [число симптомов SPOD], число баллов шкалы оценки тяжести состояния (ОТС).

Достоверные различия в средних числах симптомов SIRS установлены на 2-4 послеоперационные сутки в витальных и летальных ТМ-подгруппах и ПР-подгруппах (t<0,05). При фибринозном и серозном перитоните увеличение числа диагностированных критериев SIRS в течение третьих-шестых хирургических суток имеет устойчивую связь с неблагоприятным исходом. В ПР-группе увеличение дискриминационных свойств [числа симптомов SIRS] в отношении исхода наблюдались на третьи-четвёртые послеоперационные сутки. Дискриминационные свойства числа симптомов [SIRS] в отношении прогрессирования перитонита в ТМ-группе средне-низкие (ROC_AUC < 0,7). Однако, значения критерия согласия ч² Пирсона и уровень его значимости (pч²<0,05) указывают на наличие связи исследуемого критерия с исходом РП, реже - с прогрессированием РП в течение четырёх послеоперационных суток в ТМ-группе. Результаты ROC-analysis указывают на средние дискриминационные возможности шкалы в отношении результатов лечения в различные периоды послеоперационного периода; применение шкалы для изучения прогнозов не обосновано.

Анализ [SPOD] (констатация SIRS, ЧСС при синусовом ритме >110 /мин; ЧДД > 24/ мин, СрАД <71, балл шкалы комы Glasgow <11; гематокрит <25), определённой по собственному набору критериев проводилось в режиме поиска закономерностей и связей с исходами [числа симптомов SPOD]. В генеральной совокупности статистически достоверные различия отмечены на 2-4 послеоперационные сутки. В витальной и летальной ТМ-подгруппах; в подгруппах, разделённых по диагностике прогрессирования РП (t<0,05). Значимых различий между ПР- и ТМ-РГП-подгруппами не установлено. Отмечена средняя степень дискриминации в прогностически важных направлениях. При фибринозном перитоните устойчивость высоких значений SPOD сопряжена с увеличением числа летальных исходов.

Рис. 11 Сравнение наблюдаемой летальности (%) в группах сравнения с РГП

В ПР-группе хорошая дискриминация в отношении исхода отмечена на четвёртые послеоперационные сутки. Нет оснований однозначно констатировать высокую дискриминационную силу критерия, существующую до третьих хирургических суток, что является маркером эффективности хирургической тактики на этих этапах лечения. Исследованный набор критериев SPOD имеет ограниченные и непродолжительные дискриминационные возможности, особенно выраженные при нетяжёлых формах РП (рис. 9).

Особое внимание шкале ОТС было уделено при оценке дооперационного этапа, поскольку шкала во многом соответствует пунктам шкалы APACHE II. Статистически значимых различий в ТМ-РГП-подгруппе и ПР-группе исследования до операции не установлено. При исследовании ТМ-подгрупп установлены значимые различия в витальных и летальных подгруппах. В ПР-группе также отмечены достоверные различия в витальных и летальных подгруппах. При анализе установлены высокие дискриминационные свойства предиктора на дооперационном этапе (рис.10) и в первые послеоперационные сутки (ROC_AUC>0,85). При различных видах экссудата в ТМ-группе балл исследуемой шкалы показал высокие дискриминирующие свойства в отношении исхода в течение первых хирургических суток, что ставит критерий в ряд наиболее эффективных и прогностически ценных. Дискриминационная сила критерия в отношении прогрессирования РП значительно ниже и может быть оценена, как средняя. В ПР-группе дооперационные дискриминационные свойства шкалы в отношении исхода можно определить как очень хорошие и отличные, как до операции, так и в начале послеоперационного периода. Связь изучаемых явлений подтверждается значениями и статистической значимостью критерия согласия ч² Пирсона (pч²<0,05).

Среди индексов, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы наиболее перспективным для прогностических целей в ТМ-группе можно считать коэффициент резистентности Кваса [КРК].

Предиктор [IPM] исследовался только дооперационно, составляющая IPM структура полиорганной дисфункции оценивалась по составляющим предиктора [SPOD]. Объём исследования позволил констатировать статистически значимые (t=0,000) различия в ПР- и ТМ-подгруппе с гнойным РП. Значительное превышение балла [MPI] в подгруппе с осложнённым послеоперационным течением по сравнению с неосложнённой ТМ-подгруппой обеспечило достоверность различий (t=0,000) между ними. Аналогичные результаты получены в витальных и летальных ТМ-подгруппах. Значительные различия [MPI] в ПР-подгруппах также оказались статистически значимыми. Дискриминационные свойства шкалы [MPI] в отношении исхода оказались средне-высокими в генеральной совокупности и при РГП, снижение статистической значимости связано с недостаточным объёмом исследования. Уровень дискриминации в отношении исхода и прогрессирования РП подтверждается степенью значимости критерия согласия ч² Пирсона.

Использование дооперационного [MPI] возможно на до- и интраоперационном этапах прогнозирования, как наиболее информативного предиктора исходов лечения. Дискриминационные возможности в отношении прогрессирования РП можно оценить как средние (ROC_AUC <0,7) при гнойном и фибринозном РП. При серозном перитоните индекс [MPI], как предиктор, не применим. Применение MPI для прогнозирования осложнений недостаточно обосновано при любом виде экссудата. Прогнозирование исходов лечения более успешно с учётом конкретизации данных о полиорганной дисфункции. Модели прогнозирования на основе IPM являются перспективными для дальнейших исследований.

Таблица 4. Этапы прогнозирования исходов лечения РП

Этап прогнозирования	Изучаемые явления	Группы исследования	Статистический метод	Хирургическая тактика до прогнозирования
Дооперационный	Индивидуальные прогностические свойства предикторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, ч2	Не определена
	Прогностические свойства шкал без учёта вида экссудата	ТМ+ПР	ROC-анализ, ч2; регрессионный анализ	Не определена
Интраоперацион-ный	Прогностические свойства шкал с учётом вида экссудата. Определение преимуществ видов хирургической тактики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, ч2; регрессионный Анализ, сравнение результатов прогнозирования	Не определена
		ТМ		Определена
		ПР		Определена
Первые хирургические сутки	Индивидуальные прогностические свойства предикторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, ч2	Не определена
	Прогностические свойства шкал с учётом вида экссудата. Подтверждение преимуществ хирургической тактики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, ч2; регрессионный анализ	Не определена
		ТМ		Определена
		ПР		Определена

Определение наиболее оптимальной хирургической тактики основывалось на приоритете традиционной хирургической тактики в тех случаях, когда различия наблюдаемой летальности не превышало 5%. Для определения преимуществ тактических вариантов лечения использован балл шкалы ОТС. Наблюдаемый уровень летальности в группах сравнения (ПР-группе и ТМ-РГП-подгруппе) исследования указывает на преимущества ПР-метода при [11-14] баллах шкалы ОТС (рис. 11). При использовании статистического метода - Z-теста получены данные, указывают на эффективность ПР-метода у пациентов, имеющих невысокую степень тяжести состояния по шкале ОТС. Преимущества ПР-метода, установленные после 5% цензурирования, наблюдались также при [11-14] баллах шкалы ОТС.

Рис. 12. Прогнозируемая и наблюдаемая летальность при гнойном РП (%) в генеральной совокупности. Интраоперационный этап прогнозирования

Определение параметров и составляющих новой шкалы прогнозирования основывалось на констатации отклонений от нормальных границ исследуемых параметров, присвоении одного балла шкалы при отклонении от нормы. При реализации выбора наиболее существенного для прогноза исходов лечения набора предикторов был программирован модуль программы, определяющий дискриминационные максимумы при пошаговом включении в шкалу потенциальных предикторов. Важнейшей составляющей правильного прогнозирования является обоснование этапов прогнозирования, которое возможно при дооперационном обследовании, При получении интраоперационных данных, на первые послеоперационные сутки, в течение последующего послеоперационного периода (таблица 4).

На первом этапе определены индивидуальные прогностические свойства предикторов и прогностические возможности шкалы независимо от вида экссудата. Учитывая отсутствие достоверных характеристик экссудата, которые могут быть получены только во время лапаротомии, на этом этапе единственным инструментом прогнозирования была совокупность критериев, обеспечившая наивысшие дискриминационные свойства шкалы. В качестве наиболее информативных одиночных предикторов определены: [САД], [ЧДД], [ЧСС], [GCS], [IPM], [шкала ОТС]. При попытке на дооперационном этапе определить дискриминационный максимум установлено, что наиболее информативной для прогнозирования является шкала, составляющая: [САД], [ЧДД], [GCS], [Оксигенация-сатурация], [Гематокрит], [Калий плазмы], [Натрий], [Креатинин], [СОС], [КРК]. Основными характеристиками шкалы явились: ROC_AUC 0,934; SE_AREA 0,026; ч² 110,2; pч² <0,0001; уравнение логистической регрессии y= -7,6783+1,7557х; p<0,0001; классификационные возможности шкалы 89,5% (программа MedCalc). На интраоперационном этапе прогноза наиболее важным направлением прогнозирования становился прогноз исходов лечения при РГП. Составляющие прогностической шкалы в этом случае оказались те же, что и на дооперационном этапе (рис. 12). Уравнение логистической регрессии в этом случае: y= -5,8414+1,3161x, p<0,0001, классификационные возможности шкалы составили 83,7%, ROC_AUC 0,891; SE_AREA 0,035; ч² 62,9; pч² <0,0001. При оценке эффективности представленной шкалы для группы с традиционным хирургическим лечением установлено, что шкала в данной группе обладает ещё большими прогностическим свойствами и может быть успешно применена для прогноза, если будет осуществлён выбор традиционного метода. Классификационные возможности шкалы в этих случаях составили 84%. Регрессионное уравнение для ТМ-группы: y= -5,6699+1,3021х, где x-число баллов шкалы; p=0,0000. Применение данной шкалы в ПР-группе было менее обосновано, поэтому для уточнения возможностей прогнозирования проведён выбор параметров шкалы изолированно в ПР-группе. В шкалу для ПР-группы вошли: [СрАД], [ДАД], [ЧДД], [GCS], [Ректальная температура], [Гематокрит], [Креатинин], [КРК]. Шкала обладала более высокими дискриминационными способностями: ROC_AUC 0,922; SE_AREA 0,049; ч² 32,0; pч² <0,0001; классификационные возможности 86%.

Результаты, полученные в ходе тестирования показателей в первые послеоперационные сутки, указывают на ограниченные возможности прогнозирования (ROC_AUC<0,85). Шкалы, характеризующиеся дискриминационными максимумами в различных группах исследования применимы для общей оценки тяжести состояния; применение их для индивидуального прогноза не обосновано.

Разница в прогнозированной на интраоперационном этапе летальности между ПР-группой и ТМ-РГП-подгруппой указывает на преимущества ПР-метода хирургического лечения при 4-5 баллах шкалы. Результаты, полученные при использовании метода Z-теста подтверждают преимущество ПР-метода в интервале балла исследуемой шкалы [4-5] (рис.13). В 54% случаев установлено ухудшение прогнозов, основанных на данных первых хирургических суток. Установленные достоверные связи одиночных предикторов с вариантами исходов могут быть использованы для коррекции протоколов реанимационной поддержки в наиболее важные эпизоды послеоперационного лечения. При расчёте прогнозированной летальности в группах исследования при помощи наиболее эффективного алгоритма установлено, что при превышении 4 баллов обеих шкал прогнозируется летальность, превышающая известные средние показатели.

Рис. 13. Интраоперационный этап прогнозирования Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Для оценки возможностей эффективного прогноза прогрессирования РП на основании до- и интраоперационных данных были использованы аналогичные статистические методы. Однако, учитывая незначительные дискриминационные свойства прогностических моделей, недостаточный объём обследования не дают основания для выработки приемлемого алгоритма определения вероятности клинически значимого прогрессирования РП. Учёт дискриминационных возможностей одиночных предикторов указывает на наиболее информативные маркеры, выявленные в различные сроки послеоперационного периода. Обоснованное применение методов прогноза прогрессирования РП, вытекающих из результатов регрессионного и ROC-анализа на данном этапе исследования следует считать преждевременным (таблица 5).



Таблица 5. Динамика дискриминационных свойств основных одиночных предикторов. Зависимый параметр: прогрессирование гнойного РП

Предиктор / Послеоперационный день	0*	1	2	3	4
САД	+	+	+	+	+
ДАД		+	+	+	+
Ректальная температура, С	+	+	+	+
ЧДД	+	+	+	+	+
Лейкоциты крови
ЧСС	+		+	+
СрАД	+	+	+	+	+
Балл шкалы комы Glasgow	+	+	+	+	+
Оксигенация, SpO2	+	+	+		+
Гематокрит	+			+	+
Калий плазмы крови	+	+		+	+
Натрий плазмы крови
Креатинин плазмы крови
Время развития заболевания	+
Число симптомов SIRS	+	+	+	+	+
Число симптомов SPOD	+	+	+	+
Балл шкалы ОТС	+

*Изучены в группе ПР+ТМ: хирургическая тактика не определена; отмечены предикторы, при которых отвергается нулевая гипотеза об отсутствии связи значения предиктора и зависимого параметра - прогрессирования РП, pч²<0,05.

В экспериментальной группе исследования, состоящей из 31 пациента с различными хирургическими заболеваниями, осложнёнными РГП, применен алгоритм, основанный на результатах исследования и представленный программой, созданной средствами MS Excel 2007. В ходе анализа результатов прогнозирования установлено, что доля неопределённых и неверных прогнозов составила 12,8%, что не противоречит установленным классификационным возможностям разработанных алгоритмов. После изучения возможностей IPM-прогнозирования в той же экспериментальной группе установлено, что в 67,7% предложенный прогностический алгоритм был более точен, чем IPM-прогноз.

Прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным инструментом для оптимизации хирургической тактики, протоколов реанимационной поддержки и обладает высокими классификационными возможностями.



Выводы

1. При распространённом перитоните частота гнойного перитонита достигает 43,8%; релапаротомий по требованию - 40,6%; санационных релапаротомий 20,3%. Кратность программированных релапаротомий не превышает трёх, а уровень летальности достигает 25,9%.

2. При хирургическом лечении распространённого перитонита наиболее выраженная дискриминация результатов лечения прослеживается со стороны частоты дыхательных движений, сердечных сокращений; балла шкалы комы Glasgow; систолического и диастолического артериального давления, оксигенации-сатурации крови. Превышение степени дискриминации более 0,8 при учёте характера экссудата является основанием для изменения используемых протоколов лечебных мероприятий.

3. При распространённом гнойном перитоните наивысшие дискриминационные свойства характерны для балла шкалы комы Glasgow, систолического артериального давления, оксигенации крови, коэффициента резистентности Кваса, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для оценки тяжести состояния и прогноза наиболее приемлема шкала оценки тяжести состояния (ROC_AUC=0,918; SE_AREA<0,03).

4. Для прогноза прогрессирования гнойного перитонита на дооперационном этапе наиболее значимыми (pч² <0,05) являются систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательных движений, ректальная температура, балл шкалы комы Glasgow, а также среднее артериальное давление, уровень калия плазмы крови, гематокрита и оксигенация (SpO₂). Характеристики SIRS, полиорганной дисфункции и балл шкалы оценки тяжести состояния также обладают достаточной прогностической значимостью в отношении прогрессирования перитонита.

5. На дооперационном этапе при хирургическом лечении распространённого перитонита для определения исходов (ROC_AUC=0,934; SE_AREA=0,026; pч² <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, частоту дыхательных движений, оксигенацию крови, гематокрит, уровень калия, натрия и креатинина плазмы крови, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса. В первые хирургические сутки для определения исходов гнойного перитонита (ROC_AUC 0,750; SE_AREA 0,044; ч² 30,2; pч² <0,0001) - систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

6. У больных с программированными релапаротомиями для интраоперационного прогнозирования исходов (ROC_AUC=0,880; SE_AREA 0,060; pч² <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, частоту дыхательных движений, балл шкалы комы Glasgow, оксигенацию крови; гематокрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса, уровень креатинина, калия и натрия плазмы крови. В первые хирургические сутки (ROC_AUC=0,750; SE_AREA 0,044; pч² <0,0001) - шкалы включающей систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию крови, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

7. На основании анализа свойств совокупностей критериев создана шкала, дискриминационная ценность которой в отношении исхода подтверждена программой MedCalc (ROC_AUC=0,891; SE_AREA 0,035; pч² <0,0001). Использование для вычисления вероятности летального исхода на дооперационном этапе связано с уравнением бинарной логистической регрессии: y= -5,8414+1,3161x (p<0,0000), где x-число критериев шкалы, выходящих за границы нормы, причём 84% результатов прогнозировались верно. Использование для вычисления вероятности летального исхода в первые хирургические сутки связано с уравнением бинарной логистической регрессии: y= -3,5409+0,6934x (p<0,0000), где x - число критериев шкалы, входящих за границы нормы, причём 76% предсказаний были верны. Применение шкал обусловливает мотивацию для изменения протоколов лечения и направления этих изменений.

8. Метод программированных релапаротомий обоснован при дооперационных баллах оценки тяжести состояния, находящемся в интервале [11-14]. При балле оценки тяжести состояния меньшем 11 традиционное хирургическое лечение предпочтительнее. При значениях шкалы оценки тяжести состояния более 14 результаты лечения мало различаются и одинаково неблагоприятны. При тестировании собственной шкалы, созданной с использованием межгруппового дискриминационного максимума установлено, что проведение программированных релапаротомий наиболее обосновано в интервале шкалы [4-5 баллов].

9. Статистическая значимость избранных для прогнозирования методов указывает на рациональность их использования на дооперационном этапе и в первые хирургические сутки. Применение предикторов с недостаточной статистической значимостью требует доказательного обоснования, связанного с увеличением объёма исследования.

Практические рекомендации

1. При предполагаемом традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита наибольшую прогностическую значимость имеют следующие одиночные дооперационные предикторы: частота дыхательных движений, сердечных сокращений; балл шкалы комы Glasgow; систолическое и диастолическое артериальное давление, оксигенация крови. Лечебные воздействия должны быть направлены на коррекцию нарушений этих параметров.

...