Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Исследование выполнено на основании анализа результатов резекций фрагментов печени у 104 родственных доноров, выполненных в отделении трансплантации печени ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН за период с марта 1997 г. по декабрь 2004 г. Всем родственным донорам фрагментов печени в процессе дооперационного обследования проводился комплекс диагностических мероприятий, в который, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования, вошли цветная доплерфлуометрия печеночного кровотока, спиральная компьютерная томография. Некоторым потенциальным родственным донорам по показаниям производилась пункционная биопсия печени. В представленной группе родственных доноров было 67 (64,4%) женщин и 37 (35,6%) мужчин (рис. 1). Их возраст колебался в пределах от 18 до 49 лет и в среднем составил 36,0±0,8 лет. Наибольшее количество наблюдений, 80 доноров (76,9%), пришлось на интервал от 30 до 49 лет. Среди них было 26 мужчин (25%) и 54 женщины (51,9%).

Рисунок 1. Половозрастная характеристика

По степени родства родственные доноры распределились следующим образом (табл. 1): подавляющее большинство составили матери - 51 (49,0%) и отцы - 22 (21,2%), на втором месте сибсы - 20 доноров (19,2%). Иногда взрослые дети становились донорами правой доли печени для своих больных родителей: дочери - 3 (3%) раза, сыновья - 2 (2%). В 5 (4,8%) наблюдениях в качестве доноров части печени оказывались тети и дяди, в одном (0,9%) - племянник.

Таблица 1. Распределение по степени родства

Критерии включения и доклинический этап отбора родственных доноров. За период 1997-2004 гг. в отделении трансплантации печени ГУ РНЦХ им академика Б.В. Петровского РАМН была разработана первая отечественная программа отбора потенциальных родственных доноров фрагментов печени. Она включала в себя комплекс клинико-лабораторных, инструментальных и гистологических методов обследования. На доклиническом этапе отбора родственных доноров фрагментов печени использовали критерии включения, составленные на основании данных литературы и собственного опыта (схема №1):

· возраст: предпочтительно до 50 лет;

· АВО - совместимость или идентичность;

· отсутствие острых и хронических заболеваний, способных вызывать необратимые структурно-функциональные изменения органов и систем;

· полное психическое здоровье, в том числе отсутствие алкогольной и наркотической зависимости;

· добровольное согласие помочь больному родственнику;

· отсутствие беременности для женщин генеративного возраста;

Предложенный алгоритм диагностических мероприятий состоял из 2-х основных этапов - доклинического и клинического, разделяющихся между собой гранью психосоциального и анамнестического исследований.

Схема 1. Доклинический этап отбора родственных доноров фрагментов печени

Основными задачами доклинического этапа являлись:

· проверка фактов, свидетельствующих о независимости и свободе выбора родственника больного в своем согласии на донорство части печени;

· определение степени психологической готовности потенциального родственного донора к обследованию и хирургическому вмешательству;

· информирование потенциального родственного донора об объеме и характере предстоящего хирургического вмешательства и ознакомление его с мировой и собственной статистикой осложнений и благополучных результатов;

· установление доверительных отношений с потенциальным донором и определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям лечащего врача и медицинского персонала клиники.

Клинический этап отбора родственных доноров фрагментов печени. На клиническом этапе отбора родственных доноров фрагментов печени (табл.2), при изучении данных анамнеза у двух кандидатов (1,9%) выявлена повышенная чувствительность к пенициллиновому ряду антибиотиков, у одного (0,9%) обнаружена непереносимость йодсодержащих фармпрепаратов, проявляющиеся в виде крапивницы и кожного зуда. Во всех случаях были внесены соответствующие поправки в протоколы операции и лечения, касающиеся вопросов антибактериальной терапии и способов обработки операционного поля. В результате общего осмотра и клинических исследований у одного (0,9%) родственного донора была диагностирована косая паховая грыжа справа, у 6 (5,8%) - признаки хронического калькулезного холецистита. У 1 кандидата (0,9%) было выявлено сочетание симптомов хронического калькулезного холецистита и узлового эутиреоидного зоба. Наличие узлового образования в правой доле щитовидной железы послужило поводом для обследования и последующего хирургического лечения в онкодиспансере по месту жительства родственного донора. После периода реабилитации и отсутствии противопоказаний со стороны эндокринной системы его кандидатура был вновь включена в программу обследования.

Таблица 2. Результаты клинического обследования (n=104)

Среди обследованных родственных доноров абсолютное большинство составили лица с I (O) группой крови - 47,2% наблюдений (табл. №3).

Таблица 3. Взаимоотношение групп крови (АВО) и Rh

Согласно критериям включения, 100 (96,2)% родственных доноров были АВО-идентичны группам крови реципиентов, и в 4 (3,8 %) наблюдениях была зафиксирована АВО - совместимость.

Следующим шагом являлись серологические исследования с целью исключения гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты, бледная трепонема. Только при отсутствии клинико-лабораторных признаков инвазии или персистирования вышеописанных патогенов родственный донор допускался к дальнейшему обследованию. На следующем этапе, проводились лабораторные исследования крови, включающие в себя гематологические, биохимические и коагулогические методы. При условии позитивных результатов клинико-лабораторного обследования, у всех родственных доноров оценивали структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, спирометрических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включал в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога. В результате комплексного обследования все 104 родственных донора были признаны здоровыми и не имели противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Специальные методы исследования. На этом этапе производили качественную и количественную оценку паренхимы печени, а также исследовали ее ангиоархитектонику с помощью комплексного абдоминального УЗИ и спиральной компьютерной томографии. С целью определения диагностического спектра УЗИ печени и его места в алгоритме отбора родственных доноров был проведен сравнительный анализ полученных данных в зависимости от антропометрических и половозрастных показателей. В первую очередь, исследовали линейные размеры печени: L1 и L2 - верхненижний размер правой и левой долей печени; D1 и D2 - переднезадний размер правой и левой долей печени. В итоге средние размеры печени у мужчин и женщин имели статистически значимые различия (p<0,05) только в переднезаднем направлении левой доли, и не отличались по остальным показателям. Для изучения линейных размеров печени в зависимости от массы тела весь массив данных ультразвукового исследования сгруппировали в соответствие с тремя весовыми категориями родственных доноров: 1) с массой тела до 60 кг (n=28; 26,9%); с массой тела от 60 до 79 кг (n=62; 59,6%); с массой тела 80 кг и больше (n=14; 13,5%). Как видно из таблицы №4-1, у доноров с массой тела до 60 кг параметры правой доли печени и переднезадний размер левой доли печени были значимо меньше, чем в двух других группах (р<0,05).

Таблица 4-1. Ультразвуковые размеры печени.

* - p<0,05.

При корреляционном анализе (r=0,73; p<0,05) выявлена отчетливая тенденция к зависимости ультразвуковых размеров печени от массы тела. В результате сравнения массы трансплантатов правой доли печени в выделенных группах установлено, что наименьший ее показатель (584,2±30,2 гр.) был у доноров с массой тела до 60 кг и линейными ультразвуковыми размерами 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм). При этом, как масса трансплантата, так и ультразвуковые размеры правой доли не имели статистических различия в двух оставшихся группах (130,4±1,9 vs 135,6±3,0 мм). Максимальные размеры печени были выявлены у родственных доноров с массой тела более 80 кг. С целью изучения зависимости размеров печени от роста у родственных доноров были выделены три группы доноров: 1) с ростом до 170 см (n=58; 55,8%); 2) с ростом от 170 до 179 см (n=37; 35,6%); 3) с ростом 180 см и выше (n=9; 8,6%). В результате исследования статистически значимые различия были выявлены только при сравнении средних переднезадних размеров печени у доноров с ростом ниже 170 см и других оставшихся 2-х групп (табл. 4-2). В этой же группе отмечалась наименьшая средняя масса правой доли печени - 706,1±16,2 гр.

Таблица 4-2. Ультразвуковые размеры печени.

* - p<0,05

Таким образом, при изучении размеров печени, полученных в результате абдоминального ультразвукового исследования, была выявлена их отчетливая взаимосвязь с ростовыми показателями и массой тела родственных доноров фрагментов печени. С целью детализации полученных данных и их интегративной оценки применили индекс Кетле (м/кг²). В итоге среднее значение данного показателя у доноров колебалось от 18,2 до 32,3 и в среднем составило 23,6±0,3 м/кг² (табл. 5).

Таблица 5. Индекс Кетле.

В представленной группе родственных доноров превышение индекса Кетле было выявлено в 12 случаях (11,5% при n=104 и 32,4% при n=37) у мужчин, и в 28 наблюдениях (26,9% при n=104 и 41,8% при n=67) у женщин (табл. 6).

Таблица 6. Классификация массы тела родственных доноров по ВОЗ.

При изучении ультразвуковых размеров печени в зависимости от индекса Кетле, статистически значимой разницы средних величин не выявлено ни по одному исследуемому параметру (табл. 7).

Таблица 7. Индекс Кетле и ультразвуковые параметры печени.

Таким образом, при изучении размеров печени, полученных в результате абдоминального ультразвукового исследования, были выявлены тенденции, характеризующие их изменения в зависимости от антропометрических характеристик и массы правой доли печени родственных доноров. Однако проследить четкие корреляционные параллели и, тем более, определить математическую зависимость между исследуемыми параметрами не удалось. Поэтому комплексное абдоминальное УЗИ в протоколе обследования родственных доноров не применялось для объективной макрометрии размеров будущего печеночного трансплантата и даже косвенной оценки его массы. Тем не менее, итоги проведенного анализа позволили выделить критические ультразвуковые и антропометрические границы, при которых наиболее вероятно получение малых размеров трансплантата правой доли печени: доноры с массой тела до 60 кг, ростом ниже 170 см. и линейными ультразвуковыми размерами правой доли печени - 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм) и меньше.

С целью качественной оценки паренхимы печени у родственных доноров на этапе клинического отбора применяли абдоминальное ультразвуковое сканирование в оттенках серой шкалы. При этом сравнивали интенсивность (яркость) эхогенности паренхимы печени и правой почки на одинаковой глубине сканирования. В случае одинаковой яркости эхогенность печени считали нормальной, при едва уловимой разнице - незначительно повышенной, при заметном расхождении - умеренно повышенной. При существенном отличии в интенсивности эхогенность печени расценивали, как значительно повышенную (рис. 3)

Рисунок 2. Сравнение интенсивности паренхимы печени и пр. почки на одинаковой глубине сканирования: A - одинаковая; Б - незначительно увеличенная; В - умеренно увеличенная; Г - значительно повышенная.

Для объективизации проведенных исследований, полученные данные сопоставляли с результатами морфологического исследования биоптатов печени родственных доноров (табл. 8)

Таблица 8. Результаты пункционной биопсии печени (n=81)

* - жировая дистрофия печени

По результатам пункционной биопсии печени все полученные данные были разбиты на 3 группы, в соответствие со степенью жировой дистрофии: А - доноры с нормальной структурой печени; В - доноры с минимальной степенью жировой дистрофии печени; С - доноры с умеренной степенью жировой дистрофии печени. В выделенных группах сравнивали возрастные и антропометрические показатели (табл. 9).

Таблица 9. Антропометрические характеристики в группах клинического сравнения.

* - p<0,05

Было отмечено, что родственные доноры с нормальной гистологической картиной строения печени были в среднем младше (до 40 лет; p<0,05), чем доноры с минимальной и умеренной жировой дистрофией печени. Кроме того, в этой группе выявлены минимальные средние значения массы тела (до 70 кг) и индекса Кетле (<25,0 кг\м²; р<0,05). При оценке интенсивности эхогенности паренхимы печени в группах клинического сравнения исследовали точность метода, количество расхождений с результатами гистологического исследования печеночных биоптатов (табл. 10).

Таблица 10. Оценка эхогенности печени в группах клинического сравнения (n=81)

Результаты проведенных исследований показали высокую специфичность (92,5%) ультразвукового исследования в оттенках серой шкалы для диагностики жировой дистрофии печени. Погрешность данного метода диагностики составила ±14,3%. У родственных доноров с морфологически верифицированной умеренной жировой дистрофией печени точность ультразвуковой диагностики составила 100%. Примечательно, что в данной группе клинического сравнения вообще не отмечено ложноотрицательных заключений. Таким образом, оценка интенсивности эхогенности печени при проведении комплексного абдоминального ультразвукового исследования у родственных доноров является диагностическим критерием жировой дистрофии печени с точностью 85,7%.

При изучении ультразвуковых размеров печени в зависимости от качества паренхимы было установлено, что у родственных доноров с нормальным гистологическим строением печени средние значения переднезадних размеров ее правой и левой долей значимо меньше, чем у доноров с жировой дистрофией печени (p<0,05).

Таблица 11. Ультразвуковые размеры печени в зависимости от качества паренхимы

* - p<0,05

Многофакторный анализ полученных данных показал, что использование комплексного абдоминального УЗИ в структуре дооперационного обследования позволяет объективно оценить качество паренхимы печени. При этом выявленные зависимости в группах клинического сравнения позволили выделить критерии, определяющие прогноз качества паренхимы печени у родственных доноров на этапах отбора:

1) индекс Кетле;

2) возраст;

3) переднезадние размеры печени;

Допплерфлуометрия печеночного кровотока. Основной задачей данного исследования являлась визуализация основных ветвей печеночной артерии, воротной и печеночных вен. Эта детализация основных характеристик ангиоархитектоники печени обеспечила более высокий уровень безопасности операции у родственного донора и упростила алгоритм проведения спиральной компьютерной томографии. При изучении свойств собственно печеночной артерии во всех случаях отмечались ее нормальная топография, отсутствие видимых деформаций и тромбозов. Средний диаметр собственно печеночной артерии равнялся 0,38±0,04 см, а результаты допплеровского исследования ее кровотока укладывались в рамки нормофизиологических значений (табл. 12).

Таблица 12. Допплеровские показатели кровотока в собственно печеночной артерии.

При исследовании системы воротной вены обращали особое внимание на топографию, характер и уровень деления основного ствола на долевые, а затем и сегментарные ветви. У всех доноров воротная вена лоцировалась в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. Ее средний диаметр составил 1,03±0,1 см, а доплеровские показатели кровотока находились на уровне физиологических значений (табл. 13). При этом видимых деформаций, тромбозов, а также кавернозных трансформаций выявлено не было.

Таблица 13. Допплеровские показатели кровотока в воротной вене.

Существенным моментом в дуплексном сканировании воротной вены являлось определение типа деления основного ствола на долевые ветви. Этот диагностический критерий определял некоторые особенности хирургической техники при выделении элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и методики консервации полученных печеночных трансплантатов. При обследовании родственных доноров было выявлено два типа ветвления воротной вены: бифуркационный и трифуркационный (табл. 14).

Таблица 14. Виды деления воротной вены у родственных доноров.

При сопоставлении интраоперационных сведений и данных дуплексного сканирования печеночного кровотока получен только один ложноотрицательный результат (0,9%): у 1 из 10 родственных доноров с делением основного ствола воротной вены по типу трифуркации. Ложноположительные результаты получены в ходе 5 (4,8%) дуплексных исследований у доноров с делением воротной вены по типу бифуркации: у них была диагностирована трифуркация. В итоге погрешность метода (6 случаев) составила 5,8%, а чувствительность 99,1%. Согласно полученным данным, определение типа деления воротной вены на долевые ветви с помощью дуплексного сканирования обладает достаточно высокой (94,2%) диагностической точностью, и это позволяет применять его при отборе родственных доноров фрагментов печени.

Таким образом, комплексное абдоминальное УЗИ в алгоритме отбора родственных доноров занимает ключевое место в первичной диагностике жировой дистрофии печени, а возможности допплерфлуометрии позволяют визуализировать основные варианты ангиоархитектоники.

Спиральная компьютерная томография. Спиральная компьютерная томография (СКТ), выполненная методикой объемного сканирования с контрастированием, позволила не только получить детальную визуализацию ангиоархитектоники печени, но и произвести качественную и количественную оценку состояния ее паренхимы. Это позволило решить следующие задачи: контроль конфигурации печени и однородности ее паренхимы; изучение топографической анатомии артериального притока к печени, строения воротной вены, а также основных путей венозного оттока; оценка массы резецируемого фрагмента печени (будущего трансплантата). В результате исследования у всех обследованных родственных доноров (n=46) отмечались нормальные контуры и структура печени без очаговых изменений. Согласно разработанному алгоритму, вначале производили трехмерную реконструкцию диагностического изображения общей печеночной артерии с визуализацией всех основных ветвей. В результате у четырех из 38 родственных доноров правой доли печени (10,5%; при n=38) источником ее артериального кровоснабжения являлась верхнебрыжеечная артерия, в остальных 34 наблюдениях (89,5%, при n=38) - общая печеночная артерия (рис. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Источники кровоснабжения правой доли печени: 1 - чревный ствол; 2 - праводолевая печеночная артерия; 3 - верхнебрыжеечная артерия.

У восьми родственных доноров левого латерального сектора печени (100%, при n=8) соответствующая долевая артерия отходила от собственно-печеночной артерии из бассейна чревного ствола. При изучении портального кровоснабжения печени у родственных доноров определяли вариант ветвления основного ствола воротной вены, количество долевых ветвей и их размеры. В исследованной группе было выделено 2 типа деления воротной вены: бифуркация и трифуркация. В большинстве случаев (n=39, 84,8%) ствол воротной вены делился на 2 долевые ветви: правую и левую. При этом его средняя длина составила 15,4±0,8 мм, а диаметр 12,3±0,6 мм. У 7 доноров (15,2%) на серии компьютерных снимков с режимом трехмерной реконструкции был определен трихотомический вариант деления основного ствола воротной вены. Достоверность полученных диагностических изображений была проверена в процессе хирургических вмешательств.

В итоге в трех из семи (42,8% при n=7) наблюдений была выявлена гипердиагностика трихотомического деления основного ствола воротной вены. В одном случае это симулировала короткая правая ветвь воротной вены (<10 мм), в двух остальных - большой угол между бисегментарными ветвями правой долевой воротной вены. Эти анатомические особенности сформировали изображение псевдотрифуркации воротной вены при выполнении спиральной компьютерной томографии (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4. Рентгенологические типы трихотомического деления воротной вены короткая (3,97 мм) правая ветвь вор. вены 1 - угол между ветвями правого долевого ствола воротной вены

Прецизионное выделение системы воротной вены в ходе хирургического вмешательства позволило диагностировать данные расхождения и выделить отдельную правую долевую ветвь. Изучение анатомии печеночных вен у родственных доноров с помощью объемных рентгенконтрастных изображений производилось в целях оптимизации резекции печени и обеспечения жизнеспособности полученных трансплантатов. Именно от этих данных, в совокупности с результатами интраоперационного ультразвукового исследования печени, зависели выбор плоскости разделения паренхимы и сохранение печеночных вен, ответственных за отток венозной крови от будущего трансплантата. Как видно из таблицы №14, трехмерная диагностическая визуализация основных венозных сосудов правой доли печени с помощью спиральной компьютерной томографии практически полностью совпадала с операционными данными. При этом чувствительность и специфичность метода приближались к абсолютным значениям.

Таблица 14. Структура венозного оттока от правой доли печени у родственных доноров

Только в четырех наблюдениях (8,7%) были отмечены расхождения между полученными результатами. Они коснулись оценки размеров нижней правой печеночной вены. На операции, в отличие от данных СКТ, диаметр этих венозных сосудов оказался меньше 6 мм, что давало возможность признать их гемодинамически незначимыми в соответствие с мнением большинства исследователей. При изучении венозного оттока от левого латерального сектора печени у родственных доноров (n=6) с помощью СКТ выявлены его 3 анатомических варианта: одна левая печеночная вена, самостоятельно впадающая в нижнюю полую вену (n=3; 50%); интрапаренхиматозное слияние срединной вены и вены III сегмента печени в единый ствол (n=1; 16,7%); слияние срединной и левой печеночной вен с формированием единого ствола перед впадением в нижнюю полую вену (n=2; 33,3%).

Предварительная оценка массы удаляемого фрагмента печени у родственных доноров. Дооперационное определение массы удаляемого фрагмента печени у родственного донора является важным диагностическим критерием отбора и непосредственно влияет на прогноз для жизни реципиента. При этом масса печеночного трансплантата, полученного от родственного донора, должна полностью удовлетворять физиологическим потребностям организма реципиента. На сегодняшний день существует несколько способов решения этой задачи. Условно их можно разделить на две группы: математические и инструментальные (СКТ и ЯМРТ). В соответствии с этой условной классификацией, все результаты предварительной оценки массы печени родственных доноров были разбиты на 2 группы клинического сравнения, а в качестве контрольных значений выступили данные интраоперационного взвешивания резецированных фрагментов печени. В первую группу (n=87) вошли данные математического вычисления массы резецируемого фрагмента печени у родственных доноров. С этой целью были использованы наиболее распространенные методы:

1. K. Urata, S. Kawasaki и др. (1995)