Основные направления совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

БРЕСКИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

Москва - 2008

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Доктор медицинских наук, профессор Авксентьева Мария Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Галанова Галина Ивановна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения.

Защита состоится «_______» __________________2008 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12, строение 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН

Автореферат разослан «_______» __________________2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

Перечень сокращений

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУК - концепция «Всеобщего управления на основе качества»

ВЦ - вычислительный центр

ГИУВ МО РФ - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Госпиталь - ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ»

ДМС - добровольное медицинское страхование

ИК - индикаторы качества.

КМП - качество медицинской помощи

ЛДП - лечебно - диагностический процесс

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологический университет

МЗ СР РФ - Министерство Здравоохранения и социального развития РФ

МП - медицинская помощь

МО - медицинская организация

МОДЕЛЬ ПРЕМИИ РФ - модель премии Правительства РФ в области качества

НГ - начальник госпиталя

ОМС - обязательное медицинское страхование

САМООЦЕНКА - оценка деятельности организации на соответствие модели премии Правительства РФ в области качества

СК - страховые компании

СМК - система менеджмента качества

СТАНДАРТИЗАЦИЯ - стандартизация лечебно - диагностического процесса

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

ЭС - Экспертный Совет

EFQM - Европейский фонд менеджмента качества

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Необходимость исследований, посвященных проблеме управления качеством в медицине, продиктована недостаточно высоким уровнем качества медицинской помощи (КМП) и все возрастающей потребностью внедрения в отечественное здравоохранение научных принципов и технологий эффективного управления. Современные условия деятельности, быстро меняющиеся в эпоху глобализации, предъявляют новые требования к управлению медицинскими организациями (МО) и определяют приоритеты программы развития здравоохранения по созданию системы управления КМП, соответствующей международным стандартам.

В этих условиях наиболее актуальным становится поиск не только методов оценки деятельности МО, но и эффективных ресурсосберегающих технологий управления, позволяющих в условиях ограниченного финансирования обеспечивать возможность нормального функционирования и непрерывного совершенствования деятельности ЛПУ (Джордж М.Л., 2005; Конти Т., 2007; Маслов Д.В., 2008).

На современном этапе инновационный процесс выступает главной движущей силой социально-экономического развития и конкурентоспособности. Под влиянием внешних экономических факторов МО вынуждены менять стратегии, систему и структуру управления, однако, «…в настоящее время в отрасли фактически отсутствуют технологии совершенствования процессов управления КМП.

Менеджмент КМП в лучшем случае сводится к функции контроля, игнорируя вопросы планирования, организации и трудовой мотивации. В практике отечественного здравоохранения отсутствуют современные методы управления КМП, основанные на международных стандартах ИСО семейства 9000 и их российских аналогах. Не внедрены статистические методы контроля КМП. Показатели КМП до сих пор фактически не влияют на финансовое положение ЛПУ и их работников» (Татарников М.А., 2008).

Ведущие отечественные и зарубежные специалисты, особенно в последнее десятилетие, активно изучают эту проблему (Щепин О.П., 2002, 2006; Филатов В.Б., 2001; Стародубов В.И., Галанова Г.И., 2002; Линденбратен А.Л., 2001, 2007, 2008 и др.). Вместе с тем немногочисленны работы, в которых представлены апробированные технологии повышения качества не только лечебно-диагностического процесса, но и всех сфер деятельности МО на основе системного подхода к управлению и инноваций (Князюк Н.Ф., 2006; Бедорева И.Ю., 2007 и др.).

Особое значение приобретает оптимальный выбор подходов к практической реализации концепции «Всеобщего управления на основе качества» (ВУК), среди которых широкое международное признание получила технология «Самооценки» (Конти Т., 1999, 2006; Галеев В.И., 2004, 2007; Маслов Д.В., 2008). Она позволяет провести всестороннюю оценку деятельности МО в целом, либо отдельного подразделения, задействованных в как сильные стороны, так и области для улучшений, определить пути совершенствования на основе концепции ВУК.

Накопленный опыт свидетельствует в пользу утверждения, что систему управления качеством нельзя внедрить, ее можно только вырастить» (Тони О., 2007). Однако, с нашей точки зрения это положение требует коррекции: систему управления качеством недостаточно внедрить, ее нужно и должно вырастить.

Для создания эффективной СМК недостаточно структурных реорганизаций и внедрения новых технологий управления. Предполагаются последовательные этапы становления СМК в МО с акцентами на изменение качества управленческих решений, смену психологии как руководителей, так и персонала, глубокие изменения корпоративной культуры, кадровой политики и стратегии, взаимоотношений с потребителем с целью достижения удовлетворенности всех заинтересованных сторон.

Принципиальным моментом, определяющим успешность этой деятельности, является создание специализированных структур по управлению качеством и реализация их ключевой роли как субъекта управления КМП в МО. Выполнение диссертационного исследования посвящено решению проблем совершенствования КМП в МО путем создания специализированных структур, решающих задачи разработки и внедрения инновационных методических подходов к управлению КМП. Особую актуальность приобретает разработка научно-обоснованной концепции эволюционного развития СМК и соответствующей корпоративной культуры на основе инновационных технологий управления, процессного подхода и стандартизации ЛДП, обеспечивающей внедрение принципов ВУК в деятельность МО.

Основная гипотеза: Неэффективность разрабатываемых до настоящего времени программ по управлению качеством, нерешенность проблемы определения оптимальных методических подходов к оценке деятельности и рациональному выбору ресурсосберегающих технологий управления КМП во многом определяется отсутствием специализированных структур по управлению качеством в МО, выполняющих роль субъекта управления в изучаемой системе.

Цель исследования: Обоснование целесообразности создания специализированных структур по управлению качеством в МО, играющих ключевую организационно-методическую роль в определении основных направлений совершенствования КМП, разработке и реализации инновационных технологий управления качеством, обеспечивающих устойчивое развитие ЛПУ.

Задачи исследования:

1. Изучить эволюцию систем управления качеством в здравоохранении и роли «уполномоченных по качеству» по данным отечественной и зарубежной литературы.

2. Проанализировать проблемы управления качеством в здравоохранении и научно обосновать ключевую роль специализированных структур, обеспечивающих основные направления совершенствования КМП, выбор и реализацию технологий устойчивого развития ЛПУ.

3. Обосновать и апробировать организационно-функциональную модель специализированной структуры по управлению качеством в медицинской организации.

4. Обосновать преимущества комплексного подхода к выбору инновационных технологий управления с рациональным сочетанием глобальных стратегических технологий «подготовленного прорыва» и тактических технологий «постоянных улучшений», обеспечивающих реализацию принципов ВУК в медицинской организации.

5. Научно обосновать ключевую роль стандартизации ЛДП и эффективность мониторинга индикаторов качества (ИК) при реализации «процессного подхода» как ключевого принципа концепции ВУК в медицинской организации.

6. Внедрить инновационные технологии реализации основных принципов ВУК в деятельность медицинской организации. Оценить результативность и эффективность их комплексного внедрения.

Научная новизна:

По данным анализа литературы и результатам организационного эксперимента научно обоснована целесообразность создания специализированных структур по управлению КМП в МО.

Обосновано эволюционное развитие СМК, предполагающее соответствие используемых технологий управления уровню корпоративной культуры МО.

Обоснована эффективность комплексного подхода к выбору технологий управления с рациональным сочетанием стратегических технологий «подготовленного прорыва» и оперативно-тактических технологий «постоянных улучшений», ориентированных на реализацию ключевых принципов концепции ВУК в МО.

Обоснована необходимость и высокая эффективность стандартизации ЛДП, обеспечивающей системный подход к управлению и совершенствованию всех сфер деятельности МО на принципах ВУК.

Представлены методические подходы к разработке стандартов ЛДП на примере реализации проекта по созданию «Планов ведения больных».

Предложен интегрированный методический подход к оценке процессов МО на основе комплексного использования методов «Самооценки» и «Оценки зрелости процессов» в авторской модификации.

Представлено научное обоснование необходимости смены традиционной концепции экспертизы КМП с базовым принципом: «ошибки возможны», на инновационную, с ключевым принципом «ошибки недопустимы» (вариабельность определяется точностью планирования на «входе» процесса), основанную на мотивации и вовлечении людей в совершенствование КМП.

Обоснована модель формирования «самообучающейся» и «саморегулируемой» МО, развивающейся на основе стандартизации ЛДП с вовлечением персонала в процесс разработки, практической реализации и постоянного совершенствования стандартов МП.

Научно-практическая значимость результатов исследования:

Разработана и внедрена в практическую деятельность многопрофильного стационара организационно-функциональная модель отдела управления качеством (ОУК), играющая ключевую роль в разработке и внедрении технологий непрерывного совершенствования деятельности и устойчивого развития ЛПУ.

Адаптирована и реализована методология стандартизации в многопрофильном стационаре. Доказано, что практическое использование стандартов процессов обеспечивает оптимизацию всех этапов ЛДП. Показана практическая значимость стандартизации в реализации мониторинга индикаторов качества ЛДП, повышении клинической результативности, сокращении необоснованных лечебно-диагностических мероприятий, обеспечении безопасного ведения пациентов и ресурсосбережения.

Представлены практические подходы к созданию «самообучающейся» и «саморегулируемой» организации нового типа на основе стандартизации ЛДП и реализации принципов ВУК. Предложены подходы к использованию «Самооценки» для всесторонней диагностики ключевых процессов (на примере стандартизации ЛДП), с целью определения сильных сторон, а также областей для улучшения деятельности МО.

Методические подходы к обеспечению основных направлений совершенствования деятельности многопрофильного стационара, представленные в работе, могут быть использованы в практической деятельности МО, учебном процессе на уровне додипломного и последипломного образования в медицинских ВУЗах.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на региональных, межрегиональных, международных конференциях: 48 конгрессе Европейской организации качества «Качество и инновации: путь к высоким стандартам жизни» (Москва,2004); Всероссийском Форуме, посвященном Всемирному дню качества (Москва, 2004); на международном Российско-Норвежском симпозиуме «Роль медицинских ассоциаций в демократизации общества» (Москва, 2005); на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006); на международных научно-практических конференциях: «Современная 1000 - коечная больница» (Москва, 2006, 2007), на научно-практической конференции «Стратегия развития и управления крупной больницы» (Москва-Рязань, 2006); на ежегодных научно - практических конференциях с международным участием ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» (Москва, 2003, 2004, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» (Курган, 2007); на международной научно-практической конференции: «Современная 1000 - коечная больница» (Москва, 2007), на межотдельческой научной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Создание специализированных структур по управлению качеством, выполняющих роль субъекта управления в системе управления КМП и осуществляющих разработку и внедрение эффективных технологий управления КМП, является стратегическим фактором успешного развития МО.

2. Темпы эволюционного развития СМК медицинской организации, определяются комплексным подходом к рациональному выбору эффективных технологий управления, как стратегических («подготовленного прорыва»), так и тактических (технологий «постоянных улучшений»).

3. Стандартизация ЛДП - ключевая технология эффективного менеджмента, обеспечивающая системный подход к управлению не только ЛДП, но и всеми сферами деятельности МО на принципах ВУК.

4. Комплексное использование инновационных технологий: «Самооценки», «Оценки зрелости процессов», стратегий Кайдзен позволяет обеспечивать постоянное повышение эффективности деятельности МО.

5. Необходима смена «традиционной» концепции ЭКМП на «инновационную», основанную на эффективной системе мотивации персонала и вовлечении в процесс совершенствования деятельности с фокусом не на «оценку соответствия», а на «предотвращение несоответствий» до уровня «бездефектного производства».

6. Ключевым условием успешного эволюционного развития СМК является «компетентность» лидера в проблемах управления КМП, а также соответствие используемых технологий управления качеством уровню корпоративной культуры медицинской организации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы ФГУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»; Материалы исследования использованы при подготовке коллегии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по проблеме: «О контроле качества медицинской помощи населению в РФ» (Москва, 2007).

Материалы исследования используются в научном и педагогическом процессе: на циклах последипломного образования в ГИУВ МО РФ; на додипломной подготовке по специальности 050802 (060800) - «Экономика и управление на предприятии здравоохранения» на экономическом факультете МГМСУ, где впервые подготовлена и утверждена учебная программа по дисциплине «Управление качеством» в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования, являющаяся авторской инновационной разработкой.

Под руководством автора коллективом госпиталя выполнен проект по разработке «Планов ведения больных», представленный в практическом руководстве «Планы ведения больных» издательства ГЭОТАР Медиа (Москва, 2007), где 10 планов из 22 разработаны врачами госпиталя. Лично автором разработан план ведения больных «Гипертоническая болезнь» (стандарт диагностики, лечения, предупреждения осложнений).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Под редакцией и с непосредственным участием автора издано 3 сборника научных трудов ежегодных научно-практических конференций, проводимых в ФГУ «3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского МО РФ» (Красногорск, 2003, 2004, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 430 источников, в том числе 311 отечественных и 90 зарубежных авторов, 29 источников фонда EFQM (интернет ресурс), 16 приложений. Работа изложена на 302 листах, содержит 58 таблиц, 37 рисунков.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по созданию ОУК в госпитале, положенного в основу диссертационного исследования, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты, проведены социологические опросы и экспертная оценка (личное участие 95%); адаптирована и реализована методология стандартизации в многопрофильном стационаре под руководством и с личным участием автора (95%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций, формирование концепции эффективного развития и совершенствования деятельности МО на основе стандартизации и интегрированных технологий управления выполнены лично автором.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы и официальных источников по вопросам управления КМП, а также включает анализ научных исследований посвященных комплексу проблем: эволюционному развитию моделей управления качеством и ответственности за качество; мировым премиям по качеству, основанным на единых принципах концепции ВУК; ключевой роли стандартизации ЛДП в повышении КМП и улучшении деятельности МО; «Самооценке», как универсальной технологии всесторонней оценки и непрерывного совершенствования деятельности организации в целом, ее подразделений и отдельных процессов.

Анализ литературы позволил выявить основные тенденции в проблеме ответственности за качество, значимость деятельности специализированных структур и специалистов по управлению качеством, их роль в выборе основных направлений совершенствования КМП и разработке подходов к комплексному использования инновационных технологий управления качеством в МО. Данные литературы, а также анализ нормативно-правовой базы показывает, что до сих пор менеджмент КМП в отечественном здравоохранении сводится преимущественно к функции контроля (экспертизы), а многоплановые аспекты управления качеством отражены недостаточны.

До сих пор на отраслевом уровне остается нерешенным вопрос нормативного обеспечения требований МС ИСО 9001:2000 об «уполномоченных по качеству» в МО, а в крупных МО о целесообразности создания специализированных структур - ОУК. Уходят времена, когда задача «контроля» за отклонениями на важнейших этапах производственного процесса и особенно его конечной стадии преобладала над задачей создания системы, гарантирующей качество.

В настоящее время акценты сместились к предупреждению, взгляду на качество как на стратегический фактор конкуренции, направленный на повышение эффективности деятельности организации. В реализации этой стратегии ОУК как субъекты управления приобретают ключевую организационно-методическую роль в определении основных направлений совершенствования КМП и внедрении современных технологий управления качеством в деятельность МО.

Пробелы научных знаний, отсутствие организационно-штатной основы для создания специализированных структур по управлению качеством в масштабах отрасли определили цель и программу настоящего исследования.

Вторая глава посвящена организационно-методическим аспектам исследования и характеристике базы исследования. Работа выполнена на базе одного из крупнейших в России многопрофильных медицинских учреждений ФГУ «3 Центральный Военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России» (далее госпиталь) с многочисленными специализированными лечебно-диагностическими отделениями, центрами и структурами обеспечения, предназначенного для оказания высокоспециализированной МП военнослужащим Российской Армии и членам их семей. Работа выполнялась поэтапно в соответствии с программой исследования в период 2002 по 2006 гг., за который представлено эволюционное развитие СМК госпиталя.

Стартовой внешней ситуации (1992 г.), которая характеризовалась как неблагополучная для отрасли и страны, соответствовала внутренняя кризисная ситуация в госпитале, о чем свидетельствовали основные показатели лечебно-диагностической работы: число развернутых коек - 724; развернуто 22 операционных зала; 62 реанимационных койки, количество лечившихся больных - 9,4 тыс.; оборот койки - 12,7; средняя длительность пребывания больного на койке - 27,8; общая летальность - 2,2 %; начатое ранее строительство лечебного корпуса «заморожено». Стратегия «подготовленного прорыва» - эффективная реализация проекта бюджетного финансирования госпиталя (1995-1996 гг.) позволила учреждению к 1997 году «подняться из руин», стать одним из лучших ЛПУ в отрасли, о чем свидетельствовало получение сертификата «Лучший медицинский центр Москвы» (1997 г.).

В главе представлена характеристика современной структуры госпиталя, оказывающего высококвалифицированную и высокотехнологичную помощь, включающей комплекс корпусов со штатной коечной мощностью 1300 коек. В структуре входящего потока больных более 80% составляет основной контингент - военнослужащие, пенсионеры МО РФ, члены семей военнослужащих.

Создание в госпитале мощной материально-технический базы требовало реализации такого управления, которое в условиях ограниченного бюджетного финансирования обеспечивало бы максимальную эффективность функционирования. В то же время анализ внутренней ситуации выявлял серьезные проблемы: непонимание врачебным составом сущности общего управления и управления КМП, его целей и задач по преобразованию учреждения в организацию «нового типа», что делало приоритетной задачу обучения персонала и формирования новой «пациенториентированной» корпоративной культуры.

Ключевым мероприятием на пути к совершенствованию системы управления качеством явился организационный эксперимент по созданию нештатной организационной структуры - ОУК, для деятельности которого в тот период отсутствовала нормативно - правовая основа как в ведомстве, так и в отрасли.

Цель и задачи настоящего исследования определили комплекс методических подходов и выбор методов, используемых в работе для решения задач: метод организационного эксперимента, аналитический; статистический; социологических опросов; экспертной оценки; «самооценки» деятельности организации, оценки зрелости процессов и др. Для достижения цели исследования изучались вопросы, непосредственно связанные с организацией и качеством оказания МП в госпитале.

В соответствии с целью данного исследования были разработаны программа исследования и методика его проведения (Табл. 1). Использование системного подхода на организационном этапе исследования позволило согласовать информационное, техническое и организационное обеспечение, разработать взаимосвязанный последовательный процесс достижения цели в конкретные сроки.

Исследование включало проспективный анализ эффективности технологий управления качеством, применяемых ОУК на этапах эволюционного развития СМК в госпитале (Табл. 2). Комплексное изучение технологий менеджмента в здравоохранении предопределило использование системного и процессного подхода к изучаемым технологиям управления качеством в МО, которые рассматривались в развитии, взаимосвязи и причинной обусловленности.

Комплексный анализ качества и зрелости процессов проводился на примере стандартизации ЛДП с использованием «Самооценки» (методом матрицы) и метода «Оценки зрелости процессов» по Харингтону в авторской модификации.

За период исследования были проанализированы: данные официальной статистической отчетности (9 статистических госпитальных годовых отчетов с 1998-2006 гг.); первичная учетно-отчетная медицинская документация (истории болезни и карты экспертных оценок (94 668), отчеты экспертов с 2003-2006 гг.), анкеты пациентов (908) и госпитальные отчеты по результатам анкетирования пациентов за 2004-2006 г.

Объектами наблюдения являлись: госпиталь, как МО; ОУК; технологии управления качеством; подразделения госпиталя; их специфические процессы и результаты деятельности; руководители всех уровней; врачи и пациенты госпиталя, а также ключевые процессы: стандартизация ЛДП, мониторинг ИК ЛДП, экспертиза КМП, уровень удовлетворенности потребителей (пациентов).

Изучению подверглись основные проблемы, затрудняющие внедрение современных принципов управления качеством в отечественном здравоохранении, а также современные технологии управления качеством, позволяющие реализовать ключевые принципы концепции ВУК в деятельности медицинской организации.

Программа настоящего исследования ориентирована на анализ деятельности специализированной структуры ОУК и оценку эффективности инновационных технологий управления качеством, внедряемых ею в медицинской организации.

Изучение эволюции СМК в многопрофильном стационаре предполагало использование системного и процессного подходов на основе современных технологий управления качеством. Изучаемые процессы управления МО рассматривались в развитии и взаимосвязи систем общего управления и управления качеством.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Microsoft Exel - 2007» и Statistica 6.0 for Windows Stat Soft inc., USA.

Таблица 1. Программа исследования

Таблица 2. Этапы эволюции основных направлений деятельности ОУК в ЦВКГ им. А.А. Вишневского

В третьей главе представлена характеристика этапа контроля качества и стандартизации 2002 - 2003 гг. Основным мероприятием этапа на пути к совершенствованию СМК явился организационный эксперимент, в основе которого было создание нештатной организационной структуры - ОУК, для деятельности которого в тот период отсутствовала нормативно - правовая основа как в ведомстве, так и в отрасли. ОУК, исходя из общей теории управления, должен был выполнять функции субъекта управления в СМК и играть ключевую организационно-методическую роль в процессах разработки, внедрения и непрерывного совершенствования комплекса применяемых нами современных технологий управления качеством. Деятельность нештатного ОУК на стартовом этапе была представлена комплексом подготовительных организационно-методических мероприятий по анализу эффективности современных технологий управления качеством на отраслевом, национальном и международном уровнях, оптимизации контроля КМП, стандартизации ЛДП. Комплекс мероприятий включал: изучение эволюции проблем управления качеством в зарубежном и отечественном здравоохранении; обобщение опыта и непосредственное знакомство с организацией работы по управлению качеством и стандартизации ведущих ЛПУ Москвы и регионов: Ставрополя, Тюмени, С-Петербурга, Кургана, отраслевого, национального и международного опыта; стандартизацию ЛДП; создание Экспертного Совета (ЭС); разработку методической базы для экспертного контроля; проведение экспертного контроля методом субъективной экспертной оценки с переходом на стандартизованный экспертный контроль; обучение персонала проблемам управления качеством, стандартизации, формирование менталитета в первую очередь в управленческой среде, вовлечение персонала всех уровней организации; проведение ежегодных научных конференции по проблемам управления качеством с изданием научных сборников; формирование библиотеки по качеству из лучших книг по качеству и периодических изданий.

Стандартизация ЛДП, методическое руководство за реализацией которой была возложено на ОУК, стала ключевым процессом на этапе становления СМК в госпитале и обеспечила реализацию возможностей и достижение результатов в обеспечении КМП. Под термином «стандарт» мы понимали нормативный документ, устанавливающий требования к КМП при данном виде патологии (нозологической форме, синдроме, клинической ситуации) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной МО. В госпитале разрабатывались стандарты различных видов: “Протоколы ведения больных”- стандарты объема (нормативная основа того периода - приказ МЗ РФ №303 от 3.08.1999г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования», несомненно, имевший высокое научно-практическое значение, однако, к началу нашей работы полноценно не реализованный в масштабах отрасли); “Клинические пути» (синонимы «критические пути», технологические карты) - стандарты процессов, основой для разработки которых стали методические рекомендации «Управление КМП в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» МЗ РФ № 2002/92). «Протоколы ведения больных» и «Клинические пути» разрабатывались нами параллельно, т.к. было очевидно, что в клинической практике полноценное внедрение «процессного подхода» к управлению ЛДП (требование ИСО 9001:2000) возможно только при создании стандартов-процессов: клинических путей, технологических карт или планов ведения больных. Мы отдавали себе отчет в том, что создание качественных клинических рекомендаций требует реализации методологии, гарантирующей их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании, в чем и состоит преимущество рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебниками, монографиями, руководствами).

Цель стандартизации была определена как повышение КМП для обеспечения безопасного ведения пациента путем выбора наиболее эффективных подходов к лечению, исключения возможности назначения необоснованных вмешательств, снижения числа врачебных ошибок, обеспечения ресурсосбережения на всех этапах ЛДП. Результатом работы по стандартизации в госпитале стало поэтапное утверждение и внедрение госпитальных стандартов в практику работы всех клинических подразделений госпиталя. Коллектив учреждения, занимаясь разработкой госпитальных стандартов, прошел все этапы эволюционного развития в этом направлении от неприятия стандартизации под лозунгом «ограничения творческой деятельности врача» до понимания принципа «добровольного» применения стандартов, объективного признания полезности и очевидной эффективности использования медицинских стандартов в ЛПУ. Только стандартизация ЛДП позволила оптимизировать ЭКМП и обеспечить реальное внедрение «стандартизованного экспертного контроля», основанного на сопоставлении с эталоном для выявления отклонений, в отличие от субъективного метода «экспертных оценок». Создание «стандартов МО» предполагает их периодический пересмотр, что является основой непрерывного профессионального совершенствования разработчиков и всего персонала, формирования «самообучающейся организации», практической реализации таких принципов ВУК как «Вовлечение людей» и «Постоянное улучшение». Глубоко и системно анализировались нами проблемы стартового этапа: отрицание медицинской олигархией (консультанты, руководители центров, отделений) необходимости разработки стандартов ЛДП; противопоставление стандартизации и клинического мышления врача; отрицание персоналом значимости стандартизации; отсутствие желания работать в ЭС. Несмотря на эти преходящие проблемы, стандартизация в госпитале, проводимая с вовлечением всего персонала, обеспечила условия для развития инновационного и творческого мышления посредством использования информационных ресурсов, повышения уровня знаний и непрерывного профессионального совершенствования. О совершенствовании деятельности, повышении КМП свидетельствовало повышение удовлетворенности пациентов, рост числа положительных отзывов потребителей/пациентов об организации в СМИ, освоение новых видов услуг, оптимизация деятельность госпиталя в целом, получение благодарности президента РФ (2003 г.). Основные итоги анализируемого периода представлены динамикой статистических показателей деятельности госпиталя, свидетельствующих об эффективности используемых технологий управления качеством.

В четвертой главе представлены основные направления совершенствования деятельности госпиталя и технологий управления качеством на этапах «интенсификации и развития» (2004-2005 гг.) и «подготовленного прорыва» (2006 г.). Интенсивный путь развития складывался из совершенствования процессного подхода в управлении ЛДП, разработки нового алгоритма управленческой деятельности с акцентом на совершенствование внутригоспитальных интеграционных производственных связей; оптимизацию связей с амбулаторно-поликлиническим звеном; развития партнерских отношений с ведущими российскими и зарубежными лечебными и научными учреждениями; совершенствования ЛДП на основе высокотехнологичных методов; формирования морально-психологического климата, соответствующего «пациенториентированной» МО. Учитывая недостаточное финансирование госпиталя (в 2001г. оно составило всего 15% от должного), ОУК проводилась активная работа в области страховой медицины как в системе ОМС, так и ДМС, велась активная работа руководства госпиталя над перспективным стратегическим проектом («подготовленным прорывом») по привлечению кредитов для модернизации госпиталя (Распоряжение правительства РФ от 28.04.03 №537-р 2003 г.). Прорывные подходы планомерно сочетались с оперативно-тактическими технологиями постоянных улучшений, обеспечившими эффективность этапа «интенсификации и развития»:

- дальнейшее развитие стандартизации ЛДП с акцентом на разработку и внедрение стандартов процессов «клинических путей» обеспечило оптимизацию этапов ЛДП, совершенствование интеграционных связей, ресурсосбережение. Только за счет уменьшения средней длительности лечения экономия в 2005 году составила 11,6 млн. руб. (сокращение сроков лечения на 1 сутки составило экономию более 1,5 тыс. руб.);

- оптимизация экспертного контроля путем перехода на стандартизованный экспертный контроль. В структуре дефектов КМП преобладал завышенный (по сравнению со стандартом) объем МП (33% дефектов), в основном как следствие дефектов догоспитального этапа (26%): поздней госпитализации; неполного обследования плановых больных, что являлось основной причиной последующего нерационального использования госпитальной койки. Стандартизация ЛДП и стандартизованный экспертный контроль обеспечили положительную динамику не только статистических показателей работы госпиталя, но и результатов работы со страховыми компаниями (СК). За анализируемый период число исков СК уменьшилось в целом по госпиталю в 4 раза с 25 случаев (2003 г.) до 6 случаев (2004 г.), с поддержанием в последующем уровня хорошей работы;

- внедрение процессного подхода на основе стандартизации ЛДП эффективно реализуется в совершенствование интеграционных связей при взаимодействии отделений, центров на этапах ЛДП (Рис.1). Представленные достижения подтверждают, что основные производственные потери и отклонения от требований к выполнению ЛДП происходят «на стыке процессов», т.е. на этапах межинтеграционного взаимодействия подразделений. Ликвидация «узких мест» высокоэффективна, о чем свидетельствует эволюция кардиохирургической службы.



Рисунок 1. Интеграционные связи между подразделениями госпиталя

Высокая эффективность и постоянное совершенствование интеграционных связей между кардиохирургическим и кардиологическим центрами, выстроенная последовательность этапов оказания медицинской помощи обеспечила оптимизацию лечения в госпитале больных с кардиальной патологией, высокую эффективность использования кардиохирургической койки, стойкую тенденцию к увеличению оборота койки, рост числа операций, наряду со снижением числа осложнений и летальности (Рис.2).

Рисунок 2. Динамика летальности в ЦВКГ при операциях прямой реваскуляризации миокарда

В главе представлены результаты мониторинга удовлетворенности потребителя/пациента (обязательный элемент реализации концепции ВУК), который с 2005 г. проводится в госпитале методом анонимного анкетирования с использованием результатов мониторинга в качестве индикаторов КМП конкретного подразделения и учреждения в целом. Коэффициент удовлетворенности (Кс) сохраняется на достаточно высоком уровне (в 2005 г. - 0,85; в 2006 г.- 0,72), несмотря на введение дифференцированной анкеты.

В главе представлены результаты реализации «пилотного проекта» по мониторингу индикаторов качества (ИК) в ряде отделений госпиталя. Анализ динамики ИК на основе программного обеспечения, разработанного специалистами ВЦ, выявлял уменьшение числа отклонений от оптимального хода ЛДП и свидетельствовал о формировании «стабильной» системы управления КМП в подразделениях. Положительная динамика, достигнутая в течение года по основным ИК (уменьшение отклонений в объемах госпитального обследования, снижение длительности пребывания на койке) обеспечила улучшение основных статистических показателей работы отделений (Табл. 3).

Таблица 3. Динамика основных статистических показателей

	Этапы эволюционного развития СМК Статистические показатели	2001 г.	1 этап	2 этап	3 этап
			Контроля качества и стандартизации	Интенсификации и развития	Подготовленного прорыва
			2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
1	Среднее число развернутых коек	1167	1179	1179	1235	1247	1241
2	Число лечившихся больных	21012	23052	24787	25799	26315	26665
3	Оборот койки	18,0	19,0	20,2	21,9	21,1	20,9
4	Средняя длительность пребывания больного на койке	17,8	16,6	15,8	15,3	15,0	14,9
5	Количество ургентных больных	5400	7169	9672	10062	10776	9663
6	Летальность (%)	1,4	1,46	1,56	1,38	1,30	1,07
7	Переводы из регионов России	1909	2250	2289	2301	2382	2592
8	Число хирургических операций	9174	9680	10559	11123	11060	11365

Примечание:

пп.1,2 - при увеличении коечной мощности на 6,3% число лечившихся увеличилось на 26,9%

п.7 - в 3ЦВКГ им. А.А. Вишневского переводится наиболее тяжелая категория больных и пострадавших, нуждающихся в высокотехнологичной МП.

п. 8 - более 50% - это сложные высокотехнологичные оперативные вмешательства

Работа с ИК поставила нас перед необходимостью оперативного решения целого ряда проблем, выявляемых персоналом отделений: пересмотра госпитальных стандартов; разработки новых стандартов для ряда нозологических форм, уточнения объема госпитального обследования больных, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, уточнения порядка расчета ИК у пациентов, поступивших переводом из отделений другого профиля и т.д. Было очевидно, что мониторинг индикаторов обеспечивал реальное вовлечение людей в улучшение процессов, повышение эффективности ЛДП и ресурсосбережение. Об этом свидетельствовало и то, что в период работы в условиях низкого ресурсного обеспечения не отмечалось снижения качества и эффективности. Госпиталь не утратил свои лидирующие позиции, не уменьшилось число лечившихся больных, а в ряде случаев отмечалось увеличение; сохранился на прежнем уровне, а по многим отделениям вырос оборот койки.

Основные выводы участников «пилотного проекта» 2005 года (7 клинических отделений): «работа с мониторингом ИК дисциплинирует врача; требует более тщательного изучения представленной медицинской документации, более эффективной интерпретации результатов с отработкой конкретного плана обследования каждого пациента, обеспечивает управляемость процессов, позволяет экономить материальные ресурсы, создавая базу для материального стимулирования персонала, обосновывает необходимость перехода на сетевой вариант работы в мониторинге ИК ЛДП».

Накопленный опыт свидетельствовал, что «процессный подход», предназначенный для повышения результативности и эффективности деятельности организации, обеспечивал достижение целей и очевидные выгоды, такие как: повышение возможности достижения запланированных результатов за счет интеграции и настройки процессов; концентрация усилий на результативности и эффективности процессов; обеспечение уверенности потребителей/пациентов и других заинтересованных сторон в согласованном и стабильном функционировании МО; прозрачность процессов внутри организации; снижение затрат и уменьшение времени цикла оказания медицинских услуг за счет результативного использования ресурсов; улучшенные, предсказуемые результаты ЛДП; возможности для концентрации на инициативах персонала и распределения их по приоритетам; содействие вовлечению людей и более четкому уяснению их ответственности. Очевиден вывод: “Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом”.

Об эффективности внедрения процессного подхода свидетельствует представленная на схеме карта процесса приема пациента (Рис. 3), из которой видно, что основная проблема «не добавляющая ценность» как пациенту, так и медицинской организации - ожидание.



Рисунок 3. Карта процесса «Поступление пациента в приемное отделение госпиталя»

Реализация этапа интенсификации в развитии СМК обосновывала следующие выводы:

- интенсивный путь развития на основе комплексного использования эффективных инновационных технологий управления качеством способствовал реализации планов стратегического развития госпиталя;

- стандартизация ЛДП стала основой улучшения статистических показателей работы госпиталя и основных направлений деятельности. К 2005 г. было утверждено и внедрено в практическую работу 315 стандартов по основным клиническим разделам, что соответствовало 85% ведущих нозологических форм и синдромов в структуре госпитальной патологии;

- необходимость систематического пересмотра стандартов с целью их соответствия современным подходам является эффективным инструментом постоянного профессионального совершенствования персонала МО, основой создания «самообучающейся» организации и формирования «новой корпоративной культуры на принципах ВУК;

- принцип ВУК «Подход к принятию решений, основанный на фактах» в полной мере реализуется только при стандартизованном экспертном контроле, в отличие от субъективной экспертной оценки;

- принцип ВУК «Постоянных улучшений» является базисом для инновационного пути развития организации.

Интенсификация ЛДП в госпитале характеризовалась снижением показателя средней длительности пребывания больного на койке, но при этом не только не привела к снижению КМП, а способствовала повышению пропускной способности учреждения: увеличению оборота койки, а соответственно увеличению числа пролеченных больных, при этом отмечалось значительное снижение летальности, несмотря на постоянное увеличение числа ургентных больных, рост числа переводов наиболее тяжелых больных из регионов России, а соответственно постоянное увеличение числа хирургических операций, более половины которых - сложные высокотехнологичные оперативные вмешательства. Таким образом, представленный этап эволюционного развития и технологий управления качеством в ЦВКГ характеризовались интенсификацией ЛДП при сохранении и повышении КМП.

Эволюционный этап «подготовленного прорыва» (2006 г.) характеризовался использованием в совершенствовании КМП технологий хорошо спланированного «подготовленного прорыва» и явился подтверждением закономерностей развития известных систем управления качеством. Так Джуран Д. (2004г.), американский специалист в области качества, первым обосновавший переход от контроля качества к управлению качеством, сформулировал триединство качества, когда качество надо планировать, управлять им и улучшать его, но не методом постепенных шагов, а технологией хорошо подготовленного и выполненного «прорыва» от начального уровня качества (q) до высшего уровня качества (Q). Он стал основоположником концепции «Всеобщего управления на основе качества» (ВУК), показал роль «наставника - лидера», как важнейший неиссякаемый источник достижений высокого качества.

В то же время известно, что американские «прорывные» концепции управления чаще всего сводятся к разовым инновациям, эффект от которых начинает очень быстро снижаться. Причина недолговечности в том, что инициатором подобных улучшений в МО выступает высшее руководство. Соответственно, средний менеджмент и остальные сотрудники являются лишь поддерживающим звеном (т.е. неактивны и немотивированны). В результате - буквально сразу после внедрения новая технология начинает устаревать и поглощается существующей консервативной корпоративной культурой, становится неэффективной (Джордж М.Л., 2005; Левинсон У., Рерик Р. 2007). Поэтому «прорывные» подходы в управлении госпиталем планомерно сочетались с оперативно-тактическими технологиями «постоянных улучшений» качества деятельности МО.

Эволюционный этап характеризовался реализацией нового алгоритма управления организацией, разработанного на базе концепции ВУК с акцентом на межинтеграционные связи и командную работу; дальнейшим совершенствованием внешних и внутригоспитальных интеграционных связей; укреплением авторитета госпиталя в стране, расширением связей с регионами России, определяющих стойкую тенденцию к увеличению числа переводов больных и пострадавших, нуждающихся в высокотехнологичной МП (Рис. 4).

Реализация нового алгоритма управления осуществлялась прежде всего за счет дальнейшего совершенствование внутригоспитальных интеграционных связей, что позволяло непрерывно повышать эффективность ЛДП (Рис. 5).



Рисунок 4. Переводы в госпиталь из регионов России (устойчивая тенденция к росту за 14 лет)

Рисунок 5. Эффективность интеграции хирургической службы госпиталя с Рентген - центром

Одним из направлений деятельности ОУК стало научное направление. В госпитале стали традиционными: ежегодные научно - практические конференции по управлению качеством с региональным и международным участием (2003, 2004, 2006 гг.); издание ежегодных научных сборников; опубликование научных работ по проблемам КМП; выступления на международных форумах с опытом работы в области качества; преподавание проблем управления качеством врачам в системе ведомственного и муниципального здравоохранения. В 2006 г. в госпитале под руководством ОУК была начата реализация инновационного проекта по разработке «Планов ведения больных» лучших клинических практик, ставшим новым эволюционным этапом стандартизации в ЦВКГ. Разработка качественных клинических рекомендаций потребовала методологии, гарантирующей их высокий научно-практический уровень: современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании, в чем и состоит преимущество рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебниками, монографиями, руководствами). В настоящее время специалистами госпиталя разработано 15 «Планов ведения больных» (Табл. 4), 10 из которых вошли в практическое руководство (ГЭОТАР Медиа, 2007).

Таблица 4. Основные итоги стандартизации в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ

Профиль	Вид стандарта	2004 г	2005 г	2006г	ИТОГО 2004 - 2006
			Всего		Всего
ТЕРАПИЯ	Протоколы	14	30	12	26		56
	Клин. пути	16		14
ХИРУРГИЯ	Протоколы	57	118	34	68		186
	Клин. пути	61		34
НЕВРОЛОГИЯ	Протоколы	15	30	5	10		40
	Клин. пути	15		5
РЕАНИМАТОЛОГИЯ:			16		17		33
- терапевтическая	Клин. пути	3		2
- хирургическая	Клин. пути	9		10
- неврологическая	Клин. пути	4		5
Госпитальный проект 2006-2007 гг.	Планы ведения больных					15	15
ИТОГО			194		121	15	330

Таким образом, на этапе «Подготовленного прорыва» были реализованы эффективные технологии, обеспечившие инновационное развитие учреждения: модернизация госпиталя, освоение новейших медицинских технологий; ресурсосбережение, внедрение технологий «Бережливого производства» во все сферы деятельности госпиталя; реализация программы по автоматизации рабочих мест с созданием единой локальной сети в госпитале; успешное лицензирование госпиталя, филиала и поликлиники; признание уникальности кардиохирургического комплекса ЦВКГ; успешное завершение строительства многопрофильного хирургического корпуса.

Динамика статистических показателей свидетельствует об интенсификации ЛДП: при увеличении коечной мощности только на 6,3% (в сравнении с 2001 г.) отмечалось увеличение числа лечившихся на 26,9%, снижение показателя средней длительности пребывания на койке на 2,9 дня (19,5%), что не только не привело к снижению КМП, а напротив способствовало оптимизации ЛДП, повышению пропускной (увеличению оборота койки) и числа лечившихся больных. При этом отмечалось значительное снижение летальности (на 33%), несмотря на увеличение числа ургентных больных на 4263 (78,9%), рост числа переводов наиболее тяжелых больных из регионов России, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи на 683 (35,8%), а соответственно увеличение числа хирургических операций на 2161 (23,9%), более половины из них - сложные высокотехнологичные оперативные вмешательства.

Осуществлено определение степени тесноты связи показателей, характеризующих интенсивность ЛДП (средняя длительность пребывания больного на койке) и качество ЛДП (в качестве «твердой точки» была выбрана летальность). Результаты статистического анализа, проведенного методом линейной корреляции, представлены в таблицах 5 и 6, где P - достоверность, t - доверительный коэффициент; r - коэффициент корреляции.

Таблица 5. Корреляционные связи показателей интенсивности ЛДП

Параметры	Средняя длительность пребывания на койке	Р, t
Оборот койки	r = - 0,931 0,02	P < 0,01; t = 4,42
Число лечившихся больных	r = 0,999 0,0001	P < 0,00001; t = 34
Число развернутых коек	r = - 0,718 0,171	P > 0,05; t = 1,79

* различия достоверны при Р < 0,05

Определяется прямая корреляционная зависимость высокой степени тесноты связи между показателем средней длительности пребывания больного на койке и числом лечившихся больных. В то же время выявляется обратная корреляционная зависимость высокой степени тесноты связи показателей средней длительности пребывания на койке и оборота койки. Высокая степень достоверности полученных данных убедительно свидетельствует, что интенсификация ЛДП (снижение средней длительности пребывания на койке) способствовала увеличению оборота койки, что позволило увеличить число пролеченных больных на 26,9% притом же числе развернутых коек. Как видно из таблицы 6, летальность, рассматриваемая нами как показатель качества лечения, не имела достоверной корреляционной зависимости с показателями интенсивности ЛДП (средней длительностью пребывания больного на койке, числом лечившихся больных, числом ургентных больных и оборотом койки). Таким образом, интенсификация ЛДП способствовала повышению пропускной способности учреждения (увеличению числа пролеченных больных) при снижении летальности, несмотря на постоянное увеличение числа ургентных больных, поступающих в госпиталь и рост числа переводов из регионов России пациентов с наиболее сложной патологией, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи.

...