Клинико-нейрофизиологическое изучение ранних проявлений болезни Паркинсона

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ТИТОВА Наталия Владимировна

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Софья Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «22» ноября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «30» сентября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Манифестации симптомов болезни Паркинсона (БП) предшествует длительный (не менее 5-30 лет) период удовлетворительной компенсации недостаточности функций дофаминергической нигростриарной системы [Hornykievicz O., 1988; Marsden C.D., 1990; Wolters E.Ch. et. al., 2000; Hawkes C.H., 2008]. Первые клинические проявления появляются при снижении содержания стриатного дофамина на 60-80% от уровня возрастной нормы, что соответствует потере 50-80% дофаминергических нейронов [Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М., 1999; Marsden C.D., 1990; Morrish P. et. al., 1996; Brooks D.J., 2000].

Большая продолжительность доклинической стадии БП создает предпосылки для своевременной профилактики прогрессирующей дегенерации значительной части пула дофаминергических нигростриарных нейронов и превентивной патогенетической терапии еще до развития клинических проявлений. Кроме того, появляются данные о возможном наличии у ряда лекарственных средств нейропротективного действия в отношении дофаминергических нейронов [Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997, 2002; Date I., 1998; Olanow C.W., Koller W.C., 1998]. Это диктует необходимость повышения точности диагностики БП на более ранних этапах развития заболевания. Конечно, методы функциональной нейровизуализации могут иметь важное диагностическое значение на ранних стадиях БП, однако исключительно высокая стоимость большинства из методов резко ограничивает возможность их применения в практике. В связи с этим представляется актуальным и перспективным изучение клинико-электрофизиологических особенностей начальных проявлений БП и поиск дополнительных нейрофизиологических критериев для диагностики ранних стадий заболевания с помощью широко распространенных и доступных методов электромио-, электронейромиографии (ЭМГ, ЭНМГ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ). При анализе данных литературы стало очевидным, что в работах не уделяется должного внимания ранним и легким проявлениям заболевания, а исследований, посвященных обследованию de novo пациентов с БП, не получающих никаких противопаркинсонических препаратов, практически нет. Кроме того, нерешенным остается вопрос о корреляциях клинических и нейрофизиологических параметров на ранних стадиях БП, которые могли бы дополнить наиболее широко применяемые клинические шкалы бальной оценки тяжести состоянии больных.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось определение ранних клинико-нейрофизиологических особенностей БП.

Задачи исследования

1. Изучить особенности двигательных и эмоционально-аффективных расстройств на ранних стадиях БП и проанализировать возможные предрасполагающие факторы заболевания

2. Оценить функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата у больных с ранними формами БП

3. Изучить функциональное состояние биоэлектрической активности головного мозга у больных с ранними формами БП

4. Выявить корреляции между клиническими проявлениями и электрофизиологическими характеристиками у пациентов на ранних стадиях БП

5. Определить особенности динамики клинико-нейрофизиологических показателей у больных с начальными стадиями БП через 6 месяцев

Научная новизна

Впервые был проведен анализ клинико-нейрофизиологических особенностей у пациентов с ранними стадиями БП, не получающих специфической противопаркинсонической терапии.

Показаны факторы оказывающие влияние на выраженность клинической симптоматики и повседневную активность при начальных проявлениях заболевания.

Проанализированы возможные факторы риска возникновения БП.

Впервые обнаружены объективные электрофизиологические признаки нарушения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата и биоэлектрической активности головного мозга уже на начальных стадиях заболевания, а также корреляции между клиническими проявлениями и нейрофизиологическими показателями.

Установлены закономерности изменения параметров ЭМГ, ЭНМГ и ЭЭГ в динамике. болезнь паркинсон расстройство нейромоторный

Впервые показано, что на начальных стадиях заболевания ЭМГ и ЭНМГ могут быть использованы для оценки эффективности противопаркинсонического лечения, а показатели ЭЭГ - иметь прогностическое значение.

Практическая значимость

Предложенный комплекс нейрофизиологических методов, включающий электромиографию, электронейромиографию и электроэнцефалографию, может быть использован для ранней диагностики БП.

Разработан комплекс нейрофизиологических показателей, характерных для ранних стадий БП.

Анализ динамики показателей ЭМГ и ЭНМГ может использоваться для оценки эффективности терапии, поскольку позволяет объективизировать двигательные нарушения у больных БП.

Данные ЭЭГ-исследований в динамике могут быть использованы в качестве критерия, имеющего прогностическое значение на начальных стадиях БП.

Положения, выносимые на защиту

1. Форма БП и длительность заболевания определяют тяжесть паркинсонической симптоматики на начальных стадиях.

2. Развитие эмоционально-аффективных расстройств на ранних стадиях БП ассоциировано с худшими клиническими характеристиками и показателями повседневной активности, а также более ранним возрастом дебюта заболевания.

3. Наряду с уже доказанными факторами риска, определены новые возможные факторы риска БП.

4. У пациентов с БП уже на самых ранних стадиях меняется функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата. Параметры глобальной и стимуляционной миографии достоверно коррелируют с основными симптомами заболевания.

5. На начальных стадиях БП происходит изменение функционального состояния головного мозга. Основное влияние на спектральные характеристики оказывают форма заболевания и сторона первых клинических проявлений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кабинета двигательных нарушений окружного неврологического отделения ГП №107 СВАО г. Москвы и неврологических отделений ГКБ №12, используются в клинике нервных болезней кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений №12 и №13 ГКБ №1 от 15 июня 2010 года.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам исследования, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 96 отечественных и 206 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками, содержит 39 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 60 пациентов с 1-2 стадиями БП в возрасте от 47 до 78 лет, впервые обратившиеся в кабинеты экстрапирамидных заболеваний окружных неврологических отделений г. Москвы и не получающие никакой противопаркинсонической терапии на момент первичного обследования. Диагноз БП устанавливался на основании критериев Банка мозга Общества БП Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1992). При этом боМльшая часть пациентов (39 человек, 65%) имела дрожательную форму заболевания (30 человек на стадии 1-1,5 и 9 человек на стадии 2), меньшая (21 человек, 35%) - акинетико-ригидную (18 человек на стадии 1-1,5 и 3 человека на стадии 2). Длительность БП колебалась от 2 месяцев до 5 лет, а средний возраст начала заболевания составил 63,3±8,1 года.

Для более детальной оценки состояния больных использовались шкалы: шкала Hoehn & Yahr (Hoehn M.M., Yahr M.D., 1967) в модификации O. Lindvall et al. (1987), шкала повседневной активности Schwab & England ADL (Schwab R.S., England A.C., 1969), унифицированная рейтинговая шкала оценки проявлений БП (UPDRS (Fahn S., Elton R.L. et al., 1987)).

Диагностика эмоционально-аффективных нарушений (депрессии и тревоги) проводилась по критериям МКБ-10, а для оценки тяжести депрессивно-тревожных расстройств применялись шкала депрессии Гамильтона и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (подшкала «тревога»). Нейрофизиологические методики включали ЭМГ (визуальная оценка характера кривых, определение максимальной амплитуды кривой ЭМГ в состоянии «покоя», при тонических пробах и при максимальном мышечном напряжении), ЭНМГ (вычисление скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам срединного и малоберцового нервов с 2 сторон, амплитуды, латентности и длительности М-ответа в мышцах кисти и стопы; регистрация Н-ответа, с определением амплитуды и соотношения амплитуд максимального Н- и М-ответов, выраженного в процентах) и компьютеризированное ЭЭГ-исследование с визуальным и спектральным анализом (спектральная мощность, процентная мощность, частота пика мощности по основным частотным диапазонам). Повторное комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование пациентов проводилось через 6 месяцев по той же схеме. Группу «нейрофизиологического» контроля составили 20 человек без признаков заболеваний центральной и периферической нервной системы, сопоставимых по полу и возрасту.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ SPSS 17.0 for Windows. Использовались методы непараметрической статистики (учитывая ненормальное распределение признаков). Нормальность распределения признаков проверялась по тесту Колмогорова-Смирнова. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что пациенты при появлении у них первых клинических симптомов обращаются за врачебной помощью не сразу: при дрожательной форме заболевания через 15,56±2,26 месяца, при акинетико-ригидной - через 17,54±4,3 месяца от дебюта заболевания (p?0,05). Это приводило к тому, что первое обращение в поликлинику по поводу БП приходилось у 20% больных уже на 2 стадию. По данным наших наблюдений, первыми симптомами заболевания, которые послужили поводом для первого обращения пациентов к врачу, были дрожание (30 пациентов (50%)), скованность и брадикинезия / гипокинезия (5 больных (8,3%)), нарушения при ходьбе (5 пациентов (8,3%)), затруднение письма (7 человек (11,7%)). У 8 (13,3%) больных первыми жалобами были болевые ощущения и стягивание в мышцах конечностей, чаще в области плеча и бедра (у трех - в сочетании с онемением руки или ноги). Все эти пациенты несколько месяцев первоначально лечились от плечелопаточного периартрита, остеохондроза позвоночника с корешковым синдромом. У 5 (8,3%) больных были отмечены в качестве предвестников, возникших за несколько лет до появления первых моторных проявлений, депрессия, а также такие симптомы как заторможенность мышления при необходимости принятия быстрых решений, ощущение «скованности в голове». Причем дебют с эмоционально-аффективных нарушений был характерен преимущественно для пациентов с акинетико-ригидной формой БП. Также было выявлено, что в 21,7% случаев начало заболевания было полисимптомным.

При проведении корреляционного анализа показано, что длительность болезни имела достоверную прямую корреляцию с выраженностью симптоматики по III части шкалы UPDRS (r = 0,44; p<0,001), суммой II / III частей (r = 0,37; p<0,01), суммарным баллом по всей шкале (r = 0,39; p<0,01), с выраженностью двигательных расстройств (22 пункт шкалы UPDRS - ригидность (r = 0,36; p<0,01), 23 - проба с постукиванием пальцев (r = 0,27; p<0,05); 24 - движение кистей рук (r = 0,3; p<0,05); 25 - проба на пронацию-супинацию (r = 0,36; p<0,01)), стадией заболевания по шкале Hoehn & Yahr (r = 0,37; p<0,01). Сам же уровень активности в повседневной жизни имел достоверные средней силы обратные корреляционные связи с общим показателем III части шкалы UPDRS (r = -0,55; p<0,001), суммарным баллом II/ III части (r = -0,6; p<0,001) и суммарным баллом по всей шкале (r = -0,63; p<0,001).

При этом возраст дебюта и сторона первых клинических проявлений не влияли на выраженность паркинсонической симптоматики, оцениваемой по шкале UPDRS, а также на уровень повседневной активности по шкале Schwab & England ADL.

При проведении клинико-неврологического анализа тяжести двигательных нарушений у больных с различными формами БП (по шкалам UPDRS и Schwab & England ADL) отмечено, что пациенты с дрожательной формой имели лучшие клинические показатели по сравнению с пациентами с акинетико-ригидной формой, при этом не отличаясь по возрасту на момент исследования, возрасту дебюта и длительности заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика пациентов с БП в зависимости от клинической формы заболевания

Примечание:* - различия между группами достоверны со значением p<0,05.

Анализ эмоционально-аффективных расстройств у пациентов на ранних стадиях БП выявил у 30% больных депрессивные проявления. Выраженность же депрессивной симптоматики, оцениваемой по шкале Гамильтона, на начальных стадиях соответствовала легкой (17 пациентов (28,3%) - суммарный балл от 14 до 17) и средней степени (1 пациент (1,7%), имеющий суммарный балл равный 20), не достигая уровня тяжелой. Наличие и выраженность депрессии на начальных стадиях БП не зависели от длительности заболевания, стадии, формы БП, стороны первых двигательных нарушений, пола, хотя частота депрессии была недостоверно выше на 2 стадии заболевания, при акинетико-ригидной форме, у лиц мужского пола, а выраженность - на стадии 1-1,5. При этом депрессия в нашем исследовании была достоверно ассоциирована с более ранним возрастом дебюта заболевания, более молодым возрастом пациентов и худшими клиническими характеристиками (по шкале UPDRS) и показателями повседневной активности (по шкале Schwab & England ADL) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная клиническая характеристика пациентов с БП в зависимости от наличия депрессии

Примечание: различия между группами достоверны со значением *- p<0,05; ** - p<0,01.

Изучение анамнестических данных показало, что у 8 (13,3%) больных эмоционально-аффективные изменения наблюдались уже за 2-3 года до появления первых двигательных симптомов.

При детальном анализе симптома тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (подшкала «тревога») выявлено, что у 37 человек (62,5%) симптомы тревоги отсутствовали (0-7 баллов), у 15 больных (25%) имелась субклинически выраженная тревога (8-10 баллов), у 8 человек (12,5%) - клинически выраженная тревога (более 11 баллов). Тревожные расстройства у пациентов проявлялись общей тревожностью, но не паническими атаками, социофобией или обсессивно-компульсивными расстройствами.

При проведении корреляционного анализа между клиническими показателями и выраженностью тревоги было отмечено, что выраженность тревоги (общий балл по подшкале «тревога» госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS) имела прямую корреляционную связь с уровнем депрессии по шкале Гамильтона (r = 0,74; p<0,01).

Анализ возможных факторов риска возникновения БП.

В исследуемой группе пациентов были проанализированы возможные факторы риска, влияющие на развитие БП.

Как известно, наследственность по БП является наиболее значимым фактором риска заболевания. По данным литературы, положительный семейный анамнез у больных БП выявляется в 5-24% случаев [Роменская Л. X., 1976; Голубев В. Л. и соавт., 2000; Pаymi H. et al., 1994; De Michele C. et al., 1995; Rajput A. H. et al., 2003]. В нашем исследовании наследственная предрасположенность прослеживалась у 10% больных (6 человек). Однако необходимо отметить, что у других 13,3% пациентов наследственность была отягощена и по другой экстрапирамидной патологии (эссенциальный тремор). Анализ анамнестических данных показал, что 31 пациент (51,7%) имели в своей работе различные профессиональные вредности (10 человек - физические, 21 человек - химические). Основными химическими факторами вредности были: лаки и краски (6 человек), эмали, растворители (ацетон), газы (ацетилен, природный газ), жидкий азот, моющие средства и дезинфектанты (2 пациента), пары бензина, аммиак, сероводород, кислоты, щелочи, клеи, этилен, полиэтилен, этан, винилацетат, бензол, пары пластмассы, фтор, фторная кислота, хлор, формалиновые пары, иприт, люизит, а также гербициды и пестициды, тяжелые металлы (свинец, олово) (у 2 больных). Среди физических профессиональных вредностей были: контакт с ионизирующим излучением (коротковолновым электромагнитным излучением, потоками заряжённых частиц), сверхвысокими частотами, лазерным излучением, а также шумом, вибрацией, высокими температурами.

В большинстве своем (за исключением гербицидов, пестицидов и некоторых тяжелых металлов), эти вредности не описываются в литературе в качестве факторов риска БП. Однако такой большой процент контакта с вредными факторами, по-нашему мнению, не является случайным. Для подтверждения этого предположения необходимо проведение дополнительных исследований (методом «случай-контроль», когортных исследований). Также нельзя не отметить факт неоднократного пребывания 8 человек (13,3%) в зонах с повышенным радиационным фоном и длительного (в течение 10-30 лет) проживания 9 человек (15%) непосредственно в зонах промышленных выбросов. Радиация и промышленные выбросы также не отмечаются в исследованиях по аналитической эпидемиологии в качестве факторов, влияющих на развитие БП. Обращает на себя внимание отягощенный онкологический анамнез у 12 (20%) больных. Возможно, это связано с тем, что последующая лучевая и/или химиотерапия, которые работают, в том числе, через стимуляцию перекисного окисления липидов и генерацию свободных радикалов [Lamson D.W., Brignall M.S., 1999; Conklin K.A., 2004; Chen Y. et al., 2007], нарушают механизмы естественной защиты дофаминергических нигростриарных нейронов, однако это также требует научного подтверждения. При ретроспективном изучении анамнеза пациентов выяснилось, что 28 человек (46,7%) связывали начало возникновения БП со стрессом. Реже (в 5 случаях (8,3%)), по мнению пациентов, толчком к развитию заболевания явилась перенесенная операция, травма, другое соматическое заболевание, повышенная физическая нагрузка. 27 больных (45%) не могли связать дебют БП с каким-либо внешним фактором или внутренним состоянием организма.

Таким образом, вероятно, существуют, помимо доказанных в специальных исследованиях, дополнительные факторы риска БП. Их уточнение открывает пути для раннего выявления заболевания путем проведения прицельных медицинских осмотров в группах высокого риска и его профилактики.

Изучение функционального состояния сегментарных структур спинного мозга у пациентов с начальными стадиями БП

Проведенное нейромиографическое исследование показало, что у больных БП уже на начальных стадиях меняется структура кривой ЭМГ. У пациентов с дрожательной формой заболевания на стороне двигательных нарушений регистрируется залповая активность с частотой 4-7 Гц; у больных с акинетико-ригидной симптоматикой наблюдается урежение кривой, появляется треморовидный паттерн (рис. 1). Надо отметить, что залповая активность регистрировалась только в «покое» у 7,7% пациентов с дрожательной формой, а проведение проб на ближнюю/дальнюю синергию и максимальное мышечное сокращение позволяло выявить «скрытые» экстрапирамидные нарушения, не выявляемые при записи в состоянии «покоя». Анализ структуры ЭМГ-кривых в зависимости от выраженности тремора показал, что факт наличия залповой активности при той или иной пробе не зависел от выраженности дрожания.

Дрожательная форма Акинетико-ригидная форма

Рис. 1 Электромиограммы пациентов с дрожательной (залповая активность) и акинетико-ригидной (треморовидный паттерн) формами заболевания

Важно также отметить, что на стадии гемипаркинсонизма в мышцах «интактных» конечностей, которые можно рассматривать в качестве модели субклинической стадии БП, залповая активность регистрировалась у 5 человек (10,4% от количества пациентов со стадией 1-1,5).

При анализе проб в режимах «покоя» и тонического напряжения было показано, что у пациентов с дрожательной формой на стадии 1-1,5 амплитуда кривых была выше на стороне двигательных нарушений и достоверно превышала контрольные показатели. По мере развития заболевания, т.е. на 2 стадии, вышеописанная асимметрия выравнивалась и значимых отличий между сторонами уже не выявлялось. При акинетико-ригидной форме заболевания при анализе проб в режимах «покоя» и тонического напряжения в мышцах рук и ног отмечалась лишь статистически незначимая тенденция к симметричному, в отличие от дрожательной формы, увеличению амплитуд кривых при рефлекторной активации. В пробах на максимальное мышечное напряжение при дрожательной форме БП не было выявлено достоверных отличий от контрольной группы, а при акинетико-ригидной форме - происходило снижение амплитуд кривых, которое на второй стадии приобретало статистически значимый характер (табл. 3).

Таблица 3

Амплитудная характеристика ЭМГ у пациентов с дрожательной и акинетико-ригидной формами БП на стадиях 1-1,5 и 2 (мкВ)

Примечание: различия между основной и контрольной группами при уровне значимости

* - p<0,05; ** - p<0,01; ^ - различия между сторонами при уровне значимости p<0,05.

Здесь и далее: «А покоя» - амплитуда кривой ЭМГ, регистрируемая в состоянии покоя мышцы;

«А тон.» - в состоянии тонической активации мышцы; «А макс.» - в состоянии максимального мышечного напряжения.

Корреляционный анализ по Спирмену выявил достоверную положительную корреляцию между амплитудой «покоя» в «больной» руке и выраженностью тремора (16 пункт шкалы UPDRS (r = 0,28; p<0,05), 20 пункт шкалы (r = 0,28; p<0,05)), а также амплитудой в режиме «покоя» в «пораженной» ноге и выраженностью дрожания (16 пункт шкалы (r = 0,32; p<0,05)). Амплитуда кривой максимального мышечного напряжения на стороне преимущественных двигательных нарушений в руке имела достоверную обратную корреляцию с выраженностью симптоматики по III части шкалы UPDRS (r = -0,29; p<0,05), с выраженностью двигательных расстройств (22 пункт шкалы UPDRS - ригидность (r = -0,36; p<0,05), 23 - проба с постукиванием пальцев (r = -0,33; p<0,05); 24 - движение кистей рук (r = -0,28; p<0,05); 25 - проба на пронацию-супинацию (r = -0,29; p<0,05); 29 - походка (r = -0,41; p<0,01); 31 - брадикинезия (r = -0,29; p<0,05)), а в ноге - с выраженностью брадикинезии при движениях в стопе (26 пункт (r= = -0,32; p<0,05). Таким образом, на амплитуду кривой ЭМГ, регистрируемую в разных режимах, влияли разные симптомы заболевания: в режиме «покоя» и тонического напряжения - тремор (достоверная положительная корреляция), а в режиме максимального мышечного напряжения - акинетико-ригидный симптомокомплекс (достоверные отрицательные корреляции).

Важным диагностическим нейрофизиологическим параметром на начальных стадиях БП явилась СПИ по двигательным волокнам периферических нервов, а также показатель дистального проведения импульса (латентность М-ответа). На 1 стадии выявлены достоверно более высокие значения СПИ у больных БП с двух сторон по сравнению с контрольной группой (табл. 4). Также усиление проведения на самых дистальных участках нервов выражалось в уменьшении латентных периодов М-ответа. По мере развития заболевания при акинетико-ригидной форме проведение импульса по нервным стволам уменьшалось.

Таблица 4

Показатели проведения импульса по двигательным волокнам n.medianus у пациентов с дрожательной и акинетико-ригидной формами БП на стадиях 1-1,5 и 2

Примечание: различия между основной и контрольной группами при уровне значимости * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Корреляционный анализ подтвердил, что с увеличением выраженности симптомов брадикинезии и скованности, но не тремора, показатели СПИ имеют тенденцию к снижению. Были выявлены достоверные обратные корреляции между СПИ по n. medianus и брадикинезией (31 пункт шкалы UPDRS (r = -0,29; p<0,05)), изменениями осанки (28 пункт шкалы (r = -0,37; p<0,01)), нарушениями при ходьбе (15 пункт (r = -0,31; p<0,05) и 29 пункт (r = -0,29; p<0,05)) и гипомимией (19 пункт шкалы (r = -0,30; p<0,05)), а также такими показателями повседневной активности как затруднения при нарезании продуктов (9 пункт шкалы UPDRS (r = -0,29; p<0,01)), трудности при одевании (10 пункт (r = -0,33; p<0,05)), сложности при гигиенических процедурах (11 пункт (r = -0,35; p<0,05)), затруднения поворотов в постели (12 пункт шкалы UPDRS (r = -0,39; p<0,01)). Кроме того, значения СПИ достоверно коррелируют по методу Спирмена с выраженностью клинических симптомов по показателям суммарного балла II и III частей шкалы UPDRS (r = -0,33, p<0,05), суммарного балла шкалы (r = -0,30, p<0,05), уровнем активности в повседневной жизни по шкале Schwab & England ADL (r = 0,29, p<0,05).

Анализ амплитудных показателей М-ответа выявил различия в зависимости от формы заболевания. Амплитуда М-ответа на стороне преимущественных двигательных нарушений в руках превышала контрольные показатели, достоверно в группе больных с дрожательной формой БП (рис. 2). Различия амплитудных параметров М-ответа в зависимости от формы подтверждаются корреляционным анализом, где получены достоверные прямые корреляции амплитуды М-ответа и выраженности дрожания (20 пункт шкалы UPDRS (r = 0,32; p<0,05)) и обратные корреляции амплитуды М-ответа с выраженностью акинетико-ригидного симптомокомплекса (23 пункт шкалы - проба с ритмичным постукиванием пальцами (r = -0,33; p<0,05), 25 пункт шкалы UPDRS - проба на пронацию-супинацию (r = -0,28; p<0,05), 31 пункт шкалы - брадикинезия (r = -0,39; p<0,01), 28 пункт шкалы - осанка (r = -0,46; p<0,001)), а также с общим баллом по II части шкалы UPDRS «Повседневная активность», которая в большей степени определяется также проявлениями акинетико-ригидного синдрома (r = -0,30; p<0,05).

Рис. 2 Амплитуда М-ответа при стимуляции n. medianus на стороне дебюта заболевания у пациентов с начальными стадиями БП

Примечание:* - различия между основной и контрольной группами при уровне значимости p<0,05.

При исследовании Н-рефлекса было показано, что, как при дрожательной, так и при акинетико-ригидной формах заболевания, показатель соотношения Н/М имел однонаправленные изменения. На самой начальной стадии нормированный показатель амплитуды Н-рефлекса на стороне начала заболевания достоверно превышал контрольные значения и показатели контралатеральной стороны. С течением времени и утяжелением двигательных расстройств на стороне дебюта двигательных нарушений этот показатель имел тенденцию к снижению (табл. 5).

Таблица 5

Показатели соотношения амплитуд Н- и М-ответов (в %) у пациентов с дрожательной и акинетико-ригидной формами БП на стадиях 1-1,5 и 2

Примечание: * - различия между основной и контрольной группами при уровне значимости p<0,05; ^ - различия между сторонами при уровне значимости p<0,05.

Выявленные изменения со стороны периферического нейромоторного аппарата, по-видимому, объясняются уменьшением нисходящих тормозных влияний на сегментарные структуры спинного мозга и повышением возбудимости спинальных мотонейронов, что приводит к увеличению их синхронизации [Kushnir М. et al., 2000].

Изучение функционального состояния головного мозга у пациентов с начальными стадиями БП

При спектральном анализе ЭЭГ было показано, что у больных с БП уже на начальных стадиях меняется функциональная активность головного мозга. При этом изменения спектральной мощности у пациентов на стадиях 1-1,5 и 2 носили однонаправленный характер, но были выявлены некоторые особенности в зависимости от формы заболевания (рис. 3).

Спектральная мощность (абсолютная)

Процентная мощность

Рис. 3 Картограмма уровня значимости р со знаком при сравнении автоспектров мощности (абсолютной и процентной) у больных с дрожательной и акинетико-ригидной формами БП на стадиях 1-2 (N1) и контрольной группы (N2) (критерий Манна-Уитни)

Так, при анализе абсолютных значений спектральной мощности было показано, что наиболее грубые изменения (в виде снижения мощности в диапазонах бета1 и бета2) возникают при акинетико-ригидной форме. При дрожательной же форме было более выражено увеличение процентной (или относительной) мощности в диапазоне медленно-волновой части спектра.

Такая закономерность подтверждалась и при анализе канонограмм, т.е. соотношений мощностей отдельных ритмов, в частности соотношения быстрой и медленной активности, и соотношения бета- к альфа-активности.При этом более грубые нарушения спектральных характеристик, а именно усиление медленной активности, выявлялись у пациентов с правосторонним дебютом заболевания, особенно при акинетико-ригидной форме БП (рис. 4). Полученные результаты созвучны с литературными данными о более быстрой генерализации процесса у больных с правосторонним началом симптомов [Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М., 1999] и могут иметь прогностическое значение.

Рис. 4 Картограмма уровня значимости р со знаком при сравнении автоспектров мощности у больных с правосторонним (N1) и левосторонним (N2) дебютом заболевания (критерий Манна-Уитни)

Частотный анализ выявил снижение пиковой частоты альфа-ритма, что было более характерно для пациентов с дрожательной формой заболевания (рис. 5).

Замедление альфа-ритма проявляется также при дрожательной форме повышением показателя соотношения абсолютных значений спектральных мощностей альфа1- (8-10 Гц) к альфа3-активности (11,5-13 Гц). По остальным диапазонам достоверных отличий по частоте выявлено не было.

Рис. 5 Частота пика мощности в альфа-диапазоне по отведениям у пациентов с БП на стадиях 1-2 и контрольной группы (Гц)

Примечание: различия с контрольной группой при уровне значимости: *- р<0,05; ** - р<0,01; ^ - различия между двумя формами заболевания при уровне значимости р<0,05.

При корреляционном анализе определялись достоверные отрицательные связи только между длительностью заболевания и двумя показателями - уровнем мощности бета1-активности в лобных областях (Fp1 (r = -0,45; р<0,05), Fp2 (r = -0,45; р<0,05), F3 (r = -0,46; р<0,05)) и пиковой частотой альфа-ритма в двух отведениях (F8 (r = -0,57; р<0,01), T5 (r = -0,49; р<0,05)).

Динамика клинико-нейрофизиологических показателей через 6 месяцев. Всем пациентам было проведено динамическое наблюдение через 6 месяцев. К первичному обследованию пациенты имели заключение из окружного кабинета экстрапирамидных заболеваний с решением вопроса о начале лечения БП с помощью противопаркинсонических средств. Все препараты назначались в виде монотерапии. У 11 (18,33%) больных начальными препаратами терапии были дофасодержащие препараты, у 40 (67%) - препараты из группы амантадинов (8 человек (13,33%)) или агонисты дофаминовых рецепторов (32 человека (53,34%)). Девяти пациентам (15%) было решено отсрочить начало специфического лечения.

При повторном осмотре не было выявлено значимой динамики по основным интегральным клиническим показателям ни в одной из групп (табл. 6).

Таблица 6

Динамика клинического состояния у пациентов с БП на втором визите

1. Учитывая высокую распространённость эмоционально-аффективных расстройств у больных БП на начальных стадиях необходимо прицельно выявлять данную симптоматику и в структуру медикаментозной терапии данного заболевания включать препараты для лечения депрессии и тревоги, проводить разъяснительную работу с родственниками по психологической поддержке пациента с ранними стадиями БП.

2. У пациентов с подозрением на БП, для объективизации двигательных нарушений, помимо клинического обследования целесообразно динамическое наблюдение с использованием предложенного комплексного нейрофизиологического исследования с применением электромиографии, электронейромиографии и электроэнцефалографии.

3. При ЭМГ-обследовании для выявления скрытой экстрапирамидной недостаточности рекомендовано проведение функциональных проб (тоническая активация, максимальное мышечное сокращение).

4. Рекомендовано проводить не только визуальный анализ фоновой ЭЭГ у пациентов с начальными стадиями БП, но и компьютерную обработку с построением топографических карт и сравнение отдельных ЭЭГ-записей с банком контрольных данных (например, с помощью Z-картирования).