Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Зиновьев Евгений Владимирович

Великий Новгород 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия” и Государственном учреждении здравоохранения ”Ленинградская областная клиническая больница”

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Уханов Александр Павлович

доктор медицинских наук профессор Зуев Валерий Ксенофонтович

доктор медицинских наук профессор Костюк Геннадий Андреевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение “3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации”

Защита состоится "___" _________________ 2008 г в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан "___" ___________________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент М. Н. Копина

ожог глубокий сельский помощь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожогов, что составляет 6-8% в общей структуре травматизма (Воробьев А.В., 2006; Шойгу С.К. и соавт., 2007). Лечение в условиях стационара ежегодно проходят около 100 тыс. обожженных, из которых 40-46% - по поводу ожогов IIIб-IV степени (Федоров В.Д. и соавт., 2006). В 15-17% наблюдений у обожженных площадь глубокого ожога превышает 20% п.т. (Жегалов В.А., 2004). Показатели летальности от ожогов по России не имеет тенденции к снижению и составляют 6,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004). В Северо-Западном Федеральном округе они достигают 7,1% (Шойгу С.К. и соавт., 2007). Наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени, превышающими 20% п.т. (Воробьев А.В., 2006). Частота случаев летальных исходов при таких поражениях не имеет тенденции к снижению даже в комбустиологических подразделениях (Алексеев А.А., 2006).

Специализированная помощь пострадавшим с обширными глубокими ожогами может быть оказана только в специализированных стационарах (Алексеев А.А. и соавт., 2005), которые в регионах России существенно отличаются по потенциалу и методологии проведения медицинских мероприятий (Жегалов В.А., 2004). В малых городах и сельской местности проживает 50% населения России (Путин В.В., 2004), при ожогах медицинская помощь им осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту проживания или в головных лечебных учреждениях регионов (Азолов В.В. и соавт., 2004). Точки зрения хирургов этих стационаров на вопросы оказания медицинской помощи обожженным весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).

Методом выбора при лечении тяжелообожженных признается ранняя некрэктомия (Крылов К.М., 2000; Муталибов М.М., 2006; Holmes J.H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Активная хирургическая тактика позволяет уменьшить выраженность токсемии, предотвратить сепсис, ожоговое истощение (Атясов Н.И., 1972; Holmes J.H., 2003). Однако вопросы о сроках и допустимых масштабах одномоментного иссечения омертвевших тканей до настоящего времени дискутируются (Chai J., 2003). Предметом дискуссий остается возможность выполнения обширных некрэктомий в остром периоде ожоговой болезни (Yao Y., 2004; Guo Z. et al., 2004). Выполнению радикальной некрэктомии при обширных глубоких ожогах препятствует массивная кровопотеря (Ghosh S. et al., 2004), для уменьшения которой предложен ряд новых методов диссекции тканей, в частности, лазерный или плазменный скальпели (Герасимова Л.И., 2005). Основная роль в восстановлении кожного покрова при обширных глубоких ожогах отводится методам экономной (ауто-алло) пластики, применению раневых покрытий (Holmes J.H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Использование активной хирургической тактики при обширных глубоких ожогах невозможно без полноценного анестезиологического обеспечения, медикаментозной терапии расстройств гомеостаза, иммунотерапии, нутриционной поддержки (Шанин Ю.Н. и соавт., 2003).

Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусматривает повышение доступности высокотехнологичных видов комбустиологической помощи для населения малых городов и сельских поселений (Семенов В.Ю., 2006; Сергиенко В.И., 2006). В последние годы появились новые возможности для включения элементов высокотехнологичных видов помощи в деятельность головных лечебных учреждений регионов (Цыбульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Варфоломеева Е.М., 2007). Технологические пути обеспечения доступности комбустиологической помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, окончательно не выявлены (Стародубов В.И. и соавт., 2006; Варфоломеева Е.М., 2007). Необходимость их поиска является побудительным мотивом настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров, на основании совершенствования комплекса технологических и организационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить данные о частоте обширных глубоких ожогов в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

2. Оценить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров.

3. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при обширных глубоких ожогах в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями осуществления лечебно-диагностического процесса.

4. Определить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности.

5. Выявить значение и роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах кожи населению провинции.

6. Проанализировать потребность населения, проживающего вне региональных административных центров, в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи в случаях обширных глубоких ожогов.

7. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах пациентам, проживающим вне регионального административного центра.

Научная новизна

Впервые изучена частота обширных глубоких ожогов в общей структуре ожогового травматизма населения отдельного региона Северо-Западного федерального округа России с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях - Ленинградской области. Эффективность лечебных мероприятий у пострадавших с обширными глубокими ожогами впервые оценена применительно к оказанию медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

В экспериментах на животных впервые установлено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия. Впервые обоснованы сроки и способы сочетанного использования фумарат- и сукцинатсодержащих антигипоксантов, антиоксидантных препаратов супероксиддимутазы в комплексной инфузионной терапии пострадавших с обширными глубокими ожогами. На основе данных об эффективности препаратов разработан оригинальный способ лечения ожогового шока.

Впервые экспериментально изучено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений комплекса иммунотропных препаратов, проведена клинико-иммунологическая оценка их эффективности при развитии сепсиса у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Предложен способ комплексной терапии ожогового сепсиса препаратами иммуноглобулинов, интерлейкина-2 и дезоксирибонуклеиновой кислоты.

С использованием планиметрических, морфологических и гистохимических методов исследования впервые проведено комплексное исследование эффективности современных ранозаживляющих мазей и раневых покрытий, оценена их эффективность и показания к применению при обширных глубоких ожогах. Установлено, что у пострадавших с обширными глубокими ожогами применение раневых покрытий уменьшает выраженность проявлений системной воспалительной реакции. Обоснованы целесообразность и показания для использования раневых покрытий в системе хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментально оценены эффективность лечения и исходы обширных глубоких ожогов при разных способах хирургического удаления струпа и восстановления кожного покрова. Доказано, что методом выбора при оказании медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов является ранняя обширная некрэктомия. Показано, что существенно снизить интраоперационную кровопотерю при обширной некрэктомии возможно при выполнении операции с использованием электро-, радиохирургических и аргоно-плазменных технологий. Впервые в клинической практике показана принципиальная возможность излечения пострадавших с обширными глубокими ожогами с использованием ранней обширной некрэктомии и микроаутодермопластики, в т.ч. с применением раневых покрытий.

Определены критерии выбора методов хирургического лечения, в т.ч. перечня высокотехнологичных видов помощи при обширных глубоких ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров. Продемонстрировано, что высокотехнологичная хирургическая помощь жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогах, может оказываться уже в специализированном подразделении головного лечебного учреждения региона.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили выработать оптимальную тактику оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами как в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов, так и в лечебных учреждениях регионального и федерального рангов. Показано, что при своевременном проведении адекватной противошоковой терапии, использовании современных видов ранозаживляющих средств, методов иммунотерапии, раннем удалении ожогового струпа и кожной пластике существенно сокращается период полиорганной недостаточности, предотвращается развитие пневмонии, сепсиса, снижается летальность и уменьшаются сроки выздоровления пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментальная оценка эффективности инфузионных препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия, иммунотропных препаратов, ранозаживляющих средств, методов хирургического удаления струпа, восстановления кожного покрова позволила выделить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов.

Изучение частоты и структуры обширных глубоких ожогов в одном из регионов России позволяет целенаправленно осуществить разработку программ по оказанию высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы, проживающим вне региональных центров. Показано, что при оказании медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, их необходимо выделять в отдельную группу пациентов, которой требуется проведение всего комплекса неотложных мероприятий специализированной помощи в условиях регионального ожогового центра. Экономически обоснована целесообразность отчисления средств бюджета для обеспечения возможности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами в региональном ожоговом центре. Сформулированы предложения и рекомендации по организации работы специализированных ожоговых подразделений в регионах России. Обоснованы подходы по обеспечению лечебных учреждений лекарственными препаратами патогенетического действия. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях.

Положения, выносимые на защиту

1. Случаи обширных глубоких ожогов составляют 5-7% в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне регионального административного центра региона.

2. В хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения результаты лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами оказываются неудовлетворительными в 79% случаев. Эффективное оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, возможно начиная с уровня специализированных подразделений головных лечебных учреждений регионов или клиник федерального подчинения.

3. Отрицательные результаты лечения жителей провинции, пострадавших от обширных глубоких ожогов, обусловливаются неправильной оценкой площади (62%) и глубины (73%) поражения; ошибками в оценке тяжести состояния пострадавших (41%); дефектами в проведении противошоковой терапии (72%); нерациональной тактикой оперативного лечения (67%); длительным неэффективным лечением пациентов в хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения (78%); сложностью обеспечения региональных ожоговых центров надлежащим материально-техническим оснащением (45% случаев).

4. Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции с обширными глубокими ожогами заключаются в использовании в лечебно-диагностическом процессе уже на этапе муниципальных учреждений здравоохранения технологий противошоковой терапии с применением препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия; компонентов трансфузионной терапии; иммунотерапии препаратами рекомбинатных цитокинов и иммуноглобулинов; местного лечения обширных ожоговых ран раневыми покрытиями из природных или синтетических полимеров; проведении ранней обширной некрэктомии с аутоаллодермопластикой (микроаутодермопластикой).

5. Организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в адекватном материально-техническом, финансовом обеспечении ожогового подразделения головного лечебного учреждения региона. Система организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселения, пострадавших от обширных глубоких ожогов, должна предусматривать возможность их экстренной госпитализации в ожоговые подразделения головного лечебного учреждения региона или направления в ожоговые центры федеральных клиник. В плановом порядке в региональные ожоговые подразделения должны направляться пациенты с последствиями обширных ожогов для выполнения сложных реконструктивных вмешательств.

6. Все пострадавшие с обширными глубокими ожогами нуждаются в оказании высокотехнологичных видов хирургической помощи. Их эффективное лечение возможно начиная с уровня региональных комбустиологических подразделений. В муниципальных учреждениях здравоохранения лечение пациентов с обширными глубокими ожогами до определившегося исхода недопустимо. Для качественного оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов целесообразно тематическое усовершенствование врачей-хирургов муниципальных больниц по циклу термических поражений.

7. Алгоритм организации оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, должен предусматривать комплекс мероприятий по оказанию им медицинской помощи как до их госпитализации в специализированные подразделения регионов или федеральных клиник, так и после завершения стационарного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается: в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании электронной базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Соискатель разработал план и самостоятельно провел серии экспериментов по воспроизведению обширных глубоких ожогов, оценке эффективности методов лечения лабораторных животных. Диссертант непосредственно участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом вклад автора в исследование превысил 90%.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 52 печатных работах, из которых 5 монографий, 25 статей в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получены 4 патента РФ на изобретения: “Способ лечения ожогового шока” (№2180236 от 10.03.02); “Способ лечения ожогов дыхательных путей” (№2188633 от 10.09.02); “Способ лечения респираторного дисстресс-синдрома” (№2190400 от 10.10.02); “Способ восстановления кожного покрова при комбинированных ожоговых поражениях” (№2004128515, приоритет от 27.09.04).

Результаты исследований доложены на: V Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001; 2003; 2005; 2007); Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2002); XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002); III конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Москва, 2003); VIII Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы” (Нижний Новгород, 2004); X конгрессе Всемирной ожоговой ассоциации (Йокогама, Япония, 2004); V Российском научном форуме “Хирургия-2004” (Москва, 2004); Международной научно-практической конференции “Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий” (Украина, Донецк, 2005); XXXVI Всемирном конгрессе военной медицины (Санкт-Петербург, 2005); V международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2005); Научно-практической конференции “Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2005); I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме “Хирургия-2005” (Москва, 2005); Всеармейской международной конференции “Главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь” (Минск, 2005); Всероссийском научном симпозиуме "Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет" (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции “Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений” (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной конференции “Актуальные проблемы термической травмы” (Санкт-Петербург, 2006); Международной научно-практической конференции “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2006); VI международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); II съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции “Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты массовых и неинфекционных заболеваний” (Санкт-Петербург, 2008); II съезде комбустиологов России (Москва, 2008).

Внедрение результатов работы. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого; травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова; хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; внедрены в работу ожоговых центров Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ ”Детская городская больница №1”; хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, СПб ГУЗ “Городская Александровская больница” и “Городская Мариинская больница”, 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург).

Результаты исследований отражены в “Методических рекомендациях по применению средств раннего лечения комбинированных поражений” (Обнинск, 2002), пособие для врачей “Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности при ожогах” (Санкт-Петербург, 2008), в четырех отчетах о НИР по заказу Главного военно-медицинского управления Министерства Обороны РФ, выполненных автором в период 2000-2004 гг. в качестве ответственного исполнителя, исполнителя разделов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 160 таблиц и 63 рисунка. Список литературы представлен 400 источниками, из которых 163 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении 17 880 обожженных, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга в 1996-2007 гг. (табл. 1).

Путем разработки медицинских карт, операционных журналов, справок, отчетов бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению проанализированы результаты лечения 4 367 пострадавших от ожогов, госпитализированных в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. Проспективно, при непосредственном участии в оказании медицинской помощи, проанализирован опыт лечения 3 285 пациентов ожогового центра ЛОКБ в 1999-2007 гг., 10 160 обожженных, проходивших лечение в МУЗ ЛО в 1999-2006 гг., а также 51 пациента клиники термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова, 17 пациентов ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 1996-2000 гг.

Таблица 1 - Основные группы клинических наблюдений исследования

В 1996-2007 гг. ежегодно на стационарном лечении в МУЗ и ЛОКБ находилось 1 300-1 600 обожженных. Численность контингента обожженных была относительно постоянна, её колебания обусловлены спорадическим возникновением ожоговой травмы в быту и на производстве.

Целенаправленному изучению подвергнуты данные о группе пострадавших с ОГО (ожоги IIIб-IV степени площадью 20% п.т. и более). В МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. на лечении находились 266 пострадавших с ОГО, что составило 6,1% от общего числа обожженных за этот период. С 1999 по 2007 гг. в МУЗ проходили лечение лишь 58 таких пациентов (0,5% от всех обожженных). В ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2006 гг. прошли лечение 583 пострадавших с ОГО - 17,7% от общего числа обожженных (табл. 2).

Таблица 2 - Основные группы пострадавших с ОГО, данные о которых анализировались в исследовании

Для изучения эффективности способов общего и местного лечения среди пострадавших выделены группы наблюдений (табл. 3). Проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Критерии включения в группы наблюдения: возраст от 18 до 60 лет; площадь глубокого ожога 20% п.т. и более, поступление в стационар в первые 6 ч после травмы, адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе. Критерии исключения: органическая патология ЦНС, почек, печени, сердца, легких; диабет; онкологические заболевания; наркомания, токсикомания, комбинированные поражения.

Таблица 3- Группы клинических наблюдений, данные о которых использованы при оценке методов лечения пострадавших с ОГО

Изучали непосредственные и отдаленные результаты лечения (летальность, частота осложнений, структура инвалидизации) с учетом тактики. Оценивали результаты инструментальных и лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических) исследований. Осмотры реконвалесцентов после ОГО проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, а также 2, 3, 5 лет после выписки. Программа реабилитации включала медикаментозную и хирургическую коррекцию, использование компрессионной одежды, препаратов силикона, лечебную физкультуру, физиолечение, бальнеотерапию.

Специальный раздел исследования включал финансовый анализ затрат на лечение с учетом хирургической тактики, продолжительности госпитализации в ЛПУ разного ранга. Использован метод расчета “общего времени болезни” (Белевитин А.Б. и соавт., 2004) по ценам 2007 г.

В экспериментальных исследованиях использовали 1 526 взрослых белых беспородных крыс обоего пола, 220 белых беспородных мышей-самцов. Животных получали из питомника “Рапполово” (ЛО) в 1996-2002 гг. Количественные характеристики экспериментов приведены в табл. 4.

Таблица 4 - Группы животных, на основании данных о которых проведена сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения ОГО

Ожоги кожи площадью 20%, 30%, 40%, 60% и 80% п.т. воспроизводили по собственной методике (рационализаторские предложения №7474/4 от 02.07.01; №1687 от 25.07.03; №9923/2 от 04.04.06). Эффективность методов лечения изучали в острых опытах, при этом определяли выживаемость и среднюю продолжительность жизни погибших животных. Биохимическое исследование крови, гомогенатов внутренних органов включало определение малонового диальдегида, лактата, пирувата, кислотно-основного состояния. Биоптаты тканей изучали методами светооптической и электронной микроскопии с использованием методов морфометрии.

Результаты исследований анализировались c помощью компьютерной системы STATISTICA 5.5 for Windows, программы MS-Excel. Для сравнения частотных показателей применялись непараметрические методы хи-квадрат, в т.ч. с поправкой Йетса, критерий Фишера. Количественные параметры исследуемых групп сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Вальда. Оценка изменений исследуемых параметров в динамике выполнялась посредством критериев знаков, Вилкоксона, t-критерия Стьюдента для связных выборок. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались на основе точного метода Фишера. Критерием достоверности считали величину p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. продолжительность лечения пострадавших с ОГО колебалась от 110 до 118 (114,23 ± 7,8) суток без тенденции к снижению, определяясь, главным образом, площадью глубокого ожога (табл. 5), наличием осложнений. Средние сроки лечения превышали аналогичные по ЛПУ РФ (Алексеев А.А., 1998). Средняя продолжительность лечения пострадавших с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ колебалась от 116 до 94 (102,2 ± 5,1) суток с тенденцией к снижению.

Таблица 5 - Средний срок лечения обожженных с ОГО в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. с учетом площади глубокого ожога (Х ? m)Площадь глубокого ожога, % п.т.

Таблица 6 - Средний койко-день обожженных с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. с учетом площади глубокого ожога (Х m)

Среди пациентов ожогового центра ЛОКБ отмечена тенденция к снижению сроков госпитализации при разных величинах площади глубокого ожога. Продолжительность лечения пострадавших с ОГО в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. оказалась на 24-29% больше (p<0,05), чем в 1999-2007 гг. в ожоговом центре.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО существенно зависият от качества противошоковой терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что её объемы у пациентов МУЗ достоверно меньше таковых на 30-40% у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 1).

Рисунок 1 - Объемы противошоковой ИТТ в первые сутки ОГО в ЛПУ разного ранга

Качество противошоковой терапии определило общую продолжительность пребывания пострадавших с ОГО в отделении реанимации, общий срок госпитализации. В МУЗ эти периоды оказались достоверно больше (на 23 и 13 суток), чем у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 2).

При лечении пострадавших с ОГО в условиях специализированного стационара (1999-2007 гг.), расстройства внутренних органов в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии развивались достоверно реже, при этом структура осложнений ожоговой болезни претерпела существенные изменения.

Рисунок 2 - Сроки лечения ОГО при поведении противошоковой ИТТ в ЛПУ разного ранга

Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 348 (59,7%) пациентов ожогового центра ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в отделениях МУЗ (1996-1998 гг.). У пациентов с ОГО, лечившихся в ЛОКБ, осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в 318 (55%) клинических наблюдениях, что на 34% реже (р<0,05), чем у пациентов провинциальных больниц. При лечении тяжелообожженных в ожоговом центре на 29% достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов муниципальных ЛПУ, регистрировались проявления почечной недостаточности. При оказании помощи пострадавшим от ОГО в специализированном ожоговом стационаре у последних достоверно (на 8%) снижалась частота желудочных кровотечений.

Рисунок 3 - Частота гнойных осложнений ОБ (в %) у пациентов с ОГО, проходивших лечение в ЛПУ разного ранга в 1996-1998 гг

Показатели частоты инфекционных осложнений у пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга приводятся на рис. 3, из данных которого следует, что частота сепсиса при ОГО в случае их лечения в ожоговом центре ЛОКБ почти на 25% достоверно реже, чем у пациентов провинциальных МУЗ (p<0,01), что соответствует результатам работы Российского ожогового центра. Частота развития пневмоний и уроинфекции у обожженных с ОГО, лечившихся в региональном ожоговом центре, оказалась, соответственно на 22 и 21% достоверно меньше, чем при лечении пострадавших в МУЗ (p<0,05).

Сведения о частоте ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим с ОГО в больницах малых городов и сельских поселений в сравнении с результатами работы регионального ожогового центра приводятся в табл. 7, данные которой свидетельствуют о том, что в первом случае эта величина значительно больше (p<0,001).

Таблица 7 - Основные ошибки оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО в ЛПУ в 1996-2007 гг

Хирурги и травматологи МУЗ на 35-40% чаще допускают ошибки при определении площади и глубины поражения, в одном из трех случаев не диагностируют ожоговый шок, в двух из трех наблюдений - термоингаляционное поражение. Каждый пятый пострадавший с ОГО транспортируется в МУЗ без проведения инфузий в пути. У большинства пациентов с ОГО (в 9 из 10 наблюдений) при лечении в МУЗ объем и состав инфузий при противошоковой терапии следует признать неадекватным. В ожоговом центре частота таких ошибок не превышает 1-3% от всех наблюдений. При лечении пострадавших с ОГО в больницах малых городов часто используются устаревшие малоэффективные виды антисептиков, а также мази на жировой основе - в 35% наблюдений. Почти в 20% клинических наблюдений ОГО хирурги МУЗ не выполняют некротомию, используют устаревшие методы кожной пластики. Лечебное питание в хирургических отделениях МУЗ использовалось лишь у каждого десятого тяжелообожженного. В 60 и 50% наблюдений ОГО отмечены ошибки при антибиотико- и иммунотерапии.

Как следствие ошибок, показатель общей летальности среди пострадавших от ОГО, лечившихся в МУЗ области, составил 79%, что достоверно выше (р<0,001), чем в ЛОКБ. При лечении аналогичного контингента пострадавших в ожоговом центре ЛОКБ летальные исходы констатированы в 53,6% случаев, что лишь на 5,5% выше средней величины, отражающей результаты работы ожоговых центров РФ. Основной причиной летальных исходов при ОГО в 1996-2007 гг., независимо от ранга ЛПУ, где оказывалась медицинская помощь, оказывались сепсис и полиорганная недостаточность. Непосредственной причиной смерти каждого третьего пациента с ОГО, лечившегося в МУЗ, оказывался шок, а каждого пятого - почечная недостаточность. В группе обожженных, проходивших лечение в ЛОКБ, данные осложнения констатировались реже, соответственно на 19% и 13% (табл. 8).

Таблица 8 - Причины летальных исходов пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга в 1996-2007 гг

При увеличении площади глубокого ожога показатель летальности закономерно и достоверно возрастает, однако при лечении обожженных в ожоговом центре головного ЛПУ региона показатели частоты случаев летальных исходов пострадавших достоверно ниже, чем при лечении в МУЗ, что соответствует показателям работы клиники термических поражений ВМедА (табл. 9). Технологические составляющие путей повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО включают: совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; разработку, апробацию и внедрение способов местного лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; оценку эффективности и внедрение в клиническую практику малотравматичных методов удаления ожогового струпа и восстановления кожного покрова.

Таблица 9 - Показатели летальности с учетом площади глубокого ожога

Один из путей повышения эффективности противошоковой терапии при ОГО основан на применении инфузионных сред с антигипоксантным и антиоксидантным действием. В ходе экспериментов установлено, что при ОГО противошоковая терапия мафусолом, реамберином или цитофлавином в объемах 10 мл/кг достоверно снижает (р<0,05) летальность животных, соответственно на 29%, 28% и 22%; при увеличении объема инфузий до 30 мл/кг летальность достверно снижается (р<0,01) еще более, соответственно на 38%, 32% и 24% (рис. 4). Включение в состав противошоковой терапии препарата, содержащего фермент супероксиддисмутазу, снижает летальность животных лишь на 10%.

Рисунок 4 - Показатели летальности среди крыс с ОГО после инфузии антигипоксантов

Кристаллоидный раствор мафусол оказывал слабое влияние на центральную гемодинамики и диурез. Напротив, введение ПОФ сопровождается выраженным гемодинамическим и диуретическим эффектом на протяжении всего периода введения препарата и 4-6 ч спустя, что свидетельствует об улучшении адаптации системы гемодинамики к ОГО: ЦВД повышается на 26,5 5,5 мм. вод. ст. (р<0,05); систолическое АД увеличивается на 18,2 3,1 мм. рт. ст.; почасовой диурез увеличивается на 53,1 14,2 мл/ч (р<0,05). При тяжелом ожоговом шоке спустя 30 минут после начала инфузии ПОФ, по сравнению с группами, где переливали мафусол и хлорид натрия, систолическое АД увеличилось на 13 и 17% (р0,05); ЦВД возросло на 50 и 60% (р<0,05); диурез на 37 и 46% (р<0,05). Спустя 6 ч введения ПОФ ЦВД увеличилось на 28 и 41% (р<0,05), а диурез на 20 и 48% (р<0,05) соответственно (табл. 10).

Таблица 10 - Показатели гемодинамики и диуреза при тяжелом ожоговом шоке с учетом использования мафусола и ПОФ

Инфузии мафусола и ПОФ в остром периоде ожоговой болезни купируют гипергликемию. При тяжелом ожоговом шоке содержание глюкозы в плазме спустя 30 минут после инфузии снижалось на 1,4 и 1,2 г/л. Спустя 6 ч уровень глюкозы достоверно снижался на 59% и 54% от исходного уровня (р<0,05).

Инфузия реамберина в периоде ожогового шока сопровождалась снижением уровней общего билирубина на 42%, АсТ на 34%, АлТ на 36% (р<0,05). Как и при введении мафусола и ПОФ, после инфузии реамберина почти вдвое достоверно снижался уровень глюкозы плазмы (р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11 - Лабораторные показатели при тяжелом ожоговом шоке с учетом использования реамберина

Введение цитофлавина в первые сутки тяжелого ожогового шока сопровождается достоверным снижением содержания глюкозы (на 2,8 г/л), креатинина (на 4,6 ммоль/л), мочевины (на 3,2 ммоль/л) плазмы. На протяжении всего периода введения препарата и сутки спустя в 47% наблюдениях констатировано уменьшение содержания глюкозы (р<0,05), у 66% пациентов - трансаминаз, в 79% случаев - уровня мочевины (р<0,05) (табл. 12).

Таблица 12 - Лабораторные показатели при тяжелом ожоговом шоке с учетом использования цитофлавина

Типовым патологическим процессом при ОГО является окислительный стресс. Для оценки его выраженности, а также эффективности проводимой антиоксидантной терапии у пострадавших с ОГО при поступлении в стационар, а также на фоне противошоковой терапии, в пробах крови люминесцентным методом определяли уровень активных форм кислорода.

Рисунок 5 - Показатели люминесценции крови пострадавших после ОГО

Установлено, что ОГО сопровождаются повышением их уровня, о чем свидетельствует увеличение люминесценции артериальной и венозной крови уже через час после ожога. В первые часы после ОГО люминесценция артериальной крови увеличивалась больше, чем в венозной. На 2-3-и сутки наблюдали значительное увеличение люминесценции венозной крови по сравнению с артериальной. Люминесценция крови увеличивалась в течение 3-х суток после травмы, достигая максимума в период выхода пострадавшего из состояния шока. Через 4-5 суток после ОГО наблюдали её снижение, не достигающее нормы. В зависимости от тяжести травмы и особенностей течения ожогового шока разрешение спазма микроциркуляции (точка А на рис. 5) и выход пострадавшего из состояния шока (точка Б на рис. 5) происходили в разные сроки. Динамика интенсивности люминесценции и ее максимальные значения в каждом случае ОГО оказались различны, её интенсивность зависела от тяжести травмы. Внутривенное введение супероксиддисмутазы пострадавшим с ОГО сопровождалось достоверным снижением уровня активных форм кислорода спустя 15 мин - на 21%, спустя 18 ч - на 30%, через 24 ч - на 37% по сравнению с плацебо (рис. 6).

Рисунок 6 - Показатели люминесценции венозной крови пострадавших после ОГО на фоне введения супероксиддисмутазы

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотропных препаратов оценивали в острых опытах на грызунах после воспроизведения ОГО. При однократном введении экспериментальным животным тималина и дерината выживаемость после ОГО 35% (на 10% больше плацебо, р>0,05). Двухкратное введение дерината повышало выживаемость после ОГО на 15%. Однократное введение ронколейкина увеличило выживаемость на 20% (р>0,05), а двухкратное - достоверно на 45% (р<0,05).

У пострадавших с ОГО иммунотропные препараты применяли при развитии тяжелого сепсиса, для верификации использовали критерии, принятые на согласительной конференции в г. Калуга (по В.С. Савельеву и соавт., 2004).

Курсовое введение дерината (по 75 мг дважды в сутки) к исходу первых суток сопровождалось тенденцией к достоверному снижению клинико-лабораторных признаков интоксикации у 68% пациентов: температура тела снижалась с 39,0 до 38,7⁰С, частота пульса с 109 до 106 ударов в минуту, число дыхательных движений с 25,4 до 24,8 в минуту, количество лейкоцитов с 16,7 до 14,5^.10⁹/л. Спустя 7 суток в 88% случаев у пострадавших с ОГО температура тела снижалась до 37,2⁰С (р<0,05), пульс - до 94 ударов в минуту (р<0,05), число дыхательных движений - до 22,6 в минуту, количество лейкоцитов - до 10,1^.10⁹/л (р<0,05), что свидетельствует о купировании признаков интоксикации и проявлений системной воспалительной реакции.

У выживших пациентов к 7-м суткам введения дерината отмечено снижение количества лейкоцитов (с 16,4 до 10,1^.10⁹/л, р < 0,05), повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов (соответственно с 2,1 до 3,4^.10⁹/л и с 15,2 до 27,2%), абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (соответственно с 0,9 до 1,6^.10⁹/л и с 36,3 до 46,8%, р<0,05), а также Т-хелперов (соответственно с 0,7 до 1,7^.10⁹/л и 33,1 и 42,1%, р<0,05). Содержание иммуноглобулинов классов А и М достоверно повышалось, соответственно, с 1,7 до 2,4 и с 1,5 до 2,0 г/л, уровни циркулирующих иммунных комплексов снижались с 94 до 52 ед. (р<0,05).

При верификации тяжелого сепсиса у пострадавших с ОГО применение ронколейкина в дозе 1 млн. МЕ обеспечивало купирование клинико-лабораторных проявлений интоксикации в 79% наблюдений уже после однократной инфузии: температура тела достоверно снижалась с 39,0 до 36,9⁰С (р<0,05), частота пульса с 109 до 92 в минуту (р<0,05), частота дыхания с 25,4 до 21,5 в минуту. Количество лейкоцитов в крови снижалось с 16,7 до 9,2^.10⁹/л. Одновременно у пациентов отмечена достоверная тенденция к восстановлению показателей иммунитета: повышалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов (соответственно, с 2,5 до 3,5^.10⁹/л и с 18,5 до 26,7%), абсолютное и относительное количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов (соответственно, с 1 до 1,7^.10⁹/л и с 42% до 49%, р<0,05). Со стороны гуморального иммунитета констатирована тенденция к повышению уровней иммуноглобулинов классов А и М, соответственно на 180% и 190%. Уровни циркулирующих иммунных комплексов достоверно снижались с 89 до 56 ед. (р<0,05), одновременно уменьшались проявления функциональной недостаточности клеточного иммунитета, оцениваемые по реакции т...