Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

ЗОЛОТУХИН Игорь Анатольевич

Москва 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович, Медицинский центр Банка России

2. доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава

3. доктор медицинских наук, профессор Шиманко Александр Ильич ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

РВБ - рецидив варикозной болезни

ХЗВ - хроническое заболевание вен

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

ПВ - перфорантная вена

СФС - сафено-феморальное соустье

СПС - сафено-поплитеальное соустье

ЭВЛО - эндовазальная лазерная облитерация

ЭДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний заболевания и методов его лечения, проблему ВБНК нельзя назвать разрешенной. Прежде всего, обращает на себя внимание растущая частота выявления ВБНК. Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили заболевание у 15-25% во взрослой популяции, то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже у 30-60% мужчин и женщин. Увеличение числа пациентов с ВБНК, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия. В наше время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни человека. Гиподинамия, нахождение в неподвижном ортостазе (работа стоя, сидя) в течение большей части дня, приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности мышечно-венозной помпы и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах ног. Уменьшение физической активности, как и нарушения режима и характера питания, приводят к формированию хронических запоров, регулярному длительному повышению внутрибрюшного давления при акте дефекации, что также способствует нарушению венозного оттока. Еще одним фактором риска, значение которого возрастает в последние годы, является увеличение числа женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или в климактерическом периоде. Сохраняют свое значение наследственность и, связанные с женским полом, влияние беременности и родов на вероятность возникновения ВБНК.

Внимательный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ВБНК по-прежнему остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. Во-первых, очевидно, что декларируемые успехи инструментальной диагностики являются искажением реальной ситуации. Лишь в единичных работах проводятся попытки трактовки получаемых ультрасонографических результатов с точки зрения выработки индивидуальной лечебной тактики. В большинстве случаев авторы довольствуются констатацией наличия рефлюкса в той или иной магистральной вене или в перфорирующих сосудах. Такое упрощение является лишь одной стороной картины. Нередко можно встретиться с детализированным подходом, заключающимся в столь скрупулезном описании любого сосуда, попадающего в поле зрения врача, проводящего сканирование, что за таким описанием попросту не удается разглядеть прикладной информации, необходимой для точной комплексной оценки состояния поверхностных вен.

Изучение прикладной ультразвуковой анатомии подкожных магистральных и перфорантных вен служит одной из насущнейших проблем современной флебологии. При этом принципиально важным следует считать проведение исследований руками клиницистов, а не врачей ультразвуковой диагностики, поскольку адекватную оценку ультразвуковых данных у больных ВБНК может дать лишь врач, который будет определять дальнейшую тактику ведения, т.е. флеболог. Именно отсутствие клинического подхода к трактовке данных инструментального обследования привело к появлению другой проблемы - чрезвычайной однобокости лечебной тактики при ВБНК. Фактически, в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения ВБНК. Номинально спектр лечебных (оперативных, склерозирующих) методик широк, но показания и противопоказания к их применению не сформулированы.

Еще одним дискутабельным вопросом служит рецидив ВБНК после хирургического лечения. Повторное появление варикозно расширенных вен снижает качество жизни пациентов, поскольку нередко вновь требует операции. Несмотря на многолетнее изучение причин РВБ и разработку способов его предотвращения, проблема остается нерешенной. Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств, выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях. В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80%. Не существует единой классификации РВБ, также как не существует и унифицированной тактики их лечения.

Можно констатировать, что технологический рывок, совершенный флебологией в 90-х годах ХХ века привел лишь к расширению инструментального арсенала. Многие проблемы остались нерешенными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению ВБНК. хирургический варикозный болезнь конечность

Целью диссертационного исследования стала разработка системного подхода к диагностике и лечению ВБНК и формирование на данной основе эффективных алгоритмов помощи пациентам. В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:

1. Разработать алгоритм рациональной диагностики ВБНК, для чего нужно было:

а) четко определить структуру субъективной симптоматики заболевания и выявить типичные признаки, характерные для большинства случаев ВБНК;

б) оптимизировать методику ультразвукового ангиосканирования поверхностных, глубоких и перфорантных вен у больных варикозной болезнью, разработать и усовершенствовать пробы, с помощью которых можно выявлять клапанную несостоятельность венозных сосудов;

в) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены;

г) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в системе малой подкожной вены;

д) изучить особенности локализации и частоту выявления недостаточных перфорантных вен.

2. Определить значение различных оперативных способов устранения варикозного синдрома и усовершенствовать стратегию хирургического лечения ВБНК, для чего мы планировали:

а) исследовать возможности, достоинства и недостатки различных методов хирургического удаления стволов магистральных подкожных вен;

б) разработать и оптимизировать технику дистанционной эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, определить показания и противопоказания к применению этого метода;

в) обосновать принципы миниинвазивности флебэктомии при ВБНК;

г) определить возможности современных способов склерозирующего лечения и установить их роль в комплексном современном лечении ВБНК.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, что предполагало:

а) исследование проблемы рецидива варикозной болезни, установление причин этого патологического состояния, развившегося после оперативного лечения в различных лечебных учреждениях;

б) изучение собственных результатов выполнения хирургических вмешательств, направленных на устранение варикозного синдрома;

в) оценку отдаленных результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен, установление роли несостоятельности этих сосудов в прогрессировании и рецидивировании хронического заболевания вен;

г) разработку алгоритма тактических действий при рецидивировании варикозного расширения вен в зависимости от непосредственной причины, вызвавшей возврат заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. В строении стволов большой и малой подкожных вен, при значительной индивидуальной их изменчивости, может быть выделено несколько вариантов, встречающихся с разной степенью частоты у здоровых лиц, при клиническом классе С1 и у пациентов с варикозной болезнью. Методом, позволяющим достоверно установить вариант строения магистральных подкожных вен и оценить наличие в них патологических изменений, является ультразвуковое сканирование с допплерографией или исследование в режиме цветового картирования, выполняемое в ортостатическом положении пациента.

2. В большей части наблюдений ретикулярного варикоза, а также у здоровых лиц, ствол БПВ имеет равномерный калибр и ровный ход на протяжении бедра, где сосуд лежит четко между листками собственной фасции. У большинства пациентов с ВБНК встречается тип строения БПВ с отсутствием или гипоплазией сегмента ствола в средней и нижней трети бедра. Это позволяет определить одну из групп риска развития заболевания, к которой могут быть отнесены лица без субъективных и объективных признаков, но с указанным типом строения большой подкожной вены.

3. Вариант хронического заболевания вен, соответствующий классу С1 по СЕАР (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии) не является формой или стадией варикозной болезни. Особенности строения поверхностной венозной системы у данных пациентов, спектр и частота субъективной симптоматики, характер течения патологии и лечебный арсенал свидетельствуют о нозологической самостоятельности этой разновидности ХЗВ.

4. Для выявления несостоятельности перфорантных вен голени необходимо проведение УЗАС в положении пациента «стоя». Единственным достоверным тестом для выявления перфорантного рефлюкса является разработанная нами проба с имитацией ходьбы, заключающаяся в проведении сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе. Признаком несостоятельности ПВ служит смена направления потока крови по ней, подтвержденная цветовым кодированием и/или допплерографической кривой.

5. Перфорантный сброс крови не является ведущим патогенетическим фактором варикозной болезни нижних конечностей. Расширение ПВ в большинстве случаев носит, компенсаторный характер и призвано обеспечить разгрузку подкожной венозной системы от депонирующихся объемов крови.

6. Оптимальным способом хирургического устранения стволового рефлюкса по БПВ служит инвагинационная флебэктомия или криофлебэктомия. Протяженность удаления ствола этой магистрали должна определяться характером рефлюкса, в большинстве случаев заболевания не распространяющегося дистальнее верхней трети голени. Удалять БПВ на голени нет необходимости, поскольку этот отдел вены либо претерпевает полную инволюцию, либо сохраняет свою компетентность в послеоперационном периоде.

7. Дистанционная лазерная облитерация магистральных подкожных вен не является самостоятельным средством лечения варикозной болезни. Метод предназначен только для ликвидации стволового рефлюкса и демонстрирует безопасность и надежность, но лишь при условии корректного отбора пациентов для проведения процедуры, соблюдения показаний и противопоказаний.

8. Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия может использоваться в клинической практике как метод ликвидации ВБНК у некоторых пациентов. В случае мотивированного отказа пациента с варикозной болезнью в системе БПВ от предложенного оперативного лечения метод может быть успешно использован для ликвидации стволового рефлюкса крови при отсутствии массивной варикозной трансформации ствола и притоков. В большинстве случаев поражения малой подкожной вены, а также при изолированном варикозе ветвей большой или малой подкожных вен эхо-контролируемая микропенная склеротерапия является средством выбора для ликвидации варикозного синдрома.

9. Рецидив варикозной болезни является частым исходом оперативного лечения. Причиной этого состояния может быть как дальнейшее развитие заболевания, так и тактические и технические ошибки предыдущего лечения. Тактика и методы лечения РВБ должны зависеть от характера патологических изменений в венозной системе, выявляемых при ультразвуковом исследовании.

Научная новизна исследования

Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика поражения магистральных стволов подкожных вен и их притоков. Выявлено существование нескольких типов строения большой и малой подкожных вен, доказана различная вероятность возникновения ВБНК при разных вариантах их анатомии. Проведено сравнение ультразвуковых данных с некоторыми клиническими симптомами и приемами, установлена их диагностическая ценность.

Впервые обоснована нецелесообразность причисления к варикозной болезни варианта хронического заболевания вен, обычно именуемого в литературе «телеангиэктазиями и варикозным расширением ретикулярных вен». Доказано отсутствие патогенетической роли этой патологии в отношении развития хронической венозной недостаточности и определено ее клиническое значение.

Впервые проведено сравнительное изучение различных хирургических способов ликвидации магистрального стволового рефлюкса, определены возможности и недостатки наиболее широко применяющихся методик. Обоснована целесообразность выполнения сегментарного удаления стволов БПВ или МПВ. Определены клинические условия и разработаны показания к применению дистанционной лазерной облитерации магистральных вен и создан алгоритм действий при отборе пациентов для этого вмешательства. Установлено место в лечебном арсенале методики стволовой пункционной склеротерапии.

Проведен глубокий структурный анализ рецидивов ВБНК после хирургического лечения. Выявлены и классифицированы типичные причины возврата заболевания, разработаны оптимальные варианты хирургических вмешательств, направленных на устранение рецидива. Впервые предложены четкие тактические алгоритмы, основанные на учете характера патологических изменений в поверхностных венах у каждого конкретного больного.

Пересмотрены традиционные взгляды на роль недостаточности клапанов перфорантных вен в патогенезе заболевания. Предложена методика обследования ПВ, разработана функциональная проба с имитацией ходьбы, обеспечивающая достоверное выявление патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Установлена истинная частота выявления несостоятельных перфорантов и доказано их незначительное влияние на развитие ВБНК. Впервые изучены отдаленные результаты эндоскопической диссекции ПВ голени у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами. Полученные данные подтвердили гипотезу о преимущественной роли не перфорантного, а стволового венозного рефлюкса в патогенезе варикозного расширения вен при ВБНК.

Практическая ценность

Разработаны принципы эффективной диагностики состояния подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложены диагностические тесты, позволяющие получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента и УЗАС.

В практику внедрены новые хирургические вмешательства, позволяющие быстро, с минимальной травмой и максимальным косметическим эффектом ликвидировать варикозный синдром. Усовершенствована техника и принципы некоторых известных методик, что позволило значительно снизить степень хирургической агрессии и уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработаны принципы отбора пациентов для проведения высокотехнологичного метода дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен

Разработана клинико-тактическая классификация рецидивов варикозной болезни и на ее основе созданы алгоритмы действий при возвратном варикозе, позволяющие выбрать оптимальное сочетание лечебных методик в зависимости от особенностей анатомо-морфологических изменений венозной системы.

Определены показания и оптимальная роль современных методов склерооблитерации магистральных подкожных вен в комплексном лечении ВБНК.

Внедрение результатов работы в практику

Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов «Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечно-сосудистой системы» (Минск, 1998 г.), 13-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Сидней, 1998 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998 г.), Европейском Конгрессе Международного Союза флебологов (Бремен, 1999 г.), II-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), Юбилейной конференции к 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ «Прогресс и проблемы в диагностике заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 2000 г.), 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечение заболеваний сосудов» (Москва, 2000 г.), III-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), 14-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.), 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (Ярославль, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Региональной конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского универсистета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» (Барнаул, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), V-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), 15-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рио-де-Жанейро, 2005 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.).

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий - академик РАН и РАМН, профессор Савельев В.С.) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н. Володин) на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор Рутковский О.В.).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 24 в центральных медицинских журналах, получено 1 авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 49 таблицами и 94 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Всего в исследование включено 1399 человек (2084 нижних конечности). Для решения тех или иных задач, поставленных в исследовании формировали отдельные группы. Изучение клинической и ультразвуковой семиотики заболевания провели в группе из 853 пациентов (1486 нижних конечностей). Спектр субъективных жалоб и объективных признаков ВБНК, анализ факторов риска исследован среди 343 больных (467 нижних конечностей). Ультразвуковую анатомию БПВ в норме и при варикозной болезни изучили на 247 нижних конечностях у 137 человек, системы МПВ - на 223 нижних конечностях у 112 человек, перфорантных вен - на 252 нижних конечностях у 126 человек. Из числа прошедших клиническое и ультразвуковое обследование, сформировали группы больных, которым были выполнены различные хирургические вмешательства (251 пациент/303 нижние конечности) или флебосклерозирующее лечение (133 больных/140 нижних конечностей). В рамках изучения отдаленных результатов хирургического лечения ВБНК была отслежена эффективность эндоскопической диссекции перфорантных вен у 36 больных (41 нижняя конечность).

Одной из основных задач работы было определение причин, частоты и методов профилактики и лечения рецидива варикозной болезни после хирургического лечения. Для этого проведено обследование и лечение когорты из 295 больных (295 нижних конечностей).

С целью выяснения взаимоотношений ВБНК и ретикулярного (внутрикожного) варикоза в группе из 135 пациентов (270 нижних конечностей) выполнен клинико-анамнестический анализ течения ХЗВ и проведено сравнение особенностей строения подкожной венозной сети.

У всех пациентов выясняли спектр жалоб и объективных признаков заболевания, анамнестические сведения, проводили детальный осмотр и физикальное обследование нижних конечностей с использованием оригинальных приемов. Полученные данные сравнивали с результатами УЗАС. В послеоперационном периоде или после флебосклерозирования УЗАС использовали для оценки полученного результата, проводя исследование в определенных задачами работы зонах интереса.

Хирургическое вмешательство было выполнено у 582 больных на 639 нижних конечностях. Общее количество и характер проведенных операций у впервые оперированных пациентов с ВБНК и ее рецидивом представлен в таблицах 1 и 2 соответственно.

Таблица 1.

Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с ВБНК

Вид вмешательства	К-во нижних конечностей
Кроссэктомия БПВ	218
Кроссэктомия МПВ	34
Удаление БПВ по Бэбкокку	88
Удаление МПВ по Бэбкокку	7
Удаление БПВ инверсионно (в т.ч. PIN-стриппинг)	93 (43)
Удаление МПВ инверсионно (в т.ч. PIN-стриппинг)	27 (5)
Удаление БПВ с помощью криозонда	37
ЭВЛО БПВ с кроссэктомией	12
ЭВЛО БПВ без кроссэктомии	34
ЭВЛО МПВ без кроссэктомии	2
Микрофлебэктомия	291
Микродиссекция перфорантов	123
Лигирование перфорантных вен из отдельных разрезов	37

Таблица 2.

Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с РВБ

Вид вмешательства	К-во нижних конечностей
Удаление культи БПВ, в том числе:	154
Тромбэктомия из культи БПВ + удаление культи	9
Тромбэктомия из бедренной вены+удаление культи БПВ	6
Удаление культи МПВ, в том числе:	4
Тромбэктомия из культи МПВ + удаление культи	1
Кроссэктомия БПВ	29
Кроссэктомия МПВ	90
Удаление БПВ по Бэбкокку	28
Удаление МПВ по Бэбкокку	90
Удаление ствола БПВ на бедре без кроссэктомии	12
ЭВЛО МПВ без кроссэктомии	3
Приустьевая перевязка притоков, самостоятельно впадающих в бедренную вену	3
Микрофлебэктомия	295
Диссекция перфорантных вен (микро- или из отдельных разрезов)	233
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен	8

Микропенную эхо-контролируемую склерооблитерацию магистральных подкожных вен провели в 76 случаях стволового рефлюкса (76 пациентов), склерозирование притоков магистральных вен - в 140 наблюдениях (64 нижние конечности с изолированной трансформацией ветвей + 76 нижних конечностей с рефлюксом по БПВ или МПВ с сопутствующим варикозом притоков).

Результаты проведенного обследования и лечения отражали в бумажных и электронных выписках из историй болезни. Ключевые моменты ряда хирургических и склерозирующих методик, исходы их применения, фиксировали с помощью цифровой фотосъемки и архивации изображений ультразвуковых сканеров. Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая и ультразвуковая семиотика варикозной болезни

Спектр клинической симптоматики ВБНК, выявленный у наших пациентов (343 человека/467 нижних конечностей), представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Клиническая симптоматика варикозной болезни (n=467)

Симптом	Частота выявления
Объективные	Варикоз 458 (98,1%) в т.ч. corona phlebectatica 30 (6,4%)
	отек	221 (47,3%)
	гиперпигментация	86 (18,4%)
	индурация	41 (8,8%)
	трофическая язва	22 (4,7%)
	экзема, дерматит	36 (7,7%)
Субъективные	косметический дефект	256 (54,8%)
	боль	307 (65,7%)
	чувство тяжести	342 (73,2%)
	утомляемость	303 (64,9%)
	судороги	287 (61,5%)
	Зуд	118 (25,3%)
	жжение	85 (18,2%)
	«ползание мурашек»	37 (7,9%)
	ощущение отека	299 (64,0%)
	жалоб нет	60 (12,9%)

Наиболее частым симптомом является узловатая трансформация подкожных вен. В наших наблюдениях только у 9 (1,9%) мы не обнаружили визуальных признаков варикоза. Трансформация поверхностных стволов и их притоков была обнаружена при последующем УЗАС. Следующим по частоте объективным признаком заболевания стал отек, обнаруженный почти в половине наблюдений (47,3% н/конечностей). Поражения поверхностных тканей голени (трофические расстройства, экзема, дерматит) при осмотре выявили у каждого пятого пациента.

В нашем исследовании большинство пациентов беспокоили те или иные субъективные признаки, связанные с развитием венозного застоя. Наиболее частым симптомом стала тяжесть в н/ конечностях, выявленная нами в 342 (73,2%) наблюдениях. Обычно она сочеталась с ощущением повышенной утомляемости в пораженной ноге, встретившееся в 303 (64,9%) случаев. Следующим по частоте выявления симптомом была боль в н/конечности (307 н/к / 65,7%). Типичными чертами этих симптомов, позволяющими говорить об их венозном генезе, является преходящий характер: развитие во второй половине дня, исчезновение после ночного отдыха. Ощущение отечности зафиксировали на 299 (64,0%) н/конечностях. Болезненные тонические сокращения мышц (судороги) обнаружили на 287 (61,5%) н/конечностях. Жалобу на наличие косметического дефекта, связанного с варикозными венами предъявили 54,8% больных.

Факторы риска ХЗВ, выявленные нами у пациентов с ВБНК, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Факторы риска хронических заболеваний вен (n=343)

Фактор риска	Мужчины (n=92)	Женщины (n=251)	Все пациенты (n=343)
Возраст старше 50 лет	27 (29,3%)	87 (34,7%)	114 (33,2%)
ХЗВ у матери	40 (43,5%)	171 (68,2%)	211 (61,5%)
ХЗВ у отца	22 (23,9%)	63 (25,1%)	85 (24,8%)
Работа в положении «стоя»	31 (33,7%)	104 (41,4%)	135 (39,4%)
Работа в положении «сидя»	51 (55,4%)	118 (47,0%)	169 (49,3%)
Тяжелый физический труд	16 (17,4%)	25 (10,0%)	41 (11,0%)
Хронические запоры	25 (27,2%)	140 (55,8%)	165 (48,1%)
Повышенная масса тела	30 (32,6%)	124 (49,4%)	154 (44,9%)
Травмы н/к	14 (15,2%)	18 (7,2%)	32 (9,3%)
Плоскостопие	26 (28,3%)	104 (41,4%)	130 (37,9%)
Беременность и роды в анамнезе	-	219 (87,3%)	-
Прием эстроген-гестагенов	-	90 (35,9%)
Отсутствие факторов риска	0	0	0
Более 1 фактора риска	87 (94,6%)	247 (98,4%)	334 (97,4%)

Мы обнаружили факторы риска ХЗВ у всех наших пациентов, при этом в подавляющем большинстве случаев имело место сочетание сразу нескольких из них. Наибольшую распространенность имеют наследственность, особенно при наличии венозной патологии у матери, длительный ортостаз в течение рабочего дня (положение «стоя» или «сидя»). Примечательна значительная частота выявления повышенной массы тела, хронических запоров и плоскостопия. Если говорить о типичных «женских» факторах риска, таких, как беременность и прием эстроген-гестагенных средств, то наша работа подтвердила их значимость. Подавляющее большинство женщин (87,3%) переносили беременность или рожали в прошлом, 35,9% имели опыт приема гормональных противозачаточных или препаратов для заместительной гормонотерапии.

Одной из задач при сборе анамнестических сведений является выявление противопоказаний к хирургическому лечению. Их можно разделить на абсолютные, при наличии которых вмешательство не может быть выполнено в принципе, и относительные, когда операция или склерозирование показаны, но должны быть отложены на более поздний срок (таблица 5). К абсолютным отнесли тяжелые заболевания внутренних органов, при наличии которых противопоказано любое плановое оперативное вмешательство. От оперативного лечения отказывались при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, сопровождавшимся развитием окклюзий или значительных стенозов бедренных и/или подвздошных артерий. Абсолютным противопоказанием к операции считали старческий возраст пациентов (более 80 лет). Среди относительных противопоказаний ведущим оказалось нежелание больных подвергаться операции, которое высказали 13,7% обследованных.

Таблица 5.

Противопоказания к хирургическому лечению или ситуации, в которых оно не может быть проведено (n=343)

Противопоказания	Число пациентов (n=343)
Абсолютные
Тяжелая соматическая патология	12 (3,5%)
Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей	4 (1,2%)
Возраст старше 80 лет	15 (4,4%)
Относительные
Нежелание пациента	47 (13,7%)
Лекарственная полиаллергия	2 (0,6%)
Ограничение объема движений н/к у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата	28 (8,2%)
Беременность	3 (1,2%)*
Период лактации	6 (2,4%)*
Планирование беременности в ближайшие 12 мес.	37 (14,7)*
Гормональная терапия (эстроген-гестагены)	24 (9,6%)**
Всего	178 (51,9%)

* - частота выявления у женщин

** - противопоказание к склерозирующему лечению

Особое значение у женщин детородного возраста мы придавали планированию ими беременности. Желание женщины забеременеть в течение ближайшего года мы считали основанием для того, чтобы отложить вмешательство. Бытующее среди многих хирургов мнение о необходимости обязательного удаления варикозно измененных вен перед наступлением беременности, основанное на опасениях непременного развития варикотромбофлебита, на наш взгляд, является примером не волне оправданного радикализма. Диспансерное наблюдение беременных у флеболога, выполнение ими всех предписаний и назначений, контроль за состоянием нижних конечностей и своевременное обращение при подозрении на тромбофлебит, являются залогом успешного ведения беременных с варикозной болезнью.

Таким образом, после анализа сопутствующей патологии, социального и семейного анамнеза больных оперативное вмешательство было сочтено возможным и выполнено только в 165 (48,1%) случаев. Эти данные демонстрируют значительность тщательного сбора анамнеза и учета многих критериев при определении стратегических вопросов.

Ультразвуковое исследование при ВБНК

Мы разработали и применили в функциональную пробу, предназначенную для изучения рефлюкса в подкожных и перфорантных венах. Лоцировали просвет ствола поверхностной вены в поперечном сечении, после чего просили пациента при фиксированной пятке медленно произвести последовательно сгибательное и разгибательное движения в голеностопном суставе, имитируя тем самым ходьбу. В первую фазу теста (сгибание) происходит сокращение мышц голени со стимуляцией антеградного кровотока по основным венозным стволам. Во вторую (разгибание) - давление в системе мышечно-венозной помпы голени в результате расслабления икроножных мышц падает и происходит заполнение магистральных вен голени кровью из мышечных вен и подкожных притоков. При нормальном функционировании клапанов исследуемого сегмента вначале фиксировали антеградный поток крови при цветовом картировании, после расслабления мышечного массива кровоток исчезал, что свидетельствовало о смыкании состоятельных створок клапанов дистальнее точки локации. В вене с недостаточными клапанами при сгибании голеностопного сустава цветовой сигнал отсутствовал (реже носил очень кратковременный характер), затем во вторую фазу функциональной пробы происходила инициация рефлюксного потока крови, который отчетливо фиксировался на экране прибора.

Особое значение имеет применение разработанной нами пробы с имитацией ходьбы при исследовании перфорантных вен. Во многих работах можно обнаружить сведения о том, что перфорантный рефлюкс регистрируется в подавляющем большинстве случаев ВБНК. Между тем, такие результаты получают именно в результате некорректной оценки кровотока с помощью традиционных компрессионных проб. Во время мануальной компрессии в первую очередь происходит сжатие подкожных вен. В результате, благодаря их несостоятельности при ВБНК, кровь по поверхностным венам движется как в антеградном направлении, так и дистально, до перфорантов. Если компрессионное усилие руки исследователя еще не достигло берцовых сосудов (а в вертикальном положении пациента, да еще и при развитой мышечной массе этого может и вовсе не произойти), кровь по ПВ поступает в глубокую венозную систему. Это нормальное направление кровотока, но наличие цветового кода в данный момент локации может привести исследователя к мысли, что он видит патологическое движение, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, поскольку врач уверен, что своим мануальным усилием он сдавил именно глубокие сосуды. Другой возможной причиной диагностической ошибки может быть взаимное расположение ультразвукового датчика и ПВ. При сканировании ПВ ее ось всегда перпендикулярна оси датчика. Более того, эти взаимоотношения на практике гораздо более сложны, учитывая вариабельность хода сосудов и постоянные, пусть и не очень заметные, смещения ультразвукового датчика в момент исследования. При цветовой локации крупных линейно расположенных вен эти факторы нивелируются благодаря калибру сосудов и интенсивности кровотока по ним. Диаметр ПВ незначителен, объем кровотока по ним невелик, а сканирование вдоль оси этих сосудов, как правило, невозможно. Поэтому мы не можем знать истинного направления движения крови при окрашивании в различный цвет, а смена цветового кода может быть как свидетельством несостоятельности перфоранта, так и быть результатом смещения ультразвукового датчика относительно его оси в процессе сканирования.

Использование предлагаемой функциональной пробы с имитацией ходьбы позволяет достоверно определить направление кровотока по перфорантным венам. При нормально работающих клапанах во время сгибания в голеностопном суставе кровоток по ПВ отсутствует, при последующем расслаблении мышц появляется активный длительный сигнал, говорящий о дренаже крови из подкожной системы в глубокую. О недостаточности ПВ судят по появлению цветового окрашивания его просвета как в момент сокращения, так и при расслаблении икроножных мышц - двунаправленный кровоток. При сомнениях в результате пробы ее повторяют в режиме импульсного допплера. Т.о., кровоток по ПВ оценивают не в зависимости от его направления по отношению к ультразвуковому датчику, а по его наличию или отсутствию в разные периоды работы мышечно-венозной помпы.

Ультразвуковая семиотика поражения большой подкожной вены. Частота выявления патологического сброса крови на разных уровнях БПВ в вертикальном и горизонтальном положении представлена в таблице 6. Чаще всего мы обнаруживали рефлюкс непосредственно в приустьевом отделе (через остиальный клапан). В дистальном направлении число вен с рефлюксом прогрессивно уменьшалось, при этом частота недостаточности БПВ в дистальных отделах голени в вертикальной позиции составила 16%. Т.о, рефлюкс крови в дистальных отделах БПВ (на голени) - довольно редкое явление, в связи с чем удаление БПВ на всем протяжении - от паха до лодыжки - не имеет под собой сколько-нибудь убедительного патоморфологического обоснования. Основой комбинированной флебэктомии должен быть так называемый «короткий стриппинг», т.е. экстракция ствола вены от устья до верхней трети голени - в тех пределах, где патологический сброс крови встречается в подавляющем большинстве случаев.

Таблица 6.

Частота регистрации рефлюкса на различных уровнях в стволе БПВ (n=91)

Уровень измерения	Число вен с рефлюксом
	стоя	лежа
Устье	88 (96,7%)	73(80,2%)
Верхняя треть бедра	82 (90,1%)	68 (74,7%)
Средняя треть бедра	66 (72,5%)	55 (60,4%)
Нижняя треть бедра	49 (53,9%)	41 (45,1%)
Верхняя треть голени	33 (36,3%)	22 (24,2%)
Средняя треть голени	15 (16,5%)	5 (5,5%)
Нижняя треть голени	14 (15,4%)	1 (1,1%)

Чаще всего (68,6% из 247 н/к) выявляли ровный, постепенно увеличивающийся в диаметре в направлении от уровня медиальной лодыжки до паховой складки, ствол вены (рис. 1, вариант А). На протяжении бедра сосуд располагался между поверхностным и глубоким листком собственной фасции, принимая в себя незначительного калибра притоки.

вариант А вариант Б вариант В

Рисунок 1. Наиболее частые варианты строения ствола большой подкожной вены. 1 - глубокие вены нижней конечности; 2 - большая подкожная вена; 3 - уровень медиальной лодыжки; 4 - уровень коленного сустава; 5 - уровень паховой складки

Следует отметить, что вариант А почти в два раза чаще встречался на «здоровых» нижних конечностях и при клиническом классе С1. При ВБНК с недостаточностью клапанов ствола этого варианта строения обычно отмечали расширение притоков БПВ только на голени. Ствол был равномерно расширен, без варикозной трансформации, лишь в ряде случаев мы находили 1-3 варикса по ходу его на бедре. При выполнении стволовой флебэктомии (ЭВЛО) в подобных случаях затруднений в проведении зонда (проводников, световода) не происходит.

В 44 случаях (16,1%) БПВ не удавалось визуализировать на участке различной протяженности - чаще от верхней трети голени до границы верхней и средней трети бедра (рис. 1, вариант Б). В проекции БПВ лоцировали подкожную вену, лежавшую тотчас или в нескольких мм под кожей, соединявшуюся как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ, и являвшуюся ее притоком. Об этом говорило нахождение данного сосуда хотя и в проекции БПВ, но вне ее фасциального футляра, образованного листками фасции бедра. Отсутствие сегмента БПВ, по-видимому, можно объяснить аплазией ее в верхней половине голени и нижней половине бедра. Этот вариант чаще обнаруживали у пациентов с ВБНК (С2-С4), так же как и другую разновидность анатомии БПВ. В 30 случаях (11,0%) строение БПВ было аналогичным лишь с тем исключением, что средняя порция ее определялась, но калибр ее был меньше идущего параллельно притока (соединяющегося как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ) или равен ему (рис. 1, вариант В). При этом можно обнаружить варикозное изменение вен в нижней части бедра и верхней трети голени.

Существование двух последних вариантов строения БПВ предъявляет особые требования к УЗАС и планированию операции. Варикозно измененная вена, расположенная по внутренней поверхности бедра, чаще всего является не магистральным стволом, а его ветвью. При этом сам ствол может отсутствовать на этом уровне (вариант Б), и тогда проведение зонда для удаления вены произойдет по притоку, который будет успешно удален. Если одновременно имеется и средний сегмент ствола (вариант В) и его приток, расположенный параллельно, зонд может пройти по этой ветви и тогда неудаленным останется сегмент ствола, который в будущем послужит причиной рецидива. Возможно и другое - оператор проведет зонд по стволу, удалит его, но сохранится приток БПВ. Уже в раннем послеоперационном периоде пациент отметит, что вена, беспокоившая его ранее, не исчезла после флебэктомии. Для проведения адекватного вмешательства необходимо четко представлять себе анатомию БПВ у конкретного пациента и быть готовым к расширению операции для полного удаления измененных вен. Такой подход можно реализовать только при условии тщательного ультразвукового картирования венозной системы, проведенного, как минимум, при участии оперирующего хирурга.

Ультразвуковая семиотика поражения малой подкожной вены. Мы выявили 3 основных варианта локализации терминального отдела МПВ (рис. 2). На 81 конечности из 223 (36,3%) МПВ сливалась с подколенной веной в зоне от проекции линии коленного сустава и не выше 7 см от этого уровня (тип I). В 6 случаях МПВ впадала не в подколенную, а в медиальную суральную вену. Следует особо отметить, что лишь в 1 наблюдении мы обнаружили сафено-поплитеальное соустье строго в проекции линии коленного сустава. На 66 нижних конечностях (29,6%) МПВ впадала в бедренную вену на высоте 8-20 см от линии коленного сустава (тип II). В 70 случаях (31,3%) терминальный отдел МПВ не имел прямого соединения с глубокими венами. В верхней трети бедра сосуд впадал в притоки БПВ или в систему ягодичных вен (тип III).

В 3 наблюдениях (1,4%) МПВ, не достигая подколенной ямки, выходила из пространства между листками фасции голени и в ее средней и верхней трети сливалась с подкожными венами. Еще в 3 наблюдениях (1,4%) МПВ полностью отсутствовала. Также ни в одном случае мы не встретили вариант впадения МПВ в глубокую венозную систему в верхней трети голени. Удвоение ствола МПВ мы зафиксировали лишь на одной нижней конечности (0,4%). Клапанную недостаточность МПВ обнаружили в 16 (7,2%) из 223 случаев. Большинство вен с несостоятельными клапанами принадлежали к I-му типу - 12 (14,8%). Вены II-го типа были недостаточными в 2 случаях (3,0%), III типа - также в 2-х (2,6%).

Рисунок 2. Варианты расположения терминального отдела малой подкожной вены. 1 - уровень щели коленного сустава; 2 - уровень паховой связки; 3 - большая подкожная вена; 4 - малая подкожная вена

При анализе морфометрических параметров МПВ было установлено, что в группе из 143 вен с диаметром не более 0,4 см на уровне щели коленного сустава в положении «стоя» не было зарегистрировано ни одного случая рефлюкса. При локации в горизонтальном положении среди 187 сосудов диаметром не более 0,4 см на этом же уровне лишь в 1 случае (0,5%) была выявлена недостаточность клапанов. Т.о., существует четкая зависимость между калибром вены в подколенной ямке и наличием в ней рефлюкса. МПВ диаметром до 0,4 см, измеренным на этом уровне в положении пациента «стоя», всегда состоятельна.

При изучении протяженности рефлюкса по МПВ лишь в одном наблюдении был зарегистрирован сброс крови до нижней трети голени, в связи с чем показания к традиционно выполняемому тотальному удалению вены от латеральной лодыжки до подколенной ямки возникают лишь в редчайших случаях.

Ультразвуковая семиотика поражения перфорантных вен голени. Для изучения этого аспекта проблемы детальное обследовали 252 нижних конечностей, из которых на 80 (31,70%) не было признаков ХЗВ. На 60 конечностях (23,8%) был выявлен клинический класс С1, на 94 (37,3%) - С2. В 14 наблюдениях (5,6%) найдены признаки класса С3, в 4 (1,6%) - С4. Частота выявления несостоятельных ПВ на нижних конечностях без симптомов венозной патологии и с различными классами ХЗВ представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Частота выявления несостоятельных перфорантных вен в различных клинических ситуациях

Клинический класс заболевания	Число н/к с несостоятельными перфорантными венами
Норма (n=80)	4 (5,0%)
С1 (n=60)	2 (3,3%)
С2 (n=94)	28 (29,8%)
С3 (n=14)	12 (85,7%)
С4 (n=4)	4 (100%)

В норме, а также при клиническом классе С1 мы находили перфорантный рефлюкс очень редко. При ВБНК без отека и трофических расстройств (С2) только в 29,8% случаев обнаружили перфорантный рефлюкс, у пациентов с классом С3 недостаточные ПВ нашли в 85,7% наблюдений. На всех 4 нижних конечностях с трофическим нарушениями был найден перфорантный рефлюкс. На первый взгляд, это говорит о верности традиционного взгляда на значение перфорантного сброса: он вызывает ВБНК и неуклонное прогрессирование венозного застоя и в доказательство этого могут быть приведены данные о наличии недостаточных ПВ у большинства больных с отеком и трофическими расстройствами. Между тем, такой вывод имеет ничуть не большие основания, чем тот, согласно которому расширение и недостаточность ПВ являются просто отражением, одним из проявлений, прогрессирующей варикозной трансформации подкожных вен. Чем выраженней варикоз (самые значительные изменения наблюдаются именно при классах С3-С6), тем больше емкость подкожной венозной сети, и тем больший объем крови должен дренироваться по ПВ в глубокие вены в момент диастолы мышечно-венозной помпы (при расслаблении икроножных мышц). Вполне естественно, что в условиях повышенной функциональной нагрузки ПВ, связанные с конгломератами варикозно измененных вен могут расшириться и, вследствие этого, стать несостоятельными. Именно это подтверждают клинические наблюдения, свидетельствующие об исчезновении перфорантного рефлюкса после удаления подкожных вен. Нагрузка объемом снижается, исчезает и относительная несостоятельность клапанов ПВ.

Нельзя не обратить внимание и на то, что лишь менее, чем в 1/3 случаев неосложненной ВБНК (С2) мы выявили несостоятельные ПВ. Это противоречит многим ранее опубликованным данным о том, что частота перфорантного рефлюкса при ВБНК достигает едва ли не 100%. По нашему мнению, столь высокая частота ложноположительных результатов связана с применением традиционных компрессионных проб и не всегда верной оценкой данных.

Интересные результаты были получены при сравнении морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных ПВ (таблица 8). В целом, диаметр интактных сосудов оказался несколько меньше, чем недостаточных, однако, нельзя проводить корреляцию между калибром ПВ и наличием рефлюкса крови по ней. Разница между средними диаметрами состоятельных и несостоятельных ПВ недостоверна. Минимальный диаметр ПВ, по которой мы зафиксировали рефлюкс в положении стоя составил 0,25 мм, в то время, как максимальный диаметр неизмененного ПВ - 0,63 мм. В связи с этим, бытующее в повседневной практике мнение о недостаточности любой ПВ, диаметр которой превышает определенную величину, не имеет под собой оснований. Факт рефлюкса крови необходимо подтверждать с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы.

Таблица 8.

Сравнение морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных перфорантных вен

	Несостоятельные перфорантные вены (n=62)	Состоятельные перфорантные вены (n=440)
Диапазон диаметров (мм) стоя	0,25-0,70	0,15-0,63
Средний диаметр (мм) стоя	0,44 + 0,11*	0,29 + 0,09*
Диапазон диаметров (мм) лежа	0,23-0,61	0,13-0,58
Диаметр (мм) лежа	0,39 + 0,10*	0,26 + 0,08*

* - разница между показателями недостоверна

Т.о., распространенность перфорантного рефлюкса при неосложненной ВБНК не превышает 30%. Это диктует необходимость внесения корректив в тактику хирургического лечения. Определение ПВ, требующих лигирования, должно проводиться только на основании данных УЗАС, выполненного с применением разработанной нами функциональной пробы.

Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии

Ретикулярные варикозно измененные вены и телеангиэктазии относят к клиническому классу С1 по классификации хронических заболеваний вен СЕАР. Эти сосуды имеют незначительный диаметр (от долей мм до 0,3 см), располагаются внутрикожно или тотчас субдермально и являются наиболее часто встречающимся в клинической практике вариантом хронической венозной патологии. Варикозная трансформация поверхностных вен, большинство случаев которой отмечаются при ВБНК, относится к классу С2. Диаметр этих вен превышает 3 мм, а располагаются они подкожно, в толще жировой клетчатки.

В группе из 135 человек (270 н/конечностей) мы провели сравнение частоты выявления ряда клинических симптомов заболевания, длительности его течения и особенности строения подкожной венозной сети (таблица 9). Помимо этого, при сочетании признаков обеих клинических классов на одной нижней конечности у пациентов выясняли, предшествовало ли появлению варикозной трансформации подкожных вен развитие телеангиэктазий и ретикулярного варикоза.

Таблица 9.

Жалобы, продолжительность заболевания и вариант строения большой подкожной вены в различных клинических ситуациях (нижние конечности, n=270)

Признак	Норма (n=53)	С1 (n=105)	С2 (n=112)
Эстетический дефект	0	83 (79,1%)	50 (44,6%)
Боль	2 (3,8%)	9 (8,6%)	52 (46,4%)
Тяжесть	2 (3,8%)	9 (8,6%)	58 (51,8%)
Утомляемость	2 (3,8%)	2 (1,9%)	51 (45,5%)
Судороги	0	0	13 (11,6%)
Отек	2 (3,8%)	0	10 (8,9%)
Вариан...

Подобные документы

• Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях

  Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
  
  дипломная работа [1,8 M], добавлен 23.01.2018
  

• Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Инвагинационный стриппинг

  Понятие варикозного расширения вен как комплекс органических и функциональных расстройств с дистрофическим изменением мышечных и эластических структур венозной стенки. Хирургические методы лечения, послеоперационный период. Осложнения и их профилактика.
  
  реферат [1,2 M], добавлен 08.11.2012
  

• Варикозное расширение вен

  Механизмы капиллярного кровообращения. Страны-лидеры по распространению варикозного расширения вен среди населения. Главные причины развития варикозной болезни нижних конечностей. Симптомы развития заболевания. Суть склеротерапии, достоинства метода.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 29.06.2016
  

• Клиническая картина острого тромбофлебита нижних конечностей

  Направления развития острого тромбофлебита поверхностных вен. Локализация заболевания. Влияние варикозной болезни на опасность тромбоза глубоких вен. Симптоматика флеботромбоза. Признаки тромбоэмболии легочной артерии. Переход острой формы в хроническую.
  
  презентация [470,1 K], добавлен 28.09.2016
  

• Варикозная болезнь нижних конечностей в практике помощника фельдшера

  Причины развития варикозной болезни - наследственность, ожирение, дисгормональные состояния, беременность. Этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика заболевания. Методы профилактики развития и прогрессирования варикозного расширения вен.
  
  реферат [82,0 K], добавлен 01.03.2014
  

• Варикозная болезнь

  Анатомия венозной системы нижних конечностей. Физиология венозной системы. Факторы, обусловливающие венозный кровоток. Категории варикозного расширения вен в зависимости от патогенеза. Патогенез варикозного расширения вен. Стадии варикозной болезни.
  
  реферат [28,5 K], добавлен 04.07.2010
  

• Краткие сведения по анатомии и физиологии вен нижних конечностей

  Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
  
  реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009
  

• Язвенная болезнь

  Полиэтиологическое заболевание, имеющее многофакторный патогенез. Показания к оперативному лечению язвенной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.
  
  лекция [4,7 K], добавлен 25.02.2002
  

• Схема академической истории болезни хирургического больного

  Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
  
  история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012
  

• Обморожение нижних конечностей

  Жалобы на момент поступления пациента. Анамнез заболевания. Результаты лабораторной диагностики. Осмотр всех систем организма. Анализ крови. Диагноз: обморожение 2-3 степени нижних конечностей на двенадцати процентах поверхности тела. Схема лечения.
  
  история болезни [187,7 K], добавлен 09.03.2017
  

• Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений

  Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
  
  курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013
  

• Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

  Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Макрогемодинамика пораженной конечности. Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. Общие принципы лечения. Общие советы пациенту.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 04.07.2007
  

• ВРВ нижних конечностей во время беременности. Диагностика и лечение ВРВ нижних конечностей

  Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.
  
  реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009
  

• Анатомия и физиология артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез

  Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей как врожденные или приобретенные нарушения проходимости артерий в виде стеноза или окклюзии. Хроническая ишемия тканей нижних конечностей различной выраженности и изменения в клетках.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 15.03.2009
  

• Варикозная распространенная экзема нижних и верхних конечностей

  Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
  
  история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009
  

• Профилактика и ранняя диагностика признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях

  Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 23.05.2013
  

• Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени

  Клиническая картина и первые симптомы облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей. Порядок проведения общего осмотра больного, необходимые анализы. Постановка и обоснование диагноза, назначение адекватного лечения, прогнозы на выздоровление.
  
  история болезни [224,9 K], добавлен 06.02.2010
  

• Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС

  Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.
  
  реферат [27,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

  Анатомия венозного бассейна нижних конечностей. Варикозное расширение вен. Основные моменты патогенеза. Регистрация рефлюкса в перфорантной вене. Проба Вальсальвы. Лечение больных с тромбофлебитами. Ультразвуковые признаки реканализации тромбозов.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 24.10.2014
  

• Хирургическое лечение язвенной болезни

  Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
  
  курсовая работа [43,2 K], добавлен 23.07.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам