Комплексная оценка структуры и биомеханических свойств роговицы для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОГОВИЦЫ ДЛЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ И МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА

Манукян Инесса Вартановна

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий" (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава"

Защита состоится 10 ноября 2009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 при ФГУ "МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий".

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ "МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий"

Автореферат разослан " __" октября 2009

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и возможным осложнениям клинического течения. По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последнее десятилетие, в мире наблюдается значительное увеличение пациентов с близорукостью. Распространенность миопии и миопического астигматизма среди лиц молодого трудоспособного возраста составляет по данным различных авторов от 27 - 45% в России, США и странах Европейского Союза (Е.С. Либман, 2000; D.R. Frederick, 2002; J.H. Kempen et all, 2005; T.Y. Wang et all, 2000). Тяжелый характер течения миопии высокой степени является одной из причин инвалидности по зрению.

История лазерной рефракционной хирургии насчитывает более 17 лет - в 1983 году Trokel и соавторы впервые применили эксимерный лазер в качестве хирургического инструмента, а в 1986 году Marshall и соавторами был применен метод "холодного испарения" поверхностных слоев роговицы для коррекции близорукости.

Эксимерлазерная коррекция аметропий является самым эффективным, безопасным и высокотехнологичным способом в современной кераторефракционной хирургии. В настоящее время бесспорным фаворитом среди эксимерлазерных вмешательств является операция ЛАСИК (лазерный in situ кератомилез), благодаря быстрому восстановлению зрительных функций и безболезненному периоду реабилитации за максимально короткие сроки. В современной рефракционной эксимерлазерной хирургии риск интраоперационных осложнений, благодаря новым совершенным моделям микрокератомов, сведен к минимуму. А современные высокоточные эксимерлазерные системы позволяют получить желаемый запланированный рефракционный эффект. Однако, очевидно, что формирование роговичного лоскута не только приводит к нарушению анатомической целостности роговицы и ее иннервации, но и индуцирует комплекс изменений, влияющих на ее биомеханические свойства. Метод ФРК в настоящее время пользуется меньшей популярностью среди рефракционных хирургов и пациентов, из-за более длительного и болезненного послеоперационного периода, хотя является альтернативным при определенных анатомических особенностях роговицы. Некоторые авторы считают "безножевую" технику ФРК более щадящей, по сравнению с методом ЛАСИК, в плане сохранения биомеханических функций и восстановления структурных изменений роговицы.

До недавнего времени изучение in vivo биомеханических свойств и структуры роговичной ткани не представлялось возможным.

Создание и внедрение в офтальмологическую практику современных диагностических приборов позволили исследовать биологические ткани на клеточном уровне и оценить биомеханические свойства роговицы в процессе ее жизнедеятельности.

Поиск эффективного и одновременно безопасного метода коррекции миопии подчеркивает актуальность изучаемой проблемы и обосновывает дальнейшие исследования влияния эксимерлазерных операций на биомеханические свойства и структуру роговицы.

Цель работы: Определение оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма на основе изучения влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства и структуру роговицы.

Соответственно цели исследования в работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить исходные значения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма при помощи анализатора биомеханических свойств глаза.

2. Оценить изменения биомеханических свойств роговицы в различные сроки после операций ЛАСИК и ФРК у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма при помощи анализатора биомеханических свойств глаза.

3. Провести конфокально-морфологическое исследование структуры роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом.

4. Оценить изменения структуры роговицы (в том числе субэпителиального нервного сплетения) при помощи метода конфокальной микроскопии в различные сроки после операций ЛАСИК и ФРК.

5. Провести сравнительный анализ влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма.

6. Провести сравнительный анализ влияния операций ЛАСИК и ФРК на структуру роговицы.

7. Определить критерии для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции, на основании исходных и послеоперационных данных. гистерезис миопия роговица эксимеразерный

Научная новизна. Впервые с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) проводилась объективная оценка и анализ изменений биомеханических свойств роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма после проведения эксимерлазерных операций ЛАСИК и ФРК. Впервые определялись сроки и степень восстановления биомеханических свойств роговицы у пациентов с различной степенью миопии и миопического астигматизма после операций ЛАСИК и ФРК. Впервые проводился сравнительный анализ восстановления структуры роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом после операций ЛАСИК и ФРК. Впервые разработаны критерии прогноза результатов эксимерлазерных операций на основании комплексной оценки структуры и биомеханических свойств роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом.

Практическая значимость работы. Доказана возможность использования анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) для объективной оценки биомеханических свойств роговицы до и после эксимерлазерных кераторефракционных операций. Доказана возможность использования конфокального микроскопа - Confoscan 4 для оценки состояния структуры роговицы до и после эксимерлазерных кераторефракционных операций. На основании анализа данных, полученных при изучении влияния операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства и структуру роговицы, разработаны критерии для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализатор биомеханических свойств глаза - новый объективный метод исследования для определения влияния на биомеханические свойства роговицы эксимерлазерных операций ЛАСИК и ФРК.

2. Конфокальная микроскопия - высокоинформативный метод исследования структуры роговицы для оценки влияния на нее эксимерлазерных вмешательств.

3. Новые критерии, разработанные для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.

4. Практические рекомендации и показания к проведению операций ЛАСИК и ФРК.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии" (Москва, 2007); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); Общероссийская научно - практическая конференция молодых ученых на английском языке "Advances in ophthalmology" (Москва, 2008); V юбилейная конференция офтальмологов "Рефракция 2008" (Самара, 2008); на межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати и 1 в зарубежной литературе.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику подразделения эксимерлазерной кераторефракционной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописи, иллюстрирована 27 таблицами, 11 диаграммами, 49 рисунками. Список литературы включает 275 источников, из них 89 отечественных и 186 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах собственного исследования больных с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом, находившихся на амбулаторном лечении в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н., профессор Нероев В.В.).

В период с 2006 по 2009 год нами обследовано и прооперировано 100 пациентов (194 глаз) в возрасте от 19 до 43-х лет с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом, из них женщин - 58 (112 глаз), мужчин - 42 (82 глаза).

В зависимости от степени близорукости и метода предложенной эксимерлазерной коррекции, пациенты были разделены на две группы: 1 группа (60 пациентов, 116 глаз) были прооперированы методом ЛАСИК, 2 группа (40 пациентов, 78 глаз) были прооперированы методом ФРК. В зависимости от степени миопии каждая группа подразделялась на две подгруппы: 1а и 2а (слабой и средней степени), 1б и 2б (высокой степени).

Всем пациентам проводилось следующее офтальмологическое обследование: визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, измерение передне-задней оси глаза (ПЗО), пахиметрия, определение пробы Ширмера, конфокальная микроскопия, компьютерная кератотопография, исследование биомеханических свойств глаза.

Операции ЛАСИК и ФРК выполнялись по стандартной методике на сканирующем эксимерном лазере ЕС-5000 (Nidek, Япония).

В рамках настоящей работы выполнялись клинические исследования с помощью конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств роговицы с целью комплексной оценки структуры и биомеханических свойств роговицы до и после операций ЛАСИК и ФРК для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма.

Изучение вязкоэластических параметров глаза производили на анализаторе биомеханических свойств глаза - Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Работа анализатора биомеханических свойств глаза основана на использовании бесконтактной тонометрии. При этом фиксируется несколько параметров внутриглазного давления (ВГД), а также ряд дополнительных расчетов, характеризующих свойства роговицы. Данный прибор позволяет за одно измерение получить 5 параметров: ВГД роговично-компенсированное (ВГДрк) (мм.рт.ст.), ВГД, приравненное к показателю тонометрии по Гольдману (ВГДг) (мм.рт.ст.), корнеальный гистерезис (КГ) (мм.рт.ст.), фактор резистентности роговицы (ФРР) (мм.рт.ст.) и центральную толщину роговицы (ЦТР) (мкм).

Конфокальную микроскопию (КМ) роговицы проводили на приборе Confoscan 4 (Nidek, Japan) после инстилляции местного анестетика ("Алкаин") через иммерсионный гель ("Олигель"). Использовали автоматический режим сканирования роговицы, мануальный режим визуализации корнеальных структур, функцию автоматического подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой полиморфизма и размера клеток.

Оценка изменений биомеханических свойств роговицы после операций ЛАСИК и ФРК у пациентов с различной степенью миопии и миопическим астигматизмом при помощи Анализатора биомеханических свойств роговицы проводилась в сроки 4 дня, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года.

Оценка изменений структуры роговицы (в том числе субэпителиального нервного сплетения) проводилась при помощи метода конфокальной микроскопии в сроки 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после операций ЛАСИК и ФРК.

Результаты собственных исследований.

I этап- Для проведения сравнительного анализа результатов исследования, определялись исходные значения КГ и ФРР у пациентов с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом до проведения кераторефракционных операций (ЛАСИК или ФРК).

До операции ЛАСИК у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 11,2 мм.рт.ст.±0,19; ФРР 12,3мм.рт.ст.±0,32, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 10,29 мм.рт.ст.±0,25; ФРР 11,16 мм.рт.ст.±0,3.

До операции ФРК у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 9,5 мм.рт.ст.±0,3, ФРР 10,99 мм.рт.ст.±0,57, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом меридиональное значение КГ равнялось 9,61 мм.рт.ст.±0,32, ФРР 9,63 мм.рт.ст.±0,29.

Таблица.1 Исходные значения КГ и ФРР у пациентов с миопией слабой, средней, высокой степени и миопическим астигматизмом до операций ЛАСИК(Iа и Iб) и ФРК(IIа и IIб).

Исходные значения	КГ (мм.рт.ст)	ФРР (мм.рт.ст)
Iа подгруппа (с миопией слабой и средней степени)	11,2±0,19	12,3±0,32
Iб подгруппа (с миопией высокой степени)	10,29 ±0,25	11,16±0,3
IIa подгруппа (с миопией слабой и средней степени)	9,5 ±0,3	10,99±0,57
IIб подгруппа (с миопией высокой степени)	9,61±0,32	9,63±0,29

Рис.1.Пример корнеограммы в норме

II этап- Оценка изменений биомеханических свойств роговицы после операций ЛАСИК и ФРК у пациентов с различной степенью миопии и миопическим астигматизмом при помощи Анализатора биомеханических свойств роговицы в сроки 4 дня, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года.

Среднее значение корнеального гистерезиса у пациентов с миопией слабой и средней степени на 4 день после операции ЛАСИК снизилось на 22,32%, далее, в течение 6 месяцев плавно повышалось. Затем в сроки от 6 мес. до 1 года отмечалось снижение КГ до 8,4 (на 25%).Через 2 года после операции ЛАСИК КГ восстановился до 9,25 мм.рт.ст.±0,15, что на 17,41% ниже его исходного значения. Среднее значение ФРР у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом после операции ЛАСИК колебалось в течение всего срока наблюдения и через 2 года составило 8,36 мм.рт.ст.±0,38, что на 32,03 % ниже его исходного значения.

Среднее значение корнеального гистерезиса у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом снизилось сразу после операции на 29,15%, далее плавно повышалось и к концу срока наблюдения восстановилось до 8,6 мм.рт.ст.±0,19, что ниже исходного значения на 16,42%. Среднее значение ФРР в течение 2-х лет колебалось и к концу исследования составило 7,6 мм.рт.ст.±0,2, что на 31,89% ниже исходного значения.

Таблица.2 Значения КГ у пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени и миопическим астигматизмом через 4 дня, 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК.

КГ (мм.рт.ст) после операции ЛАСИК	до опер	4день	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iа	11,2 ±0,19	8,7 ±0,22	9,1 ±18,75	9,29 ±0,19	9,29 ±0,18	9,2 ±0,25	8,4 ±0,23	9,25 ±0,15
понижение на(%)		22,32	18,75	17,05	17,05	17,85	25,0	17,41
Iб	10,29 ±0,25	7,29 ±0,2	7,5 ±0,21	7,96 ±0,16	7,8 ±0,21	7,8 ±0,19	8,08 ±0,51	8,6 ±0,19
понижение на(%)		29,15	27,11	22,64	24,19	24,19	21,47	16,42

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Таблица.3 Значения ФРР у пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени и миопическим астигматизмом через 4 дня, 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК.

ФРР (мм.рт.ст) после операции ЛАСИК	до опер	4день	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iа	12,3 ±0,32	9,14 ±0,39	9,6 ±0,32	9,14 ±0,29	8,2 ±0,23	8,95 ±0,38	7,25 ±0,2	8,36 ±0,38
понижение на (%)		25,69	21,95	25,69	33,3	27,23	41,05	32,03
Iб	11,16 ±0,3	7,18 ±0,23	7,98 ±0,51	7,16 ±0,18	6,9 ±0,26	7,65 ±0,26	7,18 ±0,5	7,6 ±0,2
понижение на (%)		35,66	28,49	35,84	38,17	31,45	35,66	31,89

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Среднее значение корнеального гистерезиса у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом через 2 недели после ФРК снизилось на 18,31%, а далее постепенно стало повышаться и через 2 года составило 8,95 мм.рт.ст.±0,03, что всего на 5,78% ниже от исходного значения.

Среднее значение ФРР у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом через 2 недели после операции снизилось на 30,66%, далее отмечалось колебание значений ФРР в течение 1 года, после чего показатели ФРР восстановились до 8,35, что ниже исходного значения на 24,02% и в течение 2 года после операции оставались стабильными до конца срока наблюдения.

Среднее значение КГ у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом через 2 недели после ФРК снизилось на 33,6% по сравнению с предоперационными данными, далее до 6 месяца плавно повышалось, и через 6 месяцев отмечалось небольшое снижение КГ до 6,8 (ниже на 29,24 % от исх. данных), после чего величина КГ стала повышаться и через 1 год равнялась 7,5; через 2 года КГ восстановился до 7,7 мм.рт.ст.±0,39, что на 19,87% ниже от исходного значения. Среднее значение ФРР через 2 недели после ФРК снизилось на 43,61% от исходного значения и колебалось в течение всего срока исследования. Через 2 года после операции среднее значение ФРР составило 5,92 мм.рт.ст.±0,33, что на 38,52% ниже его исходной величины.

Таблица.4 Значения КГ у пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ФРК.

КГ(мм.рт.ст) после операции ФРК	до опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
IIа	9,5 ±0,3	7,76 ±0,36	8,21 ±0,47	8,42 ±0,32	8,2 ±0,39	8,95 ±0,4	8,95 ±0,03
понижение на(%)		18,31	13,57	11,36	13,68	5,78	5,78
IIб	9,61 ±0,32	6,38 ±0,17	7,1 ±0,28	7,1 ±0,24	6,8 ±0,26	7,5 ±0,25	7,7 ±0,39
понижение на(%)		33,6	26,11	26,11	29,24	21,95	19,87

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Был проведен сравнительный анализ результатов операций у пациентов с разной степенью близорукости, прооперированных только одним из методов эксимерлазерного вмешательства, а также у пациентов с близорукостью одинаковой степени, прооперированных разными методами эксимерлазерной коррекции.

Таблица.5 Значения ФРР у пациентов с миопией слабой, средней и высокой степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ФРК.

ФРР (мм.рт.ст.) после операции ФРК	до опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
IIа	10,99 ±0,57	7,62 ±0,31	8,57 ±0,51	8,65 ±0,34	7,6 ±0,42	8,35 ±0,63	8,35 ±0,35
понижение на(%)		30,66	22,02	21,29	30,84	24,02	24,02
IIб	9,63 ±0,29	5,43 ±0,26	6,2 ±0,27	5,91 ±0,26	5,52 ±0,31	5,8 ±0,35	5,92 ±0,33
понижение на(%)		43,61	35,61	38,62	42,67	39,77	38,52

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

В результате исследований установлено, что у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом, через 2 года после операции ЛАСИК, КГ восстановился до 82,59%, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом до 83,58%. Фактор резистентности роговицы восстановился до 67,97% у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом - до 68,11%. Следовательно, существенной разницы между восстановлением показателей, характеризующих биомеханические свойства роговицы, у пациентов с разной степенью миопии после операции ЛАСИК не выявлено.

Таблица.6 Значения КГ у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК и ФРК.

КГ(мм.рт.ст.)	до опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iа	11,2 ±0,19	9,1 ±0,25	9,29 ±0,19	9,29 ±0,18	9,2 ±0,25	8,4 ±0,23	9,25 ±0,15
понижение на(%)		18,75	17,05	17,05	17,85	25,0	17,41
IIа	9,5 ±0,3	7,76 ±0,36	8,21 ±0,47	8,42 ±0,32	8,2 ±0,39	8,95 ±0,4	8,95 ±0,03
понижение на(%)		18,31	13,57	11,36	13,68	5,78	5,78

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

После ФРК у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом КГ восстановился до 94,22%, а у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом - до 80,13%; ФРР до 75,95% восстановился у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом и до 61,48% - у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом. Следовательно, показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы- КГ и ФРР - после ФРК восстановились в большей степени у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом.

При проведении сравнительного анализа показателей биомеханических свойств роговицы (КГ, ФРР) у пациентов прооперированных методом ЛАСИК и ФРК выявлено, что у пациентов с миопией слабой и средней степени, прооперированных методом ЛАСИК, КГ восстанавливается до 82,59%, а у пациентов с миопией слабой и средней степени, прооперированных методом ФРК - до 94,22%; ФРР у пациентов с миопией слабой и средней степени, прооперированных методом ЛАСИК восстановился до 67,97%, а у пациентов с миопией слабой и средней степени, прооперированных методом ФРК - до 75,98%.

Таблица.7 Значения ФРР у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК и ФРК.

ФРР (мм.рт.ст.)	До опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iа	12,3 ±0,32	9,6 ±0,32	9,14 ±0,29	8,2 ±0,23	8,95 ±0,38	7,25 ±0,2	8,36 ±0,38
понижение на(%)		21,95	25,69	33,3	27,23	41,05	32,03
IIа	10,99 ±0,57	7,62 ±0,31	8,57 ±0,51	8,65 ±0,34	7,6 ±0,42	8,35 ±0,63	8,35 ±0,35
понижение на(%)		30,66	22,02	21,29	30,84	24,02	24,02

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Следовательно, показатели биомеханических свойств роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом, прооперированных методом ФРК восстановились в большей степени по сравнению с пациентами той же группы, прооперированных методом ЛАСИК.

У пациентов с миопией высокой степени, прооперированных методом ЛАСИК, КГ восстановился до 83,58%, а у пациентов с миопией высокой степени, прооперированных методом ФРК, КГ восстановился до 80,13%. ФРР у пациентов с миопией высокой степени, прооперированных методом ЛАСИК восстановился до 68,11%, а у пациентов с миопией высокой степени, прооперированных методом ФРК - до 61,48%. Следовательно, показатели биомеханических свойств роговицы у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом, прооперированных методом ЛАСИК восстановились в большей степени по сравнению с пациентами, прооперированными методом ФРК.

Таблица.8 Значения КГ у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК и ФРК.

КГ (мм.рт.ст.)	До опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iб	10,29 ±0,25	7,5 ±0,21	7,96 ±0,16	7,8 ±0,21	7,8 ±0,19	8,08 ±0,51	8,6 ±0,19
понижение на(%)		27,11	22,64	24,19	24,19	21,47	16,42
IIб	9,61 ±0,32	6,38 ±0,17	7,1 ±0,28	7,1 ±0,24	6,8 ±0,26	7,5 ±0,25	7,7 ±0,39
понижение на(%)		33,6	26,11	26,11	29,24	21,95	19,87

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

Наши исследования показали, что у пациентов с миопией слабой и средней степени и миопическим астигматизмом восстановление показателей биомеханических свойств роговицы после проведения ФРК практически достигает исходных значений, но утверждать, что после операции ЛАСИК восстановление происходит намного хуже нельзя.

Таблица.9 Значения ФРР у пациентов с миопией высокой степени и миопическим астигматизмом через 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 1г и 2 года после операции ЛАСИК и ФРК.

ФРР (мм.рт.ст)	До опер	2нед.	1мес.	3мес.	6мес.	1год	2года
Iб	11,16 ±0,3	7,98 ±0,51	7,16 ±0,18	6,9 ±0,26	7,65 ±0,26	7,18 ±0,5	7,6 ±0,2
понижение на (%)		28,49	35,84	38,17	31,45	35,66	31,89
IIб	9,63 ±0,29	5,43 ±0,26	6,2 ±0,27	5,91 ±0,26	5,52 ±0,31	5,8 ±0,35	5,92 ±0,33
понижение на (%)		43,61	35,61	38,62	42,67	39,77	38,52

Примечание: *р < 0,05 (сравнение проведено по U- критерию Mann-Whitney).

III этап - оценка влияния операций ЛАСИК и ФРК на структуру роговицы.

В результате исследования выявлено, что клиническая картина структуры роговицы, полученная с помощью конфокальной микроскопии у пациентов с различной степенью миопии и миопическим астигматизмом была практически схожа с данными полученными у пациентов без аномалий рефракции.

Рис.4 Конфокальная микроскопия интактной роговицы: 1 - клетки поверхностного эпителия; 2 - крыловидные эпителиоциты; 3 - клетки базального эпителия; 4 - нервные волокна субэпителиального сплетения; 5 - стромальный нервный ствол; 6 - кератоциты поверхностной 1/3 стромы; 7 - кератоциты глубокой 1/3 стромы; 8 - эндотелий

Выявлено снижение плотности кератоцитов передней стромы в течение всего срока наблюдения, независимо от метода эксимерлазерной коррекции (ЛАСИК или ФРК). Так после операции ЛАСИК в сроки от 2 нед. до 3 мес. плотность кератоцитов снизилась на 22%; через 6 мес. на 28%; через 1 год на 26%; а через 2 года на 25%, а после операции ФРК в сроки от 2 нед. до 3 мес.- на 30%; 6 мес.- на 33%; 1 год- на 36%; 2 года - на 37%.



Рис.5 Конфокальная микроскопия роговицы через 2 недели после операции ЛАСИК: 1- клетки базального эпителия (нервные волокна субэпителиального сплетения отсутствуют); 2 - кератоциты поверхностной 1/3 стромы, дебрис; 3 - кератоциты глубокой 1/3 стромы; 4 - эндотелий (единичные вдавленные клетки).

Рис.6 Конфокальная микроскопия роговицы через 2 года после операции ЛАСИК: 1 - нервные волокна субэпителиального сплетения; 2 - кератоциты поверхностной 1/3 стромы; 3 - кератоциты глубокой 1/3 стромы; 4 - эндотелий.



Рис.7 Конфокальная микроскопия роговицы через 2 недели после операции ФРК: 1- клетки базального эпителия (нервные волокна субэпителиального сплетения отсутствуют, фиброцеллюлярный матрикс); 2 - кератоциты поверхностной 1/3 стромы; 3 - кератоциты глубокой 1/3 стромы; 4 - эндотелий (единичные вдавленные клетки).

Рис.8 Конфокальная микроскопия роговицы через 2 года после операции ФРК: 1 - нервные волокна субэпителиального сплетения; 2 - кератоциты поверхностной 1/3 стромы; 3 - кератоциты глубокой 1/3 стромы; 4 - эндотелий.

После операции ЛАСИК пучки суббазальных нервных волокон были обнаружены в сроки от 3 до 6 месяцев в 18 глазах (46,15%), через 12 месяцев - в 36 глазах (92,3%), а через 2 года в 39 глазах (100%). После операции ФРК пучки суббазальных нервных волокон были выявлены в 7 (26,9%) из 26 глаз через 1 месяц после ФРК и в 14 глазах (53,84%) через 3 месяца после ФРК. Через 6 месяцев после ФРК суббазальные нервные волокна наблюдались во всех глазах.

Через 2 года после операций ЛАСИК и ФРК суббазальные нервные волокна наблюдались во всех глазах.

Сравнительный анализ результатов наших исследований показал, что определенный дефицит кератоцитов передней стромы, сохраняющийся в течение всего срока наблюдения наступает как после операции ФРК, так и после операции ЛАСИК.

Восстановление пучков суббазального нервного сплетения наступило несколько раньше после ФРК, однако, в обеих группах количество и плотность нервных волокон было снижено почти вдвое. Нервные волокна были более тонкими и с аномальным ветвлением.

Таким образом, достоверных изменений структуры роговицы, в зависимости от метода эксимерлазерной коррекции, не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Амплитуда исходных значений КГ и ФРР у пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом практически не отличается от амплитуды данных КГ и ФРР пациентов без аномалий рефракции.

2. Послеоперационное снижение значений корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы происходит у всех пациентов независимо от метода операции.

Восстановление значений КГ и ФРР через 2 года после операции ЛАСИК в подгруппах с миопией различной степени было практически одинаковым (КГ Iа - до 82,59%, Iб - 83,58%; ФРР Iа - до 67,97%, Iб -68,11%). После операции ФРК, в те же сроки, восстановление значений КГ и ФРР было выше в подгруппе с миопией слабой и средней степени (IIа КГ до 94,22%, практически полностью; ФРР до 75,95%; IIб КГ до 80,13%; ФРР - 61,48%).

3. Конфокально-морфологическая картина роговицы пациентов с миопией различной степени и миопическим астигматизмом практически не отличается от конфокально-морфологической картины роговицы пациентов без аномалий рефракции.

4. Выявлено послеоперационное снижение плотности кератоцитов передней стромы независимо от метода эксимерлазерной коррекции (ЛАСИК или ФРК), продолжающееся в течение всего срока наблюдения. После операции ЛАСИК, в сроки от 2 нед. до 3 мес., плотность кератоцитов снизилась на 22%; через 6 мес.- на 28%; через 1год - на 26%; через 2 года - на 25%. После операции ФРК в сроки 2 нед. до 3 мес. плотность кератоцитов снизилась на 30%; через 6 мес.- на 33%; через 1 год - на 36%; 2 года - на 37%.

После операции ЛАСИК пучки суббазальных нервных волокон были обнаружены во всех исследуемых глазах через 2 года. После ФРК, аналогичная картина наблюдалась через 6 месяцев после операции.

5. Восстановление показателей КГ и ФРР у пациентов с миопией слабой и средней степени, прооперированных методом ФРК, происходит в большей степени (КГ до 94,22%; ФРР до 75,95%), чем у пациентов той же группы, прооперированных методом ЛАСИК (КГ до 82,59%; ФРР до 67,97%). У пациентов с миопией высокой степени, прооперированных методом ЛАСИК, КГ и ФРР восстановились в большей степени (КГ на 83,58%; ФРР на 68,11%) по сравнению с пациентами, прооперированными методом ФРК (КГ на 80,13%; ФРР на 61,48%).

6. Дефицит кератоцитов передней стромы, сохраняющийся в течение всего срока наблюдения, наступает как после операции ФРК, так и после операции ЛАСИК.

Восстановление пучков суббазального нервного сплетения наступает несколько раньше после ФРК, однако, в обеих группах количество и плотность нервных волокон снижено почти вдвое. Нервные волокна более тонкие и с аномальным ветвлением.

7. ФРК является оптимальным методом эксимерлазерной коррекции для пациентов с миопией слабой и средней степени с изначально низкими значениями КГ и ФРР (меньше 7,5 и 6,8 соответственно). При исходных значениях КГ выше 7,5 мм.рт.ст. и ФРР выше 6,8 мм.рт.ст. возможно проведение операций как ЛАСИК, так и ФРК. Пациентам с миопией высокой степени, при отсутствии противопоказаний (недостаточная толщина роговицы), оптимальным методом эксимерлазерной коррекции является ЛАСИК.

Практические рекомендации

1. Исследования биомеханических свойств и структуры роговицы целесообразно включить в стандарт обследования пациентов с миопией и миопическим астигматизмом перед проведением эксимерлазерной операции.

2. Пациентам с миопией слабой и средней степени, при отсутствии известных противопоказаний предлагать право выбора метода эксимерлазерной коррекции зрения.

3. Пациентам с миопией слабой и средней степени с изначально низкими значениями КГ и ФРР (меньше 7,5 и 6,8 соответственно) целесообразнее проводить эксимерлазерную коррекцию зрения по методике ФРК.

4. Пациентам с миопией высокой степени целесообразнее проводить эксимерлазерную коррекцию зрения по методике ЛАСИК

5. Наличие у пациентов дистрофических изменений на эндотелии является противопоказанием для проведения эксимерлазерной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В. Нероев, О.В. Зайцева, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян Современные возможности прогнозирования послеоперационных осложнений и точного измерения ВГД у пациентов оперированных методом ЛАСИК// Рефракционная хирургия и офтальмология.-М., 2007;том 7,№1.с .5-9.

2. В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян Изменение биомеханических свойств роговицы после эксимерлазерных кераторефракционных операции ЛАСИК и ФРК. // "Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии": научно-практическая конференция ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца при участии компании "Офтальмика". - М., 2007.

3. И.В Манукян, В.В Нероев, А.Т Ханджян. Изменение биомеханических свойств роговицы после рефракционных операций ЛАСИК и ФРК.// Общероссийская научно практическая конференция молодых ученых на английском языке "Актуальные проблемы офтальмологии". Москва 2008. с. 69-70.

4. В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян. Оценка влияния эксимерлазерных кераторефракционных операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства роговицы. // ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. М., 2009, том 6,№1. с. 24-29.

5. В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян. Применение конфокального микроскопа Confoscan 4 для оценки структурных изменений в роговице после эксимерлазерных кераторефракционных вмешательств.// Материалы V Евро-Азиатской конфереции по офтальмохирургии. Екатеринбург 2009. с.90-91.

6. В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В.Манукян. Влияние эксимерлазерных кераторефракционных операций ЛАСИК и ФРК на биомеханические свойства роговицы.// Материалы V Евро-Азиатской конфереции по офтальмохирургии. Екатеринбург 2009. с.92-93.

7. В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, И.В. Манукян Конфокольно-морфологическое исследование роговицы у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом после операций ЛАСИК и ФРК.// Юбилейная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы офтальмологии": УФА 2009,с.116.

8. В. В.Нероев, А.Т. Ханджян, Н.В. Ходжабекян, И.В. Манукян. Изменение значений КГ и ФРР после эксимерлазерной хирургии.// VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Федоровские чтения-2009; .с.165-167.

9. V.V. Neroev, A.T. Khanjyan, I.V. Manukyan, N.V. Khodjabekyan. Method of confocal microscopy in patients with myopia and myopic astigmatism after LASIK and PRK.//First World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus. Barcelona 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КГ - корнеальный гистерезис

ЛАСИК-лазерный интрастромальный кератомилёз

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ФРР - фактор резистентности роговицы

ЦТР - центральная толщина роговицы

LASIK- laser in situ keratomileosus

ORA - Ocular Response Analyzer - анализатор биомеханических свойств глаза

Размещено на Allbest.ru

...