Формирование здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, профилактика его нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Формирование здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, профилактика его нарушений

14.00.09 -- педиатрия

Воробьева Елена Анатольевна

Иваново 2008

Список использованных сокращений

ВНС -- вегетативная нервная система

ЕК -- естественные киллеры

ИЛ -- интерлейкин

ИН -- индекс напряжения

ИФН -- интерферон

НПР -- нервно-психическое развитие

ОРВИ -- острые респираторно-вирусные инфекции

УЗИ -- ультразвуковое исследование

ЦНС -- центральная нервная система

1. Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования

В настоящее время особое внимание уделяется изучению состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Число таких детей, несмотря на развитие различных форм устройства их в семью, продолжает оставаться высоким (Баранов А.А. с соавт., 2005; Шарапова О.В., 2007; Конова С.Р., Филькина О.М., Ильин А.Г., 2008; Худенко Е.Д. с соавт., 2008).

Актуальность изучаемой проблемы определяется неблагоприятными показателями состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов, которые обусловлены не только низким исходным уровнем здоровья детей при поступлении в данные учреждения, но и неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в домах ребенка и детских домах (Доскин В.А. с соавт., 2001; Либова Е.Б., 2003; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2004; Ахтямова О.В., 2004; Спичак И.В., 2004; Дьячкова М.Г. с соавт., 2004; Долотова Н.В., 2005; Румянцева Т.А., 2005; Абросимова Т.С., 2005; Витрук Е.Л., 2006; Конова С.Р. с соавт., 2006, 2008; Ибрагимов А.И., 2006; Широкова О.С., 2007; Волкова О.А., Чередниченко А.М., 2007; Филькина О.М. с соавт., 2008).

Не менее актуальным остается изучение состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), так как они в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка (Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Володин Н.Н. с соавт., 2003; Алиева Х.М., 2003; Акинина З.Ф. с соавт., 2004; Ашкинадзе А.В. с соавт., 2004; Веденина Ю.А. с соавт., 2005; Горелов А.В. с соавт., 2005; Гулиев Н.Д., 2006; Игнатенкова Т.В., 2006; Качурина Д.Р. с соавт., 2006; Шниткова Е.В. с соавт., 2007; Бараев И.А. с соавт., 2007; Беляева И.А., 2007; Громада Н.Е. с соавт., 2007). Удельный вес детей с перинатальными поражениями ЦНС среди воспитанников домов ребенка и детских домов за последние годы увеличился до 82%, что является еще одним неблагоприятным фактором формирования их здоровья (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации, 2003).

Вместе с тем, большинство научно-исследовательских работ касается изучения отдельных особенностей заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов (Никитина Н.П., 1997; Лещенко М.В., 1999; Конова С.Р., 2002; Либова Е.Б., 2003; Пенкин В.Н., 2003; Ахтямова О.В., 2004; Дьячкова М.Г. с соавт., 2004; Долотова Н.В., 2005; Витрук Е.Л., 2006; Матвеева Е.А., 2008), организации лечебно-профилактической и воспитательной работы (Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Фрухт Э.Л. с соавт., 2001; Худенко Е.Д. с соавт., 2008) и не раскрывает закономерностей развития и механизмов формирования нарушений здоровья у этих детей.

Выражаем благодарность заведующей лабораторией клинической иммунологии ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», доктору медицинских наук, профессору Наталье Юрьевне Сотниковой за помощь в интерпретации результатов иммунологических исследований.

Цель научного исследования -- установить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, эмоционального, иммунного статуса, вегетативной регуляции, показателей гипофизарно-надпочечниковой системы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, обосновать и разработать систему мероприятий по профилактике выявленных нарушений.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, социализации детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.

2. Дать характеристику эмоционального статуса, вегетативной регуляции, исследовать показатели гипофизарно-надпочечниковой системы, содержание триглицеридов и глюкозы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.

3. Установить возрастные особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

4. Выявить взаимосвязи физического, нервно-психического развития, заболеваемости воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы с показателями функциональной деятельности систем организма.

5. Выделить факторы риска формирования отклонений физического, нервно-психического развития, частой заболеваемости у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

6. Разработать систему мероприятий по профилактике нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказать ее эффективность.

Научная новизна исследования

Представлен комплексный анализ системной деятельности организма детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, доказывающий взаимосвязь эмоциональных расстройств, нарушений регуляторных механизмов и иммунного статуса с отклонениями физического, нервно-психического развития и заболеваемостью, который позволил сформулировать концепцию о роли хронического стресса в формировании их здоровья.

Доказана обусловленность высокой частоты отклонений физического развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка, низкими темпами роста в раннем возрасте и отставанием периода округления на 1 год.

Выделены периоды наиболее выраженного отставания нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, имеющие в своей основе низкие темпы развития движений и активной речи на первом году, активной и понимаемой речи -- на втором году, игровой деятельности -- на пятом году жизни, смещение приоритетного развития активной речи с третьего года на более поздний возраст.

Выявлены возрастные особенности социализации воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, заключающиеся в приоритетном развитии личностно-бытовых параметров на шестом и седьмом годах жизни, отношений с окружающим миром на седьмом году жизни, при сохраняющихся стабильно более низких показателях.

Выделены наиболее часто встречающиеся эмоционально-поведенческие нарушения у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, которые могут быть пусковым механизмом хронического психоэмоционального стресса, а также особенности возрастной динамики, характеризующиеся нарастанием выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха к трем годам, свидетельствующие о сохранении хронического стресса.

Установлены возрастные особенности нарушений вегетативной регуляции у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано ее напряжение в возрасте 1 года, сменяющееся перенапряжением в 2 года, отставанием становления вагусной и гуморальной регуляции и истощением функциональных резервов к 3 годам, напряжением регуляторных механизмов в течение всего дошкольного возраста.

Доказано, что выявленные эмоционально-вегетативные отклонения в сочетании с нарушениями в системе гипофиз -- кора надпочечников, более высоким содержанием триглицеридов и снижением уровня в-эндорфинов в сыворотке крови свидетельствуют о наличии хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы; показана смена его стадий с эрготропной в возрасте 1 года на трофотропную в 3 и 6-7 лет, что объясняет различную выраженность нарушений здоровья в эти возрастные периоды.

Установлены особенности иммунного статуса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, определяющие высокую частоту острой заболеваемости в раннем возрасте и раннее формирование хронической патологии в дошкольном возрасте.

Научно обоснована система мероприятий, направленных на оптимизацию состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, включающая прогностический, диагностический и коррекционный этапы, доказана необходимость мероприятий по профилактике хронического психоэмоционального стресса.

Практическая значимость исследования

Разработан прогностический алгоритм, включающий прогнозирование частой заболеваемости, низкого роста, задержки нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и дефицита массы тела у воспитанников детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным социально-биологического анамнеза.

Выделен объективный критерий -- уровень CD16+ лимфоцитов в периферической венозной крови, позволяющий прогнозировать частую заболеваемость у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка (патент на изобретение № 2338196 от 10.11.08).

Предложены дополнения в диагностический этап динамического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Разработан комплекс сенсорных раздражителей для снижения эмоциональной и сенсорной депривации и профилактики хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказана его эффективность, заключающаяся в снижении эмоционального напряжения и нормализации вегетативной регуляции.

Предложен способ профилактики частой заболеваемости у часто болеющих воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано корригирующее влияние метаболического иммуномодулятора класса тиопоэтинов на иммунный статус, положительное влияние на частоту и продолжительность острых респираторно-вирусных инфекций у этих детей.

Основные положения, выносимые на защиту

В условиях психической депривации у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы формируется хронический психоэмоциональный стресс, составляющий основу нарушений системной деятельности организма, иммунного ответа, физического, нервно-психического развития и заболеваемости.

Разработанные научно обоснованные мероприятия по оптимизации состояния здоровья воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, направленные на профилактику хронического психоэмоционального стресса и частой заболеваемости, способствуют снижению эмоционального напряжения, нормализации вегетативной регуляции, коррекции иммунологических показателей, снижению частоты и продолжительности острых респираторно-вирусных инфекций.

Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на выездном совещании МЗ РФ «Совершенствование реабилитационной помощи детям в домах ребенка» (Иваново, 2003), Всероссийском совещании специалистов по детской реабилитации «Проблемы комплексной реабилитации детей на современном этапе» (Сыктывкар, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Республиканском совещании-семинаре «Совершенствование медицинского обеспечения детей в домах ребенка» (Апатиты, 2006), 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007), V Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в домах ребенка гг. Шуя и Иваново, в детском доме № 5 г. Иваново.

По результатам исследования подготовлено пособие для врачей «Организация медицинской помощи детям, воспитывающимся в домах ребенка», получен патент на изобретение «Способ прогнозирования частой заболеваемости у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС» (№ 2338196 от 10.11.08).

2. Содержание работы

Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 599 детей с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести. Основную группу составили 138 воспитанников домов ребенка и 111 воспитанников детских домов, из них трехлетнее лонгитудинальное обследование осуществлено у 51 и 47 детей соответственно. Контрольная группа включала 178 детей раннего возраста и 172 ребенка дошкольного возраста, воспитывавшихся в семье, из них трехлетнее лонгитудинальное обследование проведено у 60 и 57 детей соответственно. Из обследования исключались дети с перинатальными поражениями ЦНС травматического, токсического генеза, с указанием на внутриутробное инфицирование, с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС любой этиологии, органическими поражениями ЦНС, пороками развития, недоношенностью менее 36 недель гестации, задержкой внутриутробного развития.

Апробация комплекса сенсорных раздражителей для профилактики хронического психоэмоционального стресса проводилась у 24 воспитанников дома ребенка третьего года жизни с перинатальными поражениями ЦНС. Эффективность использования метаболического иммуномодулятора класса тиопоэтинов для профилактики частой заболеваемости ОРВИ оценивалась у 15 часто болеющих воспитанников дома ребенка второго года жизни с перинатальными поражениями ЦНС.

Для решения поставленных задач применялись клинические, функциональные, биохимические и иммунологические методы.

Сбор биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных из медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка (ф. № 112-1/у-00), медицинской карты ребенка (для образовательных учреждений) (ф. № 026/у-99), истории развития ребенка (ф. №112/у). Отдельные факторы уточнялись при беседе с социальными педагогами домов ребенка и детских домов и индивидуально при беседе с родителями детей, воспитывающихся в семье.

Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (контрольная группа) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка и детских домах.

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М. Громбаха (1965).

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений по унифицированной методике (Ставицкая А.Б., Арон Д.И., 1959) с использованием местных возрастно-половых нормативов.

Диагностику нервно-психического развития детей раннего возраста проводили по методике К.Л. Печоры, Г.В. Пантюхиной, Л.Г. Голубевой (1986), детей дошкольного возраста -- по методике Г.М. Левина и В.Н. Самариной (1990).

Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей раннего возраста проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (Студеникин М.Я., Макаренко Ю.А., Баркан А.И., 1978). У детей определяли выраженность отрицательных эмоций, страха, гнева, познавательную деятельность, положительные эмоции, социальные контакты, двигательную активность, сон и аппетит. Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей дошкольного возраста проводилась при помощи специально разработанных шкал (Солнцев А.А. с соавт., 1982). У дошкольников оценивали настроение, выраженность страха, гнева, игровую деятельность, социальные контакты, дисциплину, моторику, сон, аппетит, познавательную деятельность.

Уровень социализации детей оценивали с трехлетнего возраста с помощью специально разработанных анкет. Анкета состояла из трех разделов, отражающих личностно-бытовую социализацию ребенка, отношения с окружающим миром, навыки самообслуживания. Суммируя балльные оценки по все вопросам, получали сумму баллов по каждому из трех разделов и общую сумму баллов.

Состояние вегетативной регуляции исследовалось методом кардиоинтервалографии (КИГ) (Баевский Р.М., 1979). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью таблицы А.М. Вейна с соавт. в модификации Н.А. Белоконь (1987), вегетативную реактивность -- по отношению индекса напряжения в положении стоя к индексу напряжения в положении лежа при ортостатической пробе.

Исследование биохимических и гормональных показателей проводилось в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Определяли: концентрацию глюкозы в сыворотке крови -- глюкозооксидазным методом реактивом фирмы «Диакит»; концентрацию триглицеридов в сыворотке крови -- колориметрическим методом на приборе «Cobas Mira Plus»; концентрацию адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), кортизола в сыворотке крови -- методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «IMMULITE» реактивами фирмы «DPC» (Германия); концентрацию норадреналина в сыворотке крови -- методом иммуноферментного анализа на приборе «RIDER-EL 880» (США) реактивами фирмы «IBL» (Hamburg); концентрацию в-эндорфинов в сыворотке крови -- методом иммуноферментного анализа на приборе «RIDER-EL 880» (США) реактивами фирмы «Peninsula Laboratories» (Канада).

Исследование иммунного статуса проводилось в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Определяли: содержание в периферической венозной крови СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+, СД25+, СД56+, HLA-DR+ лимфоцитов -- методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan («Becton Dickinson», USA); бактерицидную активность нейтрофилов в спонтанном и индуцированном зимозаном НСТ-тесте -- по методу А.А. Демина (1976); уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке периферической венозной крови -- нефелометрическим методом (1987); уровень иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке периферической венозной крови -- методом радиальной иммунодиффузии по L. Manchini et al. (1965); концентрацию интерлейкина (ИЛ) 1в, интерферонов (ИФН) , в сыворотке периферической венозной крови -- методом иммуноферментного анализа в соответствии с методическими рекомендациями фирмы-производителя использовавшихся тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя ошибка (m). Проводилась оценка достоверности различий статистических показателей в сравниваемых группах (р) по критерию Фишера -- Стьюдента (t) (Рокицкий П.Ф., 1973). Различия считались статистически достоверными при значениях р<0,05. Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (r).

При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда (Гублер Е. В., 1990).

3. Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного исследования установлено, что воспитанники домов ребенка отличались от детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, в 5 раз более высокой частотой встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит, тимомегалия) (59,4%), в 3,9 раза большей частотой дефицитных анемий (34,5%), в 3,6 раза -- болезней органов дыхания (10,2%), в 3 раза -- болезней мочеполовой системы (6,8%), в 2,3 раза -- врожденных аномалий и деформаций (25,0%), в 1,8 раза -- болезней органов пищеварения (13,5%).

С возрастом у воспитанников домов ребенка, так же как у детей, воспитывающихся в семье, отмечалось уменьшение частоты болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, дефицитных анемий, болезней органов пищеварения (дисбактериоз кишечника), врожденных аномалий и увеличение частоты болезней органов дыхания и костно-мышечной системы (вальгусная деформация стоп). Однако в трехлетнем возрасте у воспитанников домов ребенка частота встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ и дефицитных анемий осталась достоверно выше, чем у сверстников, воспитывающихся в семье (р < 0,001).

Частота заболеваемости ОРВИ в течение всего периода раннего возраста у воспитанников домов ребенка была выше, чем у детей, воспитывающихся в семье (250,0 и 186,1 случаев на 100 детей соответственно). При этом среди воспитанников домов ребенка отмечалась более высокая частота встречаемости часто болеющих детей на первом году жизни (22,5 и 8,8% соответственно, р < 0,01), что обусловлено периодом адаптации к новым микросоциальным условиям. К 3 годам число часто болеющих детей среди воспитанников домов ребенка уменьшалось в 8 раз (р < 0,001). Среди детей, воспитывающихся в семье, также отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости часто болеющих детей, и в 3 года число часто болеющих детей в домах ребенка и семье достоверно не различалось.

Воспитанники детских домов отличались от детей дошкольного возраста, воспитывающихся в семье, в 1,5 раза более высокой частотой встречаемости болезней органов дыхания (43,9%), в 3,8 раза -- болезней органов пищеварения (17,7%), в 7,9 раза -- болезней мочеполовой системы (11,9%), в 2,4 раза -- болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (15,1%), в 4,9 раза -- дефицитных анемий (7,3%), в 2,4 раза -- болезней глаза и его придаточного аппарата (10,9%).

С возрастом у воспитанников детских домов, так же как у детей, воспитывающихся в семье, отмечалось уменьшение частоты атопического дерматита соответственно в 1,9 и 3,2 раза, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ -- в 1,5 и 1,7 раза, увеличение частоты встречаемости болезней костно-мышечной системы -- в 6,4 и 5,8 раза, болезней органов пищеварения -- в 2,6 и 1,5 раза, болезней мочеполовой системы -- в 1,9 и 1,5 раза. При этом в семилетнем возрасте частота встречаемости болезней органов пищеварения и мочеполовой системы у воспитанников детских домов была достоверно выше, чем у сверстников, воспитывающихся в семье (27,3 и 5,4%, р < 0,01; 15,9 и 1,8%, р < 0,02 соответственно). Кроме того, у воспитанников детских домов, в отличие от детей, воспитывающихся в семье, отмечалось увеличение в 4,3 раза частоты хронических заболеваний (хронический ринит, тонзиллит, аденоидит, пиелонефрит).

При этом частота заболеваемости ОРВИ у воспитанников детских домов была ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (129,2 и 174,1 случая на 100 детей соответственно). Среди них выявлялось больше неболеющих детей (29,7 и 9,2% соответственно, р < 0,001) и меньше -- эпизодически болеющих (60,9 и 77,7% соответственно, р < 0,001), что обусловлено пребыванием в закрытом учреждении с ограничением внешних контактов. Частота встречаемости часто болеющих детей в этих двух группах достоверно не различалась (9,4 и 13,1% соответственно, р > 0,05).

Анализ физического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с отклонениями физического развития (79,7%), тогда как у большинства детей, воспитывающихся в семье, отмечалось нормальное физическое развитие (69,2%). У воспитанников домов ребенка отклонения физического развития были представлены преимущественно низким ростом и дефицитом массы тела, а также частым их сочетанием. При этом высокий рост в структуре отклонений отсутствовал, а избыток массы тела составлял менее 1%. У детей, воспитывающихся в семье, отклонения физического развития были представлены как дефицитом, так и избытком массы тела, четвертую часть составлял высокий рост, а доля низкого роста была менее 3%.

Среди воспитанников детских домов число детей с нормальным физическим развитием и его отклонениями достоверно не различалось (55,7 и 44,3% соответственно, р > 0,05), тогда как у большинства детей дошкольного возраста, воспитывающихся в семье, отмечалось нормальное физическое развитие (61,8%). В 4 и 5 лет среди воспитанников детских домов число детей с отклонениями физического развития было достоверно больше, чем среди сверстников из семьи, что обусловлено периодом адаптации к новым микросоциальным условиям. Более половины всех отклонений физического развития у воспитанников детских домов, так же как у детей, воспитывающихся в семье, составлял дефицит массы тела (55,4%). В отличие от детей из семьи, у воспитанников детских домов структура отклонений физического развития отличалась отсутствием высокого роста, наличием низкого роста (28,3%), меньшей в 1,9 раза долей избытка массы тела (16,3%).

Средние показатели массы и длины тела у воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста были ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье, несмотря на отсутствие достоверных различий показателей при рождении. Выявленные более низкие средние прибавки длины тела у воспитанников домов ребенка, по сравнению со сверстниками из семьи, указывают на замедление темпов роста. Средние прибавки массы тела у воспитанников домов ребенка, по сравнению с детьми из семьи, на первом году жизни были меньше (4,66 ± 0,13 и 7,09 ± 0,11 кг соответственно, р < 0,001), на втором году -- не различались (р > 0,05), на третьем году -- были больше (2,82 ± 0,17 и 1,71 ± 0,14 кг соответственно, р < 0,001), что свидетельствует об отставании периода округления у них на 1 год.

У воспитанников детских домов средние показатели массы и длины тела при поступлении в учреждение были ниже, чем у сверстников, воспитывающихся в семье, что обусловлено предшествующими неблагоприятными условиями воспитания, так как большинство детей поступали из социально-неблагополучных семей. Средние прибавки массы и длины тела у них в течение всего дошкольного периода не отличались от таковых у детей, воспитывающихся в семье, однако средние показатели массы и длины тела оставались достоверно ниже, чем у детей из семьи.

Анализ нервно-психического развития показал, что среди воспитанников домов ребенка в течение всего раннего возраста преобладали дети с глубоким (IV и V группы (22,0 и 57,6% соответственно)) и комплексным (3 степень) отставанием НПР и отсутствовали дети с I группой НПР. У большинства детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, определялись I (41,0%) и II (45,5%) группы НПР, дети с V группой НПР среди них отсутствовали, детей с IV группой НПР было достоверно меньше (р < 0,001), у половины детей отмечалась 1 степень отставания НПР. Глубина отставания НПР у воспитанников домов ребенка чаще всего была обусловлена отставанием развития активной и понимаемой речи, движений, сенсорного развития (на 4 эпикризных срока и более), тогда как у детей, воспитывающихся в семье, наиболее часто отставало развитие активной и понимаемой речи, но не более чем на 3 эпикризных срока.

Возрастная динамика НПР у воспитанников домов ребенка, в отличие от детей из семьи, была волнообразной. На первом году жизни отмечалось уменьшение числа детей со II и III группами НПР и увеличение -- с V группой НПР, что свидетельствовало об углублении отставания НПР в период адаптации к новым микросоциальным условиям. На втором и третьем годах жизни наблюдалось уменьшение числа детей с V группой НПР и увеличение -- с IV и III группами НПР, что указывает на уменьшение глубины отставания НПР воспитанников домов ребенка к 3 годам в результате коррекционных и развивающих занятий. У детей, воспитывающихся в семье, группы НПР в течение всего периода раннего возраста достоверно не изменялись.

Среди воспитанников детских домов в течение всего дошкольного периода детей с I группой НПР было меньше (7,1 и 51,3% соответственно, р < 0,001), а с III группой НПР -- больше, чем среди сверстников из семьи (34,9 и 0,7% соответственно, р < 0,001); у 5,6% детей из детских домов, в отличие от детей из семьи, выявлялась IV группа НПР, что указывает на более глубокое отставание их нервно-психического развития в условиях психической депривации. Кроме того, среди воспитанников детских домов, по сравнению со сверстниками из семьи, в течение всего дошкольного периода детей с 1 степенью отставания НПР было меньше, а с 3 степенью -- больше, что свидетельствует о более комплексном отставании их развития. Глубина отставания НПР у воспитанников детских домов чаще всего была обусловлена отставанием развития ощущений и восприятия, умственного развития, игровой деятельности (на три эпикризных срока), тогда как у детей, воспитывающихся в семье, выявлялось только отставание развития ощущений и восприятия на два эпикризных срока в возрасте 4 лет.

Возрастная динамика НПР у воспитанников детских домов, в отличие от детей дошкольного возраста, воспитывающихся в семье, носила отрицательный характер и заключалась в уменьшении числа детей со II группой НПР и увеличении с III группой НПР, что свидетельствует об углублении отставания НПР по мере пребывания в детском доме. Тогда как у детей, воспитывающихся в семье, не отмечалось достоверной возрастной динамики групп НПР.

Средний возраст НПР у воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей из семьи, и в возрасте 1 года соответствовал 8,4 мес. (р < 0,001), в 2 года -- 14,8 мес. (р < 0,001), в 3 года -- 22,2 мес. (р < 0,001). Выраженность отставания среднего возраста НПР воспитанников домов ребенка, по сравнению с показателями детей из семьи, увеличивалась к 1 году, составляя три эпикризных срока, и уменьшалась к 3 годам до 1,5 эпикризных срока.

Темпы НПР у воспитанников домов ребенка на первом и втором году жизни были достоверно ниже, чем у сверстников из семьи, за счет более низких темпов развития активной речи и движений во втором полугодии жизни; активной и понимаемой речи на втором году жизни, и достоверно не различались на третьем году жизни. У воспитанников домов ребенка во втором полугодии и на втором году жизни, также как у детей из семьи, отмечалось приоритетное развитие движений и навыков, а на третьем году -- сенсорного развития и навыков, тогда как у детей из семьи на третьем году отмечалось наибольшее развитие активной и понимаемой речи.

Средний возраст НПР у воспитанников детских домов в течение всего периода дошкольного возраста также был ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье, причем выраженность отставания увеличивалась к 7 годам по мере пребывания в детском доме. У воспитанников детских домов в отличие от детей из семьи наблюдались более низкие темпы развития игровой деятельности на пятом году жизни, по остальным линиям темпы развития достоверно не различались.

Воспитанники домов ребенка по сравнению со сверстниками из семьи характеризовались более низким уровнем социализации за счет низких показателей личностно-бытовой социализации (25,72±1,65 и 49,76±3,58 балла соответственно, р < 0,001) и отношений с окружающим миром (12,72 ± 0,66 и 28,8±2,57 балла соответственно, р<0,001), в меньшей степени -- сформированности навыков самообслуживания (17,06±0,94 и 20,08±0,8 балла соответственно, р<0,02). У воспитанников детских домов также отмечался более низкий, по сравнению со сверстниками из семьи, уровень социализации в течение всего дошкольного периода за счет низких показателей личностно-бытовой социализации (42,76±2,05 и 60,34±2,54 балла соответственно, р<0,001) и отношений с окружающим миром (17,84±1,54 и 36,64±1,72 балла соответственно, р<0,001). Показатели, отражающие сформированность навыков самообслуживания, у детей, воспитывающихся в детских домах и семье, в дошкольном возрасте достоверно не различались (21,35 ± 0,20 и 21,64 ± 0,53 балла соответственно, р > 0,05).

Возрастная динамика уровня социализации у воспитанников детских домов и детей, воспитывающихся в семье, носила однонаправленный положительный характер. У воспитанников детских домов на шестом году жизни отмечалось приоритетное развитие личностно-бытовой социализации, на седьмом году -- личностно-бытовой социализации и отношений с окружающим миром, тогда как у детей, воспитывающихся в семье, отмечалась постепенная положительная динамика всех показателей, отражающих уровень социализации.

При комплексной оценке состояния здоровья установлено, что среди воспитанников домов ребенка и детских домов в течение всего раннего и дошкольного возраста преобладали дети с III группой здоровья, тогда как у большинства детей, воспитывающихся в семье, диагностировалась II группа здоровья. У воспитанников домов ребенка высокая частота III группы здоровья была обусловлена большей частотой хронической патологии, формированием более тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, а также высокой частотой отклонений физического развития и выраженной задержки нервно-психического развития, а у воспитанников детских домов -- большей частотой хронической патологии и более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС. Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у воспитанников домов ребенка и детских домов в течение всего периода раннего (5,23±0,12 и 1,99±0,07, р<0,001) и дошкольного возраста (4,2±0,17 и 2,58±0,12, р<0,001) было достоверно больше, чем в группе сверстников, воспитывающихся в семье, что свидетельствует о комплексности нарушения здоровья в условиях психической депривации.

Общей возрастной закономерностью у воспитанников домов ребенка и детей раннего возраста, воспитывающихся в семье, являлось увеличение к трем годам числа детей с III группой здоровья и уменьшении числа детей со II группой здоровья. Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у воспитанников домов ребенка, в отличие от детей из семьи, изменялось волнообразно, увеличиваясь на первом году жизни за счет повышения частоты фоновой патологии (гипотрофия, рахит, анемия), частой острой заболеваемости, отклонений физического и нервно-психического развития, что было связано с адаптацией к новым микросоциальным условиям, и уменьшаясь на втором и третьем году жизни в основном за счет снижения частоты фоновой патологии и частой острой заболеваемости. У детей, воспитывающихся в семье, в течение всего периода раннего возраста отмечалась тенденция к уменьшению среднего числа нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, в основном за счет снижения частоты фоновой патологии и выздоровления от перинатальных поражений ЦНС.

У воспитанников детских домов распределение по группам здоровья и среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, с возрастом не менялись. Среди них число детей с III группой здоровья и среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, оставались стабильно высокими в течение всего дошкольного периода, достоверно превышая показатели у сверстников из семьи.

Эмоциональный статус воспитанников домов ребенка в течение всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (16,54 ± 0,90 и 22,36 ± 1,02 балла соответственно, р < 0,001), за счет менее выраженных положительных эмоций во все возрастные периоды, а также сниженной двигательной активности на первом и втором году жизни, более выраженных проявлений страха на втором году жизни и более выраженных отрицательных эмоций и более низкой познавательной деятельности на втором и третьем году жизни.

Возрастная динамика по ряду эмоционально-поведенческих реакций у воспитанников домов ребенка и детей, воспитывающихся в семье, была однонаправленной -- к 3 годам отмечалось повышение познавательной деятельности, социальных контактов, уменьшение выраженности положительных эмоций. Динамика выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха в сравниваемых группах различалась -- у воспитанников домов ребенка отмечалось их увеличение к 3 годам, что являлось следствием воспитания в условиях психической депривации, тогда как у сверстников, воспитывающихся в семье, наблюдалась тенденция к уменьшению проявлений данных эмоциональных реакций.

Эмоциональный статус воспитанников детских домов, так же как у воспитанников домов ребенка, в течение всего периода дошкольного возраста был ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье (45,74 ± 2,48 и 52,86 ± 1,35 балла соответственно, р < 0,02), за счет более низких настроения и двигательной активности на четвертом году жизни, что связано с периодом адаптации, сохраняющейся более низкой двигательной активности на пятом и шестом годах жизни, более низкой игровой деятельности на пятом году жизни, более низкой познавательной деятельности на шестом и седьмом годах жизни, что является следствием воспитания в условиях психической депривации.

При анализе вегетативной регуляции установлено, что у воспитанников домов ребенка в возрасте одного года отмечалось ее напряжение, подтверждающееся более высоким, по сравнению с детьми из семьи, уровнем функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и центрального контура регуляции. В 2 года выявлялось перенапряжение вегетативной регуляции, на что указывали дискоординированные изменения показателей вариабельности ритма сердца.

Возрастная динамика показателей КИГ у воспитанников домов ребенка и детей, воспитывающихся в семье, носила однонаправленный характер и свидетельствовала об уменьшении влияния симпатического отдела ВНС и увеличении влияния парасимпатического и гуморального звеньев регуляции. Однако достоверно более низкие значения Мо и ?х у воспитанников домов ребенка в 3 года, по сравнению со сверстниками из семьи, свидетельствуют об отставании становления у них вагусной и гуморальной регуляции. А увеличение в 1,8 раза числа детей с асимпатикотонической вегетативной реактивностью среди воспитанников домов ребенка к 3 годам свидетельствовало об истощении их функциональных резервов.

У воспитанников детских домов в течение всего дошкольного периода отмечалось напряжение вегетативной регуляции, сочетающеееся с неадекватным ответом на нагрузочные пробы, более высоким уровнем функционирования парасимпатического отдела ВНС в 5, 6 и 7 лет и более низким уровнем функционирования симпатического отдела ВНС в 6 и 7 лет.

Возрастная динамика показателей КИГ у воспитанников детских домов свидетельствовала об уменьшении к 7 годам влияния симпатического отдела ВНС и центрального контура регуляции и увеличении влияния парасимпатического отдела ВНС и гуморального звена регуляции, тогда как у детей, воспитывающихся в семье, возрастная динамика показателей КИГ отсутствовала.

При исследовании показателей гипофизарно-надпочечниковой системы у воспитанников домов ребенка выявлен в более высокий, по сравнению с детьми из семьи, уровень АКТГ (21,7±2,95 и 15,23±0,65 pg/ml, р<0,05) и кортизола (16,24±0,85 и 11,8±0,84 mg/dl, р<0,01), относящихся к стрессреализующим гормонам. Это свидетельствует о напряжении системы гипофиз -- кора надпочечников, что обусловлено действием психической депривации, являющейся стрессовым фактором для воспитанников домов ребенка. Более высокое содержание триглицеридов в сыворотке крови, выявляемое у воспитанников домов ребенка в возрасте старше 1 года, скорее всего, указывает на усиление их использования в качестве энергетического субстрата для обеспечения адаптационно-компенсаторных реакций организма и является маркером хронической стрессовой ситуации в организме (Неудахин Е. В., 2005).

У воспитанников детских домов отмечался более низкий уровень АКТГ (9,77±0,62 и 11,75±0,59 pg/ml, р<0,05) и кортизола (7,35±0,46 и 11,41±0,79 mg/dl, р < 0,001), который выявлялся уже на первом году пребывания в учреждении, что свидетельствует о низкой функциональной активности коры надпочечников и истощении нейроэндокринной регуляции вследствие длительной стрессовой ситуации, так как эти дети поступали из социально неблагополучных семей, после длительного пребывания в стационаре и приемниках-распределителях.

У воспитанников домов ребенка к 3 годам отмечалась тенденция к снижению, а у воспитанников детских домов к 7 годам -- достоверное снижение уровня в-эндорфинов (р<0,001), что свидетельствует об истощении опиоидной системы при длительно сохраняющейся стрессовой ситуации (Суркина И.Д., 1995; Вельтищев Ю.Е., 2004; Olson G.A., 1990; Crousos G.P., Gold P.W., 1992; Bergsma J., 1994).

По мнению И.А. Аршавского (1982), недостаточная эмоциональная и сенсорная стимуляция (депривация) является стрессорным фактором, формирующим негативные эмоции, которые в свою очередь служат пусковым механизмом хронического стресса. У воспитанников домов ребенка наличие хронического стресса доказывается стабильно сниженным эмоциональным статусом, сохраняющимся в течение всего периода пребывания в учреждении, напряжением с последующим перенапряжением вегетативной регуляции, напряжением системы гипофиз -- кора надпочечников, более высоким уровнем триглицеридов в сыворотке крови. У воспитанников детских домов о наличии хронического стресса свидетельствует также стабильно сниженный эмоциональный статус, сохраняющийся в течение всего периода пребывания в учреждении, и снижение уровня в-эндорфинов в сыворотке крови, напряжение вегетативной регуляции, истощение системы гипофиз -- кора надпочечников.

Наличие у большинства воспитанников домов ребенка на первом и втором годах жизни дефицита массы тела, более высокой активности симпатического отдела ВНС и более высокого уровня АКТГ и кортизола в сыворотке крови в возрасте 1 года указывали на эрготропную стадию хронического стресса в данном возрасте (Неудахин Е. В., 2005). Отмечающееся на третьем году жизни у воспитанников домов ребенка и шестом-седьмом годах жизни у воспитанников детских домов повышение активности парасимпатического отдела ВНС, более высокий, чем у детей из семьи, уровень триглицеридов и более низкий уровень глюкозы в сыворотке крови соответствовали трофотропной стадии хронического стресса. Целесообразность трофотропной стадии заключалась в переходе на более экономное энергообеспечение и расходование энергии. Это приводило к уменьшению числа детей с дефицитом массы тела среди воспитанников домов ребенка на третьем году жизни.

В настоящее время накоплено достаточно данных, подтверждающих наличие тесной взаимосвязи функционирования нервной и иммунной систем, которая реализуется по принципу взаимной регуляции (Корнев Е.А. с соавт., 1993; Крыжановский Г.Н. с соавт., 1997; Гомазков О.А., 2002; Вельтищев Ю.Е., 2004; Сотникова Н.Ю. с соавт., 2004; Creange A. et al., 1998; Aloe L. et al., 1999). У детей с перинатальными поражениями ЦНС отмечаются изменения иммунологических показателей, связанные как с нарушением иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы (Корнева Е.А. с соавт., 2001; Сотникова Н.Ю., Громова О.А., 2002; Беликова М.Э., 2008).

В ходе исследования выявлены особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка по сравнению с детьми из семьи, заключающиеся в более низком содержании естественных киллеров (ЕК) с фенотипом СD16+ и более низком уровне сывороточного IgM. Низкое содержание ЕК, свидетельствующее о снижении противовирусной защиты, вероятно, было обусловлено психоэмоциональным стрессом в период адаптации к условиям дома ребенка и определяло высокую частоту заболеваемости ОРВИ в данный период. Более низкий уровень сывороточного IgM у воспитанников домов ребенка может быть связан с бедностью антигенной нагрузки в условиях закрытого детского учреждения (Ursin H., 1995) либо с подавлением антителообразования при хроническом психоэмоциональном стрессе (Филаретов А.А. с соавт., 1994; Van Nguyen T.V., 1991; Balleux R.E., 1995).

Особенности иммунного статуса воспитанников детских домов, по сравнению с детьми, воспитывающимися в семье, заключались в более низкой функциональной активности нейтрофилов по данным стимулированного НСТ-теста, более низкой концентрации сывороточных IgM и IgG, более высоком уровне лимфоцитов, экспрессирующих маркер поздней активации (HLA-DR+). Снижение функциональной активности нейтрофилов у воспитанников детских домов в 4 года, вероятно, обусловлено периодом адаптации детей к новым микросоциальным условиям. Более низкий уровень сывороточных IgM и IgG, свидетельствующий о сниженной активности гуморального звена иммунитета, у воспитанников детских домов, как и у воспитанников домов ребенка, может быть связан с бедностью антигенной нагрузки в условиях закрытого детского учреждения либо с подавлением антителообразования при хроническом психоэмоциональном стрессе. Указанные особенности состояния иммунной системы воспитанников детских домов могут служить фоном для раннего и частого формирования хронической патологии.

У воспитанников домов ребенка были выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи показателей массы и длины тела с уровнем кортизола в сыворотке крови (r = -0,41, р < 0,05 и r = -0,42, р < 0,05) и активностью симпатического отдела ВНС (r = -0,32, р < 0,05 и r = -0,22, р < 0,05); показателей НПР с оценками эмоционально-поведенческих реакций (r = +0,45, р < 0,05); уровня ЕК (r = -0,99, р < 0,05), активированных Т-хелперов (r = -0,74, р < 0,05) и сывороточного IgM (r = -0,62, р < 0,05) с концентрацией кортизола в сыворотке крови; содержания ИФНг с уровнем в-эндорфинов (r = +1,0, р < 0,05); уровня ЕК (r = -0,28, р < 0,05), сывороточного IgG (r = -0,47, р < 0,01) и ИЛ-1 (r = +0,59, р < 0,01) с активностью симпатического отдела ВНС. У воспитанников детских домов выявлены корреляционные взаимосвязи показателей массы и длины тела с уровнем кортизола в сыворотке крови (r = +0,29, р < 0,05 в обоих случаях), значениями индекса напряжения (ИН) (r = -0,30, р < 0,05), суммой баллов эмоционально-поведенческих реакций (r = +0,30, р < 0,05); показателей НПР с оценками эмоционально-поведенческих реакций (r = +0,31, р < 0,05) и значениями ИН (r = -0,26, р < 0,05).

Комплексный анализ системной деятельности организма на основании выявленных корреляционных взаимосвязей позволил уточнить механизмы формирования нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС.

Установлено, что ведущий фактор -- психическая депривация -- у воспитанников домов ребенка приводит к эмоциональному напряжению, напряжению и перенапряжению вегетативной регуляции, напряжению системы гипофиз -- кора надпочечников, что свидетельствует о формировании хронического психоэмоционального стресса, что, в свою очередь, приводит к нарушениям иммунного ответа, частой острой заболеваемости, формированию отклонений физического развития и задержки нервно-психического развития.

У воспитанников детских домов вследствие психической депривации развивается эмоциональное напряжение, напряжение вегетативной регуляции и истощение системы гипофиз -- кора надпочечников, что приводит к формированию отклонений физического и нервно-психического развития, нарушениям иммунного ответа, являющимся фоном для формирования хронической патологии.

На основании анализа данных социально-биологического анамнеза были выявлены прогностически значимые факторы риска наиболее частых нарушений здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС. Установлено, что общими прогностически неблагоприятными для формирования частой заболеваемости ОРВИ, задержки НПР, низкого роста у воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС являлись следующие социально-биологические факторы: осложненное течение беременности (угроза прерывания, нефропатия, токсикоз первой половины, обострение хронических заболеваний, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода); патологическое течение родов (стремительные роды, дородовое излитие околоплодных вод); патология периода новорожденности; курение матери во время беременности; ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; раннее поступление в дом ребенка (первые 6 месяцев жизни). Однако по прогностической значимости для указанных нарушений здоровья перечисленные факторы риска различались.

У воспитанников детских домов с перинатальными поражениями ЦНС наибольшую прогностическую значимость для формирования дефицита массы тела имели неудовлетворительные материально-бытовые условия, масса ребенка при рождении до 3,0 кг, прием матерью алкоголя и курение во время беременности, раннее искусственное вскармливание, наличие соматической патологии у ребенка.

Помимо социально-биологических факторов установлен объективный прогностический критерий частой заболеваемости ОРВИ детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС. Разработан способ прогнозирования частой заболеваемости ОРВИ у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС путем определения в периферической крови детей в возрасте 1 года содержания CD16+ лимфоцитов, позволяющий прогнозировать частую заболеваемость ОРВИ к 3 годам жизни (патент № 2338196 от 10.11.08). Содержание CD16+ лимфоцитов в крови у детей в возрасте 1 года, равное 10,1% и более, является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития частых заболеваний ОРВИ к завершению периода раннего детства.