Актуальность исследования. Проблема охраны и укрепления здоровья населения становится важнейшей задачей обеспечения социально-экономического благополучия страны (В.И. Стародубов, 2005).

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи больным с различными видами патологии. Для реализации предложений Президента РФ В.В. Путина по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект "Здоровье", одним из направлений которого является расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Сложившиеся в здравоохранении проблемы предполагают более широкое использование результатов множества научно-практических, экспериментальных и аналитических разработок, действующих моделей, которые способствовали бы улучшению показателей здоровья и появлению перспективных структурно-функциональных решений (О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин и др., 2007).

Актуальной мировой проблемой являются черепно-мозговые травмы как следствие травматизма новорожденных в родовой период, а также травматизма в повседневной жизни (бытовой, дорожно-транспортные происшествия, локальные конфликты и т.д.), значительное число которых имеют ту или иную пожизненную симптоматику.

В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост нейротравматизма. Ежегодно в РФ регистрируется около полумиллиона черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Социальное и клиническое значение ЧМТ определяется не только частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), но и многообразием последствий различной тяжести, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами I и II групп. Социальное значение ЧМТ обусловлено также преимущественно молодым возрастом пострадавших (до 50 лет), длительной временной нетрудоспособностью, значительным экономическим ущербом.

Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдается приблизительно у 30% перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Около 15% имеют нарушения даже после легкой ЧМТ, что проявляется в основном посткоммоционным синдромом (Левин О.С., Черняк З.В., 1997; Muzic-Pavcov J., Bozic R., 1998).

По данным зарубежных авторов (H. Magoun 1994; V. Frymann, 1998), девять из каждых десяти новорожденных имели родовые травмы. В Российской Федерации, по данным ряда авторов (А.А. Баранов, 1993; Д.Н. Дегтярев, В.Х. Шунгаров, Б.Л. Жизневский, 1997 и др.) частота внутричерепного родового травматизма колеблется от 23 до 54%.

Недостатками оказания медицинской помощи этой категории больных, как правило, являются непрофильная госпитализация больных, ошибки в диагностике и лечении (Г.М. Корженков, 1988; О.А. Гусев, 1995; В.В. Кривецкий, 1998; Э.Д. Лебедев, 1999; А.Ю. Макаров, 2001 и др.), что приводит к хронизации заболеваний у значительной части пациентов и инвалидности.

Несмотря на наличие исследований по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах, практически отсутствуют работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм, на что указывали B. B. Лебедев (1973), Б.Д. Комаров, В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1984), Д.Д. Быковников (1992). Б.А. Филимонов, И.А. Качков, В.Г. Амчиславский (1998) и другие.

Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи пациентам с последствиями черепно-мозговых травм, является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер. Это, по мнению многих авторов (В.Б. Филатов, 2000; А.Л. Линденбратен, 2005; В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин, Е.П. Какорина, 2006; О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, 2007; и др.), обеспечит повышение качества медицинской помощи и сделает доступными высокотехнологичные методы лечения для основной массы больных.

Изучение организационных технологий и их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями ЧМТ и делает актуальным настоящее исследование.

Целью исследования является разработка организационных технологий и определение их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с оценкой медицинской и экономической эффективности, на основе социально-гигиенического, медико-статистического, клинического и социологического анализа.

Задачи исследования:

Первая глава включает в себя обзор литературы о распространенности закрытых черепно-мозговых и внутричерепных родовых травм, проблемах организации медицинской помощи данной категории больных, исходах заболеваний, методах лечения и реабилитации лиц, перенесших подобных вид травматизма.

Во второй главе представлены программа, материал и методы исследования (табл.1). На первом этапе исследования был проведен статистический анализ распространенности черепно-мозговых травм. Под этим понятием мы рассматривали последствия внутричерепных родовых и закрытых черепно-мозговых травм. По международной классификации (МКБ-10) внутричерепным мозговым травмам соответствует шифр S06. Согласно этому был проанализирован уровень данного вида травм у населения РФ в сравнении по 7 федеральным округам. Для исключения колебаний показателя по годам был взят уровень распространения черепно-мозговых травм в среднем за период 2001-2006гг.

Также осуществлялся подробный анализ распространенности данного вида травм по территориям Сибирского федерального округа (СФО) с указанием объема травматизма (в абсолютных цифрах), удельного веса того или иного региона, сравнительная оценка показателя травматизма (на 100 тыс. жителей) по сибирским территориям. К числу лиц, получивших внутричерепные мозговые травмы, причислены больные, перенесшие переломы черепа и лицевых костей (шифр по МКБ-10 - S02), т.к. у данной категории пациентов также могут развиваться соответствующие неврологические синдромы.

Таблица 1

Основные этапы и материалы исследования

Изучались материалы стационарных отделений наиболее крупных ЛПУ, в данном случае по Новосибирской области: Областная клиническая больница и 1-я городская клиническая больница г. Новосибирска. По шифру МКБ-10 к последствиям закрытой черепно-мозговой травмы относят Т90.5. Были рассмотрены в половозрастном аспекте 1500 историй болезни пациентов со средней и тяжелой формой последствий ЧМТ.

Аналогично исследовались внутричерепные родовые травмы, которые по МКБ-10 имеют шифр Р10.

В дополнение к ним анализировались внутриутробная гипоксия и асфиксия (шифр по МКБ-10 - Р20-21), акушерские операции и патология родового процесса.

Для оценки характера потребности в неврологической помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, была проанализирована обращаемость в клинико-диагностический центр для детей с органическими поражениями нервной системы и нарушениями психики "Синеглазка" (г. Новосибирск). Рассмотрены потоки поступления детей за период 2001-2006гг. в разрезе ЛПУ (родильные дома, родильные отделения больниц) г. Новосибирска, возраста детей, предварительного диагноза, а также психоневрологического статуса.

В дальнейшем все рассмотренные показатели черепно-мозгового травматизма были интегрированы между собой и сравнивались по отдельным территориям Сибири с определением регионов более высокой распространенности, количества случаев и удельного веса с целью установления потребности в соответствующей неврологической помощи.

На втором этапе исследования проведена оценка социально-гигиенических аспектов развития последствий черепно-мозговых травм. По специально разработанной карте пациента была сделана выкопировка данных из историй болезни 559 пациентов неврологических стационаров и поликлиник г. Новосибирска, обратившихся за высокоспециализированной медицинской помощью.

Использование факторного анализа позволило определить влияние на частоту обострений заболевания и исход лечения по общепринятой методике таких факторов, как пол, возраст пациентов, тип их конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения. Также рассматривалось влияние целого комплекса социально-гигиенических факторов: наличие тяжелого физического труда, вредных производственных факторов, неблагоприятного социального микроклимата, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение, сложности во взаимоотношениях в семье, быту.

Аналогично исследовалось влияние факторов на исход лечения у детей, перенесших внутричерепную родовую травму. В специально разработанную карту были внесены сведения о 130 детях, перенесших данный вид травматизма. Изучалось влияние таких факторов, как пол, возраст детей, наличие наследственной патологии, а также патологии материнского организма и патологии новорожденных.

Следующий этап исследования был посвящен социально-гигиенической оценке распространенности неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Анализировалось распределение синдромов у данных категорий пациентов согласно их полу, возрасту, наличию психоэмоциональной реактивности, исходу заболевания, а у детей - характеру родов.

Далее осуществлялась сравнительная оценка методов коррекции неврологических синдромов. Сопоставлялись общие клинические признаки, субъективные клинические проявления основных неврологических симптомов, патобиомеханические изменения черепа и краниального ритма у основной и контрольной групп пациентов.

В качестве основных групп пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую (ЗЧМТ) и внутричерепную родовую травмы (ВЧРТ), были взяты соответственно 559 и 130 больных, ранее исследованных нами, а в качестве контрольных групп - соответственно по 100 человек больных, которые по наличию общих и неврологических параметров совпадали с основной группой пациентов. Различие групп определялось тем, что основные группы получали помимо общепринятых лечебных мероприятий специфическую краниосакральную терапию, а контрольные - только общетерапевтическое лечение.

Этот этап исследования позволил определить медицинскую эффективность применения специфических методов лечения и реабилитации больных, перенесших ЗЧМТ и ВЧРТ.

На этапе социологического исследования изучалось мнение самих пациентов, перенесших ЗЧМТ. Всего в социологическом опросе приняли участие 830 респондентов, проживающих в городах Новосибирске и Новокузнецке, получавших медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы и ее последствий. Включение г. Новокузнецка в данное исследование обусловлено тем, что в ряде ЛПУ этого города также оказывается специализированная неврологическая помощь с применением методов краниосакральной терапии. Анализировалось мнение пациентов об организации медицинской помощи при травме: ЛПУ, оказавшее медицинскую помощь первым, а также ЛПУ по лечению последствий травмы. Изучались ответы на вопросы о состоянии здоровья респондентов после травмы и лечения. Подробно исследовалось мнение больных об организации специализированной неврологической помощи: факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Второй группой респондентов являлись 339 родителей, дети которых перенесли ВЧР травму и проходили курс лечения по поводу ее последствий. По специальной анкете был проведен опрос об организации медицинской помощи при данном виде травм, который включал ответы на вопросы о постановке диагноза, ЛПУ по лечению последствий травмы и его эффективности. Родители высказывали свое мнение о состоянии здоровья детей после травмы и лечения, наличии посттравматических симптомов. При оценке организации специализированной неврологической помощи анализировались факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Завершающим элементом социологической оценки явилось изучение мнения врачей-неврологов, которые выступили в качестве экспертов системы организации медицинской помощи непосредственно при травме и при оказании специализированной неврологической помощи. По специально разработанной анкете было опрошено 153 врача-невролога, работающих в ЛПУ гг. Новосибирска и Новокузнецка, которые по роду своей деятельности постоянно оказывают помощь больным с последствиями ЗЧМТ и ВЧРТ. Анализировалось их мнение относительно своевременности и адекватности оказания медицинской помощи данным категориям больных, лечения последствий травм, организации специализированной неврологической помощи с оценкой факторов, снижающих эффективность лечения, удовлетворенности работой неврологического отделения и кабинетов в стационарах и поликлиниках, факторах возможной их привлекательности для больных, мер по повышению квалификации врачей-невропатологов, предложения.

На заключительном этапе исследования были сформированы технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи данной категории больных, представлены элементы социально-гигиенической оценки, определены этапы оказания неврологической помощи и разработана организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, объединяющая все этапы данного вида помощи.

Полученные результаты сравнительной оценки различных технологий коррекции неврологических синдромов у пациентов позволили определить экономическую эффективность применения дополнительных методов лечения (краниосакральная терапия) на базе сформированной клиники. При этом применялся метод затратной эффективности, который позволяет оценить стоимость и исходы различных вариантов лечения.

Результаты исследования обрабатывались с применением методов математической статистики (дисперсионный анализ, критерий Фишера, критерий соответствия (ч²), критерий Стьюдента (t) и др.). Статистическая обработка материалов проводилась в программе STATISTICA в среде Windows.

В третьей главе дана распространенность черепно-мозгового травматизма. Указано, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется 540-555 тысяч внутричерепных травм, что составляет 4,2-4,3% от общего количества травм. Уровень распространенности внутричерепного травматизма в среднем по РФ в 2001-2006гг. составлял 386,0 на 100 тыс. населения.

Среди территорий Сибири наиболее высокие уровни внутричерепного травматизма зафиксированы в Кемеровской (657,4 на 100 тыс. населения), Новосибирской областях (472,9), а также Республике Алтай (494,1). В абсолютном выражении более всего установлено больных в Кемеровской и Новосибирской областях (соответственно 19,2 и 12,8 тыс. человек), и на их долю приходится соответственно 21,8 и 14,5% всех зарегистрированных по СФО.

В Российской Федерации ежегодно рождается 16,8-23,1 тыс. детей с внутричерепной родовой травмой, у 258,2-295,6 тыс. детей отмечается внутриутробная гипоксия и асфиксия, делается 211,8-227,0 тысяч кесаревых сечений, в 3,5-3,8 тыс. случаев при родах накладывают щипцы и делают вакуум-экстракцию, фиксируется до 154,5 тысяч нарушений родовой деятельности, что соответствует их уровню в среднем за период 2001-2004гг. - 14,2; 118,7; 159,5 и 130,0 на 1000 родившихся живыми.

В абсолютном выражении более всего таких новорожденных отмечено в Кемеровской, Новосибирской областях и Алтайском крае (соответственно 11,6; 7,4 и 7,9 тыс. детей), и на их долю приходится соответственно 21,2; 13,6 и 14,5% всех зарегистрированных больных по СФО.

Интегрированная оценка значимости распространенности черепно-мозговых травм показала, что к группе с высокой степенью значимости относятся Кемеровская, Томская, Новосибирская области, Алтайский край и Республика Тыва. Среднюю группу территорий составляют Красноярский край, Иркутская область и Республика Алтай. Остальные 4 территории (Республики Бурятия и Хакасия, Омская и Читинская области) составили группу с относительно низкой значимостью черепно-мозгового травматизма.

Таким образом, проведенный этап исследования позволил определить территории с повышенной потребностью в разработке и реализации новых технологий организации и оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

В четвертой главе проанализированы социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм. Факторный анализ показал, что с увеличением возраста увеличивается удельный вес больных с обострением, соответственно с 75,1% у лиц моложе 30 лет до 79,6% у пациентов в 30-39 лет, далее до 85,3% у пациентов в 40-49 лет и до 87,9% у пациентов 50 лет и старше (p<0,05).

При наличии повышенной психоэмоциональной реактивности высокую частоту обострения имели 43,2% пациентов, а минимальную - только 20,6%. В свою очередь, при отсутствии данного фактора почти у половины пациентов (45,8%) обострения отмечались очень редко, а высокая частота имела место только в 19,6% случаев (p<0,01).

При малоподвижном образе жизни у 58,0% отмечалась высокая частота обострения заболевания, в то время как при отсутствии этого фактора - только у 38,9%. Соответственно редко обострялось заболевания при гипокинезии у 14,0% и при активном образе жизни - у 22,2% (p<0,05).

Необходимо заметить, что здесь могла иметь место обратная зависимость, когда сам факт обострения заболевания влиял на образ жизни, снижая ее активность, приводя к гипокинезии. И наоборот, отсутствие обострения заболевания не препятствовало активному образу жизни.

Существенным фактором, влияющим на исход заболевания, является частота обострений симптомов перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы. Их отсутствие в течение амбулаторно-поликлинического наблюдения приводило в 84,9% случаев к полному клиническому выздоровлению пациентов, а наличие обострений несколько раз (2-3 раза) в год - только в 67,8%. Лишь 15,1% больных не выздоровели при отсутствии обострений в отличие от 32,2% пациентов, которые имели обострения (p<0,001).

Если пациенты не были заняты тяжелым физическим трудом, то выздоровление наступало в 75,8% случаев, а в противном случае только в 61,0% (p<0,001).

Более значительное влияние на исход лечения оказало наличие вибрации. Несмотря на то, что незначительное число пациентов подвергалось воздействию этого фактора на производстве, у 19,4% больных специфическая терапия не дала положительных результатов. Полное клиническое выздоровление имели лишь 41,7% пациентов. Отсутствие влияния вибрационного фактора позволяло получать значительный лечебно-оздоровительный эффект в 72,6% случаев (p<0,01).

При неблагоприятном социальном микроклимате безрезультатный исход лечения наблюдался в 12,8% случаев, а полное выздоровление в 64,9%. В то же время при благоприятном социальном микроклимате на производстве полностью излечивались 78,3% пациентов, и только у 5,8% не отмечалось улучшения состояния (p<0,01).

Аналогичная ситуация была выявлена относительно влияния межличностных отношений в семье, быту. При неблагоприятных взаимоотношениях в семье, полное клиническое выздоровление наступало в 66,1% случаев, в то время как при благоприятной семейной обстановке - в 77,2% случаев (p<0,05).

Таким образом, на неблагоприятный исход лечения пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, может повлиять пожилой возраст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной реактивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье. Это проявляется в повышенной частоте обострения заболевания, которая в свою очередь отражает эффективность лечения и выздоровления пациентов.

Анализ исхода лечения детей после перенесенной родовой травмы черепа в зависимости от возраста свидетельствует о наличии такой связи (p<0,001). При этом, чем ранее проводилось адекватное лечение, тем выше вероятность клинического выздоровления. Так, у детей до 6 месяцев выздоровление наступало в 91,5% случаев, а безрезультатность лечебных мероприятий имела место в 4,2%. В возрасте от полугода до двух лет полное клиническое выздоровление регистрировалось у 63,6% детей, а в возрасте старше двух лет только у 46,0%. Эти данные свидетельствуют о необходимости более раннего проведения лечебных мероприятий детям, перенесшим родовую травму черепа.

При наличии наследственной патологии у детей полное выздоровление наблюдалось только в 20,0% случаев. Такой же удельный вес составляли дети, у которых после лечения не отмечалось заметных изменений в состоянии здоровья, что, вероятно, предполагает проведение дополнительных лечебных мероприятий. У детей без наследственной патологии выздоровление наступало в 73,7% случаев, а отсутствие должного клинического результата - только в 6,2% случаев (p<0,01).

Остальные исследуемые факторы статистически значимого влияния на исход заболевания не оказали.

Таким образом, на исход лечения детей, перенесших внутричерепную родовую травму, значительное влияние оказывает возраст ребенка, с увеличением которого снижается эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно у детей старше 1,5-2,0 лет), а также наличие наследственной патологии, что ведет к увеличению удельного веса детей с худшими результатами выздоровления.

В пятой главе представлена распространенность неврологических синдромов у пациентов после черепно-мозговых травм и медицинская эффективность методов их коррекции. Наиболее широко распространены синдромы: цефалгический, гипертензионно-гидроцефальный, полимикроочаговый, стволовые и мозжечковые расстройства, нарушение памяти, встречающиеся у пациентов в 90-100% случаев. На развитие этих синдромов значительное влияние оказывает возраст больных, когда после 50 лет их выраженность существенно возрастает, а также повышенная психоэмоциональная реактивность пациентов. Наиболее неблагоприятный прогноз исхода ЗЧМТ отмечается при развитии синдромов двигательных нарушений, чувствительных расстройств и эписиндроме, несмотря на их относительно малую распространенность - всего 9-30%.

У детей, перенесших внутричерепную родовую травму, наиболее распространенными синдромами являются стволовые и мозжечковые нарушения, полимикроочаговый, гипертензионно-гидроцефальный синдромы (выявляющиеся у 90-100% детей). Рассмотренные синдромы, как правило, максимально выявляются у детей к двум годам жизни. Неблагоприятный прогноз исхода заболевания в большей степени наблюдается при развитии синдрома двигательных нарушений (25%), причем удельный вес пациентов с полным выздоровлением также значительно снижен.

Сравнительная оценка технологий лечения пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой (традиционных и с применением специальной краниосакральной терапии) показала, что новые лечебно-реабилитационные технологии позволяют существенно снизить распространенность неврологических синдромов в среднем на 76,5%, что значительно выше эффекта при использовании только традиционных методов (в среднем снижение только на 17,9%). Существенно изменились и патобиомеханические параметры черепа. Сокращение этих показателей составило (по разным позициям) с 53,1-82,5% до 1,8-4,2%.

Применение методов краниосакральной терапии у детей позволило сократить распространенность неврологических синдромов на 78,9%, что значительно превышает положительный эффект при использовании только общепринятых методов лечения, при которых снижение частоты распространенности синдромов составило 40,2%. Это подтверждается изменениями патобиомеханических параметров черепа у детей.

Эффективность краниосакральной терапии была также подтверждена специальными инструментальными исследованиями, включающими нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ), нейровизуальные методы (КТ и МРТ головного мозга), стабилометрический метод и метод цветного триплексного сканирования экстра - и интракраниальных сосудов головного мозга.

Таким образом, применение методов краниосакральной терапии наряду с общетерапевтическими мероприятиями существенно влияет на улучшение состояния здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, что подтверждается значительным сокращением распространения неврологических синдромов, положительным изменением патобиомеханических параметров черепа, а также специальными инструментальными методами исследования.

В шестой главе анализировались материалы социологического исследования, на основании которых установлено, что в основном пациенты получали медицинскую помощь в больничных учреждениях.37,3% опрошенных лечебно-диагностические мероприятия были проведены в специализированных неврологических отделениях стационаров. Примерно такое же количество респондентов получало медицинскую помощь в других отделениях ЛПУ.27,2% пациентов помощь оказывалась в травмопункте.

Услугами скорой медицинской помощи воспользовались 22,8% респондентов. Наименьшему числу опрошенных (11,5%) медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы оказывал участковый врач.

Практически всем (90,7 %) принявшим участие в опросе ранее выставлялся диагноз "Сотрясение головного мозга". В дальнейшем пациентам приходилось обращаться в различные ЛПУ по поводу последствий перенесенной ЧМТ.

Анализ мнений респондентов о факторах привлекательности неврологических учреждений показал, что квалификация врачей, диагностические возможности, отношение персонала к пациентам и использование оригинальных медицинских методик являются наиболее значимыми, на что указали соответственно 60,8; 59,2; 47,0 и 44,7% опрошенных. Наибольшая же неудовлетворенность (55,8%), высказанная респондентами, связана с организацией содержания больных в палатах, что во многом определяется сложной финансовой ситуацией в медицинских учреждениях.

Мнение родителей об организации медицинской помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, свидетельствует, что наибольшее число детей (85,8%) проходило курс лечения в детских неврологических центрах, приблизительно одинаковое число детей наблюдалось у участкового педиатра (69,6 %) и в поликлинике у невропатолога (62,2%). Характерно, что в неврологических отделениях стационаров наблюдались и лечились дети всего у 13,8% опрошенных родителей. 15,9 % респондентов при лечении своего ребёнка пользовались услугами других врачей и лечебных учреждений.

Наилучшие результаты, по мнению большинства родителей (51,3 % от всех опрошенных), достигаются в детских неврологических центрах. На втором месте по эффективности лечения (30,7 %) респонденты отметили неврологические отделения детских больниц.

89,1-93,7% родителей удовлетворены взаимоотношениями с медицинским персоналом и проведением диагностических процедур. В свою очередь, значительная неудовлетворенность родителей, связана с организацией приема детей в отделение, условиями содержания их в палатах и отсутствие возможности постоянно находиться вместе с ребенком в палате, а также недостаточное применение современных медицинских технологий, в т. ч. краниосакральной терапии. На это указали соответственно 50,9; 45,1; 46,6 и 57,8% респондентов. Все это определяет направления дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи данному контингенту больных.

Таким образом, родители считают, что наибольший эффект в восстановлении утраченного здоровья их детей возможен при наблюдении больных в специализированном детском неврологическом центре, систематическом слежении специалистов за состоянием детей, соблюдении правил деонтологии.