Профилактика и хирургическая коррекция повреждений нервов при удалении опухолей мосто-мозжечковой локализации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика и хирургическая коррекция повреждений нервов при удалении опухолей мосто-мозжечковой локализации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Совершенствование методов и техники нейрохирургических вмешательств в лечении больных с опухолями мосто-мозжечкового угла все ещё остаются одной из весьма актуальных проблем нейроонкологии. (Никитин И. А., 1997; Коновалов А. Н., 1998; Березнюк В. В., 2000; Mazzonni A., et all, 2000; Magnan J., et all, 2002; Urculo E., et all, 2003; Sanna M., et all, 2004; Берснев В. П., 2005; Ырысов К. Б., 2005).

Несмотря на использование микроскопической техники, усовершенствования доступов к структурам мосто-мозжечкового угла, осложнения, вызванные операционной травмой ствола мозга, кровоснабжающих его сосудов и корешков черепно-мозговых нервов на этом уровне не исчезли полностью и остаются актуальными (Махмудов У. Б., 1981; Prasad S., 1993; Коновалов А. Н., 2001; Олюшин В. Е., 2004; Roland J. T. Jr., 2004; Аль-шаер О. А., Берснев В. П., 2006).

Степень изученности проблемы. Анализ литературы подтвердил высокую частоту послеоперационных неврологических осложнений после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла. Но лишь небольшое количество авторов изучили механизмы их развития и предложили методы профилактики по их предотвращению (Махмудов У. Б., 1981; Гудков В. В., 1999; Buchman C., Chen D., Flannangan P., 1999; Arriagga M., Chen D., 2001; Hegarty J., Jackler R., Rigby P., 2002; Мамытов М. М., Ырысов К. Б., 2004).

Актуальным на сегодняшний день в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла является сохранение не только анатомической целостности, но и функции черепно-мозговых нервов, которые, как правило, компримируются опухолью. Так, по данным ряда авторов (Олешкевич Ф. В., 1993; Дюшеев Б. Д., 2000, Шелеско А. А., 2001; Revilla, Pool J., 2002; Борисенко О. Н., Сушко Ю. А., Сребняк И. А., Гудков В. В., 2004; Аль-шаер О. А., Берснев В. П., 2005) частота нарушений функций каудальной группы черепно-мозговых нервов при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла составляет от 4-5% до 46,0%.

Утрата функции даже одного из черепно-мозговых нервов, особенно двигательного, может вызвать значительное снижение качества жизни и уровня социальной адаптации больного. Выбор же метода хирургической коррекции, в частности лицевого нерва, сроки их проведения, с целью восстановления его функции, остаются недостаточно выясненными (Рогожкин С. Б., и соавт., 1999; Шелеско А. А., 2001; Рогачев И. А., и соавт., 2002; Kunihiro T., 2003; Пшениснов К. П., и соавт., 2004; Борисенко О. Н., и соавт., 2005).

Отсутствие единого подхода в уточнении вопроса снижения послеоперационных неврологических осложнений, оценка совершенствования тактики и методов улучшения эффективности оперативного вмешательства в области мосто-мозжечкового угла определило цель и задачи данной работы.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.

Диссертационная работа проводилась по плану Ташкентской медицинской академии и Республиканского научного центра нейрохирургии (номер государственной регистрации 01.200008704).

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации путём профилактики и методом хирургической коррекции послеоперационной дисфункции черепно-мозговых нервов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические проявления дисфункций черепно-мозговых нервов при опухолях мосто-мозжечковой локализации в зависимости от размеров и направления роста опухоли.

2. Определить, на основе клинико-неврологических, а также электронейромиографических данных, показания к хирургической коррекции послеоперационной дисфункции лицевого нерва.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации в зависимости от тактики и метода удаления опухоли.

4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации.

Объект и предмет исследования. Работа основана на анализе данных обследования и результатов нейрохирургического лечения 74 больных с опухолью мосто-мозжечкового угла в Республиканском научном центре нейрохирургии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан.

Методы исследования. Обследование больных включало клинико-неврологическую оценку состояния пациентов до- и после операции, параклинические методы исследования (транскраниальная допплерография, электроэнцефалография, эхо-энцефалоскопия, нейросонография, реоэнцефалография, электронейромиография), краниографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Проведён комплексный анализ: 1) обще-соматического состояния пациентов; 2) степени дисфункции черепно-мозговых нервов в зависимости от размеров и направления роста опухоли; 3) степени воздействия опухоли на ствол головного мозга и мозжечок.

Основные положения, выносимые на защиту:

Ш Объективные клинико-неврологические проявления дисфункций черепно-мозговых нервов позволяют улучшить диагностику опухолей мосто-мозжечковой локализации и, имея прямую корреляционную связь, предопределяют размеры и направление роста опухоли.

Ш Метод электронейромиографии позволяет предопределить тактику в плане необходимости сохранения анатомической целостности, а также проведение хирургической коррекции послеоперационной дисфункции лицевого нерва методом экстракраниальной реиннервации его периферического отдела нервом-донором после удаления опухоли мосто-мозжечковой локализации.

Ш Соблюдение этапов интракапсулярного удаления опухолей мосто-мозжечкового угла с рациональным использованием ретросигмовидного субокципитального доступа и микроскопической техники значительно снижает частоту послеоперационной дисфункции черепно-мозговых нервов и улучшает результаты лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации.

Научная новизна:

Выявлена, на основе полученных данных исследования с применением методов нейровизуализации, а также изучения операционного материала, прямая корреляционная связь клинико-неврологических проявлений дисфункций черепно-мозговых нервов между размерами и вариантами направления роста опухоли. Полученные данные позволили выработать адекватную тактику и хирургический подход при удалении опухолей мосто-мозжечковой локализации с применением микронейрохирургических приёмов, позволивших снизить частоту неврологических осложнений и операционную летальность.

Определены, на основе данных электронейромиографии и степени неврологических симптомов нарушения функции лицевого нерва необходимость сохранения анатомической целостности нерва во время оперативного вмешательства и показания к проведению хирургической коррекции его дисфункции после удаления опухоли.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Изученные клинико-неврологические проявления дисфункций черепно-мозговых нервов позволили определить преимущественное направление роста и размеры опухоли мосто-мозжечковой локализации на ранних стадиях заболевания и выработать соответствующий хирургический подход.

Интракапсулярное удаление опухоли с применением микроскопической техники при ретросигмовидной субокципитальной краниотомии позволило снизить послеоперационную дисфункцию черепно-мозговых нервов, операционную летальность до 12,2% случаев, сохранить функцию функционально важных структур ствола головного мозга, что позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации.

Экстракраниальная реиннервация лицевого нерва нервом-донором явилась эффективным методом хирургической коррекции при послеоперационной его дисфункции или повреждении при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла и привела к восстановлению иннервации мышц лица в 63,2% случаев.

Реализация результатов: Предлагаемый комплекс клинико-диагностического исследования и методы хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации внедрены в повседневную практику отделения нейроонкологии Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУз (РНЦНХ). Результаты исследования применяются на семинарских, лекционных и практических занятиях со студентами Ташкентской медицинской академии (ТМА).

Апробация работы. Основные положения работы изложены и обсуждены на 2-й конференции нейрохирургов Республики Узбекистан (Ташкент, 2005); на заседании Учёного Совета РНЦНХ с участием сотрудников кафедры «Травматологии-ортопедии, ВПХ и нейрохирургии» медико-педагогического факультета ТМА (Ташкент, 2007); на выездном заседании общества Нейрохирургов Республики Узбекистан (Гулистан, 2007); на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедр «Травматологии, нейрохирургии и ВПХ» и «Нервных болезней» лечебного факультета ТМА (Ташкент, 2007); на семинарском заседании Учёного Совета Научно-исследовательского института Травматологии и Ортопедии с участием сотрудников РНЦНХ и кафедры «Травматологии-ортопедии, ВПХ и нейрохирургии» (Ташкент, 2007).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в их числе 3 журнальных статьи, 5 тезисов и 1 методическая рекомендация. По данным исследования оформлено 2 рационализаторских предложений.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14; интервалом 1,5). Работа состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Диссертационная работа иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками.

Библиография включает 243 источника, среди них 100 русско- и 143 англо-язычных авторов из стран ближнего и дальнего зарубежья.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновываются и излагаются актуальность проблемы, цель и задачи исследования, отражена научная новизна проведённого исследования и ее практическая ценность.

В первой главе - «Обзор литературы» освещаются сведения о состоянии проблем в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла, детально излагаются история вопроса, характеризуются патологические процессы в области боковой цистерны мозга. Внимание обращено на исторические данные работам, посвященным клинике, диагностике, лечению, оперативным доступам и осложнениям при опухолях мосто-мозжечкового угла.

В данной главе рассмотрены нарушения функций смежных с опухолью черепно-мозговых нервов, наиболее частым из которых повреждается лицевой нерв. Приводятся способы и методы хирургической коррекции возникающих осложнений связанных с повреждением лицевого нерва.

Во второй главе - «Материал и методы исследования» приводятся характеристика клинического материла и методов исследования, излагаются общие сведения по анализируемым группам.

Работа основана на анализе данных обследования и результатов нейрохирургического лечения 74 больных оперированных по поводу опухоли мосто-мозжечковой локализации за период с 2000 по 2006гг. Средний возрастной показатель составил 38,1±2,4 лет (от 15 до 59 лет).

В целях ретроспективного анализа результатов исследования больные были разделены на 2 основные группы. В первую группу вошли лица, которым проведено хирургическое удаление опухоли мосто-мозжечковой локализации парамедианным субокципитальным доступом без применения микроскопической техники - 45 (60,8%) больных и вторую группу составили лица, которым произведена ретросигмовидная субокципитальная краниотомия и во время оперативного вмешательства применена микроскопическая техника - 29 (39,2%).

Среди 74 больных мужчины составили 27 (36,5%), женщины 47 (63,5%) наблюдений. Нами были изучены объективные данные, такие как результаты клинико-неврологического и параклинического исследований, а также размеры и направление роста опухоли по данным методов нейровизуализации. Размеры опухоли измерялись в аксиальной поверхности. Опухоли, более чем 30х30 мм оценены как большие и гигантские.

Нами больные распределены по возрасту, используя классификацию ВОЗ: 0-14 лет - детский возраст; 15-29 лет - молодой возраст - 18 (24,3%) больных; 30-44 года - младший средний возраст - 31 (41,9%) больной; 45-59 лет - старший средний возраст - 25 (33,8%) больных; 60-79 лет - пожилой возраст.

Параклинические методы включали в себя: нейроофтальмологическое, отоневрологическое, общие и специальные анализы крови. Были активно привлечены инструментальные методы исследования: краниография черепа (в том числе и по специальной укладке Stenvers) - 61 (82,4%) больных, электроэнцефалография - 70 (94,6%) больных, реоэнцефалография, транскраниальная допплерография, интраоперационная нейросонография.

42 (56,8%) больным при определении дисфункции лицевого нерва была проведена электронейромиография.

Компьютерная томография (КТ) проведена 51 (68,9%) больному и магнитно-резонансное (МРТ) исследование - 29 (39,2%) больным, в том числе и контрольные КТ снимки 71 (95,9%) больного.

По нашим данным большинство больных страдали невриномой (неврилеммома) слухового нерва - 50 (67,6%) больных.

Оценка результатов хирургического лечения производилась в сравнении до операции, в раннем послеоперационном (6 месяцев) и в отдаленном периоде (более 12 месяцев) на основании клинических данных: неврологический дефицит; дисфункция лицевого нерва по 6-тиступенчатой шкале House-Brackmann, (1985) и по бальной шкале Karnofsky (1949).

Написание работы и художественное оформление осуществлялось с использованием персонального компьютера Intel Pentium-4 - 3,00GHz.

Полученные данные подвергли статистической обработке относительных величин (частота %), применяя пакет прикладных программ статистического анализа с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m).

Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.

Третья глава - «Клиника и диагностика опухолей мосто-мозжечковой локализации» посвящена симптоматологии и клинике опухолей мосто-мозжечковой локализации, описываются особенности клинико-неврологических проявлений дисфункций черепно-мозговых нервов в зависимости от размеров и направления роста опухоли. Неврологическое исследование проведено в разрезе 2-х групп отдельно. Представлены данные методов исследования больных при опухолях мосто-мозжечковой локализации.

Анализ клинико-неврологических проявлений нарушения функции черепно-мозговых нервов позволил нам выявить прямую корреляционную связь в зависимости от размеров и направления роста опухоли.

Субъективно нарушения функции тройничного нерва были отмечены у 22 (29,7%) больных. Объективные признаки поражения тройничного нерва были обнаружены чаще, чем субъективные - 40 (54,1%) случаев, как правило, в его I-II ветвях. При этом у лиц 1 группы - 27 (60,0%) случаев и 2 группы - 13 (44,8%) наблюдений. Раннее проявление дисфункции тройничного нерва характеризовалось снижением корнеального рефлекса, и дизэстезии на стороне опухоли и встречались в 34 (45,9%) наблюдениях.

Частота встречаемости и продолжительность проявлений дисфункции тройничного нерва показала линейную корреляционную связь с размером и направлением роста опухоли.

Анализ признаков нарушения функции отводящего нерва при опухолях мосто-мозжечковой локализации не выявил различия между субъективными и объективными данными. Так, наиболее характерным проявлением дисфункции отводящего нерва являлись двоение (диплопия) при отведении глаз кнаружи и расплывчивость предметов, обусловленные сходящимся, назальным косоглазием на стороне опухоли и отмечены в 27 (36,5%) случаях.

Нарушение функции тройничного и отводящего нервов было патогномонично при оральной и медио-оральной экспансии больших и гигантских опухолей мосто-мозжечкового угла.

Симптомы поражения лицевого нерва нами были отмечены в 52 (70,3%) случаях. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва являлся периферический парез мимических мышц соответствующей половины лица (прозопарез). Для оценки степени дисфункции лицевого нерва нами была применена шестиступенчатая шкала House-Brackmann. Как правило, больные до поступления в нейрохирургический стационар при дисфункции лицевого нерва, находились на лечении у неврологов, и им проводилось лечение по поводу нейропатии лицевого нерва.

Объективные симптомы поражения лицевого нерва и соответствующие 2 степени по шкале были отмечены у 11 больных: 7 (15,6%) наблюдений у лиц 1 группы и 4 (13,8%) наблюдения во 2 группе.

Частота встречаемости и степень нарушения функции лицевого нерва возрастала и имела прямую корреляционную связь в зависимости от размеров и направления экспансии опухоли.

Дисфункция лицевого нерва соответствующая 3-4 степени была отмечена у большинства пациентов - 23 (51,1%) у лиц 1 группы и 16 (55,2%) 2 группы.

Лишь в 2 наблюдениях была отмечена дисфункция лицевого нерва соответствующая тяжёлой 5 степени по шкале.

Нарушение функции лицевого нерва было патогномонично при типичной (изолированное поражение боковой цистерны моста) и медиальной экспансии больших и гигантских опухолей мосто-мозжечковой локализации.

Характерными симптомами нарушения функции вестибуло-кохлеарного нерва включали симптомы поражения слуха и отмечены у большего числа больных - 63 (85,1%) наблюдения. Основным проявлением нарушения слуха была гипоакузия - 44 (69,8%). У 19 (30,2%) больных тяжёлые нарушения слуха привели к постоянной глухоте ещё до оперативного вмешательства.

Шум в ухе (тинитус) субъективно отмечался почти во всех случаях - 71 (95,9%) наблюдений. Встречаемость признака показала обратную корреляцию с размерами и направлением роста опухоли мосто-мозжечковой локализации. Так больные с малыми размерами и при интрамеатальной экспансией опухоли (акустическая невринома) имели высокую частоту тинитуса.

Симптомы нарушения вестибулярной функции встречались чаще при вестибулярных шванномах, с постоянной или нарастающей симптоматикой у 39 (52,7%) больного и приходящие симптомы с частичной компенсацией лишь у 12 (16,2%). Стойкое головокружение было отмечено во всех наблюдениях и имело нарастающий характер обуславливающее развитие вестибулоцеребеллярного симптомокомплекса. Более чем у половины больных - 59 (79,7%) случае, вестибулоцеребеллярные симптомы были патологическими.

Клинические симптомы дисфункции каудальной группы черепно-мозговых нервов представлялись как дизартрия, дисфагия, аспирация и попёрхивание при приёме жидкой пищи, осиплость голоса и отмечались у 12 (26,7%) больных 1 группы и у 9 (31,0%) больных во 2 группе. Данные признаки дисфункции каудальной группы нервов были характерны при каудальной экспансии опухоли.

Головная боль наблюдалась у 59 (79,7%) больного. Такое проявление явилось патогномоничным для медиального роста опухоли.

Мозжечковые нарушения обычно вызывались постепенным нарастанием боковой компрессией. Расстройства функции мозжечка манифестировали в виде дискоординации, гипотонии в конечностях на стороне опухоли, нарушение статики характеризовалось динамической атаксией, и отмечалось у 55 (74,3%) больного. Симптомы поражения мозжечка начинались на поздних стадиях заболевания в течение роста опухоли.

Дооперационное определение размеров, направление роста опухоли, предположительный её гистологический характер имело существенное значение, что позволило планировать тактику оперативного вмешательства, свидетельствовало о степени компрессии и дислокации ствола головного мозга.

Анализ клинических проявлений заболевания в сопоставлении с последующей верификацией размеров опухоли по данным нейровизуализации и в ходе операции, в зависимости от наибольшего диаметра новообразования, мы выделили 4 группы опухоли: малые (до 2 см в диаметре) - 3 (4,1%) случая; средние (от 2,1 до 3,0 см) - 7 (9,5%) случаев; большие (от 3,1 до 4,0 см) - 42 (56,8%) наблюдения и гигантские (более 4,0 см) - 22 (29,7%) случая.

Учитывая фазу течения заболевания, нами выделено 4 стадии. При этом принимался во внимание и тот факт, что на последовательность их проявления и временную протяженность каждой стадии (наряду с другими факторами) существенное воздействие оказывали размер и направление роста опухоли. Следует отметить, что определение стадии развития заболевания было необходимо при ведении больного на всех этапах лечения: до операции, во время и после нее.

По нашим данным, более чем в два раза преобладали пациенты с большими опухолями - 42 (56,8%). При анализе цифровых сведений прослеживалась прямая связь стадии развития заболевания с размером опухоли, а именно, чем тяжелее стадия течения заболевания, тем больше больных с большими и гигантскими опухолями. Стадия компенсации встречалась довольно редко - 1 (1,4%) случай. Чаще больные поступали в стадии субкомпенсации - 21 (28,4%) пациент и 43 (58,1%) больных в стадии умеренной декомпенсации. 9 (12,2%) больных поступило в стадии грубой декомпенсации.

Так, во II стадии, соотношение больших и гигантских опухолей было 6,5:1, в III стадии - 2:1, а в IV стадии - 1:2.

В зависимости от преимущественной экспансии и роста опухоли нами больные были разделены на следующие группы (рис. 1).



Рис. 1. Характеристика данных по направлению роста опухоли

Первую группу составили 14 (18,9%) больных с типичным направлением роста опухоли, заболевание, у которых манифестировало фациальными и кохлео-вестибулярными нарушениями.

Вторую группу (медиальное направление роста опухоли) составили 30 (40,5%) пациентов, заболевания проявлялось головными болями. В этой группы рано развивался гипертензионный синдром. Застойные диски зрительного нерва были выявлены у 19 (63,3%) пациентов.

Третью группу (с оральным направлением роста опухоли) составили 17 (23,0%) пациентов, заболевания проявлялось признаками поражения тройничного и отводящего нерва.

Причинами обращения больных к врачу явились онемение лица, языка - 9 (52,9%) наблюдений и невралгия тройничного нерва - 7 (41,2%). В этой группе у больных также рано развивался гипертензионный синдром. При поступлении в клинику застойные диски зрительного нерва, вторичная атрофия зрительных нервов были выявлены у 6 (35,3%) пациентов.

Четвертую группу (с каудальным направлением роста) составили 11 (14,9%) пациентов, заболевание, у которых манифестировано симптомами поражения мозжечка - 9 (81,8%) и каудальной группы черепно-мозговых нервов - 8 (72,7%) с признаками поражения пирамидного тракта - 6 (54,5%).

При типичном направлении роста опухоли (n=14) стадия субкомпенсации отмечена у 7 (50,0%); умеренной декомпенсации у 6 (42,9%) и грубой декомпенсации у 1 (7,1%) больного.

При медиальном направлении роста опухоли (n=30) стадия компенсации отмечена в 1 (3,3%) случае; субкомпенсации отмечена в 7 (23,3%) наблюдениях. Стадия умеренной декомпенсации отмечена в 19 (63,3%) и грубой декомпенсации 2 (6,7%) случая.

При оральной экспансии опухоли (n=17) 5 (29,41%) больных обратились на лечение в стадии субкомпенсации, 11 (64,7%) больных в стадии умеренной декомпенсации и 1 (5,9%) больная в стадии грубой декомпенсации.

В группе больных с каудальным направлением роста опухоли (n=11) стадия компенсации и субкомпенсации не отмечена. Больные поступили в стадии декомпенсации - 6 (54,5%) больных умеренной и 5 (45,5%) больных в грубой стадии развития заболевания.

Особенности клиники при опухоли мосто-мозжечковой локализации, разнообразие клинических проявлений во многом зависело от исходной локализации, размеров и преимущественного направлении роста опухоли.

Таким образом, приведенные данные комплексной оценки состояния больных позволили заключить, что независимо от преимущественного направления роста, опухоли мосто-мозжечковой локализации диагностировались поздно, и подавляющее число больных поступило в стационар в III стадии развития заболевания, когда опухоль достигала больших и гигантских размеров (до 4 см и более).

В четвертой главе - «Хирургическое лечение опухолей мосто-мозжечковой локализации» характеризуются полученные результаты. Приводятся критерии выбора интраоперационной тактики оперативного вмешательства в зависимости от направления роста опухоли. Приводится техника и методика операций, принципы профилактики интраоперационных повреждений каудальной группы черепно-мозговых нервов при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла. Летальность анализируется в зависимости от направления роста опухоли и группы больных.

Ближайшие результаты отражают частоту проявления послеоперационных нарушений функции краниальных нервов в обеих группах, возможности восстановления двигательной функции лицевого нерва реиннервацией последнего нервом-донором. Описывается методика проведения послеоперационной хирургической коррекции дисфункции лицевого нерва.

Применение микроскопической техники позволило значительно повысить число радикальных операций и снизить послеоперационную летальность. Тем не менее, частичное удаление опухоли, которое, как правило, было обусловлено значительными сращениями капсулы опухоли со стволовыми структурами мозга, сопровождалось более высокой послеоперационной летальностью.

Анализ этих данных дает основание оценивать применение микроскопической техники как наиболее прогрессивный в хирургическом лечении опухолей мосто-мозжечковой локализации, несмотря на то, что послеоперационная летальность всё ещё остаётся высокой (табл. 1).

Таблица 1. Объём операции и послеоперационная летальность

Объём операций	Оперировано	Летальность
	абс	%	абс	%
Тотальное удаление (95>100%)	18	24,35,0	3	16,7±8,8
Интракапсулярное удаление (90<95%)	39	52,75,8	4	10,3±4,9
Субтотальное удаление (<90%)	17	23,04,9	2	11,8±7,8
Всего	74	100,0	9	12,2±3,8

Односторонняя парамедианная субокципитальная краниотомия с удалением опухоли без микросопа произведена 45 (60,8%) больным (1 группа). Послеоперационная летальность в этой группе составила 13,3% - 6 наблюдений.

Ретросигмовидная субокципитальная краниотомия с микроскопическим удалением опухоли была применена 29 (39,2%) больным (2 группа). Послеоперационная летальность в данной группе составила 10,3% - 3 случая.

Послеоперационные жалобы и неврологический статус изучены у всех оперированных больных и сравнивались с дооперационной субъективной и объективной симптоматикой.

Нейрогенный керато-конъюнктивит различной степени выраженности наблюдался у 13 (28,9%) пациентов 1 группы и у 6 (20,7%) 2 группы.

У 7 (9,5%) пациентов кератит имел ремитирующее течение. Уменьшение явлений кератита наступило еще в стационаре, при проведении консервативной терапии и различных профилактических мероприятий.

Анатомическая целостность лицевого нерва была сохранена у 66 (89,2%) больного. Среди них 53 (80,3%) отмечали удовлетворительную функцию лицевого нерва (2 степень по шкале House-Brackmann). 20 (30,3%) пациентов отмечали снижение функции лицевого нерва (3 степень по шкале House-Brackmann) с хорошим потенциалом восстановления в течение 1-12 месяцев. Несмотря на сохранение анатомической целостности лицевого нерва 13 (19,7%) больных отмечали стойкую его дисфункцию (4 степень по шкале House-Brackmann) (табл. 2).

42 (56,8%) больным была проведена электронейромиография лицевого нерва - 23 из 1 группы и 19 из 2 группы. По данным исследования было выявлено следующее: явления демиелинизации - 24 (57,1%) наблюдений, из них 11 (47,8%) пациентов 1 и 13 (68,4%) пациентов 2 группы. При этом была резко снижена скорость проведения импульса, с незначительным снижением амплитуды М-ответа на стимуляцию. Аксонально-осевой тип нарушения выявлен у 12 (52,2%) больных 1 группы и у 6 (31,6%) 2 группы и характеризовался незначительным снижением скорости проведения импульса, но отмечалось резкое снижение амплитуды М-ответа (p<0,05). Признаки компрессионных вторично-мышечных изменений были отмечены у 7 (16,7%) больных.

Таблица 2 Степень дисфункции лицевого нерва по шкале House-Brackmann после проведения оперативного вмешательства

Период	Степень нарушения функции лицевого нерва
	Норма	2 степень
	абс	%	абс	%
1 группа (n=45)	До операции	15	33,3±7,0	7	15,6±5,4*
	После операции	11	24,4±6,4	19	42,2±7,4^^
2 группа (n=29)	До операции	7	24,1±7,9	4	13,8±6,4
	После операции	6	20,7±7,5	17	58,6±9,1**^^^
Период	Степень нарушения функции лицевого нерва
	3-4 степень	5-6 степень
	абс	%	абс	%
1 группа (n=45)	До операции	23	51,1±7,5	0	0
	После операции	13	28,9±6,8^	2	4,4±3,1**
2 группа (n=29)	До операции	16	55,2±1,37*	2	6,9±4,7
	После операции	5	17,2±7,0^^	1	3,4±3,4*
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными нормы (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001); ^ - различия между данными до и после лечения достоверны (^ - P<0,05; ^^ - P<0,01; ^^^ - P<0,001)

Полученные данные позволяли судить о степени функционального состояния проводимости лицевого нерва и в дальнейшем предопределило необходимость проведения хирургической коррекции в послеоперационном периоде.

Явления демиелинизации соответствовали дисфункции лицевого нерва по шкале House-Brackmann 2-3 степени, аксонопатии - 4-5 степени, вторично-мышечные изменения с ирритацией корешка нерва были характерны тяжёлой дисфункции лицевого нерва - 5 степень. Полное отсутствие мышечного ответа на электростимуляцию характеризовало тотальный паралич (прозоплегия) мимической мускулатуры - 6 степень по шкале.

Мы произвели оценку состояния функции лицевого нерва в зависимости от размеров удаленной опухоли. Сохранить функцию лицевого нерва удалось у 24 (57,1%) больных, оперированных по поводу большой опухоли. В то время как при удалении опухоли гигантских размеров у 2 (9,1%). Анализ данных подтвердил зависимость сохранения функции VII нерва от размеров опухоли, т.е. чем больше величина опухоли, тем меньше число наблюдений, где удалось оставить неповрежденной функцию мимических мышц.

Лицевой нерв был анатомически повреждён у 6 (13,3%) больных 1-й группы и 2 (6,9%) 2-й группы.

Послеоперационные нарушения функции каудальной группы нервов было отмечено у 11 (14,9%) пациентов против 21 до оперативного лечения: 8 (17,8%) у лиц 1 группы и 3 (10,3%) пациентов 2 группы.

В послеоперационном периоде ликворея, менингиты, бронхолегочные осложнения отмечались в 10 (13,5%) случаях. В 2 (20,0%) случаях развившийся менингоэнцефалит привёл к летальному исходу. У 10 (13,5%) больных после операции отмечался гемипарез.

Геморрагические осложнения в ложе удалённой опухоли были отмечены у 3 (4,0%) больных с последующим летальным исходом. Ишемические расстройства в области ствола головного мозга и непосредственно приведших к летальному исходу были отмечены в 4 (5,4%) наблюдениях.

Нами в целях снижения послеоперационной дисфункции лицевого нерва по шкале House-Brackmann 4-5 степени и на основании данных проведённой электронейромиографии 19 (25,7%) больным было выполнено 21 реконструктивных операций. Из них 19 непосредственно на стволе лицевого нерва - операция реиннервация нерва, заключающаяся в хирургической коррекции его периферического отдела нервом-донором (hypoglosso-facial анастомоз) и 2 - косметическая подтяжка угла рта.

Катамнестические данные в сроки от 3 месяцев до 6 лет получены у 43 (66,2%) больных из 65 выписанных. При контрольном обследовании больных в отдалённом периоде большое внимание нами было уделено динамике неврологических проявлений дисфункции краниальных нервов, обратное развитие которых во многом определяла эффективность оперативного лечения и степень восстановления трудоспособности оперированных больных.

Объективно анализ результатов лечения нами изучен у 26 (66,7%) больных 1 группы и 17 (65,4%) больных 2 группы. Удовлетворительная функция черепно-мозговых нервов отмечена у 16 (61,5%) больных 1 группы и у 12 (70,6%) пациентов 2 группы. Компенсация мозжечково-вестибулярных функций отмечена у 19 (73,1%) больных 1 группы и у 14 (82,4%) больных 2 группы.

Среди повторно обследованных 14 (73,7%) больных были лица, которым была проведена хирургическая коррекция дисфункции лицевого нерва реиннервацией. 2 (10,5%) больным в связи с отсутствием удовлетворительных результатов, с явлениями вторично-мышечных изменений (атрофия мимических мышц), дисфункция лицевого нерва по шкале House-Brackmann соответствовала 5-6 степени была произведена пластическая подтяжка угла рта.

7 (16,3%) больных реоперированы, в связи с ростом резидуальной опухоли. Летальность после реоперации отмечена в 1 (14,3%) случае.

Использование адекватных направлению роста хирургической тактики и методики удаления опухоли позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации - 24 (36,9%) пациента были выписаны в хорошем состоянии - по шкале Karnofsky более 70 баллов. Большинство из них приступили к своей работе.

31 (47,7%) больных были выписаны в удовлетворительном состоянии - по шкале Karnofsky до 70 баллов. Они выполняют хозяйственные работы по дому, но находятся на инвалидности в связи с неполной функцией лицевого нерва и умеренной атаксией.

10 (15,4%) пациентов нуждаются в постороннем уходе из-за выраженной атаксии, а 3 из-за слепоты, наступившей ещё до оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование предложенной нами системы хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечковой локализации, основанного на применении микрохирургической тактики и метода удаления в зависимости от размеров и направления роста опухоли, позволило повысить общее число радикальных операций до 77,0%.

Общая послеоперационная летальность снижена до 12,2%, увеличилось число больных с функциональной сохранностью (различной степени) лицевого нерва до 80,3%. Все это показывает обоснованность и целесообразность использования предложенной в институте системы и принципов хирургического лечения больных с данной патологией.

Выводы

1. Основными неврологическими проявлениями клинической картины опухолей мосто-мозжечковой локализации, по нашим данным, явились дисфункция черепно-мозговых нервов: V пары - 40 (54,0%), VI - 27 (36,5%), VII - 52 (70,3%), расстройства VIII - 63 (85,1%); каудальной группы черепно-мозговых нервов - 21 (28,4%).

2. Развитие клинико-неврологических проявлений дисфункции черепно-мозговых нервов при опухолях мосто-мозжечковой локализации имеет прямую корреляционную связь между размерами и направлением роста опухоли. При определении степени дисфункции лицевого нерва неотъемлемой частью явилось применение шестиступенчатой градации по House-Brackmann.

3. Метод электронейромиографии позволил предопределить тяжесть дисфункции лицевого нерва при опухолях мосто-мозжечковой локализации и необходимость сохранения анатомической целостности нерва, а также применение метода хирургической коррекции в послеоперационном периоде. У больных при наличии признаков аксонально-осевого типа нарушения проводимости лицевого нерва по данным электронейромиографии, а также его дисфункция 4-5 степени и отсутствие признаков самостоятельного восстановления в течение 2-6 месяцев после операции явилось показанием к применению экстракраниальной реиннервация нерва (n=19) (25,7%).

4. Применение микронейрохирургической техники, с соблюдением этапов интракапсулярного удаления опухоли боковой цистерны моста позволило повысить радикальность лечения до 77,0%, снизить травматизацию каудальной группы нервов и общую послеоперационную смертность до 12,2%.

5. Применение метода ранней хирургической коррекции послеоперационной дисфункции либо повреждения VII пары реиннервацией его ствола нервом-донором обеспечило восстановление его функции до 3 степени по градации House-Brackmann у 12 (63,2%) больных, что повысило качество жизни и социальную адаптацию больных при опухолях мосто-мозжечковой локализации.

Практические рекомендации

Комплексный анализ клинико-неврологических проявлений дисфункции черепно-мозговых нервов, коррелирующие с размером и направлением роста опухоли мосто-мозжечкового угла, позволяет диагностировать их на ранних стадиях заболевания.

При тяжёлом обще-соматическом состоянии больных с грубыми неврологическими нарушениями функций краниальных нервов, а также при кистозных, либо гигантских опухолях мосто-мозжечкового угла оптимальным решением является радикальное интракапсулярное удаление опухолей.

Хирургическая коррекция послеоперационной дисфункции лицевого нерва методом экстракраниальной реиннервации его периферического отдела нервом-донором с применением микроскопической техники позволяет добиться значительного восстановления иннервации и функций мышц лица, способствует качественному улучшению жизни и социальной адаптации больных с данной патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

опухоль хирургический мозжечковый нерв

Журнальные статьи

1. Муминов М. Д. Кадырбеков Р. Т. Хирургия кистозных опухолей мосто-мозжечковой локализации и гемисфер мозжечка // Журнал Теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2005. - №3. - С. 74-77.

2. Нарушения функций каудальных черепно-мозговы нервов при опухолях мосто-мозжечковой локализации / Г. М. Кариев, М. Д. Муминов, Н. У. Аллаярова, Д. Х. Саиджанова // Журнал Неврология. - Ташкент, 2006. - №2. -С. 14-17.

3. Муминов М. Д., Аллаярова Н. У. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в хирургии опухолей мосто-мозжечковой локализации // Журнал Неврология. - Ташкент, 2006. - №4. - С. 17-23.

Тезисы

4. Муминов М. Д., Аллаярова Н. У. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в хирургии опухолей мосто-мозжечковой локализации // Сбор. матер. Современные вопросы оптимизации диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - Ташкент, 2005. - С. 89-90.

5. Муминов М. Д., Кадырбеков Р. Т., Кариев Г. М. Нейропатия лицевого нерва при опухолях мосто-мозжечковой локализации // Матер. 4-го съезда нейрохирургов России. - Москва, 18-22 июня 2006. - С. 198-199.

6. Муминов М. Д. Дисфункция лицевого нерва при опухолях мосто-мозжечкового угла // Полен. чтения. Матер. юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 207.

7. Муминов М. Д. Дисфункция краниальных нервов при опухолях боковой цистерны моста // Полен. чтения. Матер. Всероссийской научно-прак-тической конфер. - Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2007. - С. 212.

8. Муминов М. Д. Хирургическая коррекция послеоперационной дисфункции лицевого нерва при опухолях боковой цистерны моста // Полен. чтения. Матер. Всероссийской научно-практич. конфер. - Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2007. - С. 212-213.

Методическая рекомендация

9. Кариев Г. М., Кариев М. Х., Муминов М. Д. Ретросигмовидная субокципитальная краниотомия в хирургии опухолей боковой цистерны моста. - Ташкент, 2007. - 22 с.

Рационализаторские предложения

1. Муминов М. Д., Махмудова З. С. Методика удаления опухолей мосто-мозжечковой локализации ретросигмовидной субокципитальной краниотомией // Свидетельство рационализаторского предложения №7 от 25/12-2006 г.

2. Муминов М. Д., Кариев Г. М. Хирургическое восстановление лицевого нерва методом гипоглоссо-фациального анастомоза при опухолях мосто-мозжечковой локализации // Свидетельство рационализаторского предложения №8 от 25/12-2006 г.

Размещено на Allbest.ru

...