Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Последние три десятилетия двадцатого столетия ознаменовались стремительным внедрением достижений фундаментальных и прикладных наук в различные отрасли медицины. Малоинвазивные оперативные вмешательства в настоящее время продолжают интенсивно развиваться, совершенствоваться и внедряться в клиническую практику [О.Э. Луцевич, Э.В. Луцевич, 2004; Ю.И. Галлингер, 2005; В.М. Тимербулатов, 2006; H.M. Hasson, 2000].

Дальнейшее развитие эндохирургии связано с новыми технологическими и научными достижениями, основанными на внедрении новых инструментов и аппаратуры, совершенствовании диагностического оборудования, современной медикаментозной терапии, сочетанном использовании лапароскопических вмешательств. [К.В. Пучков, B.C. Баков, 2000; Р.Б. Мумладзе, 2000; В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович, 2003; M.R. Cohen, K. Semm, 1999].

При выявлении сочетанной патологии органов брюшной полости, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся сочетанные эндовидеохирургические операции [В.Д. Федоров, 1997; В.Л. Полуэктов, 1999; О.В. Галимов, Р.М. Гарипов, 2001; R.C. Frazee, Т. Thames 1998].

Преимущество сочетанных операций состоит не только в том, что они избавляют больного от двух и более заболеваний, но и в том, что устраняется риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. Игнорирование сочетанной патологии, является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций, даже выполненных на высочайшем профессионально-техническом уровне, что подтверждает анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения таких больных. [В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.И. Гельфанд, 2005; Ш.Х. Ганцев, В.В. Плечев, 2000].

Широкие возможности лапароскопических операций при сочетанной патологии органов брюшной полости (ОБП), привлекают все больше сторонников их внедрения в практическую эндохирургию. Однако до сих пор мало изучены вопросы тактики и объема проведения лечебно-диагностического комплекса с использованием современных миниинвазивных технологий, некоторые положения спорны и нуждаются в уточнении.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости путем применения лапароскопических технологий.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ результатов изолированных лапароскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями брюшной полости с симультанными вмешательствами при сочетанной патологии.

2. Определить особенности клинического течения сочетанных заболеваний различных отделов брюшной полости, с учетом их патогенетической взаимосвязи для выработки тактики хирургического лечения.

3. Разработать новые способы и технические приемы выполнения лапароскопических операций для повышения эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и вентральных грыж.

4. Провести анализ применения лапароскопических вмешательств при лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости у пациентов с нормальной массой тела и ожирением.

5. Изучить отдаленные результаты разработанных лечебно-диагностических мероприятий и оценить их влияние на медико-социальную реабилитацию.

Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала проведена оценка преимущественного сочетания патологии органов брюшной полости, выявлено, что патология верхних отделов пищеварительного тракта обладает наибольшей патогенетической зависимостью. Выявлены и проанализированы различные варианты клинического течения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Выявлены изменения основных показателей гомеостаза и нарушения витальных функций организма при проведении симультанных лапароскопических операций. Предложена новая модель эластического бинта для неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений (Патент на полезную модель №61555 РФ) и антитромботический бинт для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей (Патент на полезную модель №61561 РФ).

Впервые определены наиболее часто встречающаяся сочетанная патология органов брюшной полости у пациентов с различными формами ожирения, определены возможности проведения у них лапароскопических операций и предложено выполнение бариатрических операций сочетанным этапом.

Впервые дана оценка современным лапароскопическим технологиям в хирургической коррекции сочетанной патологии, определены последовательность выполнения симультанных этапов операций. Разработаны новые способы инструментального определения диаметра пищеводно-желудочного перехода (Патент на полезную модель №23373 РФ) использование которого облегчает проведение протезирования пищеводного отверстия диафрагмы. Внедрен в клиническую практику новый способ коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Патент на изобретение №2281703 РФ) и необходимые для его осуществления устройства (Патенты на полезную модель №47646 и №52697 РФ). Разработан новый способ лапароскопической коррекции вентральных грыж небольших размеров (Патент на изобретение №2311879 РФ) с применением синтетических материалов. Усовершенствованы некоторые виды лапароскопических операций и предложены новые технические приемы, облегчающие проведение хирургических вмешательств. Созданы и внедрены: устройство для точной доставки растворов и их аспирации (Патент на полезную модель №58038 РФ); устройство для надежного удерживания мягких тканей (Патент на полезную модель №64498 РФ); устройство для хирургического лечения ожирения (Патент на полезную модель №65368 РФ); расширитель для эвакуации желчного пузыря у больных с морбидным ожирением (Патент на полезную модель №58893 РФ). Предложен и внедрен в клиническую практику с целью профилактики гнойных осложнений операционных ран иммуномодулирующий бактерицидный перфорированный атравматический лейкопластырь (Патент на полезную модель №58354 РФ). Определены особенности течения послеоперационного периода после симультанных лапароскопических операций и ее влияние на медико-социальную реабилитацию пациентов.

Практическая значимость

На основании большого клинического материала выделены наиболее часто сочетающиеся заболевания органов брюшной полости, обусловленные своей патогенетической взаимосвязью и анатомической расположенностью, что при диагностике одного из заболеваний требует более углубленного прицельного исследования на возможное сочетание с другой патологией.

Проведенный анализ сочетанных лапароскопических вмешательств у пациентов с ожирением позволяет рекомендовать их у тучных пациентов после полного обследования и предоперационной подготовки на амбулаторном этапе.

Определены мероприятия по профилактике интра- и послеоперационных осложнений на основании сравнительного анализа изменений в гомеостазе при различных вариантах выполнения лапароскопических сочетанных операций.

Разработанные способы лапароскопических вмешательств и отдельные технические приемы, позволяют облегчить выполнение хирургических манипуляций и улучшить результаты лечения.

Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов лапароскопических операций позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, ранней реабилитации пациентов и исключения повторных вмешательств при выявлении сопутствующей патологии.

Положения выносимые на защиту

1. Лапароскопические технологии при наличии сочетанной патологии органов брюшной полости позволяют выполнить симультанные вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Лапароскопические симультанные операции являются методом выбора при хирургическом лечении сочетанной патологии органов брюшной полости у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

3. Выполнение сочетанных лапароскопических вмешательств не приводит грубым изменениям показателей гомеостаза, в связи с увеличением объема операции, и переносятся они пациентами также как и изолированные лапароскопические операции.

4. Отдаленные результаты лечения, полученные при выполнении симультанных лапароскопических операций, не уступают результатам изолированных лапароскопических вмешательств.

Внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Настоящая работа явилась результатом внедрения лапароскопических методов оперативного лечения в коррекции сочетанной патологии органов брюшной полости в практику работы отделений хирургии, гастроэнтерологии, НУЗ «отделенческой больницы на станции Уфа ОАО РЖД», клиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ №18 и №21 г. Уфы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000, 2005, 2007), на республиканской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), на заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2003, 2007, 2008), на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на международных конференциях по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006, 2008), на VI международном Славяно - Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2004), на Х Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), на международном конгрессе «Иммунитет и болезни - от теории к практике» (Москва, 2005), на пленуме общества эндоскопических хирургов России «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии» (Барнаул, 2006), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт - Петербург, 2007) на IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007), на I конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2007), на конкурсе на лучший научный и инновационный проект молодых ученых (Москва, 2007), на Российской конференции «Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии» (Воронеж, 2008), III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них 14 опубликовано в ведущих изданиях рецензируемых ВАК, получено 12 авторских свидетельств РФ на изобретения (патент №2281703, №2311879, №61555, №61561, №23373, №47646, №52697, №58038, №64498, №65368, №58893, №58354).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 286 страниц машинописи. В работе содержится 15 таблиц, 12 диаграмм и 20 рисунков. Указатель литературы включает 423 источника (264 отечественных и 159 иностранных.).

Содержание работы

лапароскопический грыжа брюшной хирургический

Материалы и методы. В основу диссертации положен анализ результатов хирургического лечения 1035 больных с абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, из которых у 788 (76,1%) выявлена сочетанная патология органов брюшной полости. Исследование проведено на кафедре хирургических болезней и новых технологий с использованием результатов комплексной диагностики и лечения пациентов в клиниках г. Уфы (ГКБ №21, НУЗ «ОБ на ст. Уфа ОАО «РЖД», клиника БГМУ).

Среди больных было 469 мужчин (45,3%) и 566 женщин (54,7%). Средний возраст пациентов составил 54,2 ± 2,9 года, при этом 74,3% из них были в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет) (рис 1). Этот факт подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы.

Рис. 1 Распределение пациентов по полу и возрасту

В качестве факторов, способствующих возникновению заболевания социально - бытовую неустроенность и не соблюдение режима питания отметили 461 (44,5%) человек, наследственную предрасположенность 242 (23,4%) пациента, профессиональные вредности 234 (22,6%), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) 231 (22,3%).

Анализ клинических симптомов, проведенный у больных, показал, что на основании анамнестических и клинических данных нельзя с полной уверенностью судить о наличии или отсутствии сопутствующего заболевания. Это обусловлено тем, что особенно при заболеваниях органов верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) симптоматика патологий во многом схожа между собой, а иногда и с другими заболеваниями органов брюшной полости. Изучение клинической картины при наличии сочетанной абдоминальной патологии, позволило выделить 3 основные формы их проявления.

Первая - «типичная» или «классическая» форма, когда у больных с сочетанной патологией явно выражены клинические симптомы основного заболевания и установление его не вызывает трудностей. Такая форма встречалась нами у 317 пациентов (40,2%).

Вторая - «смешанная» форма характеризуется проявлениями основного хронического заболевания с периодами обострения и ремиссии на фоне постоянного наличия клинических признаков сопутствующего заболевания пищеварительного тракта. Эта форма наблюдалась у 267 больных (33,9%).

Третья форма «стертая» характеризуется отсутствием преобладания клинических проявлений одного из заболеваний при наличии неопределенной и слабовыраженной симптоматики патологии брюшной полости. Сопутствующее заболевание при этом обнаруживались как случайная находка при инструментальном или интраоперационном обследовании, т.к. при обнаружении одной из патологии диагностический поиск чаще всего завершается. Данная форма выявлена у 169 больных (21,4%).

По степени превалирования в клинической картине того или иного заболевания пациенты, вошедшие в исследование, были условно разделены на три группы. Первую составили 465 (44,9%) пациентов с сочетанными заболеваниями пищевода, желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны и билиарного тракта. Анализируя течение сочетанных заболеваний ВОПТ, нами выявлена особенность их комбинации, заключающаяся в том, что основная группа пациентов, обращается за врачебной помощью в течение первых двух лет от начала проявления первых симптомов заболевания. В дальнейшем происходит определенное приспособление, больные непроизвольно вырабатывают профилактические меры, которые уменьшают клинические проявления заболевания. Затем происходит новый подъем заболеваемости, связанный со срывом компенсаторных механизмов и развитием осложнений.

Выявлено, что при наличии сочетанной патологии ВОПТ, наиболее распространенной из них является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с клиническими признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Довольно часто в первой группе превалировала симптоматика какого-либо одного заболевания, но еще больше встречались «смешанные формы», когда происходило затушевывание клинических проявлений отдельно взятого заболевания. Совместное течение заболеваний приводило к взаимоотягощению и более частому развитию осложнений. Поэтому оперативное вмешательство при таком сочетании должно включать наряду с патогенетическим воздействием на основное заболевание также радикальное устранение всей имеющейся сопутствующей патологии. Триада Casten отмечена у 22 (4,7%) больных. В эту же группу вошли и пациенты симультанным этапом, которым выполнялось нерегулируемое бандажирование желудка (табл. 1).

Таблица 1. Наиболее часто встречающаяся сочетанная патология ВОПТ

	ГПОД	ГДЯ	ЖКБ	ХНДП
ГПОД		79 (16,9%)	111 (23,9%)	70 (15,0%)		Сочетание 2 заболеваний
ГДЯ			48 (10,3%)	57 (12,2%)
ЖКБ		22 (4,7%)		12 (2,6%)	ГПОД	Сочетание 3 заболеваний
ХНДП	31 (6,7%)				ГДЯ

Во 2-ую группу вошли 323 (31,2%) пациента с сочетанием патологии различных отделов и этажей брюшной полости. Хотелось бы отметить, что по структуре она является наиболее разнообразной. В нее мы включили самые различные сочетания патологии различных отделов и этажей брюшной полости. В данную группу вошли также и пациенты с сочетанием заболеваний ВОПТ с другими отделами живота и патологией брюшной стенки. Хотя эти заболевания отличались от первой группы наименьшей степенью патогенетической взаимосвязи, однако именно в данной группе наиболее ярко проявились преимущества лапароскопических технологий. Нередко сопутствующая патология обнаруживалась при проведении оперативных вмешательств на других органах, либо до операции при углубленном клиническом обследовании и консультаций со смежными специалистами, выходящие за рамки медико-экономических стандартов. В данную группу вошли также пациенты с триадой Saint, отмеченной у 12 (3,7%) пациентов. У 72 (9,1%) пациентов обеих групп было отмечено по три и более заболевания, различных отделов пищеварительного тракта.

3-ю группу сравнения составили 247 (23,9%) пациентов, у которых выявлена патология, встречающаяся в первых двух группах и по поводу которой им выполнена изолированная операция с применением миниинвазивных технологий. Большинство операций вошедших в третью группу выполнены по поводу ЖКБ хронического холецистита, гинекологической патологии. Практически у всех клиническая картина заболевания характеризовала какой-то определенный патологический процесс, не представляла особенностей и при прицельном обследовании подтверждалась дополнительными методами обследования.

Течение сочетанной патологии органов брюшной полости изучено также у 207 (20,0%) пациентов с избыточной массой тела и морбидным ожирением (ИМТ более 29 кг\м²) из числа пациентов изучаемых групп.

На сегодняшний день при анализе возможностей современных методов обследования мы не нашли какого-либо совершенного пути диагностического поиска в выявлении сочетанной патологии органов брюшной полости. Правильное и своевременное установление диагноза всей возможной патологии требует комплексного обследования, направленного не только на выявление основного заболевания, но тщательного изучения всех особенностей имеющейся клинической картины и выход за рамки использования стандартных инструментальных методик. Всем больным исследуемых групп проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование по стандартным методикам.

Данный комплекс диагностических мероприятий проводился независимо от характера основного заболевания, по поводу которого планировалось оперативное лечение.

При статистической обработки информации исходили из того, что физиологические переменные даже в течение одного опыта не всегда оказываются стабильными, то есть не всегда заметна отчетливая динамика. Учтен тот факт, что в клинической медицине исследователь имеет дело с реальными процессами большой сложности, характеризующимися значительным количеством в различной степени связанных между собой параметров.

Обсуждение результатов исследования. Хирургическое лечение больных с сочетанной патологией требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра и послеоперационном ведении. Детальное предоперационное обследование позволяло заранее определить объем оперативного пособия и сформировать операционную бригаду в соответствии с данным принципом. Также в связи с необходимостью планирования проведения оперативного вмешательства и его объема ти больные консультировались смежными специалистами (урологом, гинекологом, гематологом, кардиологом, неврологом и т.д.).

Слияние двух направлений в современной хирургии: активное развитие видеолапароскопических технологий с одной стороны и необходимость в лечение симультанных операций, с другой стороны привело к расширению объема вмешательств появлению новых технических приемов манипулирования. При наличии положительных эффектов от лапароскопических операций по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости есть и существенные минусы, связанные с вопросами отбора и подготовки, больных к данным операциям, интраоперационного и послеоперационного их ведения.

Основным условием выполнения симультанных лапароскопических операций (СЛО) является длительная работа при повышенном внутрибрюшном давлении с применением вынужденных положений тела пациента, что побудило нас к изучению изменений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также основных показателей гомеостаза при выполнении симультанных лапароскопических операций.

Выявлено, что у всех исследованных больных отмечались выраженные интраоперационные изменения со стороны органов дыхания. Отмечалось превалирование рестриктивных изменений функции внешнего дыхания, обструктивный компонент, у этих больных был менее выражен, что объяснялось меньшим болевым синдромом и ранней активацией больного (табл 2). Изменение функции внешнего дыхания при проведении СЛО связано с последствиями напряженного карбоксиперитонеума, угнетением диафрагмального дыхания в результате приближения зоны оперативного вмешательства к диафрагме. Наряду с этим видеоэндоскопическая методика имеет явные преимущества в послеоперационном периоде: значительно менее выраженный болевой синдром, более активное поведение пациента и снижение частоты дыхательных нарушений.

Таблица 2. Функция внешнего дыхания в до- и послеоперационном периоде

Показатель		Открытые симультанные операции	Лапароскопические симультанные операции
		До операции	После опер.	До операции	После опер.
ЖЕЛ (Л)	% абс. р	87,28+4,62 2,41+0,11	62,25+3,24 1,76+0,09 <0.01	84,46+4,02 2,52+0,12	58,27+4,26 1,68+0,09 <0.01
ФЖЕЛ (Л)	% абс. Р	71,08+4,57 1,57+0,89	61,28+3,78 1,44+0,09 <0,05	78,02+4,28 2,38+0,12	58,54+5,87 1,64+0,14 <0.001
ОФВ1 (Л)	% абс. Р	78,69+4,45 1,80+0,09	77,21+4,25 1,42+0,08 <0,05	84,45+3,91 2,11+0,11	59,38+4,99 1,51+0,11 <0.01
ОФВ1/ ЖЕЛ (ТИФФ)%	% абс. Р	0,9+1,26	1,24+1,31 <0.01	0,99+0,97	1,02+1,11 <0.01
СОС 25-75% (Л/С)	% абс Р	72,78+3,58 2,38+0,45	65,48+3,82 2,41+0,62	77,09+3,48 1,97+0,55	62,78+2,98 2,04+0,09 <0,05
ПОС (Л/С)	% абс Р	61,12+3,43 3,44+0,09	54,82+2,58 2,90+0,45	63,22+3,01 3,09+0,20	51,78+2,88 2,58+0,18 <0,05
МОС25 (Л/С)	% абс Р	62,45+2,98 3,28+019	54,14+2,17 2,80+0,30	64,51+3,00 2,79+0,14	51,14+2,12 2,51+0,09 <0,02
МОС50 (Л/С)	% абс Р	69,07+4,45 2,77+0,08	58+3,89 2,45+0,15	70,05+4,68 2,68+0,21	61,11+3,99 2,39+0,22 <0,01
МОС75 (Л/С)	% абс Р	102,89+5,98 2,01+0,09	89,45+4,96 1,25+0,09 <0,05	103,09+5,08 1,78+0,11	80,98+4,96 1,38+0,12 <0,01

Р - достоверность к исходному.

Наиболее значительные изменения гемодинамики регистрировались также на этапах наложения напряженного карбоксиперитонеума и изменении положения тела больного на операционном столе. Происходило компенсаторное перераспределение кровотока и поддержание системного давления на определенном уровне. Тенденция стабилизации параметров гемодинамики наблюдалась на этапе поддержания анестезии. После эксуфляции углекислого газа и придания больному горизонтального положения на операционном столе все показатели имели тенденцию к нормализации (рис 2).

1 - исходные,

2 - премедикация,

3 - индукция,

4 - инсуфляция СО₂,

5 - изменение положения,

6 - основной этап,

7 - эксуфляция,

8 - экстубация.

Рис. 2 Динамика показателей гемодинамики на этапах ЛСО

На основании показателей газообмена и центральной гемодинамики производили анализ доставки, потребления и утилизации кислорода тканями. Полученные данные свидетельствуют о том, что снижение доставки кислорода происходит за счет снижения сократительной функции миокарда, так как содержание кислорода в артериальной крови на все этапах не выходило за пределы допустимых норм. Доказано, что при проведении операции на фоне пневмоперитонеума отмечается достоверное снижение величины потребления кислорода и повышение содержания кислорода в венозной крови относительно исходных данных. После эксуфляции газа из брюшной области и при переводе больного в горизонтальное положение регистрировалась нормализация кислородной функции крови. То есть при практически нормальных значениях доставки кислорода на этапах СЛО, отмечается снижение потребления кислорода тканями.

Проводя дальнейший анализ состояния гипоксии тканей мы провели сравнение основных параметров кислотно-основного баланса. Измерения на фоне напряженного карбоксиперитонеума показали, что во время проведения основных этапов операции разница pH артериальной и венозной крови отличались незначительно (рис 3).

Рис. 3. Динамика pH артериальной и венозной крови на этапах ЛСО

С целью выяснения влияния СЛО на степень операционного стресса мы изучили изменение динамики гормонов кортизола и АКТГ. Забор крови для исследования осуществляли непосредственно перед операцией, на высоте оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении СЛО отмечается более выраженная реакция на оперативное вмешательство, но уже в раннем послеоперационном периоде наблюдается обратная картина: снижение уровня АКТГ и кортизола свидетельствуют о более легком течении раннего послеоперационного периода.

Изучение патофизиологических процессов определяющих степень травмы, позволило не только подтвердить результаты исследования клинических параметров, но и уточнить некоторые аспекты течения лапароскопических вмешательств. Прежде всего, проведенные исследования нейрогуморального ответа на травму убедительно подтвердили малоинвазивный характер симультанных операций, отчетливо проявляющийся в послеоперационном периоде. Резкое снижение уровней гормонов в первые сутки после вмешательства демонстрировало значительное уменьшение стрессовых влияний и обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период.

Нами также исследованы изменения данных коагулограммы до операции и на 1, 3, 5 и 7 сутки после нее (табл 3).

Таблица 3. Изменения в системе гемокоагуляции при ЛСО

Показатель	Статистика	До операции	1 сутки	3 сутки
АВР, сек	М+m P %	62,44+1,12	50,33+1,58 <0.001 81	57,20+1,59 >0.05 92
АПТВ, сек	М+m P %	37,01+0,96	42,25+0,91 <0.01 114	44,50+0,76 <0. 00,1 120
ПТИ, %	М+m P %	86.14+1,54	95,33+1,01 <0,001 111	92,23+0.86 >0.05 107
ФИБР г/л	М+m P %	2.31+0.07	2.64+0.12 <0.05 114	2.50+0.05 <0.05 108
РФМК Ах10-2 г/л	М+m P %	0	5.25+0.47 <0.001 70	4,22+0.27 <0.001
Агрегация тромбоцит сек	М+m P %	14,85+0.41	10,33+0,42 <0.05 83	12,37+0,25 <0.001 83
АТ-3, %	М+m P %	90,16+2,99	78,01+2,21 <0.05 86	81,60+1,12 <0.05 90

Исходные данные гемостаза не выходили за допустимые границы норм. В первые сутки послеоперационного периода обозначились значительные изменения в сторону повышения гиперкоагуляционного статуса. На третьи сутки отчетливо проявилась тенденция к нормализации всех факторов, чего не было при анализе коагулопатий возникших после проведения аналогичных операций лапаротомным доступом. На пятые и седьмые сутки все показатели пришли в состояние допустимых норм.

Учитывая наличие столь выраженных изменений свертывающей системы крови, с целью неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациента перед операцией и до выписки из стационара обязательно бинтовали нижние конечности эластическим бинтом, или применяли специальные компрессионные чулки в зависимости от желания пациента. Обычно применяемые бинты неудобны тем, что плохо фиксируются и при ходьбе разматываются и спадают. Нами предложена усовершенствованная модель эластического бинта, исключающая его разматывание (Патент на изобретение №61555 РФ). Суть усовершенствования заключается в том, что по краю наружной и внутренней поверхности эластического бинта по длине, через каждые 5 см, а на конце бинта на протяжении 20 см по всей площади фиксированы липучки шириной 3 см. (рис 4)

Рис. 4. Схематичное изображение модифицированного эластического бинта

1 - наружний край; 2-внутренний край; 3 - липуны (закрашенные - поверхность с зацепками, светлая ворсистая)

При наличии варикозно измененных вен на нижней конечности с множественными узлами и наличием трофических изменений с целью профилактики тромбоза и развития флебита разработан и внедрен в клинику антитромботический бинт (Патент на изобретение №61561 РФ).

Проведен также анализ распределения клеток крови по объему. Общепризнано, что корпускулярный объем - фундаментальная и жизненно важная характеристика клеток, способная реагировать на изменение состояния организма. При проведении анализа корпускулярных свойств клеток крови использовались факторный и корреляционный анализы.

Как сравнение средних величин, так и факторный анализ, с высокой степенью достоверности, свидетельствуют, что при СЛО имеет место компенсаторная реакция, адаптирующая организм к возникшим новым условиям (гипоксия и гиперкапния). В этих условиях с одной стороны происходит увеличение количества эритроцитов, а с другой, уменьшение их корпускулярного объема, что свидетельствует о включении функций компенсации тканевого обмена. Со стороны клеток белой крови количественные показатели не изменились, но изменились морфологические и функциональные характеристики лейкоцитов, выражавшиеся в усилении их активности, появлении более молодых клеток. Это говорит о стабильности свойств клеток белой крови с перераспределением внутри отдельных популяций. Соответственно при СЛО происходят существенные изменения в функциональном состоянии лейкоцитов при стабильности их количественных показателей.

При обнаружении во время обследования сопутствующей патологии брюшной полости, требующей хирургической коррекции и оценке возможностей их одномоментного выполнения, во всех случаях считаем показанным проведение симультанных лапароскопических вмешательств.

До начала выполнения СЛО принципиально необходимо определиться с выбором оперативных доступов и расстановкой троакаров нужных диаметров, расположение больного на операционном столе, а также оперирующей бригады, включая анестезиологов и вспомогательный персонал, установка монитора и вспомогательного оборудования (педали коагуляции и отсоса). Эти моменты являются определяющими в обеспечении максимального удобства работы для оперирующих хирургов, качественной визуализации всего операционного поля и возможности проведения расширенных манипуляций в различных отделах брюшной полости. Рациональная расстановка хирургов и эндохирургического оборудования, на наш взгляд, существенно влияют на результат оперативного вмешательства.

В целом мы являемся сторонниками того, что симультанные операции все-таки прерогатива плановой хирургии. В экстренной хирургии на первый план выходит необходимость коррекции патологии угрожающей жизни пациента, которая и корригируется в первую очередь. Симультанный этап в данном случае, тем более с применением лапароскопических технологий должен выполняться по строгим показаниям при стабильно компенсированном состоянии пациента и временного промежутка, позволяющего провести лапароскопию и оценить ситуацию.

При выполнении операций в 1 группе пациентам придавалось положение Фовлера. В течение операции при необходимости оно корригировалось чаще всего поворотом с созданием уклона в правую или левую сторону в зависимости от этапа операции. Очередность проведения операции решалась в каждом случае индивидуально. В первую очередь мы руководствовались принципом асептичности этапа, сначала выполняли коррекцию патологии с наименьшим риском микробной контаминации операционной зоны. В то же время учитывали сложность выполнения этапов и первым старались выполнять тот, который в большей степени может привести к конверсии доступа.

При проведении коррекции ГПОД и анализе причин развития дисфагии в раннем послеоперационном периоде выявлено, что причиной явилось выполнение диафрагмокрурорафии. Поэтому с 2005 года при наличии расширения ПОД более 3,5 см в клинике применяется способ протезирования пищеводного отверстия диафрагмы (Патент на изобретение №2281703 РФ). Для осуществления способа в качестве протезирующего материала используется пластина из политетрафторэтилена прямоугольной формы (1) с закругленными углами (2) размером 7х11 см, в центре которого выполнено отверстие (3) диметром около 2,5 см, от которого проходит радиальный разрез (4) до внешней границы эксплантата (рис 5). Данный материал эластичен и не обладает адгезивными свойства (Патент на устройство №52697).

Рис. 5. Модель для протезирования ПОД из политетрафторэтилена

Начало операции аналогично стандартной фундопликации по Ниссену. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости в желудок больного вводится толстый зонд и проводится мобилизация желудка, кардии и пищеводно-желудочного перехода. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую держалку и, оттягивают ее в вентрокаудальном направлении. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена 7х11 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей. Эксплантат скручивается в трубочку и проводится в брюшную полость через 10 мм троакар. Манипуляторами его устанавливают таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивали в виде дубликатуры, при этом в шов захватывали правую ножку диафрагмы и отдельными швами эксплантат фиксировали к диафрагме (рис. 6).

Рис. 6. Конечный вид операции

Наиболее удобным способом фиксации в данном случае считаем с применение поворотного эндостеплера фирмы Autosuture со сменными картриджами. Далее формировали полную фундопликационную манжету по методике Ниссена с фиксацией к медиальной поверхности пищевода одним-двумя швами, выше на 2 см от анатомической кардии.

Предложенный способ применен в клинике при лечении ГЭРБ на фоне ГПОД у 31 больного. Каких-либо осложнений связанных с применением метода не было. При обследовании в послеоперационном периоде в сроки наблюдения до 2 лет практически все пациенты отмечали исчезновение жалоб, а контрольное инструментальное исследование (рентгеноскопия, фиброэндоскопия, рН-метрия, эндоманометрия) не выявила у них патологических отклонений.

При проведении операции по предложенному способу и сшивании протеза существенным моментом является точное определение формируемого протезом ПОД. Физиологическим размером является диаметр 2,5-3 см. Сужение больше этого размера может привести к дисфагии и развитию моторно-эвакуаторных нарушений, расширение к рецидиву ГПОД. Для точного определения диаметра формируемого отверстия нами разработано устройство для эндоскопического определения диаметра просвета внутренних органов (Патент на полезную модель №23373).

Устройство представляет собой зонд (3), с расположенным на конце раздуваемым баллоном (2), имеющим форму шара (рис. 7).

Рис. 7. Схематичное изображение зонда для определения диаметра просвета полого органа

Патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс в некоторой степени является отражением функционального благополучия начального отдела пищеварительного тракта, и при выявлении данной патологии необходимо расширять диагностический поиск на наличие сочетанной патологии ВОПТ. Наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ), как сочетанного с другой патологией ВОПТ заболевания, определяло выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) симультанным этапом. При этом всегда было возможно выполнить ее без необходимости увеличения количества доступов, не используя дополнительного инструментария и не повышая степени хирургической агрессии при незначительном увеличении продолжительности операции. По завершении операции чаще всего возникает необходимость ушивания апоневроза в области доступа, через который извлекается желчный пузырь. При этом небольшой кожный разрез всегда создает трудности, связанные с удержанием листков апоневроза и прокола их иглой, особенно при наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки. С целью захвата сшиваемых листков апоневроза и их фиксации разработано устройство для надежного удерживания мягких тканей (Патент на полезную модель №64498 РФ). Устройство представляет собой пинцет (1), посередине рабочих частей которого, выполнены отверстия (2). Между ними установлен ролик (3), с обеих сторон которого прикреплены штифты с резьбой (4) с возможностью вворачивания в отверстия рабочих частей (рис. 8)

Рис. 8. Схематичное изображение модели пинцета для фиксации тканей

При сочетании гастродуоденальных язв (ГДЯ) с патологией ВОПТ показаниями к выполнению сочетанной лапароскопической ваготомии (ЛВТ) считаем: резистентное к консервативному лечению течение заболевания при проведении курса современными препаратами в течение 2 лет; рецидивирующий характер заболевания, несмотря на проводимую курсовую терапию; наличие осложненного течения язвенной болезни в анамнезе. Также положительно решался вопрос в пользу операции у пациентов, не имеющих возможности проходить профилактические курсы лечения дорогостоящими препаратами, при их согласии на вмешательство.

ЛВТ в силу определенных объективных причин не получила широкого клинического применения как самостоятельная операция. Однако, при наличии сопутствующей патологии ОБП, по поводу которой требуется хирургическое лечение, и наличии показаний выполнение ваготомии оправдано и целесообразно как с медицинской, так и социальной точки зрения.

В последние годы стали обращать больше внимания на наличие хронической недостаточности дуоденальной проходимости и проводить прицельное обследование на наличие этого нарушения. По нашему мнению данный симптомокомплекс является одним из ключевых при развитии сочетанной патологии ВОПТ. На сегодняшний день это один из интересных и мало раскрытых вопросов абдоминальной хирургии. С одной стороны являясь практически ключевым моментом в патофизиологии нарушений ВОПТ и приводящий к патологическим изменениям, этот вопрос требует радикального вмешательства, с другой в результате превалирования функциональных нарушений бывает сложно оценить результативность этих вмешательств и судить об эффективности симультанных операций.

Таким образом, выполнение симультанных оперативных вмешательств при сочетанных заболеваниях органов ВОПТ, требующих хирургической коррекции возможно из одних и тех же доступов без увеличения травматичности доступа не зависимо от количества корригируемой патологии. Учитывая различные объемы операций, максимально проведенное дооперационное обследование и подготовка позволяют минимизировать риски непредвиденных осложнений, прогнозировать возможные технические сложности в выполнении вмешательств.

Во второй группе патогенетическая взаимозависимость между сочетанной патологией прослеживалась менее отчетливо. Поэтому зачастую при выявлении одной патологии другая обнаруживалась либо при углубленном обследовании с применением дополнительных методов, либо обнаруживалась случайно или непосредственно во время операции. Последнее на наш взгляд накладывает определенную психологическую нагрузку на оперирующую бригаду. Немаловажным фактором при интраоперационном выявлении сопутствующей патологии остается не информированность пациента о нем и отсутствие его согласия на ее хирургическое лечение.

В соответствии с изложенными выше принципами выбора последовательности определения основных и сочетанных этапов оперативных вмешательств, коррекция заболеваний органов малого таза производилась после выполнения этапов на верхних отделах брюшной полости в соответствии с описанными выше методиками. Расстановка операционных портов отличалась от традиционной лишь небольшим смещением троакара слева, по средне-ключичной линии, ниже и латеральнее обычного. В зависимости от объемов планируемых этапов оперативного вмешательства, при переходе на малый таз, требовалось дополнительное введение одного или двух 5 мм троакаров в правой и левой подвздошных областях. При переходе на этап, связанный с коррекцией гинекологических заболеваний, необходимо изменение положения пациентки на операционном столе и перевод ее в положение Тренделенбурга. Учитывая вышеперечисленные обстоятельства и независимо от того, какой этап симультанной операции на органах малого таза планировался, расположение операционной бригады, и последовательность основных этапов хирургического вмешательства оставались неизменными.

На основании проведенного исследования можно сказать, что сочетание патологии ВОПТ с заболеваниями гениталий не является редкостью. До сегодняшнего дня довольно часто данное сочетание диагностируется инраоперационно, что связано, скорее, с существующими стандартами диагностики. Выполнение СЛО в данном случае даже предпочтительнее ввиду отсутствия необходимости расширения доступа к объектам вмешательств и требует дополнительной установки 2-3 троакаров меньшего диаметра, что не отражается на косметическом эффекте используемой технологии (рис. 9).



Рис. 9. Виды гинекологической патологии выполняемой симультанным этапом

При выполнении цистэктомии и наличии размеров кисты более 7-8 см изначально производили его пункцию с аспирацией содержимого. Эффективно аспирировать содержимое кисты с оценкой объема и внешнего вида, и предотвратить попадание его в брюшную полость позволило разработанное в клинике устройство для введения и аспирации растворов из брюшной полости при лапароскопических вмешательствах (Патент на изобретение №58038 РФ).

Устройство представляет собой гибкую трубку из фторопласта (1) длинной 30 см с внутренним диаметром 1,2 мм. С одного конца в трубку плотно вставляется инъекционная игла без канюли (3), так, чтобы длина свободной части инъекционной иглы соответствовала предполагаемой глубине пункции. Конец фторопластовой трубки при этом играет роль ограничителя. В противоположный конец трубки аналогично вставляется канюля инъекционной иглы (2) (рис. 10).



Рис. 10. Устройство для введения растворов при лапароскопических операциях

Подготовленная таким образом конструкция вводится в брюшную полость через наиболее удобный для пункции троакар. С помощью рабочего инструмента захватывается конец фторопластовой трубки на границе с иглой, что обеспечивает оптимальный выбор направления движения пункционной иглы. Введение иглы производят под контролем зрения до упора в ограничитель. Не снимая зажима, осуществляют аспирацию содержимого кисты.

На современном этапе многими авторами отмечают перспективность применения лапароскопии в лечении СББ. На основании проведенных вмешательств мы также согласны с тем, что наличие спаек в брюшной полости не является достаточным основанием для отказа от лапароскопической операции, но может послужить причиной интраоперационных ятрогенных осложнений. Особенно часто они возникают при разделении плотных «застарелых» сращений. В этом случае с целью безопасной диссекции использовали инфильтрацию спаек раствором, для чего применяли описанное выше устройство (рис. 10). Во всех случаях удалось провести разделение спаек без повреждения окружающих тканей.

Выполнение лапароскопической герниопластики при паховых грыжах является так же дискутабельным вопросом в среде хирургов. Однако, на наш взгляд, при наличии сопутствующей патологии ОБП, при которой планируется лапароскопическое вмешательство, одномоментное выполнение герниопластики миниинвазивным способом без расширения доступа является неоспоримым преимуществом.

При наличии грыжи белой линии живота производилась герниопластика разработанным в клинике способом (Патент на изобретение №2311879 РФ). На фоне напряженного певмоперитонеума обнаруживают дефект в области белой линии живота, который хорошо контурируется. Полуовального разрезом париетальной брюшины в области дефекта начинают выделение грыжевого мешка из тканей тупым и острым путем с параллельной коагуляцией кровоточащих сосудов. После инвагинируют грыжевой мешок в брюшную полость, осуществляют его ревизию и рассекают его стенки. Лишнюю часть мешка отсекают, а оставшимися стенками закрывают грыжевой дефект, выполняя при этом дубликатуру без натяжения тканей эндохирургическими швами или эндостеплером. Затем подготавливали синтетический эксплантат из политетрафторэтилена в форме круга таким диаметром, чтобы он выходил за края дефекта на 1,5-2 см. Эксплантат скручивается в трубочку и проводится в брюшную полость через 10 мм троакар с помощью переходника. Манипуляторами эксплантат захватывается, расправляется в брюшной полости и укладывается поверх дубликатуры брюшина в области дефекта таким образом, чтобы он полностью перекрывал дефект в брюшной стенке и выходил за его пределы на 1,5 - 2 см. Фиксировали пластину к передней брюшной стенке с помощью герниостеплера «Эндостич».

Таким образом, выполнение симультанных оперативных вмешательств на разных этажах брюшной полости в отличие от открытых вмешательств не требует расширения операционного доступа. Выполнение симультанных лапароскопических операций других областей и этажей брюшной полости возможно практически из тех же доступов, из которых проводится коррекция патологии ВОПТ, при необходимости с добавлением одного, двух троакаров, что не сказывается на травматичности доступа и косметическом эффекте вмешательств. На наш взгляд именно универсальность лапароскопических технологий является неоспоримым преимуществом при положительном решении о выполнении симультанных операций на различных отделах и этажах брюшной полости.

За последнее время, учитывая возрастающую проблему ожирения, мы изучили возможности применения СЛО у таких пациентов. В исследуемых группах было 207 (20,0%) пациентов с избыточной массой тела и морбидным ожирением (ИМТ более 29 кг\м²). Наиболее часто встречающейся патологией ОБП при ожирении явились ГПОД, ЖКБ и вентральные грыжи небольших размеров. При наличии морбидного ожирения и информированном согласии пациента на бариатрическую операцию в 6 (1,3%) случаях симультанным этапом выполнено нерегулируемое бандажирование желудка.

При выполнении лапароскопических операций у тучных больных в основном сталкивались с трудностями связанными с избыточным отложением жировой клетчатки, что создавало трудности в установке первого троакара и в выделении и идентификации анатомических структур.

При проведении нерегулируемого бандажирования желудка объем формируемого «малого желудочка» определялся с помощью калибровочного зонда с калибровочной манжетой. В качестве калибровочного зонда мы использовали устройство, разработанное в клинике и применяемое нами для определения диаметра полого органа (рис. 7). С целью более быстрого и удобного наложения хомутика с заданным размером формируемого выхода из малого желудочка нами предложено оригинальное устройство (Патент на изобретение №65368 РФ). Модель представляет собой ленту (1) из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см и шириной 0,5 см (2), а на другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен конусообразный вырез (3) так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца (рис. 11).



Рис. 11. Нерегулируемый бандаж (схема)

Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяли разработанный в клинике расширитель (Патент на изобретение №58893 РФ), который состоит из полого металлического стержня и двух металлических трубок внешней и внутренней диаметром 10 мм и 25 мм соответственно, при этом последняя имеет на рабочем конце расширение в виде усеченного конуса с резьбой. В отличие от прототипа длина внешней трубки 160 мм, а ширина 25 мм, а расширение на рабочем конце внутренней трубки выполнено диаметром 10-25 мм (рис. 12).

Рис. 12. Расширитель для эвакуации желчного пузыря (схема)

Так же накладывали повязки, обладающие иммуномодулирующим и антибактериальным эффектом (Патент РФ на изобретение №58354). Предлагаемое устройство представляет собой текстильную салфетку длиной 10 см и шириной 5 см, которая имеет депо-систему, содержащую биосовместимый полимер, антибактериальный препарат и иммуномодулятор «Деринат».

Продолжительность СЛО у пациентов с ожирением принципиально не отличалась по сравнению с аналогичными операциями при нормальном весе.

Проведя сравнение внутри изучаемых групп, мы выявили, что у больных с ожирением было отмечено больше удовлетворительных результатов в период до 1 года, нежели у пациентов с нормальным весом, у которых отмечено больше хороших. Внедрение лапароскопической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии создание широкого доступа к объекту операции и следующие за ним осложнения в послеоперационном периоде. Наличие у пациентов с ожирением сопутствующей хронической патологии других органов и систем до последнего времени ограничивало применение лапароскопических операций у таких больных. Но на сегодня убедительно доказано, и нашим исследованием в том числе, что миниинвазивные операции переносятся тучными пациентами лучше, а при наличии сочетанной патологии ОБП, требующей хирургической коррекции они незаменимы.

...