Отдаленные результаты операционного лечения у детей с первичным гиперпаратиреозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт

УДК:616.447 - 089 - 053.2

Диссертация

Отдалённые результаты операционного лечения у детей с первичным гиперпаратиреозом

5А 72 0102 - Эндокринология

Рахимова А.Э.

Ташкент 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология и патогенез ПГПТ у детей

1.2 Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

1.3 Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза у детей

1.4 Ближайшие и отдаленные результаты операционного лечения первичного гиперпаратиреоза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Исследования электролитного обмена и гормонов

2.3 Антропометрические исследования

2.4 Инструментальные виды исследований

2.5 Заполнение таблицы PAS для оценки эффективности паратиреоидэктомии в отдалённых результатах

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Оценка долженствующего роста и веса

3.2 Сравнительный анализ электролитов и ПТГ в группах пациентов до и после операции

3.3 Оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов до операции и после паратиреидэктомии

3.4 Оценка эффективности паратиреоидэктомии с учётом устранения наиболее выраженных симптомов ПГПТ по таблице PAS

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой в околощитовидных железах (ОЩЖ) паратгормона (ПТГ) и развитием синдрома гиперкальциемии. Возможны случаи ПГПТ с нормокальцемической формой, что значительно затрудняет диагностику ПГПТ. Встречаемость заболевания в популяции составляет 0,05-1 % [3, 28].

В развитых странах первичный гиперпаратиреоз рассматривается как одна из главных эндокринологических проблем наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Распространенность ПГПТ увеличивается с возрастом, но болезнь может затрагивать людей всех возрастов, включая детей. Последняя группа, является наименее изученной и наиболее уязвимой. В литературе до 2000 г. было описано не более 100 случаев аденом ОЩЖ у детей. Однако до настоящего времени во всех странах показатель регистрируемой заболеваемости ПГПТ не соответствовал истинной, что было связано с полиморфной клинической картиной этого заболевания и дефектами скрининга. Отсутствие адекватного и своевременно начатого лечения приводило к осложненному течению процесса, инвалидизации больных. Несомненно, все эти факторы отразились на группе пациентов детского возраста.

Проблеме ПГПТ у детей посвящены некоторые международные исследования. Так в США в 2005 г. Kollars J., van Heerden J. и др. изучали состояние детей в течении 5 лет после паратиреоидэктомии. В исследование были включены 52 пациента, в возрасте от 4-х до 18-и лет, прооперированные по поводу ПГПТ с 1970 по 2000 годы. В выводах исследования было подчёркнуто, что часто диагностирование ПГПТ у детей задерживается, показатели кальция в крови и ПТГ являются диагностическим критерием в 100% случаев, однако вопрос об эффективности паратиреоидэктомии оставался под сомнением. Также вопросу диагностирования и течения ПГПТ у детей посвящена работа, опубликованная в 2010 г., учёными из Индии George J, Acharya SV и др., опыт которых был представлен пациентами в количестве 15 человек, в возрасте от 13 до 20 лет. Срок наблюдения составил 1 год.

Об исключительности заболевания ПГПТ у детей писали также наши коллеги из Франции. Работа была опубликована в 2007 г. Venail F., Nicollas R., и др..

Интерес представляет исследование Chesney R.W. из Университета штата Теннеси США, опубликованное в 2005 г. об отличительных особенностях течения ПГПТ у детей в сравнении с взрослыми.

Отдалённые результаты операционного лечения ПГПТ были освещены в работе американских учённых Rubin MR, McMahon DJ и др. в 2008 г. Срок наблюдения составил более 15 лет. Опыт наблюдения Японских учённых Nomura R, Sugimoto T, в 2004 г. составил 6 лет. Следует отметить, что последние две работы включали пациентов старше 20 лет.

В связи с вышеуказанным, считаем актуальным вопрос о диагностике, течении, наличии осложнений, а также подробное изучение ближайших и отдаленных результатов после оперативного вмешательства у детей. Несмотря на то, что ПГПТ крайне редок у детей, эта группа больных, в перспективе, представляет собой наибольшую ценность для общества, следовательно, вопрос о полноценности выздоровления и степени реконвалесценции очень важен.

Цель исследования:

Изучить отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза у детей.

Задачи исследования:

1.Оценить соматическое развитие пациентов в детстве перенесших операцию по поводу первичного гиперпаратиреоза.

2.Оценка показателей электролитного обмена, ПТГ и МПК в аспекте сравнения с предоперационным периодом.

3.Выявить эффективность паратиреоидэктомии в зависимости от наличия жалоб, осложнений и устранение их в отдалённых результатах постоперационного периода.

Научная новизна:

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Произведена оценка эффективности паратиреоидэктомии у детей, с помощью анализа шкалы наиболее часто встречаемых симптомов при ПГПТ.

2. Оценены соматический статус и антропометрия пациентов, перенёсших паратиреоидэктомию в детском возрасте.

3. Произведён сравнительный анализ электролитного обмена и ПТГ, а также состояния минеральной плотности костной ткани у пациентов до операции и после (в среднем через 10 лет).

Практическая значимость работы:

Результаты исследований кальций-фосфорного обмена, гормонального статуса, минеральной плотности кости, а также оценка устранения наиболее выраженных симптомов при ПГПТ в отдалённом периоде после паратиреоидэктомии у детей, помогут определить процент успеха проводимой операции. Анализ этих данных позволит улучшить лечебно-диагностических мероприятия у детей с ПГПТ.

Объём и структура работы:

Диссертация изложена на 77 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 76 наименований и приложения. Диссертация содержит 12 таблиц и 1 диаграмму.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология и патогенез ПГПТ у детей

Гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой в околощитовидных железах (ОЩЖ) полипептидного гормона паратирина, или паратгормона (ПТГ), состоящего из 84 аминокислотных остатков (активная форма). Это основной медиатор поддержания гомеостаза кальция в организме [1].

По различным данным распространенность гиперпаратиреоза в мире колеблется от 0,5 до 1% [35,36]. Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет. Соотношение женщин и мужчин 4:1[36].

По данным последнего исследования проведённого в Шотландии в 2009 г. частота встречаемости ПГПТ колеблется в пределах 3,18 - 8,82 на 10000 человек [35]. Тщательное обследование всего населения в Швеции показало, что встречаемость заболевания составляет 1:200. В США ПГПТ диагностируется лишь у 10% больных, действительно страдающих этим заболеванием [26, 14, 40, 78]. По данным литературы частота выявления ПГПТ в России колеблется от 50:100000 до 200:100000 населения. У детей ПГПТ встречается очень редко и по разным источникам составляет от 2 до 5 случаев на 100000 [16, 33, 38].

Причиной ПГПТ является единичная аденома ОЩЖ в 80-85% случаев. К остальным случаям ПГПТ относятся множественная гиперплазия всех ОЩЖ, что встречается примерно в 10% случаев, аденомы двух из них - в 4% случаев, а также паращитовидные карциномы - в 1% случаев.

Гиперпаратиреоз, сопровождающийся гиперплазией ОЩЖ или множественными аденомами, как правило, сочетается с наследственными синдромами: множественными эндокринными неоплазиями 1-го типа (МЭН-1), синдромом гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти, синдромом семейного изолированного гиперпаратиреоза и семейной гиперкальциурией [13, 26]. Что касается спорадических форм, то, помимо возраста и пола, существенным фактором риска является облучение области шеи с диагностической или лечебной целью.

Аденомы ОЩЖ обычно доброкачественные. В соответствии с современными данными развитие аденомы ОЩЖ связано с двумя типами мутаций: I тип -- мутация в митотическом контроле и II тип -- мутация механизма конечного контроля секреции ПТГ кальцием. В данном случае развивается моноклональная аденома [22].

В других случаях под влиянием различных факторов (низкий уровень кальция или кальцитриола) возникает популяция быстро пролиферирующих клеток ОЩЖ, что может вызвать гиперплазию или гиперпластическую аденому. В таких случаях развивается поликлональная аденома [14].

Определенная роль в мутации гена, кодирующего ПТГ, принадлежит специфическому PRAD1-гену, относящемуся к протоонкогенам и локализующемуся на плече хромосомы 11q13, на которой также локализуется ген, кодирующий ПТГ, -- 11p15. В последующем было доказано, что онкоген PRAD1 относится к циклинам -- регуляторам клеточного цикла. Циклин А участвует в регуляции S-фазы, а циклин В -- в регуляции С2-М-фазы клеточного цикла. Ген белка PRAD1, или циклин D1, избыточно экспрессируется в аденомах ОЩЖ [36].

В последние годы установлено, что, помимо вышеприведенных факторов образования опухолей ОЩЖ, этому способствует микросателлитная нестабильность [55, 63]. Микросателлиты -- это короткие тандемные повторы в полиморфных участках ДНК (обычно СА-повторы). Вариации количества тандемно повторяющихся нуклеотидов в опухолях, но не в нормальной ткани называют микросателлитной нестабильностью. Микросателлитную нестабильность ряд авторов определяли как маркер мутагенного фенотипа при раке [55]. Подтверждением этой концепции явилось исследование, в котором впервые было показано, что спорадическая большая аденома ОЩЖ, удаленная у девочки в возрасте 8,5 лет, содержала нестабильность 4 динуклеотидных маркеров в трех различных локусах 1-й, 10-й и 11-й хромосомы [63].

Неонатальный гиперпаратиреоз связан с мутацией гена кальций-чувствительного рецептора человека, который расположен на хромосоме 3q21-q24 [53].

Секреция ПТГ регулируется непосредственно плазменной концентрацией ионизированного кальция. Действие ПТГ направлено на увеличение концентрации плазменного кальция путем стимуляции выхода кальция и фосфатов из костного матрикса, ускорения реабсорбции кальция в почках и увеличения почечной продукции метаболита витамина D3-1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола), который способствует всасыванию кальция в кишечнике.

Избыток паратгормона приводит к ускорению обмена в костной ткани, ускорению костной резорбции и костеобразования, но образование новой кости отстает от ее рассасывания, что приводит к генерализованному остеопорозу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костных депо и гиперкальциемии, а также гиперкальциурии, способствующей повреждению эпителия почечных канальцев и образованию камней в почках. Нефрокальциноз, в свою очередь, ведет к снижению функции почек. В возникновении язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играют гиперкальциемия с кальцификацией сосудов.В отношении возникновения самой аденомы есть мнение, что большие аденомы ОЩЖ происходят не из единственной клетки-прародительницы, а возникают вследствие слияния нескольких клонов меньшего размера, которые за все время заболевания успевают сделать 2-3 последовательных деления [16,60,61].

1.2 Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

Клинические проявления ПГПТ связанны, главным образом, с прямым или непрямым влиянием избыточного ПГПТ на скелет, почки и кишечник, что обусловлено резорбцией кальция и фосфора в костях, усиленной абсорбцией кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбцией кальция канальцами почек и гиперкальциурией [22].

Первичный гиперпаратиреоз чаще всего бывает спорадическим и развивается из-за солитарной аденомы ОЩЖ. Тем не менее, ПГПТ также может быть вариантом множественной эндокринной неоплазии I и II синдромов или семейной не МЭН, при этом причиной заболевания является

Симптоматика неспецифична и мало настораживает в отношении ПГПТ. Обследование может обнаружить мышечную слабость и депрессию. Артериальная гипертензия выявляется у 30-50% пациентов, но механизмы ее развития неизвестны. Гиперкальциемия наряду с повышением артериального давления создает предпосылки для формирования гипертрофии левого желудочка, функцию которого также ухудшают типичные для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты. Таким образом, гиперпродукция ПТГ приводит к развитию патологий опроно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем, а также к поражению почек [6].

Следует отметить, что за последние 50 лет клиническая картина этого заболевания претерпела существенные изменения [56]. В странах Западной Европы и Северной Америки к 1965 г. преобладали манифестные формы ПГПТ: 60% -- патология почек, 25% -- костной системы и только 2% -- асимптомная форма ПГПТ [27]. К 1975 г. выявляли около 50% почечных форм, 15% -- костных и 20% асимптомных или малосимптомных; к 1990 г. 18% составляла патология почек, костные проявления уменьшились до 2%, а доля асимптомных и мягких форм ПГПТ возросла до 80%. На территории Российской федерации до 2000 года практически не выявляли и не лечили асимптомные и мягкие формы ПГПТ, в то время как манифестные, часто тяжелые формы ПГПТ диагностировались в 85-90% случаев. По предварительным данным, полученным в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, среди 340 пациентов, наблюдающихся по поводу ПГПТ, доля манифестных форм сопоставима с долей малосимптомных. Таким образом, прослеживается тенденция в сторону увеличения удельного веса мягких и асимптомных форм ПГПТ и в России [20].

В тоже время, на территории Украины 90-95% выявляемых случаев ПГПТ являются симптомными и сопровождаются множественными осложнениями [21].

Различают несколько клинических (манифестных) форм ПГПТ:

· костную -- остеопоротическую, фиброзно-кистозный остеит, педжетоидную;

· висцеропатическую (почечную)-- с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы;

· смешанную.

Поражение костной системы -- один из постоянных симптомов гиперпаратиреоза [10, 18, 31, 32, 42, 65]. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет главенствующую роль при ПГПТ. Результатом этого процесса является расширение костномозгового канала с истончением кортикального слоя [10]. Ранее считалось, что одним из наиболее частых поражений костной системы при гиперпаратиреозе является генерализованный фиброзно-кистозный остеит, который наблюдали более чем у 50% больных [14]. В последние годы в связи с более ранней диагностикой заболевания эти поражения костной ткани выявляют реже (10-15%), и, хотя они являются патогномоничными, практически не влияют на частоту выявления ПГПТ. Обычно, кисты и гигантоклеточные опухоли располагаются, как правило, в длинных трубчатых костях и обнаруживаются при рентгенографии. Кисты также находят в костях запястья, ребрах, костях таза. Гигантоклеточные опухоли на рентгенограммах имеют сетчатую структуру и характерный вид пчелиных сот.

При гистологическом исследовании поражений костной ткани выявляют уменьшение числа трабекул, увеличение многоядерных остеокластов и замещение клеточных и костномозговых элементов фиброваскулярной тканью [14]. Остеопоротический вариант характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой [13]. При ПГПТ часто фиксируют диффузное снижение минеральной плотности кости (МПК), которое бывает трудно отличить от возрастного или постменопаузального остеопороза. Считается, что более частое выявление остеопороза связано с более ранней диагностикой гиперпаратиреоза, когда процессы, характерные для фиброзно-кистозного остеита, сформировались еще не полностью. Эти данные отражают влияние невысокой концентрации ПТГ, вызывающего диффузный остеолизис, а не локализованную остеокластическую пролиферацию. Наряду с этим у отдельных больных выявляют характерную субпериостальную резорбцию костной ткани, чаще всего локализующуюся в фалангах пальцев кисти. При этом резорбция преобладает над остеообразованием, что находит свое отражение в изменении уровней маркеров костной резорбции [1].

В большинстве случаев у больных с ПГПТ происходят изменения в костях позвоночника, характеризующиеся различной степенью остеопороза от незначительной деформации позвонков до характерного «рыбьего позвонка», иногда с переломами тел позвонков [10]. В этих случаях больные указывают на уменьшение роста за время заболевания. У многих пациентов имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Нередко при ПГПТ наблюдают поражение суставов -- хондрокальциноз (отложение кристаллов фосфатгидрата кальция).

Деформация длинных костей развивается рано у пациентов детского и юношеского возраста [15-17].

Почечная форма характеризуется наличием полиурии, полидипсии, нефролитиаза, который часто осложняется пиелонефритом; редко - нефрокальциноз с развитием почечной недостаточности. Почечная форма встречается более чем в 60% случаев первичного манифестного гиперпаратироза, иногда поражение почек может быть единственным его проявлением и чаще протекает в виде мочекаменной болезни [43, 58]. В 13-15% случаев выявляются одиночные камни, в 25-30% -- множественные и в 30-32% случаев -- конкременты в обеих почках. В случаях висцеральных проявлений гиперпаратиреоза, например, в виде мочекаменной болезни, хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению, конкременты могут образоваться и в другой почке, а нередко и в оперированной [53]. Однако прогноз мочекаменной болезни после удаления аденомы ОЩЖ благоприятный, если не развилась ХПН [81]. Конкременты в почках при гиперпаратиреозе состоят из оксалата или фосфата кальция [1, 14, 53].

Другие же симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией как таковой и не относятся напрямую к гиперпаратиреозу. Они могут включать мышечную слабость, утомляемость, гиповолемию, тошноту и рвоту и в крайних случаях приводить к гиперосмолярной гиперкальциемической коме и смерти.[3-5]

Повышенная концентрация кальция в крови может увеличивать желудочную кислотную секрецию, выработку гастрина и способствовать развитию язвенной болезни. Развитие желчных конкрементов и панкреатита также связывают с гиперпаратиреозом у ряда пациентов. [10,15,12] Обнаружение пальпируемых опухолевидных образований на шее маловероятно вследствие небольших размеров аденом, хотя в редких случаях пальпация помогает выявить рак околощитовидной железы (почти все случаи пальпируемых опухолей ОЩЖ оказываются злокачественными!). [17,18]

Психоневрологические расстройства при ПГПТ являются наиболее распространенными и могут включать нарушение памяти, снижение концентрации внимания, кожный зуд, депрессию, психозы, изменения сознания (от сумеречного сознания до комы), а также быструю утомляемость и весьма тонкие расстройства, которые часто не могут быть точно охарактеризованы пациентами.[6-8]

У некоторых больных с повышенным уровнем ПТГ концентрация общего кальция в сыворотке оказывается нормальной. Это состояние принято называть нормокальциемическим вариантом ПГПТ.

Причины нормокальциемического варианта ПГПТ [4]:

· почечная недостаточность (нарушение канальцевой реабсорбции кальция);

· нарушение всасывания кальция в кишечнике;

· авитаминоз D.

Чтобы отличить гиперпаратиреоз с авитаминозом D от изолированного авитаминоза D, проводят пробное лечение витамином D. На фоне заместительной терапии витамином D у больных с гиперпаратиреозом возникает гиперкальциемия, а у больных с изолированным авитаминозом D восстанавливается нормокальциемия [15].

1.3 Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза у детей

При жалобах на боли в трубчатых костях, стопах, переломах костей без серьезной травмы, расшатывании и выпадении зубов в первую очередь определяется уровень общего кальция в сыворотке крови.

Если уровень кальция не повышен, пациент обследуется на предмет выявления другой патологии. При повышении уровня кальция в сыворотке крови определяется уровень паратгормона. Отсутствие его повышения диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Первичный гиперпаратиреоз у детей дифференцируют от ряда других заболеваний, сопровождающихся поражением костей: фиброзная дисплазии, несовершенного остеогенеза (синдром ван-дер-Хуве), почечная остеодистрофия. Фиброзная дисплазия являете болезнью исключительно детского и юношеского возраста и затихает к периоду полового созревания. Общее состояние больных при фиброзной дисплазии вполне удовлетворительное. Несовершенный остеогенез (синдром ван-дер-Хуве) обычно диагностируется в детском возрасте. Сохраняется хорошее общее состояние больных. Для него характерны серовато-голубые склеры, нередко в сочетании с прогрессирующей тугоухостью, уродствами или дефектами развития (синдактилия, полидактилия, конская стопа), быстрое заживление переломов с образованием избыточной костной мозоли, нормальные показатели фосфорно-кальциевого обмена, нормальная экскреция 17-КС и 17-ОКС.

В отличие от гиперпаратиреоза почечная остеодистрофия развивается в детстве на почве пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек или их гипоплазии. При почечной остеодистрофии наблюдаются физическое и половое недоразвитие, снижение или нормальное содержание кальция в сыворотке крови, аминоацидурия, более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.

О кишечной остеодистрофии (недостаточность всасывания кальция) свидетельствуют анамнез (колит, гастроэнтероколит, спру, хронический панкреатит, закупорка желчных путей), отсутствие камней в почках, нормальное или пониженное содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.

Проводят дифференциальную диагностику гиперпаратиреоза и мочекаменной болезни, не осложненной почечной недостаточностью. Диагноз почечнокаменной болезни позволяют поставить отсутствие полидипсии и полиурии, нормальные биохимические показатели крови, отсутствие функциональных почечных расстройств, постоянная кислая реакция мочи и т. д. В ряде случаев первичный гиперпаратиреоз приходится отличать от гормональной спондилопатии, саркоидоза, щелочно-молочного синдрома Бюрне [1,6].

Критическим вариантом гиперкальциемии при ПГПТ является гиперпаратиреоидный криз. Гиперпаратиреоидный криз следует дифференцировать от имеющих сходные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и нервно-психической сферы (гипертонический криз, тяжелая пневмония или отек легких, приступ мочекаменной болезни, обострение панкреатита или язвенной болезни, желудочное кровотечение, острый психоз). Кроме того, необходимо помнить, что гиперкальциемия может также наблюдаться при тиреотоксическом кризе, гипотиреозе, терминальной стадии злокачественных опухолей, остром развившемся метаболическом ацидозе, миеломной болезни, лимфогранулематозе, костных метастазах опухолей, врожденных наследственных заболеваниях у детей, таких как почечный канальцивый ацидоз, несовершенный остеогенез, синдром де Тони Дебре Фанкони, краниометафизарная дисплазия [3,5,28].

Гиперкальциемия должна быть зарегистрирована более чем однократно, прежде чем будет проведена дальнейшая диагностика. Для этого можно использовать как уровень ионизированного (норма 1,12-1,30 ммоль/л), так и общего кальция (норма 2,1-2,6 ммоль/л) [2,7].

Уровень интактного (1-84) ПТГ является ключевым исследованием в диагностике. Повышенный уровень интактного ПТГ одновременно с увеличенной концентрацией ионизированного либо общего кальция сыворотки подтверждают диагноз ПГПТ. Для исключения паранеопластической гиперкальциемии, связанной с выделением ПТГ-подобных полипептидов различными злокачественными опухолями или их метастазами, необходимо исследовать именно интактный [1, 32] ПТГ, а не концевые фрагменты его, что позволит выяснить истинную концентрацию гормона. При паранеопластической гиперкальциемии интактный ПТГ будет супрессирован.

Для определения уровня ПТГ используют иммунорадиометрический или иммунохемилюминисцентный методы (норма 10,0-65,0 пг/мл). Следует помнить, что период полувыведения ПТГ составляет всего 2-4 минуты, а сама молекула очень нестойкая. Поэтому важным моментом является правильный забор материала и быстрое замораживание плазмы для исключения распада ПТГ в пробе.

Суточная экскреция кальция с мочой: исследование необходимо для исключения семейной гипокальцийурической гиперкальциемии. Если пациент имеет мочекаменную болезнь или зарегистрированные изменения костной системы, либо если диагноз ПГПТ очевиден, это исследование проводить не обязательно. Существенно повышенный уровень кальциурии может быть одним из показаний к операции. В некоторых случаях при ПГПТ этот показатель может быть в пределах нормы.

Гипофосфатемия выявляется у большей части больных, но не является специфичным показателем. Повышение активности щелочной фосфатазы и остеокальцина подтверждают нарушение метаболизма костной ткани, но не являются обязательными параметрами для постановки диагноза.

Определение витамина D и его метаболитов обосновано только при подозрении на гипер- или гиповитаминоз. При гиповитаминозе назначают пробное лечение витамином D, которое у больных с ПГПТ приводит к повышению уровня кальция крови, а при «чистом» гиповитаминозе - к восстановлению нормальных цифр кальциемии.

Провокационные пробы с тиазидными диуретиками, инсулином и прочими веществами на сегодняшний день не проводят.

При длительно текущем заболевании возможно наличие специфических изменений на рентгенограммах костей. Наиболее типичным признаком является субпериостальная резорбция концевых фаланг пальцев на рентгеновских снимках кистей и очаги резорбции в черепе («соль и перец», «пробоины». Также наблюдается истончение кортикального слоя костей, наличие «бурых» опухолей. Кальцификаты мягких тканей наиболее характерны для вторичного и третичного гиперпарат.

Применение остеоденситометрии помогает выявить остеопороз и остеопению и зачастую наталкивает врачей на мысль о ПГПТ.

На ЭКГ можно увидеть укорочение интервала ST, нарушение синусового ритма [35].

Лучший первичный метод топической диагностики - сцинтиграфия с 99mТс-MIBI. Применение этого радиофармпрепарата в 90-х годах ХХ века произвело революцию в диагностике опухолей ОЩЖ. Это исследование эффективно более чем в 90% случаев одиночных аденом. Основной недостаток метода заключается в низкой способности диагностирования плюригландулярной болезни (гиперплазия, множественные аденомы). В этом случае чувствительность метода снижается до 55%. [19,36, 59].

Единственным радикальным лечением ПГПТ является хирургическая операция [70,75].

Национальным институтом здоровья США, касательно мониторинга и лечения ПГПТ (в том числе и ассимптомного),(J.T. Potts, 1991) к основным клиническим и лабораторным показателям, рассматриваемым как аргумент в пользу операции, были отнесены следующие.

Во время первого обследования пациента:

- повышение уровня кальция выше нормы на 0,25-0,4 ммоль/л и более;

- эпизоды в анамнезе угрожающего жизни повышения уровня кальция;

- уменьшение клиренса креатинина на 30%;

- наличие рентген-позитивных камней в почках;

- повышение суточной экскреции кальция с мочой >400 мг;

- уменьшение костной массы по результатам прямого исследования (>2SD ниже нормы);

- требование пациента провести операцию;

- проблематичность тщательного наблюдения за больным;

- наличие сопутствующих заболеваний, усложняющих лечение;

- возраст больных <50 лет.

Во время мониторинга пациентов:

- появление типичных для ПГПТ симптомов со стороны костей, почек, желудочно-кишечного тракта;

- постепенное повышение уровня кальция выше нормы на 0,25-0,4 ммоль/л;

- существенное ухудшение функции почек;

- появление нефролитиаза или увеличение кальциурии;

- существенное уменьшение костной массы;

- существенные нейромышечные или психические симптомы без других причин;

- неспособность или нежелание продолжать длительное медицинское наблюдение.

Выбор хирургического лечения

Стандартный подход к операции - полное исследование мест локализации ОЩЖ на шее с идентификацией всех желез и удалением патологически измененных. В случае гиперплазии всех четырех желез, выполняется субтотальная (3+1/2) паратиреоидэктомия. Приблизительно 50-70 мг ткани нормальной (наименее измененной) железы оставляется. Остаток помечается нерассасывающимся материалом (лигатурой, клипсой) для облегчения идентификации железы в случае повторной операции.

Для случаев семейной формы заболевания или МЭН-синдромов целесообразно выполнение тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией измельченной ткани одной железы в мышцы недоминантного предплечья и криопрезервацией некоторого количества ткани на случай плохого приживления аутотрансплантанта [38].

Постоперационное лечение

Основная цель лечения детей с ПГПТ - сохранение и улучшение качества жизни ребенка. Поэтому в послеоперационном периоде, в комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами и лекарственными средствами, терапия остеопороза, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, лечебная физкультура,

санаторно-курортное лечение.

Успешное выздоровление может быть при условии, если оперативное лечение выполняет подготовленный хирург, так как осложнения, такие как повреждение возвратного нерва, кровотечение, гипопаратиреоз, а также рецидив ПГПТ являются достаточно грозными и могут причинить страдания ребенку. Таким образом, благодаря применению современных методов обследования стали возможными более ранняя диагностика ПГПТ и дооперационное выявление паратиреоаденом, что позволяет избежать повторных операций.

1.4 Ближайшие и отдаленные результаты операционного лечения первичного гиперпаратиреоза

О ближайших и отдалённых результатах хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза сообщалось как зарубежными авторами, располагающими наиболее обширной базой данных многолетнего наблюдения [10-12, 20,22], так и некоторыми российскими исследователями [13-19]. Критериями эффективности операций по поводу ПГПТ чаще избирается частота достижения стойкой нормокальцемии (в 88-98,8 % наблюдений). А.П. Калинин и соавторы [12, 22], отмечали хороший результат в отдалённые сроки после операции в 71% наблюдений. В 88% случаев имеются стойкие положительные результаты в Швеции. Отличные и хорошие результаты (98,6 - 98,8%) - в центрах США [34,38,74], в которых придерживались тактики избирательного удаления изменённых паращитовидных желёз, предложенной O.Clark.

Основным фактором риска, приводящим к ранней послеоперационной смертности, считают длительность ПГПТ [12]. Однако часто невозможно установить продолжительность ПГПТ, хотя размер аденомы ОЩЖ может быть соотнесён со временем её роста и, таким образом, определённой сроком течения ПГПТ. В тоже время имеется мнение согласно которому, деление клеток и рост аденомы уменьшается по мере его длительности. Но, по видимому, всё таки вес аденомы - более значимый прогностический фактор частоты смертности, чем уровень кальция.

ПГПТ персистирует или рецидивирует в 2-7% случаев, а рак ОЩЖ может рецидивировать даже через 30 лет. Поэтому больные ПГПТ должны находиться под наблюдением в течение длительного времени [6,9,13,15,17,19,21]. При рецидивирующем или персистирующем ПГПТ наблюдение необходимо не только в плане решения вопроса о повторной операции, но и в плане распознавания возможной множественной эндокринной неоплазии (МЭН) [16,18].

По результатам исследования А.П. Калинина и И.В. Котовой, проведённого в 2003 г. на базе МОНИКИ им. Владимирского, направленного на изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза отмечалась гипокальцемия, являющиеся показателем радикальности операции у 129 из 161 больных, что было связанно с «синдромом голодных костей» и в меньшей степени с гипоплазией или нарушением кровоснабжения оставшихся паращитовидных желёз. Восстановление функции гипоплазированных желёз происходило через 5-6 мес. Стойкой гипопаратиреоз наблюдался у больных с удалением 3-3,5 желез в случае сохранения таковой по истечении 3-х месяцев. В отдалённых результатах умерло 8 больных по причине ХПН и сердечно-сосудистой недостаточности. В результате произведенного многомерного факторного анализа с целью выявления факторов, в наибольшей степени влияющих на тяжесть состояния и развития летальных исходов было установлено, что ведущая роль принадлежит не отдельным симптомам, а сочетанию нескольких факторов. В первую очередь это высокие уровни гиперкальциемии, ПТГ до операции более 600 пг/мл, ХПН, длительность ПГПТ более 10 лет. Не менее важны такие факторы как, большой вес патологически изменённых ОЩЖ и морфологическая форма ПГПТ (аденома, рак ОЩЖ). Выявлена достоверная корреляционная связь (р <0,05) между длительностью ПГПТ (более 10 лет) и ХПН.

Из результатов исследование проведенных Колумбийским университетом в США в 2008 году Rubin MR, McMahon DJ и др., целью которого явилось длительное наблюдение (более 15 лет) больных с ПГПТ, было выяснено, что в группе пациентов, которые были прооперированны, первостепенный эффект в повышении минеральной плотности кости сохранился и по истечении 15 лет. В группе не прооперированных пациентов, находившихся под наблюдением в течение того же времени, состояние костной ткани намного ухудшилось уже в конце 10 годичного периода, что составило уменьшение на 10% в области шейки бедренной кости и на 35% в дистальной части лучевой кости.

Исследование подобного рода проводилось и у детей группой ученных в США на базе Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minnesota в 2005 году, где наблюдались дети в количестве 52 человек, прооперированные по поводу первичного гиперпаратиреоза с 1970 по 2000 год. Возраст пациентов в среднем составил 16,8 лет (4-18,9), соотношение девочек и мальчиков 3:2. В 85% отмечалась подъём ПТГ выше нормы, в 15 % наблюдался неадекватно нормальный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии. Подъём кальция крови наблюдался у всех пациентов, исключение составили 2 пациента с МЭН IIA и один с не-МЭН, но подъём ПТГ отмечался в обоих случаях. Подъём уровня щелочной фосфатазы было намного выше у детей с подтверждённым вовлечением костей. У 41 (79%) больного наблюдалось симптоматическое течение ПГПТ, поражение органов-мишеней (нефрокальциноз, нефролитиаз, острый панкреатит и поражение костей) у 23 (44%) человек. Солитарная аденома диагностировалась у 34 (65%), гиперплазия у 16 (27%), у 57% диагностировалась МЭН I. В ближайших результатах транзиторная гипокальциемия наблюдалась у 29 пациентов (56%), транзиторный парез голосовых связок у 2 (4%). Отсутствие патологии в ОЩЖ во время операции обнаружилось у 4(8%) пациентов. В отдалённых результатах перманентная гипокальциемия наблюдалась у 2-х (4%) пациентов. Полное устранение гиперкальциемии наблюдалось в 94% случаев. Количество наблюдаемых пациентов составило 98%, сроки наблюдения в среднем составили 13 лет.

В перечисленных исследованиях хорошо прослеживается уклон исследования направленный на биохимические показатели, а также на показатели минеральной плотности кости как в ближайших, так и в отдалённых результатах. Однако об успехе проводимой терапии в целом и степени восстановления пациентов, можно судить лишь с учётом оценки устранения симптоматики, которая ухудшала состояние пациентов до операции. В 2001 году представителями Международной Ассоциации Хирургов-Эндокринологов была опубликована статья, посвященная исследованию отдалённых результатов у пациентов, перенёсших оперативное лечение по поводу первичного гиперпаратиреоза [48].

Как было указанно выше первичный гиперпаратиреоз это заболевание, характеризующиеся наличием неспецифических симптомов, по этому для того чтоб оценить эффективность терапии и степень восстановления пациента необходимым является не только нормализация биохимических показателей, но и устранение данной симптоматики или уменьшении её выраженности, относительно предоперационного периода.

До определённого времени с целью оценки эффективности паратиреоидэктомии использовалась шкала оценки качества жизни QOL, которая заполнялась при помощи опросников SF-36, но в 1994 году рядом западных учённых была разработана специальная таблица (PAS), именно для больных ПГПТ. Данная таблица использовалась для исследования результатов операции при ПГПТ и была опубликована в 2002 г. [48]

Вопросы таблицы представлены ниже:

· Боли в костях

· Быстрая утомляемость

· Лабильность настроения

· Депрессия

· Боли в животе

· Слабость

· Раздражительность

· Боли в суставах

· Забывчивость

· Трудность при вставании из положения сидя

· Головные боли

· Кожный зуд

· Жажда

Данные таблицы оценивались по шкале от 0 до 100, в зависимости от интенсивности, с вычислением медианы показателей отдельно для каждого симптома. В работе использовалась шкала визуализации (VAS).

Именно данный дизайн исследования лёг в основу нашей работы.

Таким образом, предметом нашего исследования явилось определение эффективности паратиреоидэктомии в отношении биохимических показателей, определения минеральной плотности кости и оценки устранения симптоматики первичного гиперпаратиреоза.

Президент Республики Узбекистан Ислам Абдуганиевич Каримов в своём докладе «НАША ГЛАВНАЯ ЗАДАЧА - ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ СТРАНЫ И ПОВЫШЕНИЕ БЛАГОСОСТОЯНИЯ НАРОДА» на заседании Кабинета Министров, посвященном итогам социально-экономического

развития страны в 2009 году и важнейшим приоритетам экономической программы на 2010 год отметил: «Мы объявили 2010 год Годом гармонично развитого поколения. Мы ставим перед собой цель - создать необходимые возможности и условия для того, чтобы наши дети росли не только физически и духовно здоровыми, но и всесторонне и гармонично развитыми людьми, обладающими самыми современными интеллектуальными знаниями, людьми, в полной мере отвечающими требованиям XXI века, в котором им предстоит жить и трудиться.

Недавно принятая правительством Государственная программа по этому вопросу предусматривает мобилизацию имеющихся у нас ресурсов и возможностей, имея в виду все и государственные, и негосударственные источники для реализации поставленной цели.

На выполнение предусмотренного в программе комплекса мер намечено направить в 2010 году за счет всех источников финансирования около 8 триллионов сумов, в том числе 1,8 триллиона сумов - это средства государства, 3,3 триллиона - кредиты коммерческих банков и более 2,7 триллиона сумов - собственные средства ответственных исполнителей.

Думаю, что выражу общее наше мнение, мнение людей, живущих на благословенной земле Узбекистана, если скажу - реализация этой программы - это дело всех и каждого из нас. Главное - подойти к ее выполнению не формально, а с душой, с пониманием того, что через эту программу мы строим великое будущее своей страны».

Несомненное поставленные задачи, нашли отклик в нашей работе, направленной на своевременное выяснение изучаемой патологии среди детского населения, устранение её причин и последствий, а также скорейшее восстановление утраченного здоровья.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Клиническая характеристика больных

За период с 2008 по 2010 гг., были собранны и проанализированы данные 86 детей с ПГПТ (в возрасте от 1 до 15 лет), которые были прооперированны в хирургическом отделении РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз, за период с 1989 по 2004 гг.. Средний возраст больных составил (10,8±0,9 лет). ПГПТ почечной формы диагностирован у 50 (средний возраст 9,1±1,2 лет) детей, из них 16 девочек и 34 мальчика. Костная форма ПГПТ выявлена у 22 (9,7±0,7 лет) пациентов, среди них девочек - 10, мальчиков - 12. Смешанная форма ПГПТ установлена у 14 (10,2±1,1 лет) детей (девочек - 8, мальчиков - 6). Контрольную группу составили 10 детей без паратиреоидной патологии. Средний возраст - 7,8±0,6 лет.

Период времени прошедший от первичного обращения в медицинское учреждение с симптоматикой, позволяющей, заподозрить гиперпаратиреоз до постановки диагноза и проведение операции составил в среднем от 6 месяцев до 8 лет. Распределения пациентов на группы до момента операции представлены в таблице 1:

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от формы ПГПТ, пола и времени предоперационного периода.

Форма ПГПТ	Длительность заболевания, лет	Всего
	Мальчики (n=52)	Девочки (n=24)
	0-1	2-3	4-6	6-8	0-1	2-3	4-6	6-8
ПФ	14	10	8	2	7	6	3	-	50
КФ	6	4	2	-	3	5	2	-	22
СФ	2	3	1	-	2	3	2	1	14
ИТОГО	22	17	11	2	12	14	7	1	86

Рецидивный нефролитиаз наблюдался у 10 больных, односторонний нефролитиаз у 20 детей, 2-х сторонний - 34 пациентов. Таким образом, у обследованных нами детей с ПГПТ почечной и смешанной формы, чаще диагностирован 2-х сторонний нефролитиаз.

После подтверждения диагноза с уточнением клинической формы ПГПТ проводилась паратиреоидэктомия. Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. Доступ осуществляется воротникообразным разрезом по Кохеру на передней поверхности шеи. В пределах 2 фасции шеи прошиваются и перевязываются передние яремные вены. Пресекаются грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, и обнажается щитовидная железа. На обе доли щитовидной железы накладываются тонкие нити-держалки, т.е. обе доли прошиваются крест-накрест, швы не завязываются, а берутся на зажим Кохера и используется как держалка для лучшей мобилизации и подвижности ЩЖ. Этим самым облегчается поиск нормальных и патологически измененных ОЩЖ. После удаления патологически измененных ОЩЖ, послеоперационная рана послойно ушивается с оставлением резиновых выпускников.

После хирургического лечения проведено плановое гистологическое исследование удаленных патологически измененных ОЩЖ. Для окрашивания гистологических препаратов использовали гематоксилин и эозин.

Для определения варианта патологии ОЩЖ использовали Международную гистологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований ОЩЖ [11].

Тактика послеоперационной терапии больных-детей зависела от формы заболевания и обязательно включала мероприятия по профилактике рецидивов заболевания, а также восстановления МПКТ.

При почечной форме ПГПТ, дети после операции на ОЩЖ отправлялись в отделение хирургии детского возраста ТашМПИ для дальнейшего оперативного лечения по поводу нефролитиаза (камни свыше 0,7см). Детям с камнями до 0,6см, назначалась консервативная литолитическая терапия, проводилось динамическое наблюдение за процессом лизиса камней. Пациентам с костной формой ПГПТ после операции назначались препараты кальция и витамина Д с учетом массы тела, в течение 2-х лет. Проводился динамический контроль над состоянием костной ткани.

С целью изучения отдалённых результатов оперативного лечения ПГПТ и определения наличия или устранения осложнений данного заболевания, в период с 2008 по 2010 годы 35 пациентов, перенёсшие в детском возрасте операцию на ОЩЖ, были приглашены для повторной консультации и исследований в РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУЗ. К моменту обследования сроки послеоперационного периода варьировали от 10 до 15 лет. Группа пациентов включала в себя 24 человек мужского пола и 11 женского, со следующими диагнозами: ПГПТ костная форма - 14 человек, ПГПТ почечная форма - 16 человек, ПГПТ смешанная форма - 5 человека. Показатели лабораторных данных, общий соматический статус и степень устранения имевшихся осложнений были оценены, как относительно предоперационного состояния больных, так и по отношению к контрольной группе, которая составила 15 человек в возрасте соответствующем изучаемой группе больных. Добровольцами контрольной группы стали мужчины в возрасте от 17 до 27 лет (9 человек) из Высшей Милицейской Академии МВД РУз и женщины (6 человек) того же возраста, учащиеся ТашПМИ, с неотягощённым анамнезом по отношению каких-либо заболеваний ОЩЖ и на текущий момент являющиеся относительно здоровыми. Возраст пациентов на момент исследования составил в среднем (22.8+3.7 лет).

Ниже приведена таблица 2, где показано распределение пациентов по возрасту и полу на текущий момент исследования с учётом анамнестической формы перенесенного ПГПТ. Послелперационный период варьировал от 10 до 15 лет, в среднем 10 лет.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от формы ПГПТ и пола.

Клиническая форма ПГПТ (из анамнеза)	Пол	Всего
	Мальчики	Девочки
Почечная	11	3	14
Костная	9	8	17
Смешанная	4	-	4
ИТОГО	24	11	35

Следует отметить, что в предоперационном периоде у всех детей этой группы отмечалась задержка физического развития, с недостатком роста в пределах 4-11 см, и нехваткой веса от 2 до 6 кг. Задержка полового созревания отмечалась у одного пациента (2,8%), также как и задержка умственного развития, также отмечалась у одного пациента (2,8%).

2.2 Исследования электролитного обмена и гормонов

Исследования проводили в биохимической и радиоиммунной лабораториях РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз.. Для биохимических анализов использовались стандартные тест-наборы фирмы Лахема «BIO - LA - TEST», Республика Чехия. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями [Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. - М.: МЕДПресс-информ, 2004. - 920 с.]

Определение общего кальция в сыворотке крови

Общий кальций в сыворотке крови определяли фотометрическим методом с использованием реакции, при которой кальций образует с гликосаль-бис-(2-оксианилом) в щелочной среде комплекс красного цвета. Содержание общего кальция крови в норме у детей в возрасте с 1 года до 12 лет 2,20 -2,70 ммоль/л, с 12 до 18 лет - 2,1-2,55 ммоль/л, с 18 до 60 лет -2,15 -2,50 ммоль/л.

Определение неорганического фосфора в сыворотке крови

Неорганический фосфор определяли фотометрическим методом, когда фосфорная кислота взаимодействует в кислой среде с ванадатом и молибдатом аммония с образованием фосфорнованадиевомолибденовой кислоты желтого цвета. Концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови определяли после осаждения белков. Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови в норме составляет 0,81 - 1,48 ммоль/л, дети в возрасте от 24 месяцев до 12 лет 1,45 - 1,78 ммоль/л.

Определение щелочной фосфатазы

Щелочную фосфатазу определяли кинетическим методом по количеству освобожденного 4-нитрофенола. Уровень щелочной фосфатазы у здоровых лиц составляет в среднем 0,5 - 1,3 мкм/л.

Общий кальций в суточной моче определяли фотометрическим методом с использованием реакции, при которой кальций образует с гликосаль-бис-(2-оксианилом) в щелочной среде комплекс красного цвета. Содержание общего кальция в суточной моче в норме - 2,5 - 7,5 ммоль/сут в любом возрасте.

Определение неорганического фосфора в суточной моче

Неорганический фосфор определяли фотометрическим методом, когда фосфорная кислота взаимодействует в кислой среде с ванадатом и молибдатом аммония с образованием фосфорнованадиевомолибденовой кислоты желтого цвета. Концентрация неорганического фосфора в суточной моче определяли после осаждения белков. В норме этот показатель в возрасте от 1 до 4-х лет составляет 1-25 ммоль/сут, с 4 до 7 лет - 10-30 ммоль/сут, с 7 до 14 лет - 15 -40 ммоль/сут, старше 14 - 12,9-40 ммоль/сут.

Определение ионизированного кальция

Ионизированный кальций (Са++) определяли на автоматическом анализаторе «Microlyte 6 Lon Selective Analyses», КONE Instruments.Finland. В норме на долю Са++ приходиться 47-54% от уровня общего Са сыворотки крови. Показатели нормы в возрасте от 0 до 90 лет 1,12-1,30 ммоль/л.

Нагрузочная проба для определения функции ОЩЖ (проба Кахана)

С учетом возраста и веса больного внутривенно вводится 10% р-р хлористого кальция. До введения кальция проводится забор крови для определения общего кальция в крови, затем проводится определение уровня кальция в крови после введения 10 % хлористого кальция через 15 минут и через 2 часа. В течение первых 15 минут выявляется гиперкальциемия.

Через 2 часа если уровень кальция снижается до значений кальция до нагрузки и становится еще меньше, то проба считается отрицательной. Если же показатели кальция остаются высокими через два часа после нагрузки, то проба считается положительной и и больного имеется патология ОЩЖ.

Определение паратгормона

Уровень паратгормона проводили с помощью наборов фирмы «CIS Bio international» (Франция). Нормативные значения набора - 10,0 - 65,0 pg/ml. Дети в возрасте от 2 до 20 лет 9 - 52 pg/ml.

2.3 Антропометрические исследования

Для оценки соматического здоровья группы пациентов, в детстве перенесших вмешательство по поводу ПГПТ, проводилось измерение росто-весового показателя, с помощью индекса Кетле. Для сравнительного анализа также оценивался рост и вес пациентов до проведения операции, т.е. в детском возрасте с использованием таблиц Таннера (рис.1-2)

Определение росто-весового показателя (индекса Кетле)

Он вычисляется как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах:

Индекс массы тела (индекс Кетле) = килограмм / метр2.

Индекс массы тела равный 18,5-24,9 считается нормой. Значения в пределах 25,0-29,9 считается избыточной массой тела. Показатель менее 18,4 трактуется как дефицит массы тела.

2.4 Инструментальные виды исследований

...