Ведущая роль ВУИ среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определяет характер всестороннего изучения данной проблемы. Известно, что среди заболеваний новорожденных перинатальные инфекции занимают второе место после гипоксических состояний, а удельный вес ВУИ в структуре перинатальной смертности колеблется от 10% до 65,5%. Только с 2002 года отмечено увеличение частоты ВУИ в 2 раза. Последнее обусловлено, прежде всего, увеличением инфицирования женщин фертильного возраста [9]. Плод развивается в сложных условиях взаимоотношений с организмом матери, поэтому наличие у беременной очагов инфекции всегда является фактором риска для м плода и новорожденного [50]. К сожалению, в современных условиях к группе риска по инфекционной патологии матери, плода и новорожденного относится почти каждая четвертая беременная, поступающая в акушерский стационар.

Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: во-первых, инфицирование плода может быть вызвано как острой инфекцией у женщины, так и активацией хронической; во-вторых, большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; в-третьих, активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной [28; 29].

Влияние инфекционных факторов зависит от периода их воздействия (имплантационный, эмбриональный, ранний фетальный, среднефегальный, поздний фетальный, интранатальный, неонатальный), вида и вирулентности возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции и иммунологической реактивности организма беременной.

В предимплантационный период под воздействием инфекционного агента зигота или гибнет, или полностью регенерирует. Инфекционные эмбриопатии возникают в период органогенеза, плацентации и обычно приводят к формированию пороков развития или гибели эмбриона. С 4-го и до начала 7-го месяца гестационного периода возможно формирование псевдопороков. При заражении после 28-й недели плод приобретает способность к специфической реакции на внедрение возбудителя, в результате возможны и внутриутробная инфекция, и задержка развития плода [21; 27]. Следует отметить, что проявления внутриутробной инфекции при инфицировании плода незадолго до рождения зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые трое суток раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [42].

В последние годы изменилась структура инфекционной патологии у беременных. Среди бактериальных заболеваний у них большой удельный вес составляют состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры родовых путей [8; 13].

Микрофлора влагалища представлена многочисленными видами бактерий и грибов. Физиологический микробиоценоз влагалища отличается доминированием лактобацилл, число которых может достигать 10А9 КОЕ/мл. Кроме того, в состав нормальной микрофлоры входят разнообразные виды анаэробных (10А8 - 10А9 КОЕ/мл) и факультативно-анаэробных (10А2 - 10А5 КОЕ/мл) бактерий [10, 17].

Нарушение микробиоценоза влагалища является одним из провоцирующих факторов повышения патогенности генитальной флоры и риска развития восходящего инфицирования плода [5; 6; 12; 19]. Из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, Bactcroides, Mobilincus, создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В результате чего может произойти не только внедрение микроорганизмов в слизистую оболочку влагалища, но и последующая их транслокация в мочеполовые пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [10; 15].

Бактериальный вагиноз резко снижает эффективность иммуноклеточных защитных реакций в репродуктивной системе матери, увеличивает риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита [5; 6; 19; 20]. Существуют публикации об осложненном течении периода новорожденное™ у детей, антенатальное развитие которых происходило на фоне бактериального вагиноза матери [13].

В связи с увеличением частоты нарушений микроценоза влагалища продолжается рост количества больных кандидозом [44]. По данным ряда авторов в 24-45% случаев вульвовагинальный кандидоз диагностируется в сочетании с бактериальным вагинозом [5; 44]. Кандидоз не является инфекцией передающейся половым путем, по может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гуморального статуса [24]. Во время беременности заболеваемость возрастает на 10 - 20% и достигает 40-46% [44]. Имеются сведения о связи между сроком беременности и частотой возникновения кандидозного вульвовагинита: чем больше срок беременности, тем выше процент его возникновения. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих [44].

Инфицирование плода и новорожденного ребенка происходит интранатального при прохождении через инфицированные родовые пути матери, вместе с этим доказана возможность траисплацентарного и восходящего пути заражения (врожденный кандидоз) [14].

До настоящего времени одним из дискутабельных вопросов в иеринатологии остается выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии плода. Ученые относят микоплазм и уреаплазм к факультативным патогенам, способным в определенных условиях (стресс, беременность, иммунодефицит) самостоятельно или в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами вызывать инфекционно-воспалительные процессы.

У беременных частота выделения Ureaplasma Urealyticum составляет 50-75%, Mycoplasma hominis - 20-25%. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины [16]. Следует отметить, что у инфицированных женщин в 70% случаев беременность протекает с осложнениями (маловодие. многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, послеродовый эндометрит; возможно возникновение латентных форм вагинита, уретрита, пиелонефрита) [41].

Однако инфицирование урогенитальными микоплазмами не всегда означает наличие специфической инфекции у ребенка. По данным В.И. Кулакова в случае интранатальной колонизации доношенных новорожденных в дальнейшем происходит элиминация микоплазм без развития клинических проявлений инфекции [50]. В тоже время по данным Иванян А.Н. [38] Ureaplasma Urealyticum и Mycoplasma hominis могут являться возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса.

К возбудителям перинатально значимых урогенитальных инфекций относят Chlamydia trachomatis. По данным различных авторов частота выявления хламидий у беременных колеблется от 2 до 37%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза [32; 47]. У 17-30% беременных урогенитальный хламидиоз может протекать латентно или с незначительной клииической симптоматикой. Однако независимо от характера инфекционного процесса (острый или хронический) осложненное течение беременности имеют большинство женщин [3; 10].

У беременных, инфицированных хламидиями, чаще, чем в популяции, наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10-12%), нарушение функции ФПК (33%), патология объема амниотической жидкости (26-32%), несвоевременное излитие околоплодных вод (20-27%), преждевременные роды (10-15%) и рождение детей с низкой массой тела [3; 32; 47]. В случае не леченого у матери заболевания риск инфицирования ребенка хламидиями достигает 70%. Передача инфекции происходит преимущественно во время родов, контакгным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и в антенатальном периоде. Это связано с инфицированием амниона хламидиями, которое встречается у 65% беременных. Тельца Chlamydia trachomatis выявлены во всех тканевых структурах плаценты женщин с генитальным хламидиозом. Пораженные хламидиями клетки обнаружены и в просвете капилляров ворсин хориона, что указывает на возможный гематогенный путь передачи инфекции от матери к плоду [10].

К неонатальным проявлениям хламидийной инфекции относят поражения кожи и слизистых. В 20-50% случаев у новорожденных в течение первых двух недель жизни развивается конъюнктивит, несколько реже назофарингит и вульвовагинит.

В зависимости от пути заражения и инфицирующей дозы проявления перинатальной хламидийной инфекции могут встречаться не только в первые 168 часов жизни ребенка (ранний неонатальный период), но и реализовываться в течение первых месяцев. Так, у 10-20% детей, рожденных от матерей с урогенитальным хламидиозом, на первом - третьем месяце жизни возникает хламидийная пневмония, характеризующаяся торпидным течением [5].

Опасность анте - или интранатального заражения плода у беременной с хламидийной инфекцией сохраняется даже после проведенной антибактериальной терапии [9].

Еще одним фактором, отягощающим течение беременности, является острая или персистирующая вирусная инфекция (вирус простого герпеса, цитомсгаловирус). Частота ее выявления у женщин варьирует от 29-47% до 61-75% [22]. Вирусемия во время беременности вызывает до 30% спонтанных абортов на ранних сроках, более 50% поздних выкидышей, при заражении на 20-34-й неделе беременности в 30% случаев наступают преждевременные роды [38]. На фоне первичных вирусных инфекций, сопровождающихся выраженными изменениями иммунного статуса (дефицит субпопуляции зрелых лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров) отмечается наибольший риск развития ВУИ.

Большинство вирусов, особенно относящихся к герпетической группе (ВПГ I/II типов, ЦМВ), являются персистирующими, т.е. однажды попав в организм, остаются там навсегда. Эпидемиологическая ситуация в России такова, что 96% женщин репродуктивного возраста имеют иммунитет к ЦМВ инфекции [45]. У беременных, которые не имеют защитных антител, в 0,7-4,] % случаев наблюдается первичная цитомегаловирусиая инфекция, которая передается плоду в 40 - 50% случаев [20]. Рождение детей с явной или бессимптомной цитомегалией возможно у 0,5 - 15% таких беременных [15]. При реактивации у женщин латентной инфекции частота антенатальной передачи вируса составляет всего 1 - 3%, инфицирование ребенка наблюдается в единичных случаях (с частотой 1: 6000 родов) [39]. Таким образом, основную опасность с точки зрения развития внутриутробного поражения плода представляет первичная ЦМВИ у матери во время беременности.

При первичной ЦМВИ антенатальное инфицирование, особенно в I триместре, может привести к гибели плода, однако поражения органов и тканей возникают па любом сроке беременности. Среди инфицированных новорожденных симптомы внутриутробного поражения отмечаются примерно у 10 %, из них 25 % погибают в постнатальном периоде, а у 90 % выживших отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия. Более того, среди инфицированных детей, родившихся без клинических признаков внутриутробного поражения, у 10 % возникают нарушения в отдаленном периоде [50]. Поскольку воздействие ЦМВ направлено преимущественно па клетки ЦНС, то основными неблагоприятными последствиями внутриутробного инфицирования являются микроцефалия, церебральный паралич, задержка психомоторного развития, нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, хориоретинит.

Не менее актуальной остается проблема инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей (пиелонефрит, цистит, бессимтомная бактериурия) [32]. Пиелонефрит продолжает занимать второе место по частоте встречаемости среди экстрагенитальных заболеваний у беременных, что определяет его значение среди факторов, влияющих на исход беременности и родов для матери и плода [43]. Высокая частота обострений инфекции объясняется нарушением уродинамики вследствие гормональных изменений, сдавлением мочеточников беременной маткой, частыми нарушениями микробиоценоза влагалища, а также физиологической иммуносупрессией, свойственной периоду гестации. Беременность у женщин с обострением инфекции мочевых путей протекает с осложнениями: гестозом (40-80%), хронической плацентарной недостаточностью (30-35%), хронической внутриутробной гипоксией и/или гипотрофией плода (16-59%), преждевременными родами (15-20%). У большинства женщин осложняется течение родов (аномалии сократительной деятельности матки - 15%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 10%), кровотечения - 8%) и послеродового периода (субинволюция матки - 13%, эндометрит - 8% и др.). Частота ВУИ достигает 80% у беременных с пиелонефритами, особенно с хроническими вторичными процессами (на фоне мочекаменной болезни, гидронефроза, аномалий развития почек) [37].

Инфекционно-воспалительные заболевания беременных неблагоприятно воздействуют на ФПК [10]. В результате неспецифического действия микробных токсинов и метаболитов, поступающих в материнский кровоток из очага инфекции, создаются предпосылки для развития морфо-функциональной недостаточности плаценты. При воздействии инфекционного агента в период формирования плаценты развивается первичная плацентарная недостаточность, при инфекционных заболеваниях в конце II и в III триместрах беременности формируется вторичная плацентарная недостаточности. Инфекционное поражение системы мать - плацента-плод является одной из причин нарушения регуляции объема околоплодных вод [49]. По данным Е.Н. Кондратьевой [49], И.А. Кутовой [29]. О.А. Пустотиной [46] у беременных высокого инфекционного риска в 33-45% случаев фиксируется много - и маловодие, в 70-75% случаев патология околоплодной среды возникает на фоне инфекционных заболеваний матери.

В результате инфекционного поражения ФПК может произойти инфицирования плода, что в 40-70% сопровождается рождением детей с клиническими прявлениями ВУИ [25]. ВУИ может приводить к глубокой инвалидности детей, а также являться причиной заболеваний, формирующихся в последующие годы жизни [43]. Однако даже при отсутствии клинических проявлений ВУИ, у новорожденных затруднен период ранней постнаталыюй адаптации [13]. Эти дети чаще имеют нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тахикардия), желудочно-кишечного тракта (срыгиванис, раннее появление опрелостей в области ягодиц при нормальном характере стула), отклонения в неврологическом статусе в виде синдромов нервно-рефлекгорпой возбудимости или угнетения функций центральной нервной системы [50].

Таким образом, стабильно высокие показатели инфекционной заболеваемости у матери и новорожденного диктуют необходимость проведения научных исследований в этом направлении.

Из-за неспецифичности клинических проявлений ВУИ диагностика её во время беременности затруднена и возможна лишь при сочетанном использовании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования [48].

Рядом авторов в качестве диагностических критериев внутриутробного инфицирования предложено оценивать степень микробной обсеменегшости околоплодных вод, желудочного содержимого новорожденного [18; 28], проводить цитологическое исследование амниотической жидкости [37], определение титра эндотоксинсвязывающего комплекса в крови матери, Еюворожденного и водах [26], С-реактивного белка в пуповинной крови, измерение оптической плотности амниотической жидкости и многие другие тесты [2; 20; 46].

В настоящее время, по данным ряда авторов, ключевая роль в реализации патологического воздействия инфекции на ФПК принадлежит иммунологическим нарушениям [21]. На фоне гестационной перестройки в системе иммунитета, так называемого "физиологического иммунодефицита" организм беременной является более восприимчивым как к экзогенным инфекциям, а так и к обострению латентной или хронической инфекции [25]. На этом фоне инфекционный процесс у беременных приводит к значительным изменениям иммунного статуса: снижению содержания Т-лимфоцитов, повышению естественных киллеров, нарушению процессов образования антител и интерлейкинов, подавлению показателей интерферопового статуса, а также изменению функциональной и митотической активности различных типов и клонов иммунекомпетентных клеток. Нарушения в иммунном гомеостазе способствуют осложненному течению беременности, ухудшению барьерной функции плаценты и повышению риска инфицирования плода.

Реакция плода на действие инфекта определяется состоянием его иммунологической защиты. Инфекционное воздействие на ранних сроках гестации приводит либо к его гибели, либо к формированию пороков развития. Это обусловлено отсутствием у плода сформированных механизмов противостояния инфекционной агрессии, неспособностью ответить на повреждение тканей типовыми воспалительными и компенсаторно-приспособительными реакциями. По мере развития плода совершенствуются механизмы его иммунологической и тканевой защиты. Однако даже в период новорожденности они ограничиваются, в основном, макрофагами и эффекторами Т-лимфоцитарной системы без участия гуморального звена [34].

Исследователи, изучавшие иммунный статус детей с осложненным течением антенатального периода, установили повышение концентрации иммуноглобулина М, появление иммуноглобулина А и увеличение активности фагоцитов в спонтанном NST-тесте в крови новорожденных, родившихся у матерей, страдавших инфекционно-воспалительными заболеваниями. Имеются данные об изменение показателей ферментного статуса лимфоцитов периферической крови на фоне обострений вирусной инфекции. Нарушение всех функций нейтрофильных гранулоцитов было выявлено у младенцев с перинатальным поражением центральной нервной системы [17].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об изменениях показателей клеточного и гуморального иммунитета, как у беременных группы высокого инфекционного риска, так и их новорожденных детей.

1.2 Внутриутробное инфицирование плода по триместрам развития беременности