Тактика хирургического лечения аномалии Эбштейна у детей до 3-х лет

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

С каждым годом все меньше и меньше остается врожденных пороков сердца, коррекцию которых невозможно выполнить с помощью современной кардиохирургии. При этом для каждого врожденного порока в мировой практике могут применяться уже несколько хирургических методик практически с одинаковым успехом.

Годом начала оперативного лечения аномалии Эбштейна у новорожденных можно считать 1991-й, когда V. A. Starnes и соавт. предложили оригинальную методику одножелудочковой коррекции порока. Несмотря на представленные успешные результаты ее выполнения у пяти больных, методика сначала не получила широкого распространения, однако затем многие авторы сообщили о применении данного метода в своей практике (Endo M., et. al. 1998; Watanabe M., et. al. 2002; Pflaumer A., et. al. 2004;). При двухжелудочковой коррекции аномалии Эбштейна всегда стоит дилемма о сохранении собственного клапана и выполнении реконструктивной операции или его протезировании. Одни авторы сообщают о возможности пластики практически при любой анатомии порока (Knott-Craig C., et. al. 2002), другие рекомендуют при малейших сомнениях замещать собственный клапан искусственным (Schreiber C, et. al. 1999), при чем среди последних также до конца не решен вопрос о выборе искусственного клапана, хотя большинство кардиохирургов отдают предпочтение биологическим протезам (Бокерия Л.А., с соавт 2005; A. Kalangos, et. al. 2004).

Одним из вариантов оперативного лечения аномалии Эбштейна, приобретающим популярность в последнее время стала полуторажелудочковая коррекция.

Применительно к аномалии Эбштейна, показаниями к этой операции являются в основном тяжелые анатомические варианты порока, однако при серьезных нарушениях ритма сердца сюда могут быть отнесены и больные с благоприятными типами аномалии (Бокерия Л.А. с соавт 2005).

При этом необходимо отметить, что сообщения о выполнении полуторажелудочковой коррекции аномалии Эбштейна у детей до 3-х лет носят единичный характер (Chauvaud S. 2000; Knott-Craig C., et. al. 2002).

Таким образом, имея в настоящий момент огромный арсенал, как диагностических методов, так и хирургических методик, в отечественной практике не существует единой стратегии помощи детям до 3-х лет с аномалией Эбштейна. Не определены показания к той или иной операции, а самое главное не определены сроки хирургического вмешательства.

В нашей стране первую успешную операцию радикальной коррекции аномалии Эбштейна у ребенка младше 1 года, а также первую успешную полуторажелудочковую коррекцию этого порока до 3-х лет выполнил академик РАМН Л.А. Бокерия в 2003 году.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1999 года по 2006 год включительно обследовано 80 детей в возрасте до 3-х лет включительно с аномалией Эбштейна, 52-ум из которых выполнена хирургическая коррекция порока. Анализ этого материала поможет ответить на ряд вопросов и разработать положения, способствующие улучшению результатов хирургической коррекции данного порока.

Цель и задачи исследования.

1. Определить наиболее информативный метод неинвазивной диагностики аномалии Эбштейна для пациентов исследуемой возрастной группы.

2. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции аномалии Эбштейна у детей до 3-х лет

3. Определить показания и противопоказания к полуторажелудочковой коррекции порока в зависимости от его выраженности и возраста пациента.

4. Выработать критерии отбора пациентов для одножелудочковой коррекции порока.

5. Провести сравнительный анализ среднеотдаленных результатов различных методов коррекции аномалии Эбштейна для пациентов исследуемой возрастной группы.

6. Выявить причины повторных операций после коррекции аномалии Эбштейна в раннем детском возрасте.

Научная новизна

Впервые проведена оценка причин повторных операций после коррекции аномалии Эбштейна. В результате работы предложен ряд принципов позволяющих адекватно определить наилучшую хирургическую тактику у пациентов раннего возраста. Решение поставленных перед исследованием цели и задач позволит кардинальным образом изменить подход к проблеме хирургического лечения одной из самых сложных групп пациентов с ВПС.

Практическая ценность исследования.

На основании полученных результатов определена оптимальная тактика хирургического лечения аномалии Эбштенйа у детей до 3-х лет Предложены рекомендации, выполнение которых позволит правильно выбирать метод хирургической коррекции порока в зависимости от его выраженности и возраста пациента, что в свою очередь уменьшит вероятность летального исхода и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

Наличие сопутствующих врожденных пороков сердца у детей в возрасте от 0 до 6мес. должно рассматриваться как ведущее звено в определении показаний к хирургическому вмешательству, поскольку сопутствующая патология в этом возрасте играет ведущую роль в исходе операции, т.к. в большинстве случаев доминирует по выраженности над основным заболеванием - аномалией Эбштейна.

Достоверных отличий в необходимости реоперации между радикальной и полуторажелудочковой не выявлено, в то время как вероятность реоперации среди пластики ТК и его протезирования к концу второго года после первичной операции в два раза выше в группе реконструктивных операций.

Реализация результатов исследования.

Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях: хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста; неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста; реконструктивной хирургии новорожденных; интенсивной кардиологии новорожденных и детей первого года; научно-консультативного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров.

Апробация работы.

1. Методы исследования и клиническая характеристика больных

Среди оперированных больных средний возраст на момент операции составил 22 13 месяцев (от 1 до 46 месяцев). Распределение по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту

* Одному пациенту выполнена сначала паллиативная операция, а спустя год полуторажелудочковая коррекция, таким образом, он вошел и во II и III группы.

Как видно из таблицы, практически половина детей (49%) относилась к возрастной категории от 1 года до 3-х лет.

Средний вес пациентов на момент операции составил 10,7 3,8 кг (от 4 до 19 кг), при этом средний рост детей составлял 81 15 см (от 54 до 104 см).

Клиническое состояние больных до операции определяли по следующим основным показателям - недостаточности кровообращения (НК), КТИ, насыщению крови кислородом и фракциям выброса правого и левого желудочка (таблица 2).

Таблица 2. Основные клинические показатели больных до операции (n=52)

Всего у 52 пациентов выполнено 65 оперативных вмешательств, из них 25 больным выполнена радикальная коррекция, а 25 - полуторажелудочковая. Паллиативные операции выполнены у 3 детей и представлены следующими видами: операция Starns, системно-легочный анастомоз, эндоваскулярное закрытие ДМПП оклюдером Amplatzer. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось у 12 детей, что составило 30,7% от общего числа выживших пациентов (таблица 3).

Таблица 3. Виды операций

Методы диагностики врожденных пороков сердца совершенствуются с каждым годом, открывая все новые и новые возможности кардиологам и кардиохирургам для определения на дооперационном этапе тактики лечения пороков. При аномалии Эбштейна есть ряд вопросов, ответы на которые до операции могут решить тактику хирургического лечения, и избежать серьезных осложнений или летальных исходов.

Из трех вышеописанных методов на оба вопроса могут ответить только ССКТ ВК и МРТ, и то с некоторыми ограничениями. Сверхбыстрая спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием может определить объем ПЖ и линейные размеры клапанного аппарата, однако она не может дать представления о функциональной способности ПЖ. Магнитно-резонансная томография к тем данным, которые позволяет определить ССКТ ВК может оценивать функцию ПЖ и при кино-режиме анализировать работу ТК, однако практическая значимость МРТ для определения возможности реконструктивной операции невелика (по крайней мере, на данном этапе развития метода). Со своей стороны, на этот вопрос позволяет ответить 3D-ЭХОКГ, но она не может дать достоверных данных на все остальные вопросы.

Таким образом, при наличии всех современных методов диагностики, методом выбора при аномалии Эбштейна у детей до 3-х лет с выраженной кардиомегалией будет являться МРТ. Ограничение в использовании данного метода может быть у тяжелых клинических больных, для которых длительное время исследования и может быть опасным. Таким пациентам проще выполнить ССКТ ВК. Трехмерная эхокардиография может быть использована в дополнение к любому методу, когда необходима четкая визуализация работы клапана как до, так и после операции.

2. Результаты и обсуждение

Первоочередной задачей настоящего исследования было определение оптимальных сроков оперативного лечения аномалии Эбштейна в раннем детском возрасте.

Особенно высокая смертность в настоящее время характерна при хирургической коррекции данного порока в период новорожденности и по некоторым данным может варьировать от 56% до 80% (Pavlova M., et. al. 1998). В группе детей раннего возраста летальность при данной патологии также высока и составляет от 14,3% до 30% (G. E. Sarris, et.al. 2006). Учитывая эти данные, в нашем исследовании мы также решили проследить зависимость клинического состояния больных и результатов хирургического лечения от возраста пациентов. Принимая во внимание, что анализируемая группа больных - дети до 3-х лет и без того относится к группе риска (G. E. Sarris, et.al. 2006; Pflaumer A., et. al. 2004) было небезынтересным определить дополнительные факторы риска и их связь с возрастом пациентов внутри данной группы с целью предупреждения неудовлетворительных результатов лечения в будущем.

Все больные (52 человека) были разделены на 5 групп в зависимости от возраста (табл. 1).

Для каждой группы был проведен сравнительный анализ по данным о клиническом состоянии до операции и после. В дооперационном состоянии уделяли внимание недостаточности кровообращения, рентгенологическим размерам сердца (КТИ), насыщению крови кислородом и степени регургитации на трехстворчатом клапане по данным эхокардиографии. В послеоперационном периоде отмечали наличие или отсутствие основных осложнений - острой сердечной недостаточности, грубых нарушений ритма и проводимости сердца, дыхательной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности и неврологических нарушений. При отсутствии вышеперечисленных осложнений послеоперационный период считали неосложненным.

При анализе полученные данные, оказалось, что дети старших возрастных групп (особенно IV и V) по своему клиническому состоянию до операции были менее декомпенсированы по сравнению с детьми первого года жизни. Об этом свидетельствует распределение в группах по стадиям недостаточности кровообращения, а также что более важно, насыщения крови кислородом. Действительно, в отличие от стадий НК, которые распределяются лечащим врачом с достаточной долей субъективного мнения, насыщение крови кислородом - это объективный показатель, который при аномалии Эбштейна наилучшим образом отображает именно функциональное состояние правого желудочка. В нашем исследовании цианоз у всех детей развивался только за счет возникновения право-левого сброса на уровне межпредсердной перегородки. Следует отметить, что прямой связи между сатурацией, размерами сердца и регургитацией на трехстворчатом клапане не было. Наоборот, при приблизительно равных значениях КТИ во всех группах и увеличении процента тотальной недостаточности в старших возрастных категориях, можно сделать вывод, что насыщение крови кислородом отражает в большей степени нагнетательную функцию правого желудочка, нежели степень регургитации ТК. С учетом того, что из всех параметров только сатурация имела прямую зависимость со стадиями НК во всех группах, логично заключить, что именно этот показатель наиболее точно отражает клиническое состояние ребенка с аномалией Эбштейна до операции. Чем ниже насыщение крови кислородом у больного, тем тяжелей его клиническое состояние, несмотря на степень увеличения размеров сердца и степень регургитации ТК.

· На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что наличие или усиление цианоза у ребенка с аномалией Эбштейна является показанием к оперативному лечению порока, поскольку неминуемо ведет к ухудшению его клинического состояния.

Как уже было отмечено, недостаточность трикуспидального клапана была более выражена у детей старшего возраста, в группах III - V имелось преобладание тотальной недостаточности клапана, в то время как в возрастной категории от 0 до 1 года большинство пациентов имели 3 степень регургитации. При этом клинически дети I и II групп были тяжелее старших пациентов, что подтверждается стадиями НК и средними значениями сатурации. Таким образом, изолированно степень недостаточности на трехстворчатом клапане не должна являться ведущей в определении сроков оперативного лечения аномалии Эбштейна.

С другой стороны, наличие сопутствующих врожденных пороков сердца у детей в возрасте от 0 до 6мес. должно рассматриваться как ведущее звено в определении показаний к хирургическому вмешательству, поскольку сопутствующая патология в этом возрасте играет ведущую роль в исходе операции, т.к. в большинстве случаев доминирует по выраженности над основным заболеванием - аномалией Эбштейна.

· У детей старше 6 мес. наличие сопутствующих врожденных пороков сердца не оказывает значительного влияния на госпитальную летальность.

Анализируя общую летальность в различных возрастных группах, необходимо отметить, что, как и в большинстве зарубежных работ, наши данные подтверждают связь между возрастом пациентов с аномалией Эбштейна и смертностью после операций - чем меньше возраст - тем выше процент летальных осложнений. Особенно ярко это проявляется в возрастной группе от 0 до 6 мес., в которой летальность составила 50%! Однако на наш взгляд, это не связано с возрастом как таковым, а связано с наличием сопутствующей внутрисердечной патологии и исходной тяжестью состояния пациентов до операции. Как показано в главе III настоящей работы многие новорожденные и дети первого года жизни с аномалией Эбштейна без сопутствующей патологии живут без признаков недостаточности кровообращения даже при регургитации на ТК 3-й и более степени.

· Таким образом, не возраст пациентов с аномалией Эбштейна является фактором риска при хирургической коррекции порока, а исходная тяжесть клинического состояния больных до операции.

Для доказательства этого был проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения аномалии Эбштейна у детей в зависимости от их антропометрических данных. В нашем исследовании пациенты были разбиты на две группы - больные с площадью поверхности тела до 0,45м2 (что приблизительно соответствует 10 кг веса) и больше 0,45м2,. При этом в первую группу попали двое больных старше одного года (1 год 2мес и 1 год 5 мес), а во вторую один больной в возрасте 8 месяцев.

Таблица 4. Сравнительная характеристика двух групп пациентов

Какой же вклад в эти цифры внесла та или иная возрастная группа?

Рисунок 1. Связь между возрастом, типом операции и летальностью

Наибольшая летальность при полуторажелудочковой коррекции отмечена в возрастной категории от 0 до 6 мес. - она составила 60%! Умерло 3-е из 5 больных (рис. 1).

С чем можно связать такую высокую смертность при данном типе операции в этой возрастной группе?

С одной стороны, можно предположить, что причиной явилась исходная тяжесть клинического состояния пациентов до операции, но с другой стороны в этой же группе была отмечена нулевая летальность после радикальной операции. Безусловно, исходное состояние больных играет немаловажную роль в исходе операции, однако в данном случае, на наш взгляд, при выполнении кавапульмонального анастомоза, как компонента полуторажелудочковой операции следует более детально подходить к изучению состояния легочного кровотока и в частности величине общелегочного сосудистого сопротивления. Известно, что у новорожденных и детей по некоторым данным до 4 мес. общелегочное сопротивление повышено, и наложение КПА приведет к повышению давления в системе ВПВ с последующим отеком мозга, что и наблюдалось у двух пациентов исследуемой группе. Для сравнения, смертность при данном хирургическом вмешательстве у детей старше 6мес. составила 15%.

· Таким образом, полуторажелудочковая коррекция аномалии Эбштейна в возрасте до 6 мес. сопровождается высокой степенью риска с летальностью 60%.

При анализе результатов различных типов операции по возрастным группам была определена еще одна закономерность, заключающаяся в уменьшении числа полуторажелудочковой коррекции с увеличением возраста больного. Данная операция необходима в первую очередь пациентам с функционально плохим состоянием миокарда правого желудочка и направлена на снижение его работы за счет уменьшения объема притекающей крови. Как правило, такие пациенты до операции имеют выраженную клиническую картину и относятся ко 2б - 3 стадиям недостаточности кровообращения. С увеличением возраста, как показано выше в нашем исследовании процент таких больных уменьшался, а следовательно уменьшалась необходимость в полуторажелудочковой коррекции порока.

· Таким образом, уменьшение числа полуторажелудочковых операций с увеличением возраста больного связано с более хорошим клиническим состоянием пациентов старшей возрастной группы.

Во всех случая после операции отмечался достаточно высокий процент осложнений. Однако с увеличением возраста больных общее количество осложнений снижалось от 88% в группе I (до 6мес.) до 60% в возрастной группе старше 3-х лет. На наш взгляд, это также связано с более стабильным клиническим состоянием детей старшего возраста до операции. При этом закономерно прослеживалась зависимость - при увеличении числа послеоперационных осложнений увеличивается срок пребывания в стационаре не зависимо от возраста пациента.

Таким образом, ведущим параметром при оценке риска хирургического вмешательства у детей раннего возраста будет являться клиническое состояние пациента до операции. Чем младше ребенок, тем выше вероятность наличия сопутствующей патологии и выше вероятность декомпенсации сердечной деятельности, а следовательно и хуже прогноз оперативного лечения.

С применением статистического критерия хи-квадрат были определено, что различия в летальности по всем группам статистически не достоверны р> 0,05 В тоже время сравнение 1 группы с остальными показало достоверное увеличение летальности р<0,02.

Радикальная коррекция аномалии Эбштейна была выполнена у 25 пациентов, что составило 48% от общего числа больных. Из них у 9 (36%) пациентов выполнена реконструктивная операция на трехстворчатом клапане и у 16 (64%) выполнено протезирование.

Все больные, которым была выполнена радикальная коррекция, были разбиты на две подгруппы: реконструкция ТК и протезирование ТК. При этом возраст и антропометрические данные больных в двух подгруппах достоверно (p<0,05) отличались друг от друга. Пациенты, которым выполнялась пластическая операция на клапане, были младше больных, которым выполнялось протезирование.

Следует также добавить, что КТИ в подгруппе пластических операций был выше, а насыщение артериальной крови кислородом меньше, чем в подгруппе операций по замене клапана.

Из 16 пациентов в раннем послеоперационном периоде после протезирования трехстворчатого клапана при радикальной коррекции умер 1 больной, таким образом, госпитальная летальность в этой подгруппе составила 6,2%.

Из 9 пациентов в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций ТК при радикальной коррекции умерло 2 больных, таким образом, госпитальная летальность в этой подгруппе составила 22,2%.

До недавнего времени считалось, что применение П-образных швов для фиксации протеза в трехстворчатую позицию наиболее удобная техника. Для этого, как правило, применялись П-образные швы с шагом между ними по 1 - 2 мм и расстоянием между вколом и выколом иглы по 5 - 6 мм. Швы накладывали таким образом, чтобы нитка проводилась со стороны правого предсердия через фиброзное кольцо клапана на глубине 3мм с выколом в полости правого желудочка. Однако данная техника у маленьких детей является достаточно грубой, поэтому несколько лет назад академиком РАМН Л.А. Бокерия [Бокерия с соавт. 2000] предложена методика имплантации протеза в трехстворчатую позицию в истинное фиброзное кольцо с помощью непрерывного шва монофиламентной нитью 5/0. Эта методика, предусматривает предварительное создание валика проленовой нитью 6/0 над проекцией атрио-вентрикулярного узла. Валик создается путем сшивания лимба коронарного синуса и эндокарда правого предсердия. Далее, при накладывании швов в проекции проводящей системы сердца, протез фиксируют к этому валику (с целью профилактики полной поперечной блокады). Этот прием позволяет имплантировать биологический клапан при аномалии Эбштейна в физиологическую позицию, т.е. коронарный синус остается в правом предсердии над протезом и при этом исключить травму проводящей системы сердца. В последнее время, также академиком РАМН Л.А. Бокерия эта техника была усовершенствована за счет того, что вышеописанный «валик» создается той же нитью, что и фиксируется клапан.

Общепринятым является мнение, что сохранение собственного клапана всегда предпочтительнее по сравнению с его протезированием, при условии возможности выполнения адекватной реконструктивной операции. С другой стороны, по мнению некоторых авторов (Carpantier A. et al., 1988; Leung M.P. et al., 1988), пластическая операция всегда увеличивает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, что в свою очередь может являться фактором риска в раннем послеоперационном периоде у маленьких детей. В нашей работе мы провели сравнительный анализ времени ИК и пережатия аорты в двух подгруппах.

Среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты было несколько выше в подгруппе с реконструктивными операциями, однако статистически эти параметры достоверно не отличались (p>0,05). Логически это объяснимо, с одной стороны выполнение реконструктивной операции требует больше времени по сравнению с протезированием клапана, с другой стороны в подгруппе протезирования ТК в половине случаев (против 33% в подгруппе реконструктивных операции) встречалась сопутствующая кардиальная патология, требующая коррекции, плюс к этому у некоторых пациентов перед имплантацией клапана проводилась попытка его реконструкции. Несмотря на то, что среднее время ИК и пережатия аорты были несколько выше в подгруппе реконструктивных операций, значение медианы в этих подгруппах практически одинаково, что также говорит об отсутствии различия сравниваемых показателей (таблица 5).

· Таким образом, можно сделать вывод, что при радикальной коррекции аномалии Эбштейна у детей до 3-х лет выполнение реконструктивной операции по сравнению с протезированием трехстворчатого клапана не увеличивает время ИК и пережатия аорты.

В целом результаты протезирования ТК оказались лучше таковых при реконструктивных операциях, о чем свидетельствует и меньшая летальность и меньшее количество осложнений и меньший процент реопераций в отдаленном периоде.

Средний возраст на момент операции составил в среднем 17 12 мес. (от 2 до 37 мес.). Средний вес пациентов 9,3 3 кг при росте в среднем 7713 см.

У 10 (40%) пациентов до операции диагностирована 1 стадия недостаточности кровообращения, у 12 (48%) больных 2А стадия, у 2 (8%) 2Б стадия, и у одного (4%) больного 3 стадия НК.

Среднее значение кардиоторакального индекса составило 689% (от 55 до 84%), а средний показатель насыщения артериальной крови кислородом 8910% (с колебанием от 60 до 100%).

Из 11 пациентов в раннем послеоперационном периоде в подгруппе с реконструкцией ТК при полуторажелудочковой коррекции умерло 3 больных, таким образом, госпитальная летальность составила 27,2%.

Из 14 пациентов в раннем послеоперационном периоде в подгруппе с протезированием ТК при полуторажелудочковой коррекции умерло 3 больных, таким образом, госпитальная летальность составила 21,4%.

Для принятия решения о выполнении ДКПА проводили оценку функционального состояния правого желудочка, которая включала в себя фракцию выброса, конечно-диастолический объем функциональной части ПЖ и толщину миокарда. В группе полуторажелудочковой коррекции фракция выброса ПЖ колебалась от 42 до 65% и в среднем составила 56%. Конечно-дистолический объем функциональной части правого желудочка был определен не у всех пациентов в этой группе - у 18 из 25 человек, поскольку на раннем этапе нашей работы этот показатель определялся только у пациентов с выраженной атриализацией и подозрением на уменьшение полости выводного отдела ПЖ. Умеренной гипоплазией считали индексированный объем функциональной части ПЖ от 20 до 40мл/м2, а выраженной - менее 20мл/м2. Двое пациентов имели выраженную гипоплазию функциональной части ПЖ, индексированный показатель КДО у них составил менее 20мл/м2, а 10 человек - умеренную гипоплазию: КДО составил меньше 40мл/м2, но больше 20мл/м2. 6 человек имели достоверно доказанное отсутствие гипоплазии функциональной части ПЖ (КДО больше 40мл/м2). Толщина миокарда правого желудочка колебалась от 1 до 3 мм.

После выполнения основного этапа, который заключался в устранении сопутствующей кардиальной патологии и реконструкции или протезировании трехстворчатого клапана приступали к наложению двунаправленного кавапульмонального анастомоза.

Верхняя полая вена пережималась турникетом на канюле. Накладывался зажим на ее устье выше стенки предсердия на 1 см., в проекции нижнего полюса правой легочной артерии, что позволяло избежать травмы синусового узла и перегиба ВПВ при наложении ДКПА. После наложения двух держалок на боковых стенках, ВПВ поперечно отсекалась. Держалки необходимы для правильной ориентации во время наложения анастомоза, в противном случае возможно сужение анастомоза за счет его перекручивания.

После отсечения ВПВ, выделялась правая легочная артерия на всем ее протяжении. Дистальный или проксимальный концы пережимались на турникетах или на всю правую легочную артерию накладывался один большой зажим типа Сатинского. Перед вскрытием сосуда, в целях избежания его перекручивания, на верхний полюс правой легочной артерии накладывалась держалка ниже предстоящего разреза. Разрез осуществлялся продольно по верхнему полюсу с максимальным смещением в сторону бифуркации легочной артерии. Это позволяет сформировать поток венозной крови из ВПВ косонаправленный в сторону бифуркации с максимальными потерями на турбулентность (Мовсесян Р.Р. 2004). Непосредственно анастомоз выполнялся непрерывным швом одной или двумя нитями 6/0 или 7/0 из рассасывающегося материала (PDS).

После окончания искусственного кровообращения проводился мониторинг давления в верхней полой вене, при стабильно высоких значениях венозного давления - более 20мм.рт.ст. проводили сужение или перевязку правой легочной артерии.

В целом результаты протезирования ТК в группе полуторажелудочковой коррекции оказались лучше, чем при реконструктивных операциях, о чем свидетельствует меньшая летальность и меньший процент реопераций в отдаленном периоде.

Однако при сравнении структуры нелетальных осложнений, обращает на себя внимание преобладание общего количества осложнений в подгруппе с протезированием ТК. Причем процент острой сердечной недостаточности в этой подгруппе был почти в два раза выше. Данный факт можно объяснить следующим образом. У всех детей, которым выполнена полуторажелудочковая коррекция в большей или меньшей степени была уменьшена функциональная часть правого желудочка (что и явилось показанием к выполнению данной операции), при этом биологический протез из-за наличия каркаса является жесткой структурой, которая может мешать сокращению истонченного миокарда ПЖ. Учитывая еще то обстоятельство, что размеры протезов при первых операциях ошибочно подбирались «на вырост», то есть на один или два размера больше возрастной нормы, то большая конструкция протеза еще более ограничивала сократительную способность ПЖ. Размеры большинства протезов (10 из 14) были 28 и 26, что превышало возрастную норму в полтора раза.

Необходимо отметить, что в дальнейшем тактика в отношении выбора размера искусственного клапана при полуторажелудочковой коррекции противоположно изменилась. Принимая во внимание тот факт, что при наличии кавапульмонального анастомоза часть крови шунтируется в легочное русло, минуя правый желудочек (а у детей раннего возраста этот объем может составлять до 50% от минутного объема правого сердца), размер протеза должен быть меньше возрастной нормы - достаточным только для протекания крови из нижней полой вены. При этом меньший размер каркаса искусственного клапана будет меньше создавать препятствия для сокращения ПЖ.

Применительно к операциям с пластической реконструкцией трехстворчатого клапана возможна еще более агрессивная тактика: диаметр фиброзного кольца при необходимости можно сузить практически до диаметра устья нижней полой вены, что существенно расширяет возможности реконструктивной хирургии. После осознания и применения данной концепции результаты пластических операций при полуторажелудочковой коррекции значительно улучшились.

Таким образом, на основании анализа результатов полуторажелудочковой коррекции можно сделать вывод о том, что при данной операции оправдано применение протеза трикуспидального клапана меньше возрастной нормы.

При полуторажелудочковой коррекции с пластикой трикуспидального клапана возможно сужение его фиброзного кольца до диаметра нижней полой вены, что значительно расширяет возможности реконструктивной хирургии.