Антидепрессанты и нормотимики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ПК

РЕФЕРАТ

на тему «Антидепрессанты и нормотимики»

Преподаватель Веригина А.С.

Исполнитель Середа К.В



Оглавление

Введение

1. Схема действия антидепрессантов

2. Механизм действия нормотимитиков

3. Классификация антидепрессантов

4. Классификация нормотимиков

5. Показания к применению антидепрессантов

5. Показания к применения нормотимиков

7. Противопоказания к антидепрессантам

8. Противопоказания к нормотимикам

9. Советские и российские антидепрессанты

Заключение

Литература



Введение

Антидепрессанты -- психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.

Это так называемое тимолептическое действие (thymoleptica; др.-греч. ихмьт «душа, настроение» + лзрфйкьт «вбирающий, втягивающий») -- термин в 1958 году предложили П. Кильхольц (Paul Kielholz) и Р. Баттегаи (нем.)русск..

Многие антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.

Нормотимики - это группа препаратов, различающихся по механизму действия, общим для которых является их клинико-фармакологическая эффективность, заключающаяся в стабилизации настроения. Благодаря этому "выравниваются" колебания настроения у больных с маниакальными состояниями и депрессией. Они применяются как для лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов и обострений ("поддерживающая", амбулаторная терапия) у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, личностными расстройствами и др.

Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера», раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию у больных с различными психическими расстройствами.

В качестве нормотимиков используются препараты лития, производные карбазепина (карбамазепин и окскарбазепин), вальпроаты, ламотриджин. Общим для этих препаратов является необходимость строгого медицинского контроля за состоянием пациента.В идеале необходимо регулярно контролировать концентрацию этих препаратов в крови. Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель.



1. Схема действия антидепрессантов

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями^[2], одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели -- в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5--10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона -- антагониста опиоидных рецепторов.^[5][6] Современные исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.

2. Механизм действия нормотимитиков

Нормотимический эффект этой группы препаратов связывают с активацией ГАМК-ергической передачи. Высокие дозы карбамазепина и вальпроевой кислоты подобно солям лития снижают метаболизм ГАМК путём ингибирования ГАМК трансаминазы в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга. Дофаминергическое действие связано отчасти с тем, что ГАМК -- пресинаптический модулятор дофаминергических нейронов. Нормотимики повышают активность холинергической системы. Некоторые препараты влияют на транспорт Na + через мембраны центральных нейронов. Центральное действие нормотимиков связано также с подавлением активации аденилатциклазы, влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Подобным многообразием механизмов действия можно объяснить широкий спектр показаний к применению солей лития и противосудорожных препаратов с нормотимической активностью.

Нормотимические препараты вызывают отчётливый антиманиакальный эффект, антидепрессивное действие при лечебном и в меньшей степени при профилактическом применении выражено значительно слабее. По некоторым данным все они оказывают регулирующее влияние на биологические ритмы в целом, в том числе на циркадианный, что, в частности, проявляется нормализацией цикла сон-бодрствование при его нарушении.

антидепрессант нормотимик советский российский



3. Классификация антидепрессантов

Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов

o Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)

o Избирательного действия

§ Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)

§ Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)

2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

o Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)

o Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).

3. Агонисты рецепторов моноаминов

o Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

o Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин.

2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пароксетин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин.

3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), адеметионин, ребоксетин.

Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие -- к антидепрессантам-стимуляторам. Единого мнения не существует и по поводу милнаципрана: хотя его порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта.

В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего -- при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях.Антидепрессанты, обладающие седативным действием, могут способствовать развитию психомоторной заторможенности (вялость, сонливость), снижению концентрации внимания. Антидепрессанты-стимуляторы могут приводить к обострению тревоги, в некоторых случаях -- к возникновению психопродуктивной симптоматики. Кроме того, стимулирующий эффект провоцирует усиление у пациентов суицидальных тенденций.

Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

4. Классификация нормотимиков

В настоящее время к нормотимическим препаратам относят:

· соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);

· противоэпилептические препараты;

· производные карбамазепина;

· производные вальпроевой кислоты;

· противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);

· блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Как известно, лекарства первого поколения при длительном использовании могли стать причиной депрессии и вызывать значительные и тяжелые побочные действия. И очень тяжело остановить прием таких лекарств самостоятельно. Нормотимики нового поколения не вызывают привыкания и при необходимости их можно отменять на протяжении нескольких дней, а не недель, как это характерно для устаревших препаратов. Новые средства не приводят к развитию депрессивных состояний, а наоборот обладают антидепрессивным свойством. Лекарства, которые назначаются с профилактической целью, улучшают когнитивные состояния, способствуют восстановлению личности и препятствуют возникновению новых рецидивов.

5. Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты -- это группа препаратов, применяемая для лечения депрессии. Однако антидепрессанты в клинической практике применяют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА).^[79][80] Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна.

6. Показания к применения нормотимиков

Профилактическую медикаментозную терапию следует начинать во время или сразу после окончания очередного шизоаффективного приступа или аффективной фазы на фоне поддерживающего лечения нейролептиками, антидепрессантами или транквилизаторами, которые постепенно отменяют по мере становления ремиссии. Показание к назначению нормотимических препаратов - наличие в течение последних двух лет как минимум двух обострений аффективной или аффективно-бредовой структуры в рамках следующих диагностических категорий МКБ-10:

· шизоаффективное расстройство (F25);

· биполярное аффективное расстройство (FЗО);

· рекуррентное депрессивное расстройство (FЗЗ);

· о хронические расстройства настроения;

· циклотимия (F4.0);

· дистимия (F34.1).

Алгоритмы выбора нормотимической терапии с учётом клинико-анамнестических факторов прогноза эффективности следующие.

1.Показано назначение карбамазепина:

· раннее начало заболевания;

· частые обострения (больше 4 раз в год);

· наличие «органически неполноценной почвы»: дистимия, дисфория;

· инвертированный суточный ритм;

· резистентность к солям лития;

· шизоаффективные расстройства;

· преобладание депрессий в любой форме;

· монополярные депрессии;

· гневливые мании;

· отсутствие витальных переживаний.

2.Показано назначение солей лития:

· наследственная отягощённость расстройствами аффективного спектра;

· малая выраженность негативной симптоматики;

· синтонная в преморбиде личность;

· отсутствие «органически неполноценной почвы»;

· классическое биполярное расстройство;

· гармоничная картина приступа;

· преобладание маниакальных эпизодов;

· отсутствие инверсий фаз;

· суточная ритмика;

· наличие хороших ремиссий.

3. Показано назначение вальпроатов:

· биполярное расстройство;

· преобладание маниакальных эпизодов;

· хронические аффективные расстройства настроения;

· наличие «органически неполноценной почвы»;

· дисфорические проявления в эпизодах;

· инвертированный суточный ритм;

· резистентность к солям лития;

· резистентность к карбамазепинам.

Согласно стандартам, разработанным консенсусом экспертов (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), лечение биполярного расстройства предусматривает:

· необходимость использования нормотимиков на всех этапах лечения;

· в качестве препаратов 1-й линии применение монотерапии литием или вальпроатами, при неэффективности монотерапии - использование комбинаций этих средств;

· в качестве препарата 2-й линии применение карбамазепина;

· при неэффективности нормотимиков 1-й и 2-й линий - использование других антиконвульсантов;

· при наличии в клинической картине слабовыраженных депрессивных состояний в качестве препаратов 1-й линии - назначение монотерапии ламотриджином или вальпроатами;

· при более выраженных депрессивных состояниях - применение сочетания «стандартного» антидепрессанта с литием или вальпроатами.

Антидепрессанты используют в течение 2-6 мес после наступления ремисси.

7. Противопоказания к антидепрессантам

Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.

Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: острый и восстановительный период перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь 3 степени, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет, маниакальная фаза.

Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: грудное вскармливание, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.

Противопоказания к приёму СИОЗС: психотическая депрессия, грудное вскармливание, отравление психотропными средствами, алкоголем.



8. Противопоказания к нормотимикам

Препараты солей лития противопоказаны при заболеваниях почек, сопровождающихся нарушением их функции и снижением клубочковой фильтрации. Лечение солями лития противопоказано при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации, при сердечных аритмиях и нарушении сердечной проводимости, при заболеваниях щитовидной железы. У лиц пожилого возраста, страдающих катарактой, литий может способствовать ускорению ее развития. С осторожностью следует назначать препараты лития больным с дегидратацией, связанной с повышенной потерей жидкости (повышенное потоотделение, прием диуретиков), при гипонатриемии любой этилогии, в том числе и у больных, находящихся на бессолевой диете. Беременность и кормление грудью являются противопоказанием для лечения препаратами лития.

Карбамазепин противопоказан при нарушении сердечной проводимости, поражении печени, почек, заболеваниях крови и костного мозга, водно-электролитных нарушениях, при глаукоме. С осторожностью следует назначать препарат при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям. Из-за сходства химического строения трициклических антидепрессантов (имипрамина) и карбамазепина при непереносимости трициклических антидепрессантов, токсико-аллергические реакции могут возникать и при лечении карбамазепином. Не рекомендуется назначать карбамазепин в период беременности и кормления грудью. Во время лечения карбамазепином необходимо систематически не реже 1 раза в мес следить за формулой крови.

Вальпроат натрия (депакин) противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, тяжелых заболеваниях печени и почек, протекающих с нарушением их функций, заболеваниях поджелудочной железы, геморрагическом диатезе, при беременности и кормлении грудью. С осторожностью следует применять препарат у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Блокаторы кальциевых каналов - верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар) противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, выраженной тахикардии, слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокаде, при артериальной гипотензии, при беременности и кормлении грудью и при повышенной чувствительности к препаратам.

В процессе длительной терапии нормотимиками необходим динамический контроль за соматическим состоянием больных. Следует не реже I раза в 2-3 мес, а в начале лечения и ежемесячно, проводить общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, электрокардиографическое исследование.

9. Советские и российские антидепрессанты

Советская фармацевтика старалась не отставать от достижений зарубежных психофармакологов. После открытия ипрониазида и имипрамина в конце 1950-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ) начались работы по воспроизведению данных препаратов. Ипрониазид был воспроизведён в СССР под торговым названием «Ипразид» (в форме таблеток), а имипрамин под торговым названием «Имизин» (в формах раствора для инъекций и таблеток). Промышленный выпуск имизина был начат в 1964 году.

Незадолго до этого, в 1963 году, Фармакологический комитет СССР рекомендовал к применению в медицинской практике в качестве антидепрессанта препарат «Гемофирин», представляющий собой 0,2 % раствор гематопорфирина, получаемый из эритроцитов крови человека. Являясь биологическим катализатором, гемофирин оказался эффективным при астенических, астено-ипохондрических и астено-депрессивных состояниях различного генеза. Вместе с тем сравнительно небольшой срок годности готового препарата (1 год), а также достаточно быстрое появление синтетических антидепрессантов не позволили ему сыграть заметную роль в лечении депрессий. В 1980-х годах применение гемофирина прекратилось в связи с выявлением случаев заражения препаратов крови вирусом иммунодефицита человека.

Проводимые во ВНИХФИ систематические исследования психотропных веществ и работы по синтезу алкалоидов позволили советским учёным создать оригинальное лекарственное средство индопа, возбуждающее центральную нервную систему и применяемое при лечении депрессивных состояний, которое по своему классу относится к неизбирательным ингибиторам МАО. Индопан был разрешён к применению в медицинской практике и промышленному производству в СССР в 1964 году. Из-за серьёзных побочных психоделических и галлюциногенных эффектов индопан не получил широкого применения и в настоящее время не производится. С 1970 года в качестве антидепрессанта в СССР использовался нейролептик карбидин.



Заключение

Ранее для отнесения препарата к нормотимикам считалось обязательным наличие у препарата, наряду с профилактической нормотимической активностью, также выраженной «острой» антиманиакальной активности, способности купировать острые маниакальные фазы. Однако в настоящее время это требование считается нерелевантным для отнесения препарата к нормотимикам, поскольку появился как минимум один нормотимик, обладающий выраженной профилактической нормотимической активностью (особенно в отношении депрессивных фаз), но не обладающий или почти не обладающий антиманиакальной активностью -- ламотриджин (ламиктал).

Многие (но не все) нормотимики обладают также «острой» антидепрессивной активностью, то есть способностью купировать или смягчать острые депрессивные фазы. Наиболее выражена антидепрессивная активность у ламотриджина (ламиктала), препаратов лития, менее выражена у карбамазепина (финлепсин, тегретол), у атипичных антипсихотиков. Вальпроаты (депакин, конвулекс), судя по данным рандомизированных клинических испытаний, не обладают клинически значимой «острой» антидепрессивной активностью.

Некоторые нормотимические препараты обладают дополнительными ценными психотропными свойствами. Так, вальпроаты обладают, кроме нормотимической, также выраженной противотревожной и антипанической активностью, что позволяет применять их при паническом расстройстве, тревожных расстройствах, а также при наличии тревоги в структуре другого психического заболевания (депрессии, шизофрении и др.).

В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара. Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки, в том числе и намеренной, в суицидальных целях (поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства). В таблице приводятся данные об относительной безопасности для некоторых широко назначаемых антидепрессантов^[.

Безопасность антидепрессантов [по данным R. Priest, D. Baldwin, 1994]
Препараты	Число летальных исходов при передозировке (на 1 млн рецептов)	Степень опасности
Флуоксетин (прозак) Флувоксамин (феварин) Миансерин (англ.) русс. (леривон)	Менее 10	Относительно безопасные
Кломипрамин (анафранил) Мапротилин (людиомил) Тразодон (триттико)	Более 10	Потенциально опасные
Имипрамин (мелипрамин) Фенелзин (англ.)русск.(нардил)	Более 20	Опасные
Амитриптилин Досулепин (англ.) русск.(дотиепин, протиаден)	Более 40	Очень опасные



Литература

1. Бочанова Е.В. и др. Психосоматические заболевания: полный справочник / под ред. Ю.Ю. Елисеева. - М. : Эксмо, 2003. - 605

2. http://www.drpsy.ru/farmakoterapiya/normotimiki.html

3. http://www.smed.ru/guides/43384/

4. Машковский М. Д. Лекарственные средства. -- 15-е изд. -- М.: Новая Волна, 2005. -- С. 40--44, 109--111, 62, passim. -- 1200 с. -- ISBN 5-7864-0203-7

5. Фредерик К. Гудвин и Кай Редфилд Джеймисон. Manic-Depressive Illness.

6. Антидепрессанты // Лекарственные средства / М. Д. Машковский. -- Справочник Машковского on-line

7. Кукес В. Г. Клиническая фармакология. -- 3-е. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- 3500 экз. -- ISBN 5-9704-0287-7.

8. Смулевич А. Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. -- М.: Медиа Медика, 2002. -- Т. 4, № 5. Архивировано 21 января 2013 года.

9. Харкевич Д. А. Фармакология. -- 9-е. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- ISBN 5-9704-0264-8

Размещено на Allbest.ru

...