Задачи исследования:

1. Выявить особенности экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести;

2. Изучить в динамике (через один, три, шесть, девять месяцев) изменение поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести после однократного курса аллергенспецифической иммунотерапии;

3. Изучить изменения поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести после однократного курса аллергенспецифической иммунотерапии при естественном контакте с антигеном.

4. Исследовать изменение поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой при развитии латентной сенсибилизации.

5. Определить иммунологические критерии прогноза развития осложнений при проведении парентерального курса АСИТ у детей, больных АБА.

6. Исследовать изменение поверхностных маркеров лимфоцитов у детей, больных атопической бронхиальной астмой тяжелой степени при длительном применении ингаляционных кортикостероидов.

7. Определить иммунологические критерии, позволяющие заподозрить наличие инфекционного агента у детей, больных АБА с резистентностью к ИГКС.

8. Разработать рекомендации по совершенствованию иммунологического обследования детей с бронхиальной астмой с учетом выявленных иммунологических изменений при проведении АСИТ и длительной терапии ИГКС.

Научная новизна работы. Впервые у детей больных бронхиальной астмой проведены исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95) в динамике после проведения АСИТ.

Впервые проанализирован субпопуляционный состав лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95) при развитии латентной сенсибилизации у детей больных АБА.

Впервые даны иммунологические критерии прогноза развития осложнений при проведении парентерального курса АСИТ у детей больных АБА.

Впервые у детей, больных бронхиальной астмой тяжелой степени длительно применявших ИГКС проведены исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, CD71, HLA-DR) и маркера апоптоза (CD95).

Впервые описаны иммунологические критерии, позволяющие заподозрить наличие инфекционного агента у детей, больных АБА с резистентностью к ИГКС.

Практическая значимость работы. Даны иммунологические критерии латентной сенсибилизации у детей, позволяющие прогнозировать ее развитие.

Даны иммунологические подтверждения необходимости проведения повторных курсов АСИТ.

Обоснованна необходимость исследования активационных маркеров лимфоцитов перед проведением АСИТ и при длительной терапии ИГКС.

Положения, выносимые на защиту

1. После однократного курса АСИТ изменение поверхностных маркеров лимфоцитов носит кратковременный характер.

2. Для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам у детей, больных атопической бронхиальной астмой, характерна активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров и цитотоксических лимфоцитов.

3. При проведении однократного перорального курса АСИТ у детей, больных атопической бронхиальной астмой с латентной сенсибилизацией, отмечаются иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ динамически изменяющиеся, на разных сроках проведения наблюдения.

4. Применение ингаляционных кортикостероидов сопровождается развитием угнетения иммунной системы.

5. Наличие инфекции, вызванной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma, у больных атопической бронхиальной астмой тяжелой степени при применении ИГКС сопровождается повышением ранних и поздних активационных маркеров лимфоцитов.

Апробация работы. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Иммунитет. От теории к терапии». Москва 2005. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 10 таблицами и 18 рисунками. Обзор литературы содержит 149 источников, из них 86 отечественных и 63 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на лимфоцитах периферической крови 40 детей в возрасте 7-12 лет, больных атопической бронхиальной астмой, 6 здоровых детей. Подбор больных детей осуществляли на базе стационара НИИ Педиатрии Научного Центра здоровья детей РАМН.

Диагноз АБА был подтвержден данными анамнеза, клиническими проявлениями, кожными пробами и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. Степень тяжести заболевания (средне-тяжелой, тяжелая) определяли на основании критериев классификации бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997).

Структура группы обследованных детей была следующей: 18 детей страдали АБА средней тяжести, 16 детей страдали гормонозависимой бронхиальной астмой тяжелой степени.

Характеристика обследованных групп.

Здоровые дети (6 человек) в возрасте 7-12 лет не страдали иммунопатологическими и инфекционными заболеваниями, перенесли острое заболевание не менее чем за два месяца до проведения нашего обследования.

Мы исследовали лимфоциты периферической крови 18 детей в возрасте 7-12 лет, больных атопической бронхиальной астмой. Дети больные АБА получали базисную терапию: кромогликаты, антигистаминные препараты, -адреномиметики, М-холиноблокаторы.

При проведении исследования мы столкнулись с тем, что группа детей в возрасте 7-12 лет, больных АБА, средней тяжести имеет достоверные различия в составе поверхностных маркеров лимфоцитов. Дети без повышения количества клеток несущих активационные маркеры до проведения АСИТ (13 детей) без развития латентной сенсибилизации - группа 1 и дети с повышением числа клеток экспрессирующих активационные маркеры до проведения АСИТ (5 детей) с развитием латентной сенсибилизации (группа 2). При катамнестическом наблюдении у данных детей (вторая группа) было выявлено расширение спектра аллергенов и в этой же группе наблюдалось развитие осложнений при проведении АСИТ. В исследование были включены дети, перенесшие острые заболевания более двух месяцев до начала наблюдений.

Дети, вошедшие в группу 2 страдали поллинозом, но при постановке кожных проб была выявлена значительная чувствительность (от сомнительной до папулы 3 мм) к аллергенам домашней пыли, библиотечной пыли, пера, шерсти собаки, шерсти кошки, плесени. Клинически сенсибилизация не проявлялась в начале исследования, и первые приступы удушья при контакте с вышеперечисленными аллергенами были отмечены на сроке шесть-девять месяцев.

В стационаре детям проводили аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Исследования поверхностных маркеров лимфоцитов проводили в следующие сроки: до АСИТ, сразу после АСИТ (22 сутки от начала курса), через один, три, шесть и девять месяцев после проведения первого курса АСИТ. АСИТ проводили в период с декабря по март по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергенов в разведении (1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100, 1:10). У 10 детей (группа 1) отмечались местные реакции в пределах допустимых (покраснение, папулы), системные побочные реакции отсутствовали. При наблюдении в катамнезе у детей этой группы отмечались хорошие и удовлетворительные результаты (уменьшилось количество и тяжесть приступов в период цветения этиологически значимых растений, снизилась потребность в медикаментах), однако наступление клинической ремиссии не отмечалось. Исследование было начато в конце января, что совпало с началом АСИТ.

В группе 2 АСИТ проводили в период с декабря по март, по ускоренной схеме. У всех детей отмечались выраженные местные реакции (разлитая гиперемия, папулы) и системные побочные реакции (приступ удушья). Развитие системных побочных реакций потребовало перевода на пероральный курс АСИТ. При наблюдении в катамнезе у детей этой группы клинического улучшения не наблюдалось, напротив появились приступы удушья на новые аллергены. У четырех детей при проведении повторного парентерального курса АСИТ побочных реакций не отмечалось. Исследование было начато в конце января, что совпало с началом АСИТ.

Исследования, проведенные через три и шесть месяцев, совпали с цветением этиологически значимых растений, и вероятно по этой причине, имеют существенные отличия в субпопуляционном составе лимфоцитов и в количестве клеток с экспрессией активационных маркеров.

Дети больные АБА тяжелой степени 16 человек. В исследование были включены детей в возрасте 7-12 лет. При проведении кожных проб у больных детей была выявлена поливалентная сенсибилизация: к аллергенам домашней пыли, пыльце растений.

При проведении исследования детей больных тяжелой формой атопической гормонозависимой бронхиальной астмы, получавших терапию местными кортикостероидами в среднетерапевтической возрастной дозировке более двух лет была выделена группа детей (6 больных) с повышением активационных маркеров. При углубленном исследовании было выявлено инфицирование грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma. Клинически у этих больных отмечалось тяжелое, резистентное к терапии ИГКС течение астмы.

Дети, страдающие тяжелой гормонозависимой АБА получали терапию адреномиметиками, метилксантинами, кромонами, блокаторами гистаминовых рецепторов, топическими кортикостероидами не менее 2 лет.

Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные маркеры: CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD23, IgM, IgG, - цепь, - цепь, CD25, CD71, HLA-DR, CD95 оценивали с помощью моноклональных антител («Медбиоспектр», Москва; «Сорбент» Москва ) в реакции непрямой иммунофлюоресценции (микроскоп «Люмам-И3»).

Определение апоптоза проводили после проведения процентного соотношения лимфоцитов при прокрашивании пропидий йодидом

Наше исследование характеризуется как проспективное, нерамдомизированное. Для статистической оценки были применены параметрические методы, так как было обнаружено нормальное распределение признака в изучаемых группах и равенство дисперсий. В таблицах и рисунках приведены средние значения изучаемого признака и его стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение.

При сравнении поверхностных маркеров лимфоцитов здоровых детей и детей больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести, у детей больных АБА выявлено (таблица 1):

1. количество натуральных киллеров экспрессирующих молекулу адгезии (CD56) значительно выше, чем у здоровых детей.

2. В-клеточное звено иммунной системы характеризуется увеличением общего числа В-лимфоцитов и количества IgM+ и IgG+ позитивных клеток.

3. достоверно увеличены клетки, несущие низкоафинный рецептор к IgE (CD23).

4. снижено количество клеток, несущих маркер активационного апоптоза (CD95), количество зрелых клеток. Увеличено соотношение HLA-DR/CD95, что характерно для нарушения процессов элиминации клеток.

У детей больных АБА по сравнению со здоровыми детьми отмечается увеличение экспрессии активационных маркеров, активация В-клеточного звена на фоне ослабления активационного апоптоза.

Затем в этой группе больных проводили курс АСИТ по классической схеме и исследовали поверхностные маркеры лимфоцитов в различные сроки: сразу после проведения АСИТ, через один месяц, через три месяца, шесть месяцев и девять месяцев после проведения первого курса АСИТ.

При наблюдении в катамнезе в данной группе больных отмечалась положительная клиническая динамика в период обострения: снизилась частота и тяжесть приступов, потребность в медикаментозных средствах, применяемых для купирования приступа.

Исследование показало, что даже однократный курс АСИТ приводит к перестройке иммунной системы больных атопической бронхиальной астмой. Изменения произошли в популяционном и субпопуляционном составе лимфоцитов и в количестве клеток с экспрессией активационных маркеров. Следует отметить, что описанные выше изменения носили постепенный характер и зависели от сроков проведения исследования и наличия естественного контакта с антигеном.

Так, сразу после завершения однократного курса АСИТ, происходит активация иммунной системы, сопровождающаяся снижением содержания Т хелперов до 36,11±1,93% (p<0,05), достоверным увеличением CD8+ до 19,57±2,21%. Увеличение популяции натуральных киллеров 19,44±1,17% с преимущественным увеличением не активированных клеток с фенотипом 16+56- (до АСИТ количество клеток CD16+ было практически равным числу натуральных киллеров с экспрессией CD56), которые оказывают иммуномодулирующее воздействие выделяя -ИФН.

Таблица 1. Характеристика состава поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных АБА.

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных до проведения АСИТ по сравнению со здоровыми детьми

Количество В - лимфоцитов (CD20+) и активированных форм В - клеток (CD72+) значительно уменьшилось до уровня здоровых детей сразу после проведения АСИТ 17,94±1,04% и 5,20±1,47% соответственно (таблица 2). И вернулось к исходным показателям только на третьем месяце наблюдений (период пыления этиологически значимых растений) 23,64±1,17% и 14,38±1,41% соответственно.

Своего абсолютного максимума общее количество В-лимфоцитов 32,14±2,18% и примированных В-клеток 19,48±2,69% достигло на шестом месяце проведения нашего исследования, что также совпало с периодом цветения. Однако к девятому месяцу наблюдений число CD20 и CD72 позитивных клеток 16,51±1,04%* и 7,64±0,96%* соответственно и оказалось близким к уровню здоровых детей, что может быть расценено как положительное влияние однократного курса АСИТ на субпопуляцию В-лимфоцитов.

Таблица 2. Изменение общего количества и разных стадий дифференцировки В - лимфоцитов больных АБА группы 1

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

Наблюдается увеличение числа клеток способных к синтезу IgM 21,46±3,36%, что может свидетельствовать в пользу гипотезы о переключении синтеза иммуноглобулинов с IgE на IgM и IgG. Количество клеток несущих IgG повышалось в период естественного контакта с антигеном, в три 21,41±1,27% и шесть месяцев 28,08±4,04% после окончания АСИТ, в остальные периоды число IgG позитивных клеток было близким к показателям здоровых детей, то есть ниже исходного уровня (таблица 2).

Активационный процесс под влиянием АСИТ отличается рядом особенностей (таблица 3). Наблюдается существенное, хотя и кратковременное, снижение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD23 (4,97±1,57%). При естественной антигенной стимуляции (три и шесть месяцев) вновь произошло повышение числа CD23+ клеток, которое сохранялось и через девять месяцев (12,44±1,55%). В период шесть месяцев отмечен максимальное увеличение клеток несущих CD23 маркер до 21,68%. Повышение количества клеток, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25+) до 23,63±2,03% и через три месяца 24,84±1,54%, что характерно для активации лимфоцитов. То есть и при искусственном введении антигена (проведении АСИТ), и при естественном контакте с антигеном отмечаются признаки активации иммунной системы. Повышение количества клеток, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25+) не сопровождается увеличением количества клеток экспрессирующих рецептор к трансферрину (CD71+), то есть активация лимфоцитов не приводит к их пролиферации. Восстанавливается способность активированных лимфоцитов к выходу в апоптоз (изменение соотношения HLA-DR/CD95). Подобные изменения поверхностных маркеров лимфоцитов клинически сопровождались снижением потребности в медикаментах, тяжести и продолжительности приступов, длительности приступного периода при естественном контакте с антигеном. Однако на девятом месяце наблюдений все показатели субпопуляционного состава лимфоцитов и количество клеток с экспрессией активационных маркеров вернулись к исходному уровню. Подобный результат можно расценить как недостаточную эффективность однократного курса АСИТ и необходимость проведения повторных курсов для закрепления положительной динамики иммунологических показателей и клинической картины.

Период пыления этиологически значимых растений привел к значительному изменению субпопуляционного состава лимфоцитов и числа клеток с экспрессией активационных маркеров. При естественном контакте с антигеном после проведения однократного курса АСИТ отмечается значительное увеличение субпопуляции цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, общего количества и различных форм дифференцировки В-клеток, числа клеток с экспрессией активационных маркеров.

В наших более ранних работах мы проводили сравнение изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и числа клеток с экспрессией активационных маркеров при проведении АСИТ и при обострении поллиноза [Порядин Г.В. с соавт., 2005]. Особо следует отметить изменение числа клеток с экспрессией рецептора к трансферрину (CD71), если естественный контакт с антигеном произошел после АСИТ, то число СD71 позитивных клеток повышалось до 7,93%, а без предварительного курса АСИТ до 17,48% [Порядин Г.В. с соавт., 2005].

То есть способность к пролиферации лимфоцитов после антигенной стимуляции у больных прошедших курс АСИТ значительно ниже, чем без предшествующего лечения.

Следовательно, несмотря на то, что изменения поверхностных маркеров лимфоцитов после однократного курса носят кратковременный и неустойчивый характер имеет место функциональная перестройка иммунной системы, которая приводит к изменению степени выраженности и характера реакции на естественный контакт с антигеном.

Таблица 3. Изменение количества клеток с экспрессией ранних активационных маркеров больных АБА группы 1

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

При поведении курса АСИТ происходит снижение содержания Т-хелперов, увеличение CD8+. Восстанавливается способность к выходу в апоптоз лимфоцитов, на короткий период (до одного месяца) подавляется экспрессия рецептора IgE (CD23) на лимфоцитах.

Отмеченные изменения свидетельствуют о необходимости проведения повторных (поддерживающих) курсов АСИТ.

Отдельно была выделена группа детей с развитием латентной сенсибилизации (таблица 4). У детей с развитием латентной сенсибилизации выявлено значительное увеличение как Т-хелперной, так и Т-цитотоксической субпопуляций.

При созревании Т - лимфоциты утрачивают одну из рецепторных молекул CD4 или CD8 и в зрелом состоянии несут фенотип либо CD3+ 4+ 8- либо CD3+ 4- 8+, образуя соответственно субпопуляцию Т-хелперов или субпопуляцию Т-цитотоксицеских лимфоцитов. У здоровых детей и больных детей из группы 1 сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 4- 8+ была равна общему количеству Т-лимфоцитов, то есть процесс созревания Т-лимфоцитов не нарушен. У больных детей из группы 2 наблюдается иная картина - сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 4- 8+ значительно превышала общее количество Т-лимфоцитов, следовательно, существует наличие вторичных бипозитивных клеток, что характерно для нарушения процессов созревания и дифференцировки лимфоцитов или для постоянного контакта с антигеном.

Увеличение количества активированных натуральных киллеров у детей с развитием латентной сенсибилизации, один из признаков развития ответа иммунной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Увеличение присутствия популяции В-лимфоцитов в периферической крови характерно для развития ответа иммунной системы на антигенную стимуляцию, поэтому у детей с латентной сенсибилизацией отмечается увеличение CD20 позитивных клеток. CD72 появляется на поверхности В-лимфоцитов после контакта с антигеном (Казимирский А.Н., 2002), вероятно, у детей с повышенным содержанием CD72 позитивных клеток имеет место контакт с антигеном, способный вызвать ответ иммунной системы.

Увеличение количества В-клеток различных стадий дифференцировки (несущих тяжелые цепи IgM и IgG), как указывает Хаитов Р.М. (2002) появление в периферической крови повышенного количества клеток несущих тяжелые цепи иммуноглобулинов является одним из необходимых этапов синтеза высокоспецифичных антител.

Еще одним показателем функционального состояния В-лимфоцитарного звена иммунной системы является изменение в исследованных группах количества клеток с экспрессией низкоафинного рецептора к IgE (CD23). CD23 в развитии иммунного ответа при аллергических заболеваниях несет двойную роль: с одной стороны он является маркером активации, а с другой уровень его экспрессии коррелирует с уровнем продукции IgE. У детей больных АБА, независимо от наличия латентной сенсибилизации, имеет место повышение числа CD23 позитивных клеток. Достоверного отличия между группами детей с латентной сенсибилизацией и без нее выявить не удалось, однако следует отметить тенденцию к более высокому числу CD23+-клеток в группе 2, при сравнении с детьми без латентной сенсибилизации.

Сочетание повышенного содержания В-клеточной популяции, количества примированных лимфоцитов, CD23-позитивных и В-клеток несущих на свой поверхностной мембране тяжелые цепи IgM, IgG характерно для В - клеточной активации и, как следствие, последующее начало активного синтеза антител.

Таблица 4. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

Выраженное изменение числа клеток с экспрессией ранних активационных маркеров у детей с развитием латентной сенсибилизации является одним из дифференцировочных признаков.

У детей с развитием латентной сенсибилизации произошло как увеличение числа клеток с экспрессией молекул адгезии (ICAM до 41,4%±9,2%.), так и молекул обеспечивающих чувствительность к ИЛ-2 и пролиферацию клеток. В этой же группе произошло увеличение числа зрелых клеток и готовых к активационному апоптозу клеток.

Активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров, цитотоксических лимфоцитов до проведения АСИТ у детей больных атопической бронхиальной астмой характерно для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам. Указанные критерии могут служить признаками латентной сенсибилизации и расширения спектра аллергенов, при обнаружении в межприступный период.

ингаляционный аллергенспецифический бронхиальный астма

Таблица 5. Изменение общего количества, субпопуляций Т - лимфоцитов и натуральных киллеров у детей, больных АБА группы 2

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

У детей с развитием латентной сенсибилизации проводили пероральный курс АСИТ, так как при проведении первых инъекций парентерального курса у детей группы 2 возникли системные побочные реакции.

При проведении однократного курса АСИТ у детей больных АБА (поллиноз) с развитием латентной сенсибилизации (таблица 5) отмечалось снижение общего количества Т-лимфоцитов и субпопуляций (хелперов и цитотоксических). При созревании Т - лимфоциты утрачивают одну из рецепторных молекул CD4 или CD8 и в зрелом состоянии несут фенотип либо CD3+ 4+ 8- либо CD3+ 4- 8+, образуя соответственно субпопуляцию Т-хелперов или субпопуляцию Т-цитотоксических лимфоцитов. Если сумма CD3+ 4+ 8- и CD3+ 4- 8+ значительно превышает общее количество Т-лимфоцитов, то существует наличие вторичных бипозитивных клеток, что характерно для нарушения процессов созревания и дифференцировки лимфоцитов или для постоянного контакта с антигеном. Важно отметить, что сумма субпопуляций во все сроки проведения исследования превышала общее количество Т-лимфоцитов, но к девятому месяцу сумма субпопуляций приблизилась к числу CD3 - позитивных клеток. Это можно расценить как положительное влияние однократного перорального курса АСИТ у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией на популяцию Т-лимфоцитов развивающееся к девятому месяцу наблюдений.

Исходно повышенное количество В-лимфоцитов у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией сохранялось повышенным и значительно увеличилось при цветении этиологически значимых растений (таблица 6). К девятому месяцу число В-клеток снизилось, но не достигло уровня здоровых доноров. После контакта с антигеном на поверхности В-лимфоцитов появляется рецептор CD72. У обследованных детей количество CD72 позитивных клеток было повышенно до начала курса терапии, значительно снизилось после проведения АСИТ, но вновь увеличилось при цветении этиологически значимых растений. К девятому месяцу произошло снижение числа примированных клеток ниже исходного уровня (до проведения АСИТ).

Для правильной оценки влияния АСИТ на В-клеточное звено необходимо сопоставить описанные выше показатели В-лимфоцитов и изменение количества клеток с экспрессией CD23 позитивных клеток. Количество клеток несущих низкоафинный рецептор к IgE увеличилось после проведения АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений. К девятому месяцу исследования их количество вновь вернулось к исходному уровню.

Таблица 6. Изменение общего количества и разных стадий дифференцировки В - лимфоцитов у детей, больных АБА группы 2

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией в ответ на антигенную стимуляцию (проведение АСИТ или естественный контакт с антигеном) происходит активация В-клеточного звена.

Пиковое увеличение числа клеток с экспрессией ранних активационных маркеров совпадало с проведения АСИТ и периодом цветения растений, в данной группе до проведения АСИТ и в периоды один и девять месяцев сохранялось повышенное количество активированных клеток (таблица 7). При этом отмечалась активация и пролиферация клеток. Число зрелых клеток уменьшилось сразу после АСИТ, через шесть и девять месяцев. При сопоставлении этих данных с соотношением HLA-DR/CD95 можно отметить, что период сразу после АСИТ и шесть месяцев совпадает с минимальным значением этого показателя, следовательно, можно думать об элиминации клонов зрелых атителообразующих клеток.

Таблица 7. Изменение количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров у детей больных АБА группы 2

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

В период девять месяцев отмечается минимальное количество CD95 позитивных клеток, а соотношение HLA-DR /CD95 было близким к уровню до проведения АСИТ.

Клинически в данной группе обследованных детей отмечались осложнения в ходе проведения парентерального курса АСИТ. Не было отмечено положительной динамики в клинической картине (снижения тяжести приступов), но у большинства детей повторный курс парентеральной АСИТ прошел без развития осложнений.

Таким образом, можно сделать заключение, что, не смотря на отсутствие выраженного клинического эффекта однократного перорального курса АСИТ у детей больных АБА с латентной сенсибилизацией отмечается перестройка иммунной системы, позволяющая провести повторный курс парентеральной АСИТ без развития осложнений.

Эти изменения проявляются к девятому месяцу наблюдений и характеризуются:

1. Снижением количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшением количества бипозитивных клеток.

2. Снижением общего количества В-лимфоцитов и активацией В-клеточного звена.

3. Снижением количества клеток с экспрессией активационных маркеров.

У детей больных АБА с латентной сенсибилизацией отмечается:

· осложнения в ходе проведения парентерального курса АСИТ;

· отсутствие выраженного положительного клинического эффекта после однократного перорального курса АСИТ;

· иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ зависят от срока проведения наблюдения и характеризуются активацией В - клеточного звена, увеличением количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров (наиболее выраженное изменение отмечено сразу после АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений).

Перед нами стояла задача изучить влияние ингаляционных кортикостероидных препаратов на иммунную систему человека (таблица 8). Считается, что при применении современных ИГКС и при соблюдении техники ингаляции абсорбция со слизистой оболочки ротовой полости и, следовательно, системное действие минимально. Но полученные нами результаты показывают системное действие ИГКС на иммунную систему при длительном применении у детей больных АБА. Это действие характеризуется снижением содержания общего количества и субпопуляций Т-лимфоцитов под влиянием ИГКС. Уменьшением общего числа и количества различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов вплоть до нормальных показателей, что можно расценить как положительный момент. Но сохранившееся повышенное число В-лимфоцитов с экспрессией CD23, свидетельствует о наличии В-клеточной активации у больных АБА при применении ИГКС.

Мы не обнаружили увеличения процента апоптотических клеток при прокрашивании пропидий йодидом, вероятно, это связанно с гибелью лимфоцитов в месте образования и дифференцировки.

Таким образом, можно сделать следующее заключение.

· Применение ингаляционных кортикостероидов сопровождается развитием угнетения иммунной системы характеризующегося: снижением количества Т-лимфоцитов (в том числе субпопуляций хелперов CD4, цитотоксических CD8, натуральных киллеров CD16); снижением общего числа и различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов, при сохранении признаков активации. Возможным последствием этого является развитие вторичного иммуннодефицитного состояния.

При проведении исследования детей больных тяжелой формой атопической гормонозависимой бронхиальной астмы, получавших терапию местными кортикостероидами в среднетерапевтической возрастной дозировке более двух лет была выделена группа детей (6 больных) с повышением активационных маркеров (таблица 9). При углубленном исследовании было выявлено инфицирование грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma. Клинически у этих больных отмечалось тяжелое, резистентное к терапии ИГКС течение астмы.

Таблица 8. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных тяжелой формой АБА, получавших терапию ИГКС

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

Применение ИГКС может приводить к развитию вторичного иммуннодефицитного состояния, что способствует присоединению вторичной инфекции. При таком иммунодефиците иммунная система сохраняет возможность ограниченно отвечать на антигенное воздействие. Увеличением численности общего количества и примированных В-лимфоцитов до нормальных показателей, но не превышать их как это бывает без развития вторичного ИДС. Не изменяется способность клеток экспрессировать ранние и поздние активационные маркеры.

Таблица 9. Характеристика отличий в составе поверхностных маркеров лимфоцитов у детей больных тяжелой формой АБА, получавших терапию ИГКС на фоне присоединения сопутствующей инфекции

Примечание: -p<0,05; достоверность различий указана у больных АБА по сравнению со здоровыми детьми

Таким образом, можно сделать следующее заключение. Наличие инфекционного агента при применении ИГКС сопровождается развитием ИДС и снижением способности иммунной системы отвечать на антигенное воздействие. Наличие инфекции, обусловленной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma при проведении терапии ИГКС у больных тяжелой формой АБА вызывает:

· повышение зрелых В-лимфоцитов с экспрессией IgM, IgG;

· увеличение зрелых клеток, способных к презентации АГ, несущих маркер HLA-DR;

· повышение количества клеток с экспрессией маркера активационного апоптоза СD95 и ранних активационных маркеров.

При выявлении больных с тяжелым, резистентным к терапии ИГКС течением астмы, необходимо провести исследование активационных маркеров лимфоцитов (СD25, HLA-DR, CD95) и бактериологическое исследование, для уточнения этиологического фактора и корригирования проводимой терапии.

Выводы

1. У детей больных атопической бронхиальной астмой отмечается увеличение лимфоцитов с экспрессией активационных маркеров, IgM-, IgG-, CD23- позитивных клеток, с ослаблением активационного апоптоза.

2. После однократного курса АСИТ изменение поверхностных маркеров лимфоцитов носит кратковременный характер.

3. При поведении курса АСИТ происходит снижение содержания Т хелперов, увеличение цитотоксических лимфоцитов. Восстанавливается способность к выходу в апоптоз лимфоцитов, подавляется экспрессия рецептора IgE (CD23) на лимфоцитах.

4. Активация В-клеточного звена, повышение клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров, цитотоксических лимфоцитов в межприступный период у детей больных атопической бронхиальной астмой характерно для развития латентной сенсибилизации к новым антигенам.

5. При проведении однократного перорального курса АСИТ у детей больных атопической бронхиальной астмой с латентной сенсибилизацией отмечаются иммунологические изменения в ходе проведения АСИТ зависящие от срока проведения наблюдения и характеризуются активацией В клеточного звена, увеличением количества клеток с экспрессией ранних и поздних активационных маркеров (наиболее выраженное изменение отмечено сразу после АСИТ и в период цветения этиологически значимых растений).

6. Применение ингаляционных кортикостероидов сопровождается развитием угнетения иммунной системы характеризующегося снижением общего количества и субпопуляций Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, снижение общего числа и различных стадий дифференцировки В-лимфоцитов, при сохранении признаков активации. Уменьшением зрелых клеток, способных к презентации АГ. Возможным последствием этого является развитие вторичного иммуннодефицитного состояния.

7. Наличие инфекции вызванной грибами рода Candida, микроорганизмами рода Chlamidia и Mycoplasma у больных атопической бронхиальной астмой тяжелой степени при применения ИГКС сопровождается повышением ранних и поздних активационных маркеров лимфоцитов.

Практические рекомендации

1. Для достижения оптимального влияния АСИТ на иммунную систему необходимо проведение повторных курсов АСИТ.

2. Перед проведением АСИТ необходимо проводить исследование активационных маркеров лимфоцитов (СD25, CD71) при обнаружении отклонений от нормальных показателей, проводить парентеральный курс АСИТ не целесообразно, и следует предпочесть пероральный метод проведения АСИТ.

Подобные документы

• Физическая реабилитация при бронхиальной астме у детей

  Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.
  
  реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015
  

• Эффективность различных комплексов АФК у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

  Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.
  
  реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012
  

• Физические методы лечения бронхиальной астмы

  Особенности атопической бронхиальной астмы в сочетании с сенсибилизацией к промышленным и бактериальным аллергенам. Сенсибилизация организма в основе аллергического повреждения бронхиального дерева. Физические методы лечения больных бронхиальной астмой.
  
  реферат [45,4 K], добавлен 17.06.2011
  

• Сравнительная характеристика эффективности различных комплексов АФК у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

  Этиология и патогенез хронического бронхита и бронхиальной астмы, их клиническая картина, отличительные особенности, причины возникновения и развития. Комплексы лечебной физкультуры, применяемые для больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.
  
  курсовая работа [39,1 K], добавлен 09.04.2010
  

• Клинико-психологический статус детей больных бронхиальной астмой и его влияние на качество жизни

  Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.
  
  дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016
  

• Оценка эффективности физической реабилитации больных бронхиальной астмой

  Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.
  
  дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012
  

• Бронхиальная астма у детей

  Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).
  
  реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010
  

• Влияние занятий лечебной гимнастикой на функциональное состояние пациентов с бронхиальной астмой

  Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.
  
  курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014
  

• Купирование приступов бронхоспазма. Лечение и профилактика бронхиальной астмы у детей

  Лечение тяжелой бронхиальной астмы у детей. Применение ингаляционных кортикостероидов при лечении хронического воспалительного заболевания дыхательных путей. Назначение ингаляционных муколитических препаратов. Проведение антимедиаторной терапии.
  
  презентация [391,1 K], добавлен 12.03.2017
  

• Сбор анамнеза у больных с бронхиальной астмой

  Сбор объективных данных о состоянии больного бронхиальной астмой. Оформление амбулаторной карты: паспортные данные, жалобы. Анамнез: факторы развития заболевания пациента, объективный статус. Осмотр больного, лабораторное обследование, диагноз, терапия.
  
  презентация [276,7 K], добавлен 17.03.2016
  

• Лечение и профилактика бронхиальной астмы

  Характеристика методов лечения больных бронхиальной астмой: этиотропная терапия, неспецифическая десенсибилизация, гистаминофизиотерапия и акупунктура. Особенности профилактики бронхиальной астмы, которая должна быть построена по принципу диспансеризации.
  
  реферат [21,1 K], добавлен 17.04.2010
  

• Бронхиальная астма: этиология, патологическая анатомия и патогенез

  История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.
  
  реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010
  

• Фитотерапия бронхиальной астмы

  Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.
  
  реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012
  

• Диагностика и лечение детей с бронхиальной астмой

  Факторы риска развития, триггеры бронхиальной астмы. Участие медицинской сестры в диагностике заболевания. Использование небулайзеров в лечении. Пикфлоуметрия и обучение пациента самоконтролю. Благоприятное воздействие спелеокамер, противопоказания.
  
  дипломная работа [185,3 K], добавлен 27.06.2014
  

• Показания к психотерапии больных бронхиальной астмы

  Характеристика психосоматической медицины – ровесницы текущего века. Определение бронхиальной астмы, этапы ее развития. Применение психотерапии в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмы.
  
  дипломная работа [370,5 K], добавлен 05.05.2011
  

• Характеристика клинико-иммунологических и инфекционных факторов при бронхиальной астме у детей

  Клиническая характеристика наблюдаемых больных и показателей лабораторных и иммунологических исследований. Этиологические факторы в развитии бронхиальной астмы у детей, роль микроорганизмов, выделенных из мокроты в индукции аутоиммунного процесса.
  
  дипломная работа [550,6 K], добавлен 22.06.2012
  

• Бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести

  Жалобы на момент поступления и анамнез заболевания и жизни. Предварительный, дифференциальный и клинический диагнозы. Иммунопатогенез и иммунологический диагноз: вторичная иммунная недостаточность. Лечение и прогноз больных с бронхиальной астмой.
  
  история болезни [21,9 K], добавлен 10.03.2009
  

• Профилактика заболеваний дыхательной системы

  Мешковидные или цилиндрические расширения бронхов. Случаи врожденной бронхоэктазии. Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни. Лечение больных бронхиальной астмой. Применение гормонов коркового слоя надпочечников. Острая и хроническая пневмония.
  
  реферат [30,1 K], добавлен 16.01.2011
  

• Неотложные состояния у детей. Приступ бронхиальной астмы

  Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.
  
  презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012
  

• Особенности фармакотерапии при атопической (аллергической) бронхиальной астме. Особенности у детей и стариков

  Бронхиальная астма как многофакторное заболевание, при котором формируются хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и бронхиальная гиперреактивность, формы ее проявления в разном возрасте. Лекарственные формы сальбутамола и его применение.
  
  презентация [93,2 K], добавлен 08.09.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам