Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей

14.00.27 -- Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сергеев Николай Александрович

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральном Государственном учреждении «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства РФ Светухин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Вячеслав Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ Кириенко Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии Брехов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ Дан Василий Нуцович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «____»__________2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27).

Автореферат разослан «___»________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Коков Л.С.

венозный трофический консервативный оперативный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Трофические язвы нижних конечностей, развивающиеся на фоне хрони-ческой венозной недостаточности у больных с варикозным расширением вен и посттромбофлебитическим синдромом, встречаются у 2 % трудоспособного населения экономически развитых стран, а среди больных пожилого и старческого возраста их частота достигает 4-5 % (Жуков Б. Н. и соавт., 2003; Bosanquet N. et al., 1996; Ruckley C. V., 1997). По данным В. С. Савельева (1996), трофи-ческие язвы венозной этиологии встречаются не менее чем у 1,5 миллионов россиян. Как правило, они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10-30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004).

Лечение венозных трофических язв представляет собой сложную медико-социальную проблему, причем подходы хирургов к ее решению нередко противоречивы (Дан В. Н. и соавт., 1996; Кириенко А. И., 1998; Светухин А. М. и соавт., 1999; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Савельев В. С. и соавт., 2000; Брехов Е. И. и соавт., 2003; Покровский А. В. и соавт., 2006; Iafratti M. D. et al., 1997; Johnson S., 2003).

Результаты лечения, несмотря на большое количество предложенных ранее методов, нельзя признать удовлетворительными, так как при консервативном лечении заживление язв затягивается на многие месяцы и даже годы, а ремиссия продолжается не более 2-3 лет (Гостищев В. К. и соавт., 1991). В отдаленном периоде после оперативного лечения частота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей клеблется от 28 до 70 % (Аскеров Н. Г., 1994; Gloviczki P., 1999).

Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными.

Недостаточно изучены причины рецидивов трофических язв в отдаленном периоде после применения оперативной коррекции венозного кровотока нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью. Спорными остаются вопросы выбора методов хирургического лечения этой категории больных. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению различных методов консервативного и комплексного лечения трофических язв у пациентов с варикозным расширением вен и посттромбо-флебитическим синдромом. Не выяснены роль и место низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении венозных трофических язв нижних конечнос-тей. Нуждаются в дальнейшем изучении методы предварительной подготовки венозных трофических язв к оперативному лечению.

Цель исследования -- улучшение результатов комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей путем внедрения информативных методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, разработки способов предоперационной подготовки язвенных дефектов и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность диагностического комплекса, включающего ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования, у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

2. Разработать методы консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. В сравнительном аспекте изучить эффективность подготовки венозных трофических язв с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды.

4. Разработать комплексный метод лечения больных с венозными трофи-ческими язвами, предусматривающий применение физических и медикаментозных факторов воздействия в сочетании с оперативными вмешательствами на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей.

5. Разработать показания к различным методам лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые обосновано применение разработанных методов консервативного лечения венозных трофических язв с первоначальной площадью менее 50 см² с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с медикаментозными средствами и эластической компрессией мягких тканей, которые обеспечивают достижение полной эпителизации язвенных дефектов со средней скоростью в 0,27 см²/сутки и средней продолжительностью лечения в 35 суток.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды.

Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов доказаны преимущества разработанного комплексного метода лечения венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающего предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью лазерного излучения или управляемой абактериальной среды и хирургическую коррекцию венозного кровотока в сочетании (при наличии показаний) с аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв или одновременным радикальным иссечением измененных тканей голени и последующей кожной пластикой раневых дефектов.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающие сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения, эластической компрессии мягких тканей и медикаментозных средств.

Показана высокая эффективность коррекции венозного кровотока нижних конечностей и оперативных вмешательств на измененных мягких тканях у больных с венозными трофическими язвами, выполняемых в точном соответствии с данными ультразвуковых, морфологических и бактериологичес-ких методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений.

Разработаны комплексные методы лечения венозных трофических язв, предусматривающие использование низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей, а также показания к их применению.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери, отделения гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, отделения гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней стоматологического и педиатричес-кого факультетов ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации получено свидетельство на полезную модель «Венэкстрактор Сергеева Н.А.» (№5916 от 16.02.98) и 3 патента на изобре-тения: «Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком» (№2153907 от 10.08.00), «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (№2171699 от 10.08.01) и «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (№2231377 от 27.06.04).

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном совещании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 28.06.2005).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Четвертом Международном Конгрессе «Проблемы лазерной медицины», посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997); 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критичес-кой ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» (Саратов, 1998); I Международной конференции «Лазерная и фотодинамическая терапия» (Обнинск, 1999); II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII -- Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 2000); Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV -- Республики Карелия с международным участием «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2001); Международной научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001); IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001); заседании научно-медицинского общества хирургов г.Твери и Тверской области (Тверь, 2006); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографичес-кого списка, который включает 255 отечественных и 194 иностранных источника. Она содержит 14 таблиц и 24 рисунка.

Общее содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений

Под наблюдением находилось 317 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по CEAP). Варикозное расширение вен диагностировано у 148 пациентов (46,7 %), посттромбофлебитический синдром -- у 169 (53,3 %). Лечение 223 больных (70,3 %) проведено на базе хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери в период с 1968 по 2004 год. У 94 пациентов (29,7%) оно осуществлялось в отделении гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» в период с 1994 по 2000 год.

Информация о первоначальной площади венозных трофических язв нижних конечностей представлена в таблице 1.

Таблица 1 Площадь венозных трофических язв (абс.; в %)

Число больных	Площадь трофических язв в см2	Всего
	менее 3	от 3 до 20	от 21 до 50	от 51 до 120
Абс.	105	108	89	15	317
%	33,1	34,1	28,1	4,7	100

Из таблицы 1 следует, что превалировали трофические язвы площадью до 50 см².

Таблица 2Длительность существования венозных трофических язв до лечения (абс.; в %)

Число больных	Длительность существования трофических язв	Всего
	до 1 года	от 1 до 10 лет	от 11 до 20 лет	от 21 до 30 и более лет
Абс.	121	170	16	10	317
%	38,2	53,6	5,0	3,2	100



Как видно из таблицы 2, венозные трофические язвы с длительностью существования до 10 лет встречались наиболее часто.

У 120 пациентов проведено консервативное лечение венозных трофичес-ких язв. У 197 больных применено комплексное лечение, включающее пред-операционную подготовку язвенных дефектов с помощью консервативных методов и последующее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение включало медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей и местное лечение язвенных дефектов. С целью изучения эффективности различных консервативных методов среди 120 больных выделены две клинические группы.

У 78 пациентов консервативное лечение венозных трофических язв заключалось в применении низкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам, мазевых повязок, компрессионной терапии и флеботропных препаратов (основная группа).

У 42 больных проводилось аналогичное лечение, однако лазерное излучение не использовалось (группа сравнения).

У больных основной группы первоначальная площадь венозных трофических язв колебалась от 0,2 до 48,5 см² (8,32 ± 1,05), у пациентов группы сравнения -- от 0,2 до 45 см² (8,15 ± 1,83).

По всем основным показателям (возрасту больных, первоначальной площади венозных трофических язв и длительности их существования до начала консервативного лечения) сравниваемые клинические группы сопоставимы (p > 0,05).

Среди 197 пациентов с венозными трофическими язвами, в лечении которых применялись комплексные методы, выделены две клинические группы.

У 82 больных лечение проводилось до внедрения ультразвуковых методов исследования вен нижних конечностей без учета степени изменений окружающих язву мягких тканей (ретроспективная группа).

У 115 пациентов лечение осуществлялось с учетом данных допплерографии и/или дуплексного ангиосканирования, морфологических и бактериологических исследований тканей, образующих края и дно трофических язв (проспективная группа).

У больных ретроспективной группы площадь трофических язв колебалась от 0,2 до 50 см² (7,48 ± 1,36), у пациентов проспективной группы -- от 0,2 до 118 см² (28,07 ± 2,1).

Среди 115 больных проспективной группы у 59 пациентов имели место трофические язвы с умеренно выраженными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи и дерматита, причем у 21 больного площадь язв была менее 20 см² (менее 5 см в диаметре) и колебалась от 0,2 до 12,4 см² (4,21 ± 0,81), а у 38 пациентов -- более 20 см² (свыше 5 см в диаметре) и колебалась от 20,4 до 52 см² (32,33 ± 1,49). У 56 больных края венозных трофических язв, площадь которых колебалась от 1 до 118 см² (34,13 ± 3,58), были представлены индурированными тканями с выраженным перифокальным воспалением.

Методы исследования

Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей проводилось с помощью диагностических аппаратов («МЭВИС C-200» фирмы «ПИККЕР», «ANGIOSCAN» фирмы «Unigon Industrilies», «Vingmed CFM-700» фирмы «Diasonix», «Medas» фирмы «Esacte Biomedical», «Aspen» фирмы «Acuson»), снабженных анулярными и/или линейными, в том числе широкополосными, датчиками (5-10 МГц) и предназначенных для выполнения допплерографии и дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови с целью изучения проходимости магистральных вен, а также выявления несостоятельности клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей.

При обследовании больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей использовались планиметрические методы, в частности, определение в динамике площади язвенных дефектов, а также скорости их эпителизации. Площадь язв определялась по методу Л. Н. Поповой (1942) при первом обращении, а также на 7, 15, 20 и 30-е сутки от начала лечения.

Цитологическое исследование венозных трофических язв нижних конечностей проводилось с помощью метода «раневых отпечатков», предложенного М. П. Покровской и М. С. Макаровым в 1942 году. Наряду с изучением качественного состава клеток проводился количественный учет клеточных элементов в мазках-отпечатках (Автандилов Г. Г., 1990).

Для проведения гистологических исследований биоптаты мягких тканей брали во время перевязок из области дна и краев венозных язв до лечения, а также через 1, 3, 5-7, 10-15 и более суток от начала лечения. Наряду с этим выполнялись гистологические исследования удаленных во время хирургичес-ких операций расширенных подкожных вен. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры, который выполняли в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике раневой инфекции, разработанными в ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (1984). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических и биохимических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см² язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Отдаленные результаты лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей изучали методом анкетирования. Наряду с этим проводился клинический осмотр 124 больных, который, при наличии показаний, дополнялся ультразвуковыми методами исследования вен.

Для статистической обработки результатов исследований применялся адаптированный для медицинских целей пакет статистических программ Biostat 4.03 с использованием методик проверки нулевой гипотезы. Обработку результатов проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа, t-критерия Стьюдента для связанных совокупностей и критерия Пирсона ч² при сравнении групп. Критерием достоверности (Р) нулевой гипотезы служила величина 0,05 (95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика сосудистых и местных тканевых изменений у больных с венозными трофическими язвами

Диагностика сосудистых изменений

В диагностике заболеваний венозной системы нижних конечностей у 253 больных с трофическими язвами венозной этиологии применялись неинвазивные ультразвуковые методы исследования: допплерография (129) и дуплексное ангиосканирование (124).

Среди 235 пациентов, в лечении которых применялись консервативные (120) и современные комплексные (115) методы лечения, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволило диагностировать в различных комбинациях недостаточность клапанов большой подкожной вены (в том числе остиального клапана) у 160 обследованных, малой подкожной вены -- у 14, бедренной вены -- у 83, подколенной -- у 72, задних большеберцовых вен -- у 68 и перфорантных вен голени -- у 124 больных.

Среди 18 пациентов ретроспективной группы при ультразвуковом исследовании вен бедренно-подколенного сегмента, предпринятом в отдаленном периоде после хирургического лечения венозных трофических язв нижних конечнос-тей, недостаточность клапанов бедренной вены выявлена у 7 обследованных, подколенной вены -- у 8, длинная культя большой подкожной вены с расширенными притоками и рефлюксом венозной крови -- у 6 больных.

Диагностика местных тканевых изменений

Диагностика местных тканевых изменений осуществлялась с помощью морфологических и бактериологических методик.

Морфологические исследования, включающие цитологический метод «раневых отпечатков» и гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, образующих края и дно язвенных дефектов, а также удаленных во время операций подкожных вен выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось посредством консервативных методов.

При цитологическом исследовании трофических язв до лечения в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, в том числе дегенеративно измененные, с низкой фагоцитарной активностью и преимущественно кокковая микрофлора. Наряду с этим встречались единичные макрофаги с явлениями незавершенного фагоцитоза и эпителиоциты. При длительном существовании трофических язв наблюдались многоядерные гигантские клетки инородных тел, что свидетельствовало о развитии хронического воспалительного процесса. Отмечались немногочисленные эпителиальные клетки с признаками дегенеративных изменений.

Гистологические исследования биоптатов трофических язв, взятых до лечения, подтверждали наличие вялотекущего воспалительного процесса. Ткани, образующие края дефектов, были отечными, инфильтрированными лейкоцитами. Выявлялись эпителиальные разрастания в подлежащую соединительную ткань. Отмечалось нарушение микроциркуляции по типу стаза форменных элементов и образования эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла.

При сравнении данных гистологического исследования трофических язв венозного генеза выявлены некоторые морфологические особенности в зависимости от степени изменений окружающих язву тканей. У больных с умеренными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи на поверхности язвенных дефектов, как правило, отмечались тонкие фибриноидные наложения, наблюдалась хорошо выраженная краевая эпителизация, причем под эпителием располагалась грануляционная ткань с большим количеством коллагеновых волокон. При наличии выраженных изменений окружающих тканей в виде индурации на поверхности язвенных дефектов располагался толстый слой некротического детрита, под которым формировался демаркационный вал, инфильтрированный микробами. Края таких язв были представлены многослойным плоским эпителием, под которым находилась грануляционная ткань, содержащая большое количество склерозированных сосудов с явлениями васкулита. В окружающих язву тканях наблюдались явления индурации, склероз кожи и подкожной клетчатки, а также сужение просвета лимфатических сосудов и утолщение коллагеновых волокон.

Бактериологические исследования трофических язв до лечения выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось с помощью консервативных методов. При этом установлено, что на поверхности дефектов и в толще тканей, образующих дно венозных трофических язв, вегетировали грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis) и грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Providencia stuarti, Alcaligenes faecalis, Citrobacter freundii и Acinetobacter lwoffi). В 37,5 % наблюдений микробы выделялись в монокультуре и в 62,5 % -- в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий. Количество микробных тел колебалось от lg 5,3 до lg 9,9 в расчете на 1 см² язвенной поверхности или от lg 5,5 до lg 9,9 в расчете на 1 г ткани.

Данные, полученные в результате ультразвуковой диагностики, а также морфологических и бактериологических исследований мягких тканей в зоне расположения трофических язв, свидетельствуют о высокой частоте недостаточности венозных клапанов нижних конечностей и наличии двух типов язв: с умеренными (в виде гиперпигментации) и выраженными (в виде индурации) трофическими изменениями окружающих воспаленных тканей.

Использованный в работе диагностический комплекс, позволяет объективно и многократно оценивать сосудистые и местные тканевые изменения с помощью неинвазивных и малоинвазивных методов. Наряду с клиническим обследованием пациентов, изучением общего и местного статуса ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, планиметрические, морфологические и бактериологические методики обеспечивают выбор лечебной тактики и способов консервативного или комплексного лечения венозных трофических язв, а также последующую оценку их эффективности.

Консервативное лечение венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

С целью совершенствования методов консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв у 78 больных основной группы наряду с применением мазевых повязок, компрессионной терапии и медикаментозного лечения использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение по разработанным нами методикам. У 42 пациентов группы сравнения применялись аналогичные методы консервативного лечения без лазеротерапии трофических язв.

У больных сравниваемых групп в фазу некроза и воспаления местно применялись мази на гиперосмолярной основе (левомеколь, левосин), в последующем -- индифферентные мази (метилурациловая, солкосериловая). Компрессионное лечение осуществлялось с помощью эластических бинтов короткой и/или средней растяжимости. Общее медикаментозное лечение, как правило, заключалось в назначении флеботропных препаратов (эскузана, троксевазина, детралекса).

В лечении больных основной группы использовались терапевтические лазерные аппараты: «АФДЛ-1», «Скаляр-1/40» и «Улан-БЛ-20» с магнитными насадками (аксиальными и радиальными) и универсальными блоками-излучателями (синим, зеленым, желтым и красным). Сеансы лазеротерапии проводили во время перевязок после санации язвенных дефектов 0,02 %-ным раствором хлоргексидина. Применяли дистанционное и контактное облучение трофических язв в зависимости от решаемой задачи.

С целью равномерного распределения энергии лазерного излучения в пределах облучаемой поверхности нами предложен «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент на изобретение №2171699 от 10.08.2001). Данный способ лечения венозных трофических язв отличается тем, что независимо от их локализации, формы и первоначальных размеров, процессы очищения язвенной поверхности, грануляционного роста, рубцевания и эпителизации протекают синхронно на всем протяжении язвенного дефекта, что является основанием для успешного заживления венозных трофических язв.

Для повышения эффективности воздействия на пораженные ткани физических факторов нами предложен «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент на изобретение №2231377 от 27.06.2004), который предусматривает применение магнитного поля и лазерного излучения одновременно в видимом и инфракрасном диапазонах спектра с учетом фаз язвенного процесса.

Независимо от применяемой аппаратуры и способов облучения, по окончании очередного сеанса лазеротерапии, на язвенную поверхность накладывали мазевую повязку и затем выполняли эластическое бинтование пораженной конечности на уровне стопы и голени.

Установлена определенная зависимость между курсовой дозой лазерного излучения, необходимой для достижения окончательного заживления венозных трофических язв, и скоростью их эпителизации. Максимальные скорости заживления (0,38 ± 0,1 см²/сутки) наблюдались при использовании средних значений курсовых доз лазерного излучения в пределах от 90 до 180 Дж (124,0 ± 6,4). Применение более высоких курсовых доз (235,0 ± 19,5 Дж) сопровождалось уменьшением скорости эпителизации язв до 0,14 ± 0,04 см²/сутки. Снижение курсовых доз низкоинтенсивного лазерного излучения менее 90 Дж (42,8 ± 5,0) не способствовало достижению максимально высоких скоростей заживления венозных язв, при этом режиме облучения они были умеренными и составили 0,24 ± 0,05 см²/сутки.

В процессе лазеротерапии венозных трофических язв наблюдалось постепенное уменьшение площади язвенных дефектов, причем у больных основной группы, начиная со второй недели лечения, этот процесс был более интенсивным (p < 0,05), чем у пациентов группы сравнения (рис. 1). В результате проведенного консервативного лечения у всех больных сравниваемых групп наступила полная эпителизация трофических язв.

Процесс заживления трофических язв у больных группы сравнения нередко носил волнообразный характер. На фоне улучшения местного статуса наблюдались периоды регресса в виде усиления некротических и воспалительных процессов, повторного увеличения размеров венозных язв. В целом средняя скорость эпителизации язв у пациентов этой группы составила 0,17 см²/сутки, а средняя продолжительность лечения -- 45 суток.

Рис. 1. Изменение площади язвенных дефектов (в %) в процессе консервативного лечения венозных трофических язв

Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных основной группы отмечалось более раннее купирование болей и зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений. Активной эпителизации трофических язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование дерматита и венозной экземы. В целом средняя скорость эпителизации язв у пациентов этой группы составила 0,27 см²/сутки, а средняя продолжительность лечения -- 35 суток.

Примечательно, что при лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых более 20 см², продолжительность лечения до полной эпителизации язвенных дефектов значительно (p < 0,01) превышала сроки лечения язв, площадь которых менее 20 см².

Цитологические исследования показали, что у пациентов основной группы после 3-5 сеансов лазеротерапии (через 4-15 суток) значительно уменьшалось содержание дегенерируемых нейтрофилов, повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, появлялись профибробласты и молодые фибробласты, формировался полноценный соединительнотканный регенерат. После проведения 10-15 сеансов лазеротерапии (через 16-30 суток) нарастало количество фибробластов, встречались группы эпителиоцитов базального и шиповатого слоев. К 15-му сеансу лечения (21-30 сутки) у большинства больных значительная часть язвенной поверхности была эпителизирована полноценным регенератом.

Исследование количественного состава клеток в мазках-отпечатках показало, что под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения более интенсивно и с явным опережением нарастало количество нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, фибробластов и эпителиоцитов по сравнению с контрольной группой.

Анализ биоптатов краев трофических язв после проведения 15 сеансов лазеротерапии (21-30 сутки) свидетельствовал о купировании признаков воспалительного процесса. При этом отсутствовали отек и инфильтрация окружающих язву мягких тканей, сосуды микроциркуляторного русла не были изменены. В области дна язвенных дефектов отчетливо выявлялся соединительнотканный регенерат с вертикально ориентированными сосудами.

В отличие от этого, у больных группы сравнения через 4-7 суток в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, многие из которых находились в состоянии дистрофии и дегенерации. Фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов была низкой, нередко встречались клетки с незавершенным фагоцитозом. Через 8-15 суток увеличивалось количество неизмененных форм нейтрофилов и моноцитов. По истечении 16-30 суток, при сохранении дегенеративно измененных нейтрофилов, выявлялись профибробласты и фибробласты. Через 3-4 недели отмечались немногочисленные эпителиальные клетки, среди которых преобладали эпителиоциты в состоянии дистрофии и дегенерации. Таким образом, при традиционном консервативном лечении венозных трофических язв у большинства больных только через месяц появлялись первые признаки регенераторной фазы.

По данным бактериологических исследований, в результате применения низкоинтенсивного лазерного излучения у 16,1 % больных наблюдалась полная санация язв. Наряду с этим, в течение второй и третьей недель лечения (8-20-е сутки) лазерное излучение способствовало значительному уменьшению количества микробных ассоциаций с 62,5 % до 21,3 % и увеличению количества монокультур с 37,5 % до 78,7 %, представленных преимущественно грамположительными кокками, уровень которых нарастал с 28,6 % до 86,5 % за счет Staphylococcus aureus (68,8 % против 50,0 %). Наблюдаемая динамика качественного состава микрофлоры венозных трофических язв, в целом, свидетельствовала о положительных сдвигах в течении язвенного процесса, купировании воспалительных изменений и очищении язвенных дефектов.

В процессе лазеротерапии венозных трофических язв, после проведения 5-10 сеансов (8-20 суток), количество микробных тел снижалось ниже критического уровня (lg 5 КОЕ -- колониеобразующих единиц) как в расчете на 1 см² язвенной поверхности (у 9 пациентов микрофлора в эти сроки не высевалась), так и на 1 г ткани язвы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика бактериальной обсемененности венозных язв в процессе лазеротерапии

Отдаленные результаты лазеротерапии венозных трофических язв изучены через 1-8 лет после лечения у 63 больных основной группы. При этом рецидивы трофических язв обнаружены у 9 из них, что составило 14,3 %.

В группе сравнения отдаленные результаты консервативного лечения венозных трофических язв прослежены через 6-10 лет у 33 пациентов. Рецидивы трофических язв при этом диагностированы у 12 больных, что составило 36,4 %.

Таким образом, низкоинтенсивное лазерное излучение способствовало созданию благоприятных условий для формирования полноценных соединительнотканного и эпителиального регенератов в более сжатые сроки. Лазеротерапия венозных трофических язв в сочетании с компрессионным лечением и медикаментозными средствами обеспечивала достижение полной эпителизации язвенных дефектов с первоначальной площадью менее 50 см² в среднем на 10 суток быстрее по сравнению с контрольной группой (p < 0,05), что свидетельствует о преимуществах разработанных нами методов консервативного лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Развитие рецидивов трофических язв в отдаленном периоде у больных основной и контрольной групп в 14,3 % и 36,4 % соответственно послужило основанием для разработки и применения комплексных методов лечения венозных трофических язв.

Комплексное лечение венозных трофических язв

Подготовка венозных трофических язв к оперативному лечению

В сравнительном аспекте изучена эффективность трех методов предоперационной подготовки венозных трофических язв.

У 82 больных ретроспективной группы использовались традиционные способы подготовки язв (мазевые повязки в сочетании с компрессионным и медикаментозным лечением).

Выбор метода предоперационной подготовки венозных трофических язв у 115 пациентов проспективной группы определялся первоначальными размерами язвенных дефектов, степенью изменений окружающих язву тканей и техническими возможностями лечебных учреждений.

Подготовка язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения проводилась с учетом данных, полученных в результате сравнительного изучения методов консервативного лечения венозных язв под повязкой.

У 21 больного с трофическими язвами (площадь которых менее 20 см²), окруженными умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, подготовка дефектов проводилась с помощью разработанных нами методов консервативного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

У 38 больных с трофическими язвами (площадь которых более 20 см²), окруженными умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, в связи со значительным удлинением продолжительности лазеротерапии крупных дефектов предоперационная подготовка венозных язв проводилась в условиях управляемой абактериальной среды.

У 56 пациентов с различными по величине трофическими язвами, окруженными индурированными тканями, подготовка язвенных дефектов также проводилась в управляемой абактериальной среде.

Согласно методике предоперационной подготовки трофических язв в условиях управляемой абактериальной среды, разработанной в ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», пораженный сегмент нижней конечности изолировался от окружающей среды в прозрачной камере, внутри которой с помощью аэротерапевтической установки создавалась управляемая газовая среда со следующими параметрами: скорость потока стерильного воздуха 30-50 м³/час, температура воздуха 26-32 °С, давление в изоляторе 15 мм рт. ст., относительная влажность воздуха 50-80 %.

В стерильной газовой среде с положительным внешним давлением быстро ликвидировался венозный застой, улучшалась микроциркуляция, увеличивалась численность макрофагов, плазматических клеток и фибробластов, активизировалось перемещение микробов в поверхностные слои язвы, ускорялось формирование волокнистой коллагеновой структуры грануляционной ткани, раневой процесс рано приобретал черты неосложненного течения.

Под влиянием управляемой абактериальной среды наблюдалось уменьшение воспалительных изменений пораженных тканей. На язвенной поверхности формировался тонкий, рыхлый струп из засохшего гнойного экссудата, уменьшалось количество раневого отделяемого, разрасталась грануляционная ткань, снижалось количество микробных тел в тканях язвы ниже критического уровня (< lg 5).

Результаты предоперационной подготовки трофических язв зависели от исходных данных и методов воздействия на пораженные ткани.

Среди 82 больных ретроспективной группы в результате применения традиционной подготовки язвенных дефектов у 58 пациентов (70,7 %) наблюдалась полная эпителизация последних, а у 24 больных (29,3%) язвы в дооперационном периоде не зажили -- под влиянием консервативного лечения они очис-тились и уменьшились в размерах. Примечательно, что продолжительность предоперационной подготовки больных в стационаре составила 15,51 ± 1,27 суток, причем этому предшествовал амбулаторный период подготовки.

У всех больных (21) с венозными трофическими язвами, подготовка которых проводилась с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде наступила полная эпителизация язвенных дефектов в течение 14,05 ± 0,65 суток.

У 94 пациентов с помощью управляемой абактериальной среды удалось достичь биологического очищения язвенной поверхности. В среднем подготовка трофических язв, в том числе обширных язвенных дефектов, проводилась в стационарных условиях в течение 10,0 ± 0,64 суток.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что управляемая абактериальная среда и низкоинтенсивное лазерное излучение (в сочетании с другими консервативными методами лечения) имеют преимущества по сравнению с традиционными способами подготовки венозных трофических язв к оперативному вмешательству, так как они способствуют сокращению сроков предоперационной подготовки различных по величине и степени изменений окружающих тканей язвенных дефектов.

Методы подготовки венозных трофических язв к хирургическому лечению с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды неравнозначны.

Низкоинтенсивное лазерное излучение, прежде всего, целесообразно использовать в амбулаторных условиях по разработанным нами методикам при подготовке небольших трофических язв (менее 20 см²), окруженных умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, с целью достижения полной эпителизации дефектов.

Метод предоперационной подготовки венозных трофических язв в управляемой абактериальной среде отличается своей универсальностью. Он способствует достижению биологического очищения трофических язв в сжатые сроки независимо от величины последних и степени изменений окружающих тканей.

Следовательно, в зависимости от решаемой задачи, предоперационная подготовка венозных язв может быть направлена на достижение полной эпителизации язвенной поверхности или ее биологического очищения и частичного уменьшения площади язвы. В первом случае целесообразно применение лазеротерапии преимущественно в амбулаторных условиях (особенно у больных с венозными язвами, площадь которых менее 20 см²). Во втором случае, независимо от размеров язв и степени изменений окружающих тканей, показано использование управляемой абактериальной среды в специализированном стационаре.

Оперативное лечение больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей

Хирургическое лечение пациентов с венозными трофическими язвами заключалось в оперативной коррекции венозного кровотока и вмешательствах на измененных мягких тканях в зоне расположения язвенных дефектов. Объем производимых операций преимущественно зависел от первоначальных размеров трофических язв, их локализации, степени изменений окружающих тканей и результатов предоперационной подготовки язвенных дефектов.

У 82 больных ретроспективной группы применялась традиционная комбинированная флебэктомия (табл. 3).



Таблица 3 Частота операций на венах у больных ретроспективной группы (n = 82)

Вид операции	Количество операций
	абс.	%
Троянова -- Тренделенбурга	72	87,8
Бэбкока	75	91,5
Маделунга	29	35,4
Нарата	52	63,4
Коккета	57	69,5
Линтона -- Фельдера	34	41,5

У 21 больного проспективной группы с венозными язвами площадью менее 20 см², окруженными умеренно измененными тканями, в связи с достижением в предоперационном периоде полной эпителизации язвенных дефектов и значительным улучшением трофики тканей под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения хирургическое вмешательство ограничивалось адекватной «изолированной» коррекцией венозного кровотока (табл. 4).

Оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей у 21 больного проспективной группы, как правило, заключалась в применении операций Троянова -- Тренделенбурга, Бэбкока и Нарата, а также над- и подфасциальной перевязки перфорантных вен по Коккету и/или Линтону (в том числе в зоне расположения трофической язвы), причем операции Линтона и частично Нарата выполнялись из минидоступов. У 6 больных с трофическими нарушениями тканей в средней и нижней третях голени предпринята эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен. По показаниям производились операции на дистальном венозном русле (поверхностных и перфорантных венах стопы) и глубокой венозной системе (экстравазальная коррекция клапанов общей бедренной вены, а также резекция, перевязка или обтурация задних большеберцовых вен аутовенозным материалом).



Таблица 4 Частота операций на венах у больных проспективной группы с трофическими язвами менее 20 см², окруженными умеренно измененными тканями (n = 21)

Вид операции	Количество операций
	абс.	%
Троянова -- Тренделенбурга	20	95,2
Бэбкока	17	81
Нарата	19	90,5
Коккета	18	85,7
Подфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа	4	19,1
Эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен	6	28,6
Операции на глубоких венах	12	57,1

Примечание: операции на глубоких венах заключались в экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены спиралью Веденского (4); резекции (2), перевязке (2) или обтурации задних большеберцовых вен аутовенозным материалом (4).

Для выполнения операции Бэбкока у пациентов, страдающих ожирением, нами предложена ее модификация, предусматривающая повышение точности определения места второго разреза благодаря размещению в оливе венэкстрактора постоянного магнита, положение которого в пространстве устанавливается с помощью магнита-индикатора. Наряду с этим нами предложена новая конструкция хирургического инструмента для удаления подкожных вен по Бэбкоку -- «Венэкстрактор Сергеева Н. А.» (полезная модель №5916 от 16.02.98), применение которой способствует улучшению качества венэкстракции.

У 38 больных проспективной группы с венозными язвами площадью более 20 см², окруженными умеренно измененными тканями, после подготовки язв в управляемой абактериальной среде до их биологического очищения выполнялась коррекция венозного кровотока с одномоментной аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв (табл. 5). Долечивание пораженных конечностей проводилось в управляемой абактериальной среде, при этом использовали более щадящий режим работы аэротерапевтической установки со следующими параметрами: скорость потока стерильного воздуха 10-30 м³/час, температура воздуха 26-28 °С, давление в изоляторе 10-15 мм рт.ст., относительная влажность воздуха 80-85 %.

Таблица 5 Частота операций у больных проспективной группы с трофическими язвами более 20 см², окруженными умеренно измененными тканями (n=38)

Вид операции	Количество операций
	абс.	%
Троянова -- Тренделенбурга	29	76,3
Бэбкока	31	81,6
Маделунга -- Нарата	38	100
Коккета	28	73,7
Линтона -- Фельдера	17	44,7
Аутодермопластика язв	38	100

У 56 пациентов проспективной группы с венозными трофическими язвами, окруженными индурированными мягкими тканями с выраженным перифокальным воспалением, после подготовки язв в управляемой абактериальной среде выполнялась коррекция венозного кровотока, радикальное иссечение трофических язв в пределах здоровых тканей и аутодермопластика раневых дефектов (табл. 6), причем долечивание пораженных конечностей также проводилось в условиях управляемой абактериальной среды.



Таблица 6 Частота операций у больных проспективной группы с трофическими язвами, окруженными индурированными тканями (n=56)

Вид операции	Количество операций
	абс.	%
Троянова -- Тренделенбурга	38	67,9
Бэбкока	39	69,6
Нарата	56	100
Коккета	43	76,8
Линтона	25	44,6
Эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен	22	39,3
Иссечение язв с кожной пластикой раневых дефектов	56	100

Оперативное вмешательство начиналось с хирургической коррекции венозного кровотока в проксимальных отделах пораженной конечности. На медиальной поверхности голени измененные поверхностные вены, как правило, иссекались по Нарату из линейного разреза, выполняемого в проекции большой подкожной вены, наряду с этим применялась надфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен по Коккету. В дистальных отделах голени (на уровне средней и особенно нижней трети) с помощью двух окай-мляющих разрезов, являющихся продолжением линейного разреза в проксимальной части голени, иссекалась трофическая язва в пределах здоровых тканей (пораженная в проекции язвы фасция также удалялась, а расположенные под язвенным дефектом перфорантные вены перевязывались и пересекались). Затем, при наличии соответствующих показаний, производилась операция Линтона, которая заканчивалась дренированием подфасциального пространства с целью профилактики гнойных осложнений. Примечательно, что у 22 больных в процессе коррекции венозного кровотока (до иссечения венозной язвы) выполнялась эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен голени. Образующиеся в результате иссечения измененных тканей голени раневые дефекты закрывались посредством аутодермопластики с последующим долечиванием в условиях управляемой абактериальной среды.

Таким образом, в настоящей работе у больных проспективной группы применялся дифференцированный подход при организации оперативного лечения венозных трофических язв. Коррекция венозного кровотока, являющаяся основным компонентом хирургического лечения, применена у всех больных. У пациентов с небольшими язвами, окруженными умеренно измененными мягкими тканями, выполнялась «изолированная» коррекция венозного кровотока после полной эпителизации язвенных дефектов. У больных с крупными трофическими язвами, окруженными умеренно измененными тканями, после коррекции венозного кровотока с целью сокращения сроков лечения применялась аутодермопластика незаживших до операции венозных язв. При наличии трофических язв, окруженных индурированными тканями с высокой микробной обсемененностью, проводилось одновременное радикальное иссечение измененных тканей, представляющих собой очаг хрони-ческой гнойной инфекции, с последующим закрытием раневых дефектов посредством кожной пластики. Оперативную коррекцию венозного кровотока производили в точном соответствии с данными ультразвукового исследования вен нижних конечностей, причем предпочтение отдавали новым медицинским технологиям.

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей изучены у 197 больных.

Среди 82 пациентов ретроспективной группы в ближайшем периоде пос-ле операции инфекционные раневые осложнения наблюдались у 30 больных (36,6 %). Инфицирование или нагноение операционных ран имели место у 18 пациентов, а краевой некроз кожи в нижней трети голени -- у 12. Примечательно, что инфекционные раневые осложнения у всех больных (30) явились следствием того, что оперативные доступы выполнялись в зоне выраженных трофических расстройств мягких тканей, в том числе, в непосредственной близости от незаживших венозных язв.

Отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв у 82 больных ретроспективной группы оценивались через 1-32 года (14,27 ± 0,95) после оперативного вмешательства, при этом рецидивы трофических язв диагностированы у 16 больных, что составило 19,5%. Установлено, что при сроках наблюдения от 1 до 16 лет (первая половина общего срока наблюдения) рецидивы трофических язв развивались у 8 из 52 больных (15,4 %), а в период от 17 до 32 лет (вторая половина общего срока наблюдения) -- у 8 из 30 оперированных (26,7 %), что, в целом, свидетельствует о росте частоты рецидивов трофических язв по мере увеличения сроков наблюдения за оперированными больными.

Ближайшие результаты комплексного лечения венозных трофических язв у больных проспективной группы представлены в таблице 7.

Из таблицы следует, что в группе из 56 больных после радикального иссечения трофических язв с окружающими индурированными тканями инфекционные раневые осложнения развивались реже, чем у пациентов сравниваемых групп. Следовательно, удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока. По сравнению с ретроспективной группой у пациентов проспективной группы инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностировались значительно реже (p < 0,001).



Таблица 7 Ближайшие результаты комплексного лечения больных проспективной группы (n = 115)

Группы больных (способ лечения)	Инфекционных раневых осложнений НЕТ	Инфекционные раневые осложнения ЕСТЬ	Всего
	абс.	%	абс.	%
ЛТ + КВК	20	95,2	1	4,8	21
УАС + КВК + АДП	36	94,7	2	5,3	38
УАС + КВК + ИЯ + АДП	55	98,2	1	1,8	56
Итого:	111	96,5	4	3,5	115

Примечание: ЛТ -- лазеротерапия, КВК -- коррекция венозного кровотока, УАС -- управляемая абактериальная среда, АДП -- аутодермопластика, ИЯ -- иссечение язвы.

Рецидивы трофических язв в отдаленном периоде диагностированы у 2 из 38 больных с венозными язвами (окруженными умеренно измененными тканями), площадь которых более 20 см². В расчете на 115 пациентов проспективной группы рецидивы трофических язв имели место только в 1,7 % наблюдений. По сравнению с ретроспективной группой рецидивы трофических язв в отдаленном периоде у больных проспективной группы развивались значительно реже (p < 0,001).

...