Болезни билиарного тракта (особенности патогенеза, клинические и психовегетативные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Болезни билиарного тракта (особенности патогенеза, клинические и психовегетативные аспекты)

Плотникова Екатерина Юрьевна

Томск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самсонов Алексей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Татьяна Дмитриевна

Ведущее научное учреждение:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

Защита состоится «___»___________________2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 6340050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, пр. Ленина, 107.

Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.И. Тюкалова

билиарный патология психовегетативный желчевыводящий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Ногаллер А.М,, 1997, Иванченкова Р.А., 2006, Sherloc S., 1998). По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости острой пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Галкин В.А., 2003).

Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Капустин А.Ф., 1994). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Циммерман Я.С., 2002). Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь).

На сегодняшний день в мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Курилович С.А., 2002). Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Тиличенко Ю.А., 1991). Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (Белобородова Е.В., 1999).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Гребенев Л.А. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999). По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Логинов А.С. и соавт. 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al.. 1997; Martinez P.C. et al., 1997). Внедрение в широкую практику менее инвазивных методов холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

В зависимости от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатикотропных влияний возникают различные варианты дисфункции желчевыводящих путей с разнообразной клинической картиной (Westphal K., 1924; Братолюбова и соавт., 1983; Парцерняк С.А., 1996). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психовегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Бурков С.Г., 1994; Вейн А.М., 2001; Бузунов А.Ф., 2003).

В связи с изложенным представляется актуальным изучение клинических и психовегетативных параллелей билиарных дисфункций, воспалительных и паразитарных поражений желчевыводящих путей и ЖКБ до и после холецистэктомии. Патогенез этой группы заболеваний не до конца изучен. Существенная роль психологических особенностей больных и вегетативных дисфункций в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние билиарного тракта изучены фрагментарно. Целостная концепция патогенеза патологии желчевыводящих путей, отражающая современные данные о значении психовегетативных факторов не сформулирована.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза на основании разработки концепции взаимосвязи патогенеза, клинической картины и течения заболеваний билиарного тракта - с индивидуальными личностными психовегетативными особенностями и разработка принципов прогнозирования и оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Задачи исследования

Провести оценку изменений показателей психологического статуса пациентов с билиарной патологией - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

Провести оценку изменений показателей вегетативного статуса пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

Провести анализ диагностической значимости изменений основных показателей литогенности желчи при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

Патогенетически обосновать и клинически апробировать схему комплексной диагностики у пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

Составить корреляционную матрицу для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развития различных форм билиарной патологии - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

Оценить патогенетическую значимость изменений психовегетативного статуса при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

Разработать и клинически апробировать способы коррекции изменений психовегетативного статуса пациентов с различной патологией билиарной системы - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения психовегетативного статуса у больных с билиарной патологией (гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии) значительно повышается уровень тревожности и нейротизма, повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.

Впервые показано, что изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными личностными психологическими особенностями, являются одним из этиопатогенетических факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Впервые разработана корреляционная матрица для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развитии различных форм билиарной патологии, клиническое применение которой позволяет повысить информативность и объективность диагностики и прогноза развития желчнокаменной болезни.

Впервые доказано, что одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при гипомоторной дисфункции желчевыводящей системы, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии, является фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса с учетом индивидуальных психологических особенностей пациента.

Установлено, что наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом является одним из этиопатогенетических факторов усиления нарушений вегетативного статуса и литогенности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных.

Теоретическая и практическая значимость

Разработан и предложен комплексный метод диагностики различных заболеваний билиарного тракта, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное минутированное зондирование, динамическое УЗИ, гепатобилисцинтиграфию, биохимическое исследование желчи), но также динамическую оценку состояния вегетативной нервной системы и психологических индивидуальных особенностей каждого пациента.

Разработаны и предложены принципы оптимизации лечения и реабилитации больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом особенностей психовегетативного статуса. Разработанные схемы лечения и реабилитации этапны и применимы от доклинической функциональной патологии до органической патологии, включая состояние после холецистэктомии.

Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, состоянием систем адаптации и психологическими особенностями пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии

Разработан метод прогнозирования вероятности развития желчнокаменной болезни у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом психовегетативных признаков. Предложено уравнение множественной регрессии ЖКБ = 1,05 + (-0,72•СКО1) + (-0,002•АМо1) + (-0,0009•ИН1) + (-0,0007•ИВР1) + (-0,0008•ХиХ), где при значении индекса в этих пределах и ниже, риск развития ЖКБ минимален. Если индекс прогноза ЖКБ ? 0,628, то риск развития патологии билиарного тракта по типу ЖКБ максимален.

Предложены методы фармакологической коррекции психовегетативного статуса у пациентов с патологией билиарного тракта: антидепрессант флувоксамин по 50 мг 1 раз в сутки на ночь пациентам с хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным с описторхозом после дегельминтизации в течение 6 месяцев; анксиолитик гидроксизина гидрохлорид по 25 мг - 2 раза в сутки пациентам после холецистэктомии в течение 1 месяца.

По результатам работы исследования изданы четыре методические рекомендации: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни», «Методы исследования желчевыводящих путей», «Вегетативная дистония в терапевтической практике», «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение».

Положения, выносимые на защиту

Клиническая картина заболеваний билиарного тракта складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и синдрома вегетативной дисфункции и принципиально не зависит от нозологической формы.

Одним из этиопатогенетических факторов развития патологии билиарного тракта являются личностные психологические особенности, снижающие стрессоустойчивость пациентов.

Независимо от этиологии, важным звеном патогенеза поражения билиарного тракта является вегетативная дисфункция.

Повышение литогенности желчи имеет место при заболеваниях билиарного тракта с его гипомоторной дисфункцией.

Противопаразитарное лечение при хроническом холецистите, ассоциированном с описторхозом, не устраняет существующую вегетативную дисфункцию.

Фармакологическая коррекция повышенной тревожности, невротизации и вегетативных дисфункций благоприятно влияет на течение заболеваний билиарного тракта.

Фармакотерапия дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде улучшает результаты реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МУЗ ГКБ №2 и областном гепатологическом центре МУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО КемГМА Росзрава. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Данные диссертационной работы использованы при составлении 4 методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО.

Материалы исследования вошли в монографии «Вегетативные и психосоматические расстройства при заболеваниях органов пищеварения» (Кемерово, 2004), «Клинические и психовегетативные аспекты патологии билиарного тракта» (Кемерово, 2008). Учебно-методические пособия: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни» (Кемерово, 2006), «Методы исследования желчевыводящих путей» (Кемерово, 2006), «Вегетативная дистония в терапевтической практике» (Кемерово, 2007), «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение» (Кемерово, 2007).

По результатам исследования получены: Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «КОРВЕГ» №2000610883 от 08.09.2000 г.; Патент на изобретение - «Способ лечения гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста», №2195284 от 17.12.02г.; приоритетное решение на получение Патента на изобретение «Способ коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии» № 2008137014 от 17.09.2008 г.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2002-08 гг. На проблемной комиссии ЦНИЛ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, проблемной комиссии кафедры терапии ФПК и ППС СибГМУ Росздрава. На 10-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002-08 гг.). На 5-8-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно- экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2004-07 гг.). На второй Всероссийской научно- практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, 2004 г.). На Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008г.). В региональной научно-практической конференции «Психотерапия и качество жизни» (Новосибирск, 2007 г.). На второй международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006 г.). На первой межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2007г.). На третьей Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007г.). На выездном пленуме НОГР «Новые горизонты в гастроэнтерологии» (Ижевск, 2006г.). На 12-й, 13-й и 14-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2008 гг.) На десятом Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008г.) На расширенном заседании апробационной комиссии по специальности 14.00.05. - «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СибГМУ от 21 ноября 2008г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 83 печатных работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 9, две монографии, 4 методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 15 рисунками и 101 таблицей. Указатель литературы содержит 627 источников, в том числе 167 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, проведение минутированного дуоденального зондирования, исследование желчи, консультирование и консервативное лечение пациентов, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, монографий, докладов и диссертации выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в клиниках кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики, кафедры общей хирургии, ЦНИЛ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава на базе гастроэнтерологического, хирургического, лучевого диагностического отделений и биохимической лаборатории МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ №3 г. Кемерово, ЦРБ Кемеровского района, МСЧ №17 «Строитель» г. Кемерово. На кафедре ФПК и ППС терапии ГОУ ВПО Сибирского Государственного Медицинского Университета Росздрава, на базе отделения дневного стационара МУЗ ОКБ г. Томск.

В процессе выполнения задач исследования наблюдались 343 больных с различной патологией билиарного тракта в период с 1997 по 2007 год, контрольную группу составили 100 человек аналогичного пола и возраста. 94 (64 женщины и 30 мужчин) пациента с дисфункцией желчевыводящих путей по гипомоторному (гипоДЖВП) типу. Сравнение проводилось с нормальными показателями клинического обследования системы желчевыделения, психологического и вегетативного состояния 35 здоровых лиц, аналогичного возраста и пола. 122 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ), который протекал в сочетании с хроническим описторхозом у 63 (ХБХО) (11 мужчин и 52 женщин) и 59 (7 мужчин и 52 женщин) пациентов с ХБХ без сочетания с гельминтозом. Контрольная группа - 33 здоровых лица аналогичного возраста и пола. 127 (16 мужчин и 111 женщин) пациентов, из них 65 пациентов с ЖКБ и 62 пациента с ЖКБ после холецистэктомии (ПХЭ). Контрольная группа - 32 здоровых лица аналогичного пола и возраста.

С целью установления диагноза и причинных факторов, которые привели к болезни, использовались следующие клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни с изучением наследственной отягощенности, преморбидного фона, социально-гигиенических условий жизни, объективное обследование органов и систем больного. При объективном обследовании выделялись болевой, диспепсический, психовегетативный синдромы. Клиническое обследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для оценки состояния желчевыводящей системы использовался комплекс диагностических методов исследования больных. Для получения желчи больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование. Изучался микроскопический и биохимический состав желчи. Биохимическое исследование включало определение в порции В билирубина методом L. Jendrassik и P. Grof (1985); холестерина - методом С.М. Дроговоз в модификации М.П. Антонова и соавт. (1981); желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. Исследование липидов и фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «Общие липиды», адаптированной методикой по Ю.А. Тиличенко (1990). Также исследовался С-реактивный белок желчи по Л.И. Фиалковскому (1979).

Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывали индексы литогенности: холато-холестериновый коэффициент (Andrews E., 1932), индекс Рубенса (Рубенс Ю.П., 1983), индекс Swell (Swell L., Bell C.C., Gregory D.H., 1974), индекс Thomas-Hofmann (Thomas P.J., Hofmann A.F., 1973).

Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей проводилось при помощи ультразвукового сканера “ALOKA” SSD 630. Результаты исследований сравнивались с графиком, отражающим различные формы дискинезий по методу, предложенному Ю.А. Ипатовым в 1993 г. Объем желчного пузыря вычислялся по формуле F. Weill.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия проводилась в радиоизотопной лаборатории с использованием сцинтилляционной гамма-камеры Diacam Gamma Camera System.

Психологическое исследование проводилось с помощью опросника СМОЛ (Mini-mult), шкалы оценки уровня личностной тревожности Спилбергера-Ханина, личностного опросника Айзенка, шкале невротизации Хека-Хесса, Гиссенского опросника давления соматических жалоб.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось с помощью клинической таблицы для определения исходного вегетативного тонуса и математического анализа ритма сердца. По клинической таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии I ММИ (Соловьева А.Д., Вейн А.М., 1981), вычислялась сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов с последующим расчетом общего вегетативного тонуса. Исследование ритма сердца проводили методом кардиоинтервалографии по методике Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера с последующим математическим анализом его структуры. Математический анализ кардиоинтервалограмм проводился методами вариационной пульсометрии и спектрального анализа с использованием разработанной нами программы для IBМ РС «КОРВЕГ».

Части больных, в зависимости от формы заболевания и психовегетативных особенностей, проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия, по показаниям - оперативное лечение.

Дегельминтизация пациентов группы ХБХО включала в себя кроме празиквантеля БАД Экорсол по рекомендованной схеме. С целью коррекции психовегетативных нарушений в группе ХБХО использовался антидепрессант флувоксамин по 50 мг/сут, в группе пациентов с ПХЭ анксиолитик гидроксизина гидрохлорид по 25-50 мг/сут и миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в сутки. Пациенты, получившие курс лечения, проходили повторное обследование в полном объеме для оценки эффективности проведенного лечения для каждого больного.

Материал наблюдений обрабатывался традиционными методами на ПК при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows' XP, при помощи автоматизированной системы Statistica фирмы StatSoft inc., USA. Для решения задач были использованы методы факторного, корреляционного, регрессионного и кластерного анализов, метод малых квадратов. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости - 5%, 1%, 0,1%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования. При объективном обследовании у пациентов с ГипоДЖВП обследовании выделялись болевой (76,4%), диспепсический (79,1%), астено-невротический синдромы (67%). При объективном обследовании у пациентов с хроническим холециститом выделялись болевой (82,5%), диспепсический (76%), астеновегетативный синдромы (76,2%). При объективном исследовании у пациентов с ЖКБ также выделялись болевой (90,7%), диспепсический (70,9%), астено-невротический (72,6%) синдромы.

Всем обследуемым проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование с последующим физикальным и биохимическим исследованием желчи. По данным дуоденального зондирования больные группы ГипоДЖВП были разделены нами на 3 подгруппы 1а, 1в и 1с. В подгруппу 1а вошли 35 пациентов, у которых рефрактерный период практически не отличался от контрольной группы (5,10,70), но имела место гипотония желчного пузыря, а длительность четвертого этапа была почти в 2 раза продолжительнее, чем в контрольной группе. У 23 (24%) - подгруппа 1в - выявлена гипотония сфинктера Одди, а у 20 (21%) пациентов - 1с подгруппы - недостаточность сфинктера Люткенса. При этом объем четвертой (пузырной) порции был достоверно больше 62,82,48 мл (р<0,01), а минутное напряжение пузырной желчи во всех трех подгруппах составило 1,110,2 мл/мин, что достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе.

По данным дуоденального зондирования больные ХБХО И ХБХ групп были разделены нами на 3 подгруппы 1а, 1в, 1с и 2а, 2в, 2с соответственно в зависимости от функционального состояния сфинктерного аппарата и характерных изменений моторики желчевыводящих путей. У пациентов ХБХ в сочетании с описторхозной инвазией наблюдались различные варианты нарушения моторики желчевыводящих путей. Более чем у половины (35) пациентов - подгруппа 1а, отмечалась гипотония желчного пузыря с достоверным (р<0,01) отличием от контроля и подгр. 2а. Более значимые нарушения функционального состояния желчевыводящих путей наблюдались у 1/4 больных с сочетанной патологией (подгр. 2с), что свидетельствовало о гипотонии сфинктера Одди и достоверно (р<0,05) отличалось от подгруппы 1с. Кроме того, выявление увеличенного объема вытекающей пузырной желчи, в среднем 65 мл, что было достоверно (р<0,01) выше контроля указывало на наличие гипомоторной дисфункции желчного пузыря. В группе с сочетанной патологией ХБХО у 81% пациентов нарушения моторики желчевыводящих путей носили выраженный характер, в основном в виде гипотонии желчного пузыря, дисфункции сфинктера Одди (спазма или недостаточности) и спазма сфинктера Люткенса.

По данным дуоденального зондирования больные с ЖКБ были разделены на 3 подгруппы 1а, 1в и 1с. В подгруппу 1а вошли 24 пациента, у которых рефрактерный период был более, чем в 2 раза длиннее контроля, что говорит о спазме сфинктера Одди, подгруппа 1в - рефрактерный период был менее 1,5-2 мин, что говорило о гипотонии сфинктера Одди, а у 3 (9,1%) пациентов, которые составили 1с подгруппу, рефрактерный период не отличался от контроля. При этом объем и время выделения четвертой (пузырной) порции во всех подгруппах были достоверно меньше контроля (р<0,01), что указывало на гипокинезию желчного пузыря, и минутное напряжение пузырной желчи во всех трех подгруппах было 0,534,2 мл/мин, что достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе. Данные, полученные при проведении минутированного дуоденального зондирования во всех исследуемых группах, представлены в таблице 1.

При динамической оценке сократимости желчного пузыря по данным УЗИ в группе ГипоДЖВП было зарегистрировано значительное замедление (p<0,001) при опорожнении желчного пузыря в первой группе, через 40 мин на 38% медленнее, чем в контрольной группе. Следует отметить, что у 18 (19%) пациентов сокращение желчного пузыря отставало более чем на 50% от контроля, что говорит о выраженной гипотонии желчного пузыря у этих больных.

При ультразвуковом исследовании больных ХБХ группы и ХБХО группы у всех определялось утолщение стенок желчного пузыря от 3,5 до 5 мм, которое часто носило неравномерный характер. При оценке сократимости желчного пузыря через 40 мин после приема желчегонного завтрака у пациентов группы ХБХО было выявлено значительное замедление опорожнения желчного пузыря в 2,5 раза по сравнению с контролем (р<0,001). Регистрировалось достоверное (р<0,001) уменьшение скорости опорожнения желчного пузыря через 40 мин по сравнению с контрольной группой у большинства (95%) больных ХБХО и у 80% ХБХ группы.

Кроме того, у большинства пациентов ХБХО группы (88%) и половины больных ХБХ группы выявлялись эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований диаметром 2-3 мм или чаще всего, скопления сгущенной желчи, занимающей до 1/3 объема у отдельных пациентов ХБХ группы (10%) и 15 больных ХБХО группы (24%).

Толщина стенки желчного пузыря у пациентов группы ЖКБ была 3,81,23 мм, что указывало на воспалительный процесс или холестероз стенки желчного пузыря. Объем желчного пузыря, определяемый у каждого больного, не отличался от контрольной группы (от 24 см3 до 57 см3). У всех пациентов ЖКБ в просвете желчного пузыря имелись гиперэхогенные включения (конкременты) размером от 2 до 20 и более мм в диаметре и в количестве от 1 до множественных. При динамической оценке сократимости желчного пузыря было зарегистрировано значительное отставание (p<0,001) при опорожнении желчного пузыря в группе ЖКБ, через 40 мин, на 31,1% медленнее, чем в контрольной группе.

Пациентам группы ПХЭ проводилось измерение диаметра холедоха после жирного (200 мл 20% сметаны) завтрака (Григорьев П.Я.). Динамика сокращения холедоха каждые 15 минут указывала на его нормальное функционирование, признаков обтурации не было не у одного пациента. Данные ультразвукового исследования всех пациентов представлены в таблице 2.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия была проведена 27 больным ХБХ и 24 больным ХБХО. В группе 1в было достоверно (p<0,001) увеличено время максимального опорожнения желчного пузыря Т max ЖП, в группе 1в по типу гипомоторной дисфункции и характеризовалось достоверно (р<0,05) меньшим процентом опорожнения желчного пузыря, в группе 1с наоборот наблюдалось достоверное (р<0,001) ускорение опорожнения желчного пузыря до 32,71,6%, по сравнению с контролем (23,82,4%). Время поступления РПФ в кишечник (Ткиш) достоверно (p<0,001) отличалось от контроля (26,11,3 мин) в группах 1в (48,91,2 мин), что говорило о спазме и гипертонусе сфинктера Одди, и 1с (17,51,5 мин), и указывало, наоборот, на недостаточность сфинктера Одди и снижение сократительной способности желчного пузыря.

Время появления изображения желчного пузыря (Т появл. ЖП) в среднем в группе ЖКБ отличалось достоверно от контроля (15,41,4), и у 18 (90%) больных оно было увеличено до 25-38 мин. Нарушение двигательной функции желчного пузыря наблюдалось в группе ЖКБ по типу гипомоторной дисфункции и характеризовалось достоверно (р<0,05) меньшим процентом опорожнения (14,51,8%) его по сравнению с контролем (23,82,4%). Время поступления РПФ в кишечник (Ткиш) достоверно (p<0,001) отличалось от контроля (26,11,3 мин) в группе ЖКБ (48,91,2 мин), что говорило о спазме и гипертонусе сфинктера Одди, а также о снижении сократительной способности желчного пузыря, и группой ПХЭ (12,41,5 мин), что указывало на отсутствие желчного пузыря.

Коллоидное состояние желчи оценивалось путем определения индексов литогенности. Достоверно (p<0,05) понижен был холато-холестериновый коэффициент у пациентов группы ГипоДЖВП, что указывало на дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у этих больных. Снижение холато-холестеринового коэффициента у пациентов ХБХО 2в подгруппы оказалось более значимым (р<0,01) по сравнению с подгруппой ХБХ 1в, что указывало на дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у этих больных. Достоверно (р<0,001) более высокими в среднем в 2 раза в подгруппе ХБХО 2в были также индексы Рубенса, Swell по сравнению с контролем и достоверно (р<0,001) выше по сравнению с подгруппой ХБХ 1в. Достоверно (р<0,05 - р<0,001) отличались от контроля все индексы литогенности в группе ЖКБ, что указывало на высокую литогенность желчи при желчнокаменной болезни. После холецистэктомии литогенность печеночной желчи оставалась прежней и также достоверно отличалась от контроля. Результаты оценки литогенности желчи разных исследуемых групп приведены в таблице 3.

Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников. Профиль СМОЛ у всех исследуемых не превышал 70 Т-баллов. Показатели пациентов группы гипоДЖВП отличались от контрольной группы достоверно по 2, 3, 6, 7, 9 шкалам. При обследовании у 82 (87%) пациентов ГипоДЖВП уровень личностной тревожности был высоким (p<0,001). Данные тестирования выявили достоверные различия по шкале нейротизма (p<0,001). Более 90% обследуемых пациентов имели высокий уровень нейротизма (14-15 баллов), низкий уровень был только у 6 пациентов (6,5%) с гипоДЖВП. У 20 пациентов (21%) группы гипоДЖВП по результатам шкалы невроза Хека-Хесса было диагностировано состояние невроза. Достоверные различия между пациентами гипоДЖВП и контролем были обнаружены по шкалам «истощение» (р<0,05) - 8,62±0,56 в группе гипоДЖВП и 6,92±0,47 в контроле, «желудочные жалобы» (р<0,01) - 9,69±1,32 и 4,83±0,79 соответственно и по результативной шкале «давление жалоб» (р<0,001) - 28,46±3,12 в группе гипоДЖВП и 17,31±2,45 в контроле.

Профиль СМОЛ у пациентов ХБХ и ХБХО групп достоверно отличался от контрольной группы по 2, 3, 4, 7, 8 шкалам. Уровень тревожности был достоверно (p<0,001) выше у пациентов обеих групп по сравнению с контролем. У большинства пациентов (94,1%) группы с сочетанной патологией и 2/3 пациентов группы ХБХ отмечался высокий уровень нейротизма и интроверсии (p<0,001). При этом у 28 пациентов (47%) группы ХБХО и 21 пациента (33%) группы ХБХ по результатам было диагностировано состояние невроза (p<0,001). Достоверные различия между пациентами ХБХО и ХБХ по результатам Гиссенского опросника не были выявлены, и мы объединили их в одну группу - ХБХ. Достоверная разница с контролем была выявлена по шкалам «истощение» (р<0,05) - 9,580,41 в группе ХБХ и 7,210,54 в контроле, «желудочные жалобы» (р<0,001) - 11,381,61 и 5,120,67 соответственно, «сердечные жалобы» (р<0,05) 5,941,17 в группе ХБХ и 2,051,13 в группе контроля, и по результативной шкале «давление жалоб» (р<0,001) - 34,552,16 в группе ХБХ и 19,672,81 в контроле.

Таблица 1 - Результаты фракционного хроматического дуоденального зондирования пациентов с различной патологией билиарного тракта, Мm

Состояние моторики ЖВС	Группа контроля n = 75	ГипоДЖВП	ХБХ	ХБХО	ЖКБ
		а n =61	в n =19	с n = 14	а n=31	в n=11	с n=17	а n=35	в n=12	с n=16	а n = 24	в n = 5	с n = 3
I этап (пор. А), напряж., мл/мин	1,280,18	1,080,21	1,2 0,1	0,98 0,2	1,1 0,25	1,08 0,24	1,11 0,25	1,33 0,28	1,160,32
I I этап - сф. Одди, мин.	5,30,12	5,1 0,70	1,980,9 ***	5,260,62	5,1 0,2	7,75 0,35 ***	2,5 0,15 ***	5,2 0,48	9,25 0,21 ***	1,13 0,13**	12,1 0,91***	1,58 0,58***	6,2 0,47
I I I этап - сф. Люткенса, мин.	3,10,5	3,8 0,4	3,5 0,19	1,4 0,3**	3,4 0,3	2,9 0,2	3,0 0,15	3,2 0,5	3,4 0,6	5,5 0,3**	1,30,97	3,7 0,48	1,9 0,4
IV - этап (пор. В), объем, мл.	52,72,01	62,82,48**	60,5 5,1**	45,5 1,05*	50,5 3,2	61,0 2,1**	41,6 3,8*	65,0 4,5**	38,31,92**
IV - этап, время, мин.	31,40,25	55,13,13***	35,5 0,35?	25,3 0,3	26,5 2,5	50,1 0,3***	22,8 0,8*	40,6 1,5**	72,55,14***
IV - этап, напряж. секр., мл/мин	2,150,16	11,10,2***	1,7 0,14?	1,8 0,15	1,9 0,1	1,3 0,1**	1,82 0,1	1,6 0,16*	0,524,2
V - этап, (пор. С), напряж., мл/мин	1,280,26	1,050,3	0,980,18	1,080,17	1,18 0,2	0,9 0,35	1,2 0,21	1,15 0,1	1,1 0,12	0,8 0,2	0,92 0,42	0,94 0,28	0,98 0,25

Примечания: а - сохраненная функция сф. Одди; в - спазм сф. Одди; с - недостат. сф. Одди

*р<0,05 **р<0,01 ***p<0,001 - в сравнении с контролем

р<0,05, ?? р<0,01 - ХБХО, сравнение между подгруппами

Таблица 2 - Индексы литогенности пузырной желчи у пациентов с различной патологией билиарного тракта, Мm

показатели	Группа контроля n = 101	ГипоДЖВП n=94	ХБХ, n=59	ХБХО, n=63	ЖКБ, n=32	ПХЭ, n=38
ХХК	10,96 0,2	9,44 0,1*	8,920,23***	6,30 0,31***	3,70,2***	3,990,11***
Индекс Thomas-Hofman	0,81 0,15	0,92 0,02	1,330,15**	1,45 0,14***	1,720,3**	1,630,22**
Индекс Swell	0,98 0,03	1,01 0,02	2,060,12***	2,68 0,06***	1,810,02*	1,850,02*
Индекс Рубенса (ФХК)	0,49 0,31	0,52 0,02	0,620,01**	0,79 0,03***	0,550,02*	0,540,02*

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***p<0,001 - в сравнении с контролем

Таблица 3 - Показатели ультразвукового исследования пациентов с различной патологией билиарного тракта, Мm

	V ж.п., Ч/з 10', %	V ж.п., ч/з 20', %	V ж.п., ч/з 30', %	V ж.п., ч/з 40', %	V ж.п., ч/з 50', %	V ж.п., ч/з 60' , %
Контроль, n = 100	15,1 3,4	28,3 4,2	42,7 3,1	57,6 4,1	64,7 2,7	68,9 3,5
ГипоДЖВП, n = 94	5,8 3,7***	12,5 5,1***	23,1 7,4***	35,8 2,9***	40,4 3,6***	42,3 3,9***
ХБХ n = 59, Мm	8,24,3**	14,13,2***	21,54,3***	24,86,2	32,12,8***	38,64,3***
ХБХО n = 63, Мm	9,12,7**	14,92,7***	19,52,7***	22,55,2	28,63,1***	35,66,1***
ЖКБ, n = 65	5,22,25*	10,84,3***	19,25,7***	28,55,3***	39,46,3***	41,59,6***
	натощак	ч/з 15'	ч/з 30'	ч/з 45'	ч/з 60'
ПХЭ, n= 62 Диаметр холедоха, мм	8,20,1	8,60,12	8,40,15	8,00,14	7,90,15

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***p<0,001 - в сравнении с контролем

У 2/3 больных группы ХБХ и большинства (94%) группы ХБХО наблюдались психологические изменения разной степени выраженности. При этом у пациентов с хроническим описторхозом достоверно чаще выявлялись психологические изменения, проявлявшиеся в повышенной тревожности, ипохондрии, депрессии и нейротизме.

Профиль СМОЛ у пациентов ЖКБ и ПХЭ не превышал 70 Т-баллов, показатели пациентов ЖКБ и ПХЭ практически не различались между собой, отличия от контрольной группы были достоверно различны по 1, 2, 3, 6, 7 шкалам. Данные тестирования по опроснику Спилбергера указывают на высокие показатели личностной тревожности у пациентов групп ЖКБ и ПХЭ, результаты тестирования контрольной группы были достоверно (p<0,001) ниже результатов обследуемых групп. Более 85% обследуемых пациентов имели высокий уровень нейротизма (p<0,001). Данные тестирования по всем шкалам психосоматических жалоб в баллах было достоверно выше у пациентов ЖКБ до и после холецистэктомии, но между собой практически не различались; для удобства сравнения мы объединили эти группы. Шкала «истощение» при ЖКБ - 15,96±0,44 (p<0,001), в контроле - 4,6±0,2. Шкала «желудочная» при ЖКБ - 11,40±1,18 (p<0,005), в контроле - 4,120,67. Шкала «ревматическая» при ЖКБ - 11,68±2,3 (p<0,001), в контроле - 5,29±1,13. Шкала «сердечная» - 5,94±1,4 (p<0,005), в контроле - 2,5±1,13. Общее «давление» соматических жалоб у пациентов ЖКБ - 29,52±7,2 (p<0,005), в контроле - 14,7±0,7. В результате исследования были получены данные, которые указывали на усиление психосоматических страданий у пациентов с ЖКБ. Результаты психологических исследований представлены в таблице 4.

Таким образом, психологический портрет пациента с билиарной патологией можно представить следующим образом: пассивный, пессимистичный, эмоционально лабильный, раздражительный, с высоким уровнем тревожности и нейротизма тип личности.

Особенности вегетативной регуляции при различной патологии билиарного тракта. При проведении частотного анализа ритма сердца нами были получены следующие данные.

В группе ГипоДЖВП было выявлено повышение влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое, усиление его при нагрузке, на что указывали достоверные различия в сравнении с контролем: повышение АМо показателей в покое и ортостазе (р<0,05 и р<0,001), ИВР в покое и при нагрузке (р<0,05 и р<0,001), ИН в покое (р<0,01), КО (р<0,05); снижение показателей V в положении лежа (р<0,01) и стоя (р<0,001). При этом в группе ГипоДЖВП отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела ВНС, о чем говорил достоверно сниженный по сравнению с контролем показатель ВАРлежа (р<0,01), а также пониженная реактивность парасимпатического отдела - достоверно ниже соотношение ВАРстоя/ВАРлежа (р<0,05) и VLF (мощность дыхательных волн) в ортостазе (р<0,05). Отмечались нарушения центральной вегетативной регуляции: LF и МF были меньше и в покое и в ортостазе (р< 0,05-0,01), что свидетельствовало о нарушении гуморальной регуляции и снижении активности межсистемного уровня регуляции.

При оценке исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности в группе ГипоДЖВП достоверно чаще, чем в контрольной группе определялись эйтония или вегетативное равновесие (р<0,01) и умеренная ваготония (р<0,01), избыточная реактивность симпатической нервной системы - достоверно чаще, чем в контроле отмечалась гиперсимпатикотоническая (р<0,05) и реже - асимпатикотоничская реактивность (р<0,05). Выраженная ваготония достоверно чаще наблюдалась в контрольной группе (р<0,05), что характерно для молодых людей.

При сравнении частотных показателей ритма сердца у пациентов с ХБХ и ХБХО выявлялось повышение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление его в ортостазе в обеих группах, но более выраженное - в группе ХБХО: достоверно выше, в сравнении с контролем, были показатели АМо в обеих группах (р<0,05 и р<0,001).

При этом Амо в положении стоя в группе ХБХО был достоверно выше (р<0,05) в сравнении с ХБХ, ИН и ИВР в группе ХБХО в покое (р<0,05) с усилением этого различия в ортостазе (р0,01), КО в обеих группах (р0,01); достоверно ниже в обеих группах показатели V (р<0,01-0,001). Отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела в покое и его реактивности при нагрузке в обеих группах, более выраженное при ХБХО: показатель ВАР был достоверно ниже в обеих группах в сравнении с контролем (р<0,05 и р<0,001) и в группе ХБХО в сравнении с ХБХ (р<0,05), показатель ДВ в покое достоверно ниже в обеих группах (р<0,05 и р<0,01) и при нагрузке в группе ХБХО (р<0,001), показатель ВАРстоя/ВАРлежа достоверно выше в группе ХБХО по сравнению с группами контроля (р<0,05) и ХБХ (р<0,05). Выраженность VLF была достоверно ниже в группе с сочетанной патологией в положении лежа (р<0,01-0,001), а также в группе ХБХ (р0,01), что говорило о снижении активности вазомоторных и барорефлекторных механизмов. Показатели LF были достоверно ниже обеих группах в положении стоя и лежа (р<0,01-0,001) в отличие от контроля, что отражало нарушение гуморальной регуляции и снижение активности межсистемного уровня регуляции.

Исходный вегетативный тонус у больных группы ХБХ распределился следующим образом: эйтония или вегетативное равновесие выявлена у 83,3% больных, что достоверно (р<0,001) превышало контроль, умеренная симпатикотония определялась у оставшейся части больных (16,7%) - достоверно (р<0,001) реже, чем в группе контроля. У пациентов с хроническим описторхозом распределение показателей исходного вегетативного тонуса носило разнонаправленный характер: эйтония выявлена только у 1/3 больных, что достоверно (р<0,01) ниже показателя группы ХБХ, симпатикотония регистрировалась более чем у половины больных - достоверно чаще (р<0,05) показателя группы ХБХ и не определялась в группе контроля, ваготония выявлялась у 11,7% пациентов (у половины из них - выраженная), что было достоверно (р<0,001) ниже, чем в контроле.

Таблица 4 - Показатели психологического обследования по психологическим опросникам у пациентов с различной патологией билиарного тракта, Mm

Показатели	Контроль, n=100	гипоДЖВП,n=94	ХБХ, n=59	ХБХО, n=63	ЖКБ, n=65	ПХЭ, n=62
Шкалы СМОЛ (Т-баллы)
1. Сверхконтроль	41,13,18	42,41,17	41,742,3	46,411,4	53,032,94**	53,092,16**
2. Пессимистичность	41,72,18	47,61,66*	47,31,2*	52,281,3***	55,371,67***	53,061,27***
3. Эмоц. лабильность	42,82,79	57,21,66***	50,491,4**	52,42,2***	53,932,13***	54,301,98***
4. Импульсивность	41,83,64	41,61,64	34,891,6*	35,451,08*	41,211,56	39,572,18
5. Ригидность	46,52,39	61,11,63***	44,262,2	47,093,1	52,041,63*	50,112,14
6. Тревожность	38,72,96	30,12,17*	16,952,01***	18,881,7***	31,52,13*	31,882,31
7. Индивидуалистичность	33,03,71	36,32,17	25,151,5*	27,071,3	36,442,79	36,392,67
8. Оптимистичность	41,62,91	58,91,56*	42,152,2	43,512,7	40,052,31	42,962,16
Показатели личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера (баллы)
Уровень тревожности	38,71,93	48,30,98***	47,21,2***	52,61,0***	50,711,28***	50,081,36***
Результаты оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка (баллы)
Экстраверсия	13,00,87	13,00,37	11,73,1	9,753,4***	9,570,87	10,30,51
Нейротизм	8,00,70	15,00,37***	13,84,7***	14,64,3***	14,250,64***	14,160,52***
Шкала невроза теста Хека и Хесса (баллы).
Уровень невроза	9,00,87	21,00,73***	22,01,24***	20,121,21***	18,640,68***	15,20,89***
«Давление соматических жалоб» (баллы).
И-"истощение"	6,920,47	8,620,56*	7,210,54	9,580,41*	7,130,20	15,96±0,44***
Ж-"желудочные жалобы"	4,830,79	9,691,32**	5,120,67	11,381,61***	4,120,67	11,40±1,18***
Р-"боли в частях тела"	5,031,64	7,461,21	5,291,84	7,651,64	5,291,84	11,682,3***
С-"сердечные жалобы"	1,951,17	2,691,34	2,051,13	5,941,17*	2,051,13	5,941,17**
ДЖ -"давление" жалоб	17,312,45	28,463,12**	19,672,81	34,552,16***	18,592,81	44,982,16***

Примечания: *р<0,05 **р<0,01 ***p<0,001 - в сравнении с контролем

При оценке вегетативной реактивности были выявлены следующие особенности: нормальная вегетативная реактивность регистрировалась в группе ХБХО достоверно реже, чем в группе ХБХ (р<0,01) и в контроле (р<0,01), гиперсимпатикотоническая реактивность в группе ХБХО выявлялась достоверно чаще, в сравнении с группой контроля (р<0,01) и ХБХ (р<0,05), асимпатикотоническая реактивность регистрировалась достоверно чаще в обеих группах в сравнении с контролем (р<0,001) и значительно чаще (в 3 раза) - в группе ХБХО в сравнении с ХБХ (р<0,01).

При сравнении частотных показателей ритма сердца у пациентов с ЖКБ и ПХЭ нами было выявлено значительное повышение влияния симпатического отдела в группе ЖКБ в сравнении с группой контроля и его уменьшение после холецистэктомии: был достоверно повышен показатель АМо в покое и при нагрузке в обеих группах в сравнении с контрольной группой (р<0,001), но в группе ПХЭ этот показатель был достоверно ниже (р<0,001), чем в группе ЖКБ, ИН в покое и ортостазе в группе ЖКБ был достоверно выше (р<0,001), чем в контроле и в группе ПХЭ, КО - достоверно выше (р<0,05) при ЖКБ, чем в группе ПСЭ. Отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела ВНС и его реактивности при ЖКБ и усиление - после холецистэктомии: показатель ВАР в группе ЖКБ не отличался от контрольной группы и был достоверно ниже в сравнении с ПХЭ (р<0,001), в группе ПХЭ достоверно (р<0,05) выше, чем в контроле, показатели НF были достоверно ниже в группе ЖКБ (р<0,01), в группе ПХЭ - достоверно (р<0,001) превышали показатели контрольной группы и группы ЖКБ. Результаты LF были достоверно выше (р<0,001) в группе ПХЭ, что говорило о повышении активности вазомоторных и барорефлекторных механизмов. Показатели VLF также были достоверно выше в группе ПХЭ (р<0,05-0,001), что отражало нормализацию гуморальной регуляции и повышение активности межсистемного уровня регуляции. Данные исследования вегетативного гомеостаза приведены в таблице 5.

Исходный вегетативный тонус у обследованных нами больных распределился по группам следующим образом: симпатикотония в группе ЖКБ наблюдалась достоверно чаще, чем в контроле - выраженная (р<0,05) и умеренная (р<0,01); эйтония при ЖКБ встречалась достоверно реже, чем в группе контроля (р<0,01) и ПХЭ (р<0,05); ваготония встречалась достоверно чаще при ПХЭ, в сравнении с контрольной группой и группой ЖКБ - умеренная (р<0,05) и выраженная (р<0,05). При оценке вегетативной реактивности в сравнении с контрольной группой было выявлено, что нормальная вегетативная реактивность встречалась в группах ЖКБ и ПХЭ достоверно реже (р<0,001), а измененная реактивность - достоверно чаще: гиперсимпатикотоническая реактивность - в группе ЖКБ (р<0,01), асимпатикотоническая реактивность - в группе ПХЭ (р<0,05).

Статистический анализ результатов исследования. При вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными и психологическими признаками нами были получены, в основном, средние корреляционные связи, но при этом они были многочисленные по ряду признаков, что характеризовало множественные зависимости между изучаемыми признаками.

Таблица 5 - Показатели сердечного ритма у пациентов с различной патологией билиарного тракта, Mm

...

Вегетативные показатели	Контроль n=100	Гипо ДЖВП n=94	ХБХ N=59	ХБХО N=63	ЖКБ n=65	ПХЭ n=62
АМо1	18,70,24	21,00,74*	24,50,82**	24,120,74**	35,060,58***	31,780,73
АМо2	220,64	25,10,54**	28,350,63**	33,350,69***	35,850,26***	30,560,51***
ВР1	0,330,01	0,290,01***	0,260,01**	0,220,01***	0,170,01	0,200,01**
ВР2	0,290,01	0,250,01**	0,260,01*	0,190,01**	0,150,01**	0,200,01*
HF1	0,290,03	0,290,02	0,23±0,1***	0,24±0,02***

Подобные документы

• Хронический холецистит

  Болезни органов пищеварения у детей. Классификация воспалительных заболеваний билиарного тракта. Симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза. Реабилитация больных с хроническим холециститом. Дезинтоксикационная терапия и витаминотерапия.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 04.10.2012
  

• Лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Заболевания желчевыделительной системы. Дискинезии. Острый и хронический холециститы

  Теоретические аспекты анализа болезней органов пищеварения. Боли в животе и болезни пищевода. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины дискинезии желчевыводящих путей. Особенности диагностики и основные методы лечения заболевания у детей.
  
  реферат [40,9 K], добавлен 14.11.2014
  

• Коррекция статуса железа у пациентов на программном гемодиализе сахаратом железа (Венофер®)

  Основные причины и обоснование недостатка железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Доза железа в фазе коррекции анемии у больных, получающих данное лечение. Расчет дозы железа для коррекции статуса железа и профилактика его токсического действия.
  
  статья [19,8 K], добавлен 03.12.2014
  

• Хронический гастрит

  Гастрит - собирательное понятие для обозначения воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Основные формы гастрита, особенности их патогенеза. Пищевые причины возникновения заболевания, его клинические проявления и диагностика.
  
  презентация [334,1 K], добавлен 24.12.2013
  

• Заболевания билиарной системы у детей

  Этиология и патогенез дискинезии желчевыводящих путей, ее формы и особенности протекания заболевания у детей. Острый и хронический холецистохолангит: причины и клиническая картина болезни, методы диагностики и лечение. Этиопатогенез желчекаменной болезни.
  
  реферат [40,6 K], добавлен 03.05.2009
  

• Болезнь Крона

  Характеристика хронического неспецифического гранулематозного воспаления желудочно-кишечного тракта. Анализ этиологии и патогенеза болезни Крона. Исследование типичных локализаций и осложнений заболевания. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.
  
  реферат [16,1 K], добавлен 22.04.2015
  

• Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта в полости рта

  Причины развития воспалительных и дистрофических изменений в тканях полости рта. Функциональные расстройства желчевыводящих путей. Изменение слизистой оболочки полости рта с хроническим гастродуоденитом, холециститом. Вирусные гепатиты и язвенный колит.
  
  презентация [791,8 K], добавлен 28.11.2016
  

• Хронический холецистит

  Хронический холецистит, его клинические признаки и предъявляемые жалобы. Диагностика данного заболевания, порядок проведения необходимых анализов, оценка их результатов. Окончательный диагноз и его обоснование, построение схемы лечения и профилактика.
  
  история болезни [31,3 K], добавлен 08.03.2011
  

• Хронический холецистит

  Определение понятия и основные симптомы хронического некалькулезного холецистита. Описание путей проникновения в стенки желчного пузыря возбудителей инфекции. Классификация данного заболевания, клинические формы. Особенности дагностики и лечения.
  
  презентация [590,0 K], добавлен 09.10.2015
  

• Физиотерапия болезней желудочно-кишечного тракта

  Изучение этиологии, диагностики и основных методов лечения заболеваний системы пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки, хронический гастрит и энтероколит, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, воспаление желчных путей.
  
  реферат [15,5 K], добавлен 27.06.2010
  

• Бронхиальная астма у детей. Астматический статус

  Астма как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов. Основы патогенеза бронхиальной астмы. Две клинические формы астматического статуса: анафилактическая и аллергически-метаболическая.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 21.04.2016
  

• Болезни желчевыводящих путей и печени

  Болезни желчных путей и пузыря: дискинезия; желчнокаменная болезнь; острый холецистит. Хроническое воспаление желчного пузыря. Протекание холангита в острой и подострой форме. Общее понятие про острый гепатит. Клиническая картина токсических гепатитов.
  
  контрольная работа [31,9 K], добавлен 16.01.2011
  

• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

  Исследование механизма развития, этиологии и патогенеза быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Характеристика клинических проявлений, морфологических изменений в клубочках почек. Особенности диагностики, методы лечения и прогноз заболевания у детей.
  
  презентация [565,8 K], добавлен 07.12.2012
  

• Особенности клинического течения язвенного колита у больных различных возрастных групп

  Изучение клинической симптоматики язвенного колита у пациентов различного возраста. Исследование изменений лабораторных показателей у больных язвенным колитом в зависимости от локализации, протяженности и выраженности воспалительных изменений кишечника.
  
  курсовая работа [973,0 K], добавлен 30.11.2017
  

• Бронхиальная астма

  Изучение бронхиальной астмы, хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, характеризующегося обратимой бронхиальной обструкцией бронхов. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины и методов комплексного лечения заболевания.
  
  презентация [801,8 K], добавлен 21.12.2011
  

• Первичный билиарный цирроз печени

  Роль факторов в развитии заболевания. Процессы, вызывающие повреждение печени. Стадии первичного билиарного цирроза по характеру гистологических изменений. Его клинические признаки, осложнения и последствия. Методы диагностики и лечения болезни, прогноз.
  
  презентация [787,9 K], добавлен 28.01.2016
  

• Миома матки

  Обзор гинекологического анамнеза, жалоб и истории развития заболевания пациента. Анализ патологических изменений внутренних органов, этиологии и патогенеза миомы матки. Изучение диагностических исследований, плана лечения, профилактических мероприятий.
  
  история болезни [26,5 K], добавлен 12.01.2012
  

• Кишечные инфекции. Брюшной тиф

  Изучение этиологии и патогенеза брюшного тифа. Характеристика основных стадий общих и местных изменений при данном инфекционном заболевании. Кишечные и внекишечные осложнения. Некроз групповых лимфатических фолликулов. Регенерация брюшнотифозной язвы.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 30.03.2016
  

• Хронический калькулезный холецистит

  Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.
  
  история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011
  

• Современные инструментальные методы исследования пациентов с хирургической патологией

  История, принципы выполнения, преимущества и недостатки рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов исследования пациентов. Применение аспирационной и операционной биопсии в клинической практике. Особенности компьютерной томографии.
  
  курсовая работа [61,5 K], добавлен 16.06.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам