Использование лучевой диагностики в распознавании патологии органов грудной полости при огнестрельных боевых повреждениях

В структуре травм, полученных в зоне проведения антитеррористической операции (АТО), огнестрельные боевые повреждения органов грудной полости (ОГП) занимают третье место после повреждений конечностей и головы, достигая 9,5%. При огнестрельных боевых повреждениях ОГП, наряду с патологией легких, диагностируют патологию костных структур грудной стенки, средостения, плевры [1]. Рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) являются основными методами лучевой диагностики повреждений ОГП. Они позволяют оценить степень повреждения, что необходимо для адекватной и своевременной хирургической тактики, а также интенсивной терапии [2--4].

Цель данного исследования - определить возможности современных методов диагностики (цифровой рентгенографии и МСКТ) в распознавании патологии ОГП при огнестрельных боевых повреждениях.

Материалы и методы

В основе работы лежит ретроспективный анализ лучевого обследования пострадавших в зоне проведения АТО, находившихся на лечении в Главном военно-медицинском клиническом центре «Главный военный клинический госпиталь» в период с апреля 2014 г. по февраль 2015 г. Всего за этот период поступило 96 пострадавших с огнестрельными боевыми повреждениями ОГП. Пациентам выполняли рентгенологические исследования (рентгенография, рентгеноскопия) без и с введением контрастных веществ, МСКТ. Исследования выполняли с помощью рентгенодиагностической системы «Winmind» (Toshiba, Япония) с использованием цифровых кассет и дигитайзера CR85-X (AGFA, Германия). МСКТ проводили на томографе Light Speed- 64 (General Electric, Германия).

Результаты и их обсуждение

Пациентам с ранениями грудной клетки оказывали квалифицированную хирургическую помощь на предыдущем этапе. На наш этап они поступали для дальнейшего обследования и лечения. В структуре огнестрельных боевых повреждений АТО повреждения ОГП составили 9,5%.

В процессе лучевых исследований у пациентов с огнестрельными боевыми повреждениями ОГП оценивали:

1) наличие и вид повреждения костных структур грудной клетки;

2) состояние плевры (наличие и степень гемо- и пневмоторакса);

3) характер и выраженность повреждений легких;

4) наличие и локализацию инородных тел.

С учетом превалирующего повреждения определяли порядок оперативного вмешательства.

При тупой травме ОГП чаще выявляли переломы ребер. В большинстве случаев наблюдали переломы нижних (TV-IX) ребер. При МСКТ, выполненной после рентгенографии ОГП, выявляли большее количество повреждений, таких как переломы ребер, травматические изменения в легких (малый пневмо- и гидроторакс, ушибы легкого разной степени выраженности), а также повреждения лопаток и грудного отдела позвоночника, выявление которых на прямых рентгенограммах ОГП затруднено. При выполнении МСКТ ОГП одновременно визуализируется и грудной отдел позвоночника, что позволяет выявить перелом, определить его вид и степень.

Диагностировали также сочетанные повреждения: переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, ушибы легких. Ушибы легкого встречались у пациентов с тяжелой травмой груди и являлись одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов после огнестрельных повреждений. На рентгенограммах ОГП ушибы легкого выглядели как размытые негомогенные затемнения, выходящие за пределы сегмента или доли, одно- и двухсторонние. Вокруг зоны ушиба определяли множественные очаговые тени, субстратом которых являлись дольковые кровоизлияния и ателектазы. При МСКТ выявляли неоднородные затемнения по типу матового стекла, участки альвеолярной консолидации, гидроторакс, визуализировали альвеолиты и пульмониты, которые на обычной рентгенограмме ОГП не определяли.

У пациентов при проникающих ранениях встречался пневмоторакс. Выявление пневмоторакса (особенно малого) у пациентов с торакальной травмой было затруднено из-за подкожной и межмышечной эмфиземы, гематом грудной стенки, а также при выполнении рентгенограмм в горизонтальном положении пациента. МСКТ имеет высокую чувствительность в выявлении свободного воздуха в плевральной полости даже в небольших количествах и в данном случае является методом выбора.

Плевральный выпот и гемоторакс у пострадавших в зоне проведения АТО с травмой груди нередко наблюдали с обеих сторон. Жидкость объемом менее 200 мл на прямой рентгенограмме не определяется, особенно в горизонтальном положении пострадавшего. В данном случае пациенту может быть показано ультразвуковое исследование, однако визуализация плевральной полости может быть затруднена в связи с наличием эмфиземы мягких тканей грудной клетки. В данной ситуации методом выбора выступала МСКТ ОГП, которая позволяла определить количество жидкости в плевральной полости и дифференцировать содержимое (при серозном выпоте - низкий коэффициент поглощения, при геморрагическом - высокий коэффициент поглощения, от 35 до 70 HU), а также выявляла повреждения легких, грудной стенки, средостения, диафрагмы.

Практически все пациенты, получившие травму груди, нуждались в повторных рентгенологических исследованиях. Важно помнить, что легкие реагируют на нарушение функций других органов и систем неспецифическими процессами (отек, респираторный дистресс-синдром), разнообразными осложнениями (ателектаз, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, эмпиема плевры). Своевременную и достоверную диагностику этих патологических состояний обеспечивает только комплексные лучевые исследования. Особое место среди лучевых исследований занимают цифровая рентгенография и МСКТ. Последняя обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении повреждений ОГП.

Наиболее частым осложнением при огнестрельных боевых повреждениях со стороны ОГП являются пневмонии. У пациентов с повреждениями ОГП выявление пневмоний было затруднено, т. к. в рентгенологической картине преобладали признаки, обусловленные кровоизлияниями, пневмо- и гемотораксом, ателектазами, поражением плевры. У этих пациентов наиболее часто пневмония развивалась в области кровоизлияния в легочную ткань и гемоаспирационного ателектаза, чаще всего очаговая.

Наряду с пациентами, получившими ранения грудной клетки, пневмонии развивались и у пациентов, получивших травмы другой локализации. При черепно-мозговой травме, ранении живота, ранениях трубчатых костей и суставов при рентгенологическом и МСКТ-исследованиях определяли мелкоочаговую пневмоническую инфильтрацию, которая чаще локализовалась в задне-нижних отделах, носила одно- и двусторонний характер.

Часто при обследовании пациентов с огнестрельными боевыми повреждениями ОГП нами были диагностированы ателектазы легких по причине нахождения в них металлических осколков. Наличие инородных тел металлической плотности (осколки, пули) и их локализацию выявляли на обзорных рентгенограммах ОГП. Более точное расположение металлических инородных тел возможно было определить при помощи МСКТ, однако их наличие затрудняет интерпретацию полученных изображений в связи с возникновением артефактов.

В некоторых случаях проведение исследований было затруднено по причине тяжести состояния пациента. В этих ситуациях пострадавшим может быть показано проведение МСКТ ОГП.

Таким образом, лучевая диагностика имеет первостепенное значение в обследовании пациентов с огнестрельными боевыми повреждениями ОГП, т.к. определяет дальнейшую тактику лечения и наблюдения. В нашем случае обзорная рентгенография грудной клетки оставалась методом первичной диагностики у пациентов с травмой груди, поскольку позволяет выявить большинство состояний, угрожающих жизни пострадавшего. В то же время, обзорная рентгенография ОГП имеет низкие чувствительность и специфичность у больных в критическом состоянии. Поэтому важная роль в обследовании пациентов при огнестрельных боевых повреждениях отводится МСКТ, которая в данном случае больше подходит для первичной диагностики ОГП, т. к. позволяет за одно исследование выявить все возможные повреждения исследуемой области.

Выводы