Лапароскопическая спленэктомия: концепция предоперационного планирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лапароскопическая спленэктомия: концепция предоперационного планирования

14.00.27 - Хирургия

На правах рукописи

Цигельник, А.М.

Кемерово - 2008г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Кузбасском филиале Государственного учреждения «Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Государственное учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный консультант: доктор медицинских наук Лишов Евгений Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Короткевич Алексей Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится «____» ______________2008 г. в________ час. на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г.Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «____» _____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лапароскопическая спленэктомия (ЛС), вошедшая в практику всего около 15 лет назад, признана «золотым стандартом» при хирургическом лечении иммунной тромбоцитопении (ИТП), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), наследственных гемолитических анемий (НГА), ряда других заболеваний крови и очаговых образований селезенки (Емельянов С.И., 2004; Федоров, И.В., 2001). Основное достоинство лапароскопической спленэктомии заключается в отсутствии широких разрезов и обусловленных ими осложнений (Sapucahy M.V., 2003). В то же время ЛС сопровождается значительным числом конверсий и осложнений (Гржимоловский А.В., 2003; Тимирбулатов М.В., 2004), а ее продолжительность намного выше, чем традиционной открытой спленэктомии (Delaitre B., 2000).

Известно, что отличительной чертой хирургической анатомии селезенки является значительная вариабельность размеров органа, строения его связочного аппарата, ангиоархитектоники (Douglas W., 2003). Влияние этих факторов на ход и осложнения ЛС практически не изучено (Pietrabissa A., 2004; Szold A., 2000). Проблема спленомегалии так же далека от решения (Smith L., 2004).

Анализ литературы показал, что изучение ЛС находится на описательной стадии. Аналитические исследования, нацеленные на разработку путей преодоления технологических проблем ЛС, до настоящего времени не проведены (Patel A. G., 2003; Qureshi F. G., 2005). Не исследованы пути унификации техники ЛС, а ее технология не увязана с индивидуальной анатомической и клинической ситуацией (Asoglu O., 2004; Douglas W., 2003).

До настоящего момента не разработаны и продолжают уточняться противопоказания к ЛС (Griffiths J., 2005; Maluenda F., 2004; Weiss C. A., 2005).

Необходимы исследования, позволяющие систематизировать подход к эндохирургическому лечению основных гематологических заболеваний и патологии селезенки, путем рационализации предоперационной подготовки и создания системы планирования технологии лапароскопической спленэктомии.

Цель исследования: разработать концепцию предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии, обеспечивающей безопасность лапароскопической спленэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить осложнения открытой (конвенциональной) и лапароскопической спленэктомии

2. Выявить факторы прогноза технических трудностей и осложнений открытой (конвенциональной) и лапароскопической спленэктомии

3. Обосновать способ объективизации выбора технологии и индивидуального варианта лапароскопической спленэктомии на трехмерной компьютерной модели по данным магнитно-резонансной томографии

4. Разработать противопоказания для лапароскопической спленэктомии при спленомегалии

5. Разработать и клинически апробировать концепцию индивидуального предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии.

Научная новизна.

Показано прогностическое значение факторов, влияющих на возникновение и развитие осложнений ЛС. Установлено, что основными факторами прогноза развития осложнений ЛС являются технически трудные условия операции, обусловленные особенностями анатомического строения и патоморфологическими изменениями в зоне вмешательства.

Разработана и внедрена в клиническую практику виртуальная модель операции, основанная на трехмерной (объемной) реконструкции брюшной полости. Показано, что компьютерная модель на основе трехмерной реконструкции по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет осуществить виртуальное построение индивидуального лапароскопического доступа перед операцией с учетом стереометрических принципов оперирования, объективизировать способ дренирования ложа селезенки, провести достоверное измерение ее размеров. На основании моделирования условий дренирования брюшной полости показано, что оптимальной точкой установки дренажа после ЛС является IX межреберный промежуток слева.

На основании разработанной модели обоснованны противопоказания к ЛС при спленомегалии. Доказано, что невозможность моделирования лапароскопического доступа, соответствующего критериям безопасного оперирования, является абсолютным противопоказанием к ЛС при спленомегалии.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретический результат проведенного исследования для хирургии заключается в разработке комплексной концепции индивидуального планирования технологии лапароскопической операции на предоперационном этапе. При этом под понятием предоперационного планирования понимается система, призванная обеспечить безопасное проведение эндохирургических вмешательств за счет выявления и анализа факторов риска осложнений операции и дооперационной коррекции плана вмешательства с их учетом.

Практическим результатом внедрения разработанного подхода к ЛС стало уменьшение числа конверсий на лапаротомию, сокращение продолжительности операций и интраоперационной кровопотери, значительное уменьшение числа послеоперационных осложнений у пациентов с гематологическими заболеваниями и очаговыми образованиями селезенки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Решающее влияние на ход лапароскопической спленэктомии и хирургические результаты операции у пациентов с заболеваниями системы крови, абсцессами и кистами селезенки оказывают морфологические особенности и изменения в зоне вмешательства, а спленомегалия является основным предиктором послеоперационных осложнений лапароскопической спленэктомии.

2. Трехмерное компьютерное моделирование лапароскопической спленэктомии по данным магнитно-резонансной томографии позволяет воспроизвести индивидуальные условия операции у конкретного пациента и, при необходимости, провести их дооперационную коррекцию.

3. Внедрение разработанной концепции индивидуального предоперационного планирования в клиническую практику позволит прогнозировать тактические и технические ошибки и снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет индивидуализации предоперационной подготовки и коррекции плана лапароскопической спленэктомии на дооперационном этапе.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции: «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Х Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007), 15-th ЕАES Congress (Athens, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ. В том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук - 9. Получено 3 патента РФ на изобретения и полезную модель.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 49 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы содержит 187 источников, в том числе 127 зарубежных авторов.

Личный вклад автора.

Разработка концепции предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, выполнение 81 из 84 лапароскопических удалений селезенки, обследование пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде, систематизация, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично. В соавторстве с сотрудником Кемеровского кардиологического центра Мошнегуцем С.В. выполнено компьютерное моделирование оперативного доступа и способа дренирования поддиафрагмального пространства.

лапароскопический селезенка брюшной осложнение

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Результаты хирургического лечения исследованы у 173 больных, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний системы крови и очаговых образований селезенки в отделении хирургии №1 ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и МУЗ ГКБ №29 (г. Новокузнецк) с 2001 по 2007 гг.

Критерии исключения

Мегаселезенка (межполюсное расстояние более 30 см), портальная гипертензия, травма селезенки либо декомпенсация сопутствующих заболеваний рассматривались в качестве критериев исключения из исследуемых групп.

Среди 173 пациентов было 117 (67,6%) женщин и 56 (32,4%) мужчин в возрасте от 15 до 73 лет (в среднем 38,9 ± 2,15 лет). С гематологическими заболеваниями оперировано 153 (88,4%) пациента. С очаговыми образованиями селезенки - 20 (11,6%) больных. Спленомегалия имела место у 66 (38,1%) пациентов.

Пациенты оперированы по следующим показаниям (табл. 1)

Таблица 1 Нозологические формы у оперированных пациентов

Структура патологии	Группа ОС (n=89)	Группа ЛС (n=84)	P	Всего (n=173)
Заболевания системы крови (ЗСК)	79(88,7%)	74(88,1%)	Р>0,05	153(88,4%)
Иммунная тромбоцитопения (ИТП)	48(53,9%)	40(47,6%)	Р>0,05	88(50,8%)
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)	15(16,8%)	19(22,6%)	Р>0,05	34(19,6%)
Наследственная гемолитическая анемия (НГА)	5(5,6%)	2(2,4%)	Р>0,05	7(4,0%)
Злокачественные заболевания крови (ЗЗК)	11(12,3%)	6(7,1%)	Р>0,05	17(9,8%)
Апластическая анемия (АА)	0(0%)	7(8,3%)	Р>0,05	7(4,0%)
Очаговые образования селезенки (ООС)	10(11,2%)	10(11,2%)	Р>0,05	20(11,6%)

Примечание: - % от общего числа больных в группе

Пациенты разделены на группы по способу спленэктомии. Выделены группа открытой спленэктомии (группа ОС) и группа лапароскопической спленэктомии (группа ЛС).

В группу ОС включено 89 (52,5%) пациентов. Среди них было 69% женщин и 31% мужчин. Возраст больных составил 38,6 ± 3,85 лет. Спленомегалия имела место у 34,8% пациентов.

В группе ЛС было 84 (48,5%) пациентов: 66,6% женщин и 33,4% мужчин. Средний возраст составил 39,49±1,73 лет. Спленомегалия имела место у 39,2% больных.

Группа ЛС в свою очередь разделена на две подгруппы (ЛС1 и ЛС2).

В подгруппу ЛС1 вошли 53 пациента, которым не проводилось предоперационное планирование, в подгруппу ЛС2 31 пациент, в лечении которых применена предлагаемая стратегия предоперационного планирования. Характеристика подгрупп представлена в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика подгрупп

Подгруппа	Подгруппа ЛС1 (n=53)	Подгруппа ЛС2 (n=31)	Р
Возраст (лет)	39,8±3,7	39,09±3,6	Р>0,05
Пол (м/ж) %	30,1% / 67,9%	35,5% / 64,5%	Р>0,05
Заболевания системы крови:	46 (86,8%)	28 (90,3%)	Р>0,05
Иммунная тромбоцитопения	24 (45,3%)	16 (51,6%)	Р>0,05
Аутоиммунная гемолитическая анемия	13 (24,4%)	6 (19,4%)	Р>0,05
Наследственная гемолитическая анемия	1 (1,9%)	1 (3,2%)	Р>0,05
Злокачественные заболевания крови	4 (7,6%)	2 (6,4%)	Р>0,05
Апластическая анемия	4 (7,6%)	3 (9,6%)	Р>0,05
Очаговые образования	7 (13,2%)	3 (9,7%)	Р>0,05
Спленомегалия	22 (41,5 %)	11 (35,4%)	Р>0,05

Примечание: % от общего числа больных в группе

Для исследования влияния количества тромбоцитов на технические трудности и осложнения СЭ все пациенты разделены на две группы. В группу критической тромбоцитопении вошли больные с количеством тромбоцитов (<20?109/л), оперированные по поводу ИТП. К ней отнесены 10 пациентов группы ОС и 11 пациентов группы ЛС. В группу больных с количеством тромбоцитов выше критического уровня отнесены 39 пациентов группы ОС и 16 больных группы ЛС.

Для исследования влияния терапии глюкокортикостероидами (ГКС) на технические трудности и осложнения СЭ все пациенты разделены на две когорты по объему и длительности предшествующей гормонотерапии. Если курс лечения ГКС до операции был первым и непрерывная длительность терапии не превышала 6 недель в дозе 1мг/кг в сутки больных относили к группе к группе «обычной терапии». К данной группе отнесено 40 пациентов ОС и 29 пациентов ЛС с иммунными заболеваниями крови (ИЗСК). При превышении указанных параметров больных относили к группе «массивной терапии».

Модель оперативного вмешательства разработана и апробирована у 43 больных с гематологическими заболеваниями и метастатическими абсцессами селезенки с нормальными размерами селезенки или имеющими разную степень спленомегалии. У 10 пациентов - размеры селезенки были нормальными (межполюсное расстояние < 12 см), у 21 пациентов межполюсное расстояние составляло 12-20 см, у 13 пациентов - от 21 до 30 см в т.ч. у 3 пациентов оно равнялось 30 см.

Методы обследования больных.

Состояние больных клинически оценивалось до операции, на этапе послеоперационного наблюдения и в послеоперационном периоде. Наблюдение проводилось за общим состоянием пациентов, показателями системной гемодинамики (пульс, артериальное давление) клиническими проявлениями неблагополучия со стороны брюшной полости, температурой тела больных.

Лабораторное исследование крови включало исследование гемограммы с определением количества тромбоцитов на автоматических счетчиках крови (гематологические анализаторы BECKMAN COULTER AC*T10; AC*T diff);

Оценка состояния плазменного звена гемостаза. Первичный скрининг проводился с использованием следующих тестов: АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, уровень фибриногена и растворимого фибрина (автоматический анализатор гемостаза ACL-200, реактивы и стандартная плазма Dade Behung).

Лабораторное исследование включало рутинное определение количественного содержания в крови билирубина и его фракций, амилазы, щелочной фосфатазы, трансаминазы, глюкозы, белка, мочевины, ионов натрия и калия (анализатор глюкозы «Gluco 2» BECKMAN, биохимический фотометр «Photometer 5010» ROBERT RIELE, биохимический анализатор «Clima MC-15» TECHNICA PARA EL LABORATORIO, ионоселективный анализатор «Easy Lyte» MEDICA).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) селезенки до операции проведено всем больным (ультразвуковой сканер VOLUSON 730 pro). Доплеровское исследование селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и портальной вены выполняли всем пациентам группы ЛС на 7 сутки после операции для исключения портального тромбоза на пике постспленэктомического тромбоцитоза.

Компьютерно-томографическое исследование (КТ) в предоперационном периоде выполнено 11 больным для диагностики очаговых образований селезенки (спиральный компьютерный томограф Philips Tomoscan - M).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) применена для моделирования ЛС (магнитно-резонансный томограф «Magnetom Concerto» SIEMENS). В качестве рабочей станции для трехмерной реконструкции брюшной полости использован персональный компьютер на базе процессора Pentium 4.

Контрольные сроки наблюдения для изучения осложнений раннего послеоперационного периода составили 60 дней после операции. У 92 больных для изучения отдаленных результатов хирургического лечения наблюдение продлено и составило от 2 мес. до 17 лет после операции.

Статистическая обработка.

При описании групп использованы значения М ± ?. Для сравнения достоверности различий в изучаемых группах использован t-критерий. Критерий Стьюдента применен для сравнения различий относительных величин.

Для исследования взаимосвязи между факторами вычислены коэффициенты корреляции (r), используя функцию “корреляция” Microsoft Office XP Excel. Применен корреляционный критерий Спирмена (Гланц С., 1999; Ребров О.Ю. 2005). Регрессионный многофакторный анализ проведен с помощью функции “регрессия” из пакета анализа данных Microsoft Office XP Excel (Ефимова М.Р., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде (60 суток) осложнения развились у 28 (16,1%) больных после открытой и лапароскопической спленэктомии (табл. 3).

Таблица 3 Характеристика ранних послеоперационных осложнений спленэктомии

Вид осложнения	ОС (n=89)	ЛС (n=84)	Р	Всего (n=173)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Кровотечение	8	8,9	1	1,2	Р<0,02	9	5,2
ОНМК *	0	0	1	0	Р>0,05	1	0,6
Плевро-легочные осложнения	4	4,4	0	0	Р<0,05	4	2,3
Инфицированный панкреонекроз	2	2,2	0	0	Р>0,05	2	1,1
Поддиафрагмальные инфицированные жидкостные скопления	2	2,2	3	3,6	Р>0,05	5	2,9
Нагноение раны	4	4,4	1	1,2	Р>0,05	5	2,9
Перфорация острой язвы желудка	0	0	1	1,2	Р>0,05	1	0,55
Эвентерация	1	1,1	0	1,2	Р>0,05	1	0,55
Итого	21	23,9	7	8,4	Р<0,001	28	16,1

Примечание: % от общего числа больных в группе,

* ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

Наиболее частыми были инфекционные осложнения области хирургического вмешательства (ИОХВ) - 6,9%. Они были вызваны и представлены осложнениями панкреонекроза (распространенного и очагового), инфицированными поддиафрагмальными жидкостными скоплениями, раневой инфекцией.

Внутрибрюшные кровотечения имели место у 4,0% пациентов. Еще у 1,2% пациентов диагностировано кровотечение из ран брюшной стенки, потребовавшие хирургического гемостаза. Источниками внутрибрюшного кровотечения во всех случаях были сосуды ворот селезенки и короткие артерии желудка.

Пациенты группы ОС составили 75% больных от общего числа больных с осложнениями. Пациенты группы ЛС составили 25% больных с осложнениями спленэктомии. Различия в числе послеоперационных осложнений ОС и ЛС достоверны (Р<0,001).

Анализ осложнений спленэктомии (Clavien score) показал, что 82,1% осложнений соответствуют I - II степени тяжести. Тяжелые и летальные осложнения (III - IV) встречаются в 17,9% наблюдений (табл. 4).

Таблица 4 Характеристика тяжести осложнений

Степень тяжести	ОС (n=89)	ЛС (n=84)	Р	Всего (n=173)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
I	2	2,27	0	0	Р>0,05	2	1,1
II	15	17,1	6	7,2	Р<0,05	21	12,0
III	1	1,13	0	0	Р>0,05	1	0,6
IV	3	3,4	1	1,2	Р>0,05	4	2,4

Примечание: % от общего числа больных в группе.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода спленэктомии являются ИОХВ и послеоперационные кровотечения. Кроме того, сравнительный анализ показал, что риск осложнений операции после ОС достоверно выше, чем после ЛС. В то же время, достоверные различия в тяжести осложнений ОС и ЛС не выявлены.

Осложнения позднего послеоперационного периода (более 60 суток) изучены у 92 пациентов после спленэктомии.

Установлено, что все поздние осложнения ОС были следствием раневых осложнений после лапаротомии, либо доступа, выполняемого для извлечения селезенки при ЛС. Осложнения позднего послеоперационного периода ЛС, при которой препарат селезенки извлекался после фрагментирования без дополнительного разреза отсутствовали (табл. 5).

Таблица 5 Характеристика поздних послеоперационных осложнений

Вид осложнений	ОС (n=49)	ЛС (n=43)	Р	Всего (n=92)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Инцизионная грыжа	3	6,1	0	0	Р<0,05	3	3,2
Лигатурные нагноения	4	8,1	1	2,3	Р>0,05	5	5,4
Итого	7	14,2	1	2,3	Р<0,05	8	8,7

Примечание: % от общего числа больных в группе

Сравнительный анализ показал, что после ОС поздние послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем после ЛС (Р<0,05).

Факторы прогноза осложнений открытой и лапароскопической спленэктомии.

На основании анализа осложнений выявлены прогностические факторы развития осложнений. Изучена связь между нозологической формой и осложнениями спленэктомии (табл. 6)

Установлено, что после спленэктомии по поводу иммунных заболеваний системы крови (ИЗСК) осложнения развились у 15,6% больных. После спленэктомии по поводу ИТП осложнения развились у 13,6% больных. Все осложнения зарегистрированы в группе ОС. Осложнений у больных с ИТП, оперированных лапароскопически, не отмечено. После СЭ по поводу АИГА, диагностировано 20,5% осложнений. У пациентов, оперированных по поводу АИГА как лапаротомно, так и лапароскопически диагностировано примерно одинаковое количество осложнений: 20,0% и 21,0% соответственно. После операций при ЗЗК осложнения развились у 18,8% оперированных лапаротомным путем. У больных, оперированных лапароскопически осложнения отсутствовали.

Таблица 6 Зависимость осложнений от нозологических форм

Патология	ИЗСК (n=122)	ЗЗК (n=17)	АА (n=7)	НС (n=7)	ООС (n=20)	Всего (n=173)
Кровотечение	8 (6,7%)	1 (5,9%)	0	0	0	9 (5,2%)
Панкреонекроз	1 (0,8%)	1 (5,9%)	0	0	0	2 (1,1%)
ИОХВ	6 (4,9%)	0	0	0	3 (15%)	10 (5,8%)
Плевролегочные осложнения	2 (1,6%)	0	0	0	2 (10%)	4 (2,3%)
Прочие	2 (1,6%)	0	1	0	0	3(1,7%)
Всего	19 (15,6%)	2 (11,8%)	1 (14,3%)	0	5 (25%)	28 (16,1%)

Примечание: % от общего числа больных

После спленэктомии по поводу АА хирургические осложнения отсутствовали, но у 1 пациента, оперированного по поводу рефрактерной к терапии АА диагностировано кровоизлияние в головной мозг на 19 сутки после операции на фоне критической тромбоцитопении.

После ОС и ЛС по поводу очаговых образований селезенки (ООС) осложнения развились у 40% и 10% оперированных соответственно.

Анализ полученных данных показал, что достоверные различия в числе осложнений у пациентов с различными нозологическими формами отсутствовали.

Влияние количества тромбоцитов и побочных эффектов применения глюкокортикостероидов на ход и осложнения ОС и ЛС изучено у пациентов с иммунными заболеваниями крови (ИТП и АИГА). Показано, что послеоперационные кровотечения всегда имели локальный источник и не являлись прямым следствием тромбоцитопении. Для исследования влияния уровня тромбоцитов изучена длительность вмешательства и интраоперационную кровопотерю у пациентов с ИТП. Сравнение проведено между больными, оперированными при критической тромбоцитопении (подгруппа I), с группой больных, у которых количество тромбоцитов было выше критического (подгруппа II) и дополнительно с пациентами, оперированными по поводу АИГА (подгруппа III). Результаты для ОС представлены в таблице 7.

Таблица 7 Влияние количества тромбоцитов на ОС

Заболевание	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Осложнения
I (n=10)	73,2 ± 5,25	393,22 ± 23,8	2(20%)
II (n=38)	76,25 ± 5,6	385,2 ± 24,0	10(26,3%)
III (n=15)	70,1 ± 8,06	746,8 ± 26,1*	3(20%)

Примечание: * р<0,001 в сравнении с больными подгруппы I

Аналогичные результаты получены после ЛС. Они представлены в таблице 8.

Таблица 8 Влияние количества тромбоцитов на ЛС

Заболевание	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Осложнения
I (n=11)	99,5 ± 7,25	298,2 ± 15,1	0
II (n=29)	97,25 ± 5,54	287,6 ± 14,3	0
III (n=19)	114,2 ± 7,9	444,1 ± 15,2 *	4(21,5%)

Примечание: * р<0,001 в сравнении с подгруппой I

Анализ полученных данных показал, что объем интраоперационной кровопотери, длительность открытой и лапароскопической спленэктомии не зависят от количества тромбоцитов. Кровопотеря после ОС и ЛС достоверно больше у пациентов с нормальным количеством тромбоцитов, оперированных по поводу АИГА, для которой характерна спленомегалия. Кроме того, в группе больных, оперированных лапароскопически по поводу ИТП, не отмечено каких-либо послеоперационных осложнений, в то время как у 4 из 19 больных с АИГА развились осложнения.

Сравнительный анализ показал, что объем интраоперационной кровопотери, длительность ОС и ЛС не зависят от количества тромбоцитов. Показано, что уровень тромбоцитов не является фактором прогноза технических трудностей и осложнений СЭ.

Установлен характер влияния глюкокортикостероидной терапии на длительность операции, объем интраоперационной кровопотери и осложнения спленэктомии (табл. 9).

Таблица 9 Влияние гормонотерапии на ход и развитие осложнений спленэктомии

Тип операции	Осложнения	Длительность, мин.	Кровопотеря, мл
ОС (n=63)
Массивная терапия (n=36)	8 (22,2%)	77,0 ± 5,92	523,5 ± 22,4
Стандартная терапия (n=27)	5 (18,5%)	73,5 ± 5,1	490,5 ± 21,5
Р	P>0,05	P>0,05	P>0,05
ЛС (n=59)
Массивная терапия (n=33)	3 (9,0%)	114,1 ± 6,9	389,65 ±17,4
Стандартная терапия (n=26)	1(3,8%)	92,0 ± 8,1	318,0 ± 16,7
Р	P>0,05	P<0,05	P<0,01

Примечание: % от общего числа больных в группе

Массивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) не приводила к статистически достоверному удлинению времени вмешательства, росту кровопотери в ходе операции и не оказывала влияния на количество осложнений ОС. Влияние массивной терапии ГКС на ЛС приводило к достоверному увеличению кровопотери и длительности операции, но не вызывало увеличения количества осложнений.

Таким образом, количество осложнений ОС и ЛС не зависит от характера терапии ГКС и данный фактор не имеет прогностического значения в развитии осложнения СЭ, но непосредственно влияет на технические трудности проведения ЛС.

Согласно результатам анализа факторов прогноза развития осложнений установлено, что основное заболевание, критическая тромбоцитопения, массивная терапия глюкокортикостероидами не оказывают решающего влияния на хирургические результаты спленэктомии. Характер терапии ГКС является предиктором технических сложностей ЛС, выражающихся в удлинении вмешательства, росте интраоперационной кровопотери, но не влияет на количество осложнений операции.

В результате исследования установлена связь между анатомическими условиями вмешательства и осложнениями лапароскопической спленэктомии

Влияние типа деления селезеночной артерии на технические трудности ЛС установлено у пациентов с ИТП и АА (табл. 10).

Таблица 10 Влияние типа деления селезеночной артерии на проведение лапароскопической спленэктомии

Заболевание	Осложнения	Время обработки, мин	Клипирование, количество клипс
Магистральный (n=14)	0	27,5 ± 4,1	7,1 ± 1,1
Дистрибутивный (n=27)	0	40,3 ± 5,9	12,7 ± 2,3
Р	р>0,05	р<0,05	р<0,05

Показано, что затраты времени на мобилизацию ворот селезенки были достоверно выше при дистрибутивном типе деления селезеночной артерии. Большое количество ветвей сосудов усложняет обработку ворот селезенки, что косвенно отражается в числе клипс, затрачиваемых на данном этапе операции. Влияние ангиоархитектоники на развитие осложнений не выявлено.

Отсутствие достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений не позволяет считать тип деления селезеночной артерии фактором прогноза развития осложнений ЛС.

Изучено влияние взаиморасположения хвоста поджелудочной железы и селезенки. При исследовании уровня амилазы крови больных через 6-12 часов после ЛС установлено, что транзиторная гиперамилаземия имело место у 6 пациентов. На 2 - 3 сутки после операции у 4 из 6 больных на УЗИ выявлялась свободная жидкость в ложе селезенки, которая у 2 исчезла без применения инвазивных манипуляций. Еще у 2 больных сформировались парапанкреатические жидкостные скопления. Во всех случаях хвост поджелудочной железы находился в воротах селезенки, а в 5 из 6 наблюдений имела место спленомегалия.

Для изучения предположения о том, что при увеличении размеров селезенки сокращается расстояние между ее воротами и хвостом поджелудочной железы, исследована синтопия органов в ходе лапароскопических вмешательств и на серии МР томограмм. У больных со спленомегалией хвост поджелудочной железы во всех случаях находился в воротах селезенки. В описанных условиях значительно возрастает риск механического или термического повреждения хвоста поджелудочной железы в процессе мобилизации сосудистой ножки селезенки.

Анализ полученных данных позволяет рассматривать синтопию хвоста поджелудочной железы и селезенки следует рассматривать не в качестве самостоятельного фактора прогноза, а одного из элементов технических сложностей, вызываемых спленомегалией.

Установлено влияние спленомегалии на технические трудности и осложнения операции (табл. 11).

Таблица 11 Влияние спленомегалии на результаты открытой спленэктомии и лапароскопической спленэктомии

Размер селезенки	Осложнения	Длительность, мин.	Кровопотеря, мл
ОС (n=89)
Спленомегалия (n=33)	13 (61,9 %)	72,5 ± 4,75	505,0 ± 17,85
Без спленомегалии (n=56)	8 (38,1%)	76,9 ± 2,87	518,25 ± 16,4
Р	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05
ЛС (n=84)
Спленомегалия (n=33)	4 (66,6%)	117,3 ± 5,45	628,7 ± 14,5
Без спленомегалии (n=51)	2 (33,4%)	99,6 ± 5,43	207,9 ± 14,6
Р	p<0,02	p<0,02	p<0,001

Примечание: - % числа больных с осложнениями в группе от общего числа больных с осложнениями

Спленомегалия статистически достоверно влияет на хирургические результаты ОС и ЛС - длительность операции, интраоперационную кровопотерю, послеоперационные осложнения. У больных с ОС влияние спленомегалии было выражено меньше и заключалось в увеличении числа послеоперационных осложнений операции. У больных с ЛС влияние спленомегалии выражалось кроме того в достоверном увеличении продолжительности вмешательства и интраоперационной кровопотери.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что спленомегалия является наиболее часто встречающимся фактором, обуславливающим технические сложности и осложнения спленэктомии и ее следует рассматривать в качестве основного фактора прогноза осложнений.

Установлено значение прочих факторов прогноза развития осложнений. Изучение влияния возраста пациентов и ожирения у больных с ИТП продемонстрировало, что они не могут рассматриваться в качестве прогностических критериев технических трудностей и развития осложнений СЭ (табл.12).

Таблица 12 Прогностическое значение возраста пациентов и ожирения на результаты лапароскопической спленэктомии

Прогностический фактор	Осложнения	Длительность, мин	Кровопотеря, мл
Возраст
< 50 лет (n=60)	4(6,6%)	108,85 ± 5,3	355,12 ± 15,7
> 50 лет (n=24)	2(8,3%)	104,33 ± 5,12	387,33 ± 15,6
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05
Ожирение
0- I (n=51)	4(7,84%)	105,25 ± 5,4	366,8 ± 15,7
II-IV (n=33)	2(6,0%)	108,87 ± 5,2	378,4 ± 16,0
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05

Установлена корреляционная зависимость между уровнем тромбоцитов, размером селезенки, возрастом пациентов с длительностью операции и интраоперационной кровопотерей при ЛС.

Согласно полученным данным имеется сильная прямая корреляционная связь между размерами селезенки и объемом интраоперационной кровопотери, длительностью операции в группе ЛС (табл.13).

Таблица 13 - Корреляция между факторами прогноза, интраоперационной кровопотерей и продолжительностью лапароскопической спленэктомии

Фактор	Гормоно-терапия	Количество тромбоцитов	Размер селезенки	Возраст больных
Кровопотеря, мл	0,014	0,01	0,65	0,15
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,001	Р>0,05
Длительность, мин	0,18	-0,13	0,33	0,13
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,002	Р>0,05

Таким образом, вне зависимости от способа статистической обработки наблюдались одни и те же тенденции в обеих группах пациентов. Основным фактором прогноза технических трудностей и осложнений спленэктомии являлась спленомегалия, влияние которой на ЛС было более сильным, чем на ОС.

Моделирование лапароскопической спленэктомии.

Моделирование лапароскопической спленэктомии осуществлено с помощью трехмерной виртуальной реконструкции брюшной полости по данным МРТ. В качестве первого этапа проведено моделирование условий операционного доступа.

На базе ортогональных реконструкций МР томограмм определяли «рабочие» точки в воротах селезенки и на полюсах органа, а места предполагаемого (виртуального) расположения портов на поверхности тела - с помощью прямого рендеринга объема, который позволял визуализировать рельеф брюшной стенки по границе раздела кожа/воздух.

Проведено виртуальное измерение следующих параметров: длины селезенки (расстояние между передним и задним полюсом селезенки), ее объема, углов между оптической осью эндоскопа (ось операционного действия) и инструментальными векторами (ИВ) угла операционного действия (УОД) (рис. 1).

Углы обозначены: между осью телескопа (порт I) и осью вспомогательного инструмента (порт II); угол между осью телескопа (порт I) и осью основного инструмента (порт III); угол между осью основного инструмента (порт III) и осью вспомогательного инструмента (порт II). Измерения углов проведены к каждой из следующих точек: верхний полюс селезенки (ВПС) углы 1, 1, 1; ворота селезенки (ВС) - углы 2, 2, 2; нижний полюс селезенки (НПС) углы 3, 3, 3 (табл.14).

a реконструированное объёмное изображение

b сагиттальная плоскость

c аксиальная плоскость

d фронтальная плоскость

Рисунок 1 Моделирование операционного доступа

Таблица 14 Угловые параметры операционного доступа ЛС (градус)

Группа	Угол	Угол	Угол
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
I	30,3	30,6	29,1	39,3	38,7	33,3	67,1	67,8	52
II	30,2	40,6	38,1	56,2	39,9	56,4	31,3	81,2	80,4
III	30,2	44,7*	30,1*	36,4	52	67,5	62,4**	104,5**	91

Примечание: * инверсия угла (вершина угла направлена в каудальном направлении); ** рабочие оси инструментов проходят через толщу селезенки

Измерена глубина операционного действия (ГОД) от ворот селезенки и ее полюсов до границы раздела кожа/воздух. ГОД обозначена: от точки введения телескопа (порт I) до ВПС L1, до ВС L2, до НПС L3; от точки введения троакара для вспомогательного инструмента (порт II) до ВПС L4, до ВС L5, до НПС L6; от точки введения троакара для основного инструмента (порт III) до ВПС L7, до ВС L8, до НПС L9 (табл.15).

Таблица 15 Линейные параметры операционного доступа ЛС(мм)

Группа	L1	L2	L3	L4	L5	L6	L7	L8	L9
I	200	148	187	201	160	218	213	151	136
II	206	136	135,3	182,1	144	210	245*	177	116,5
III	173	134	160	165	126	270	190	137	130

Примечание: * с учетом увеличения емкости брюшной полости при наложении пневмоперитонеума ГОД для основного инструмента превышает РД

Установлено, что рабочие углы и ГОД при нормальных размерах селезенки (I группа) и при умеренной спленомегалии (II группа) были субоптимальными, но достаточными для выполнения ЛС.

В группе больных с массивной спленомегалией (III группа) вершина углов между ИВ и телескопом к ВС и НПС меняла направление с краниального на каудальное. УОД к ВС увеличивался до 104,50. При таком взаиморасположении инструментов они становятся в оппозицию друг к другу, что резко ухудшает условия работы. ГОД (до верхнего полюса селезенки) для основного инструмента достигала РД, превышая ее после наложения пневмоперитонеума. Кроме того, ось основного рабочего инструмента в направлении ВПС и ворот проходила через толщу селезенки. В описанных выше условиях ЛС была не выполнима.

Разработанная модель позволила осуществить виртуальное изменение параметров операционного доступа. Виртуальное изменение позиций троакаров осуществляли до достижения стереометрических параметров безопасного оперирования, что рассматривалось в качестве критерия корректности моделированного доступа.

Ультразвуковые измерения размеров селезенки, особенно при спленомегалии, не точны. Показано, что разработанная модель позволяет определить истинные линейные размеры селезенки. На первом этапе проводили ультразвуковое измерение размеров селезенки путем определения максимального расстояния между полюсами. Затем всем больным выполняли МРТ с последующей трехмерной реконструкцией брюшной полости. Сравнение вычисленных значений показало, что при нормальных размерах селезенки результаты УЗИ и МРТ совпадают либо незначительно отличаются. В группе больных со спленомегалией линейные размеры селезенки, полученные при помощи УЗИ (17,4±0,61 см) и МРТ (19,8±0,91 см) достоверно отличались (р < 0,05).

Установлено, что для правильного выбора тактики лечения необходима дооперационная оценка не только длины, но и массы селезенки. Согласно полученным данным между линейными и волюметрическими размерами не существует прямой зависимости. У пациентов с нормальными линейными размерами селезенки ее объем составлял в среднем 206 см?. При умеренной спленомегалии он прогрессивно нарастал, достигая в среднем 689,4 см?, а при массивной 1590 см?.

Таким образом, масса селезенки нарастает значительно быстрее, чем ее длина. Это означает, что трудность выполнения ЛС будет прогрессивно увеличиваться даже при минимальном увеличении линейных размеров органа. Проведенные исследования позволяют утверждать, что у больных с массивной спленомегалией обязательно не только измерение линейного размера селезенки, но и ее массы.

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет определить противопоказания для ЛС при спленомегалии.

На разработанной модели воспроизведены лапароскопические доступы у 6 пациентов при значительной спленомегалии (размер 28-30 см).

Доказано, что при мегаселезенке (линейный размер более 30 см) лапароскопическая спленэктомия противопоказана и необходимо открытое вмешательство, так как воспроизвести лапароскопический доступ, соответствующий принципам безопасного оперирования не представляется возможным (табл. 16,17). Так вершина угла 3 меняет направление с краниального на каудальное, угол 2 остается тупым вне зависимости от позиции троакаров, а ГОД от точки введения основного троакара до ВПС превышает рабочую длину инструмента.

Таблица 16 Угловые параметры операционного доступа ЛС при значительной спленомегалии

Угол
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
	29,20	44,0*	28,10*	16,40	420	33,50	32,40	109,20*	710*

Примечание: * инверсия угла (вершина угла направлена в каудальном направлении)

Таблица 17 Линейные параметры операционного доступа ЛС при значительной спленомегалии

ГОД	L1мм	L2мм	L3мм	L4мм	L5мм	L6мм	L7мм	L8мм	L9мм
	177	104	161	95	116	210	291*	127	120

Примечание * ГОД для основного инструмента достигает РД

Планирование способа извлечения селезенки.

Существуют два основных способа извлечения селезенки через специально выполненный разрез или в пластиковом контейнере. Для извлечения селезенки размером более 1000 г необходим контейнер, который практически не может быть размещен в брюшной полости.

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет планировать выбор способа извлечения селезенки. Для дооперационного планирования способа извлечения препарата необходимо и достаточно определить массу селезенки на реконструкции брюшной полости больного.

Планирование дренирования брюшной полости.

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет планировать способ дренирования при спленэктомии.

Традиционной точкой введения дренажной трубки при ЛС является брюшная стенка (троакарный прокол IV). На разработанной модели исследованы условия дренирования ложа селезенки через XI межреберье слева. На модели произведен ряд измерений. Угол по отношению к фронтальной плоскости (f) позволял определить влияние гравитации на дренирование. Расстояние между точками соответствовало минимальной длине трубки (L). Исследуемые углы для традиционного варианта дренирования обозначены как f (I), а длина L (I). Обозначения исследуемого трансторакального варианта f (II), L (II). Результаты измерений представлены в таблице 18.

Таблица 18 Параметры дренирования

Вариант	угол f°	L мм
Традиционный (n =31)	17,0 ± 2,3*	156,6±9,4
XI межреберье (n =31)	- 5,6 ± 1,1*	115,0±7,2*
Р	Р<0,001	Р<0,001

Таким образом, результаты анализа моделированных параметров дренирования на разработанной модели продемонстрировали, что перенос точки введения дренажа позволяет снизить его длину, а следовательно сопротивление току жидкости при достижении отрицательного угла наклона дренажной трубки к фронтальной плоскости.

Рисунок 2 Моделирование способов дренирования ложа селезенки

Концепция индивидуального предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии.

На основании анализа совокупности данных можно сформулировать концепцию индивидуального предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, которая включает:

1. Планирование предоперационной терапии, направленное на оптимизацию состояния системы гемостаза на момент операции и рациональное трансфузионное обеспечение.

Длительность гормонотерапии является достоверным предиктором технических трудностей ЛС. Напротив, дооперационный уровень тромбоцитов (при условии заместительной терапии тромбоцитарной массой) не оказывает существенного влияния на ЛС и развитие осложнений.

Таким образом, целесообразно изменить предоперационную подготовку у пациентов с глубокой тромбоцитопенией для скорейшего достижения безопасного для ЛС количества тромбоцитов (более 20?10?/мл), чтобы избежать переливания донорских тромбоцитов и максимально сократить дооперационную терапию ГКС. Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон 1000 мг в сутки в течение 3-х дней или дексаметазон 40 мг в сутки в течение 4-х дней) позволяет добиться поставленной цели.

Планирование трансфузионной терапии. Специально резервировать кровь для ЛС не требуется. Изучение объема интраоперационной кровопотери при ЛС показало, что она, как правило, не превышает физиологически допустимых величин. При отсутствии спленомегалии кровопотеря при ЛС не превышала 10 - 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). При таком объеме кровопотери достаточно восполнения кристаллоидными растворами.

При массивной спленомегалии гемотрансфузии вероятны, так как у 28,6% пациентов с массивной спленомегалией при ЛС имела место кровопотеря, достигающая 20% ОЦК и более (Класс II). Пациентам с массивной спленомегалией показано резервирование аутокрови или индивидуально подобранных, отмытых донорских эритроцитов.

Таблица 19 Интраоперационная кровопотеря при ЛС

Кровопотеря	Минимальная	Класс I	Класс II	Показания к переливанию

Подобные документы

• Лапароскопическая аппендэктомия

  Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической аппендэктомии. Диагноз острого аппендицита. Выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке. Инфекционные послеоперационные осложнения брюшной полости.
  
  реферат [20,6 K], добавлен 26.06.2012
  

• Лапароскопическая холэцистоэктомия

  Понятие лапароскопической холецистэктомии. Абсолютные и относительные показания к операции, случаи противопоказаний. Положение пациента и операционной бригады. Основные этапы операции, характеристика возможных осложнений и меры по их преодолению.
  
  реферат [16,9 K], добавлен 13.02.2011
  

• Лечебная физкультура после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

  Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
  
  реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016
  

• Роль медицинской сестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости

  Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.
  
  дипломная работа [369,6 K], добавлен 20.05.2015
  

• Спленэктомия у собак

  Этиология, симптоматика, профилактика спленэктомии у собак. Топографическая анатомия оперируемой области. Инструментарий и его стерилизация. Подготовка рук хирурга и ассистентов. План и техника проведения операции. Послеоперационное содержание животного.
  
  курсовая работа [3,2 M], добавлен 04.06.2015
  

• Средства ЛФК после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

  Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
  
  доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009
  

• Послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии

  Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.
  
  презентация [80,2 K], добавлен 24.11.2014
  

• Лапароскопическая герниопластика

  Рассмотрение показаний и противопоказаний к проведению лапароскопической герниопластики, методов обезболивания, техники выполнения операции (экстраперитонеальое, интраперитонельное закрытие грыжевых ворот) и осложнений в послеоперационный период.
  
  реферат [21,5 K], добавлен 25.04.2010
  

• Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах брюшной полости

  Расположение печени и внепечёночных желчных путей, поджелудочной железы и селезенки. Строение печени и её сосуды, печеночно-двеннадцатиперстная связка. Остановка кровотечения из паренхиматозных органов. Резекция печени, селезенки и холецистэктомия.
  
  презентация [4,7 M], добавлен 15.01.2017
  

• Аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия

  Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016
  

• Техника выполнения тампонады и дренирования брюшной полости, проведение перитонеального лаважа

  Тампонада: понятие, задачи. Дренаж как устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкостей из ран, естественных и патологических, полостей тела. Дренирование брюшной полости после резекции желудка. Понятие о перитонеальном лаваже.
  
  презентация [555,6 K], добавлен 03.12.2015
  

• Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости

  Выбор метода анестезии при различных заболеваниях органов брюшной полости. Направления и мероприятия по проведению интенсивной послеоперационной терапии. Ошибки, опасности и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции.
  
  реферат [17,9 K], добавлен 20.03.2010
  

• Информационно-компьютерные технологии в хирургии. Лапароскопическая хирургия. Эндовидеохирургия. Развитие лапароскопической хирургии в Республике Казахстан. Телемедицина

  Медицинские информационные технологии: возможности и перспективы. Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии. Основные направления телемедицины. Лапароскопическая хирургия, ее прошлое и настоящее. Преимущества и недостатки эндовидеохирургии.
  
  презентация [66,8 K], добавлен 16.10.2013
  

• Интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии

  Показания к исследованию желчных протоков в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции. Изучение преимуществ и недостатков выполнения интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.
  
  презентация [404,9 K], добавлен 19.03.2015
  

• Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

  Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.
  
  презентация [4,2 M], добавлен 15.12.2015
  

• Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша

  Общее состояние больной. Гинекологический статус и причины внематочной беременности. Этиология, патогенез данного заболевания. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Лапароскопическая тубэктомия слева. Санация брюшной полости.
  
  история болезни [45,7 K], добавлен 10.03.2009
  

• Хирургические методы лечения отосклерозов

  Виды оперативного вмешательства при отосклерозе: операция мобилизации стремени и фенестрация лабиринта. Показания для операции. Возможные осложнения. Показаниях к операции у больных с нарушением функции звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
  
  реферат [24,7 K], добавлен 06.06.2010
  

• Современные принципы лечения перитонита

  Исследование методов лечения гнойного перитонита, устранения источника заболевания и токсемии, стабилизации биологических барьеров, реабилитации детоксицирующих систем организма. Характеристика ревизии, санации и дренирования органов брюшной полости.
  
  контрольная работа [30,8 K], добавлен 21.08.2011
  

• Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости

  Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
  
  реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013
  

• Лапароскопическая хирургия при опухолях мочеполовой системы

  Сущность и инструменты лапароскопии. Ее преимущества и недостатки, возможные осложнения при проведении и после операции. Методика Кавусси-Клеймана. Лапароскопическая резекция почки, иссечение кисты. Надвлагалищная ампутация матки (гистеректомия).
  
  презентация [465,2 K], добавлен 01.04.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам