Малоінвазивне лікування запальних процесів верхніх сечовивідних шляхів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.06 - урологія

Малоінвазивне лікування запальних процесів верхніх сечовивідних шляхів

Загоруйко Роман Ростиславович

Львів-2017

Зміст

Перелік умовних скорочень

Вступ

Розділ 1. Огляд літератури

Розділ 2. Об'єкт, предмет і методи дослідження

2.1 Загальна характеристика матеріалу

2.2 Матеріали і методи дослідження

Розділ 3.Власні дослідження

3.1 Інфільтративні запальні процеси нирок без деструкції та без з порушенням пасажу сечі

3.2 Гострі гнійні обтураційні пієлонефрити на ґрунті сечокам'яної хвороби без деструкції нирок

3.3 Гострі гнійні обтураційні пієлонефрити на ґрунті сечокам'яної хвороби з деструкцією нирок та інфіковані кісти нирок

Розділ 4. Заключний аналіз

Висновки

Список використаних джерел

Перелік умовних скорочень

ВСВШ - верхні сечовидільні шляхи

ГП - гнійний пієлонефрит

КТ - комп'ютерна томографія

ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації

ЛНМУ - Львівський національний медичний університет

ЛОКЛ - Львівська обласна клінічна лікарня

ЛШМД - лікарня швидкої медичної допомоги

мм/год - міліметри за годину

мм. рт. ст. - міліметри ртутного стовпчика

НН - ниркова недостатність

СКХ - сечокам'яна хвороба

УЗ -ультразвук

УЗД - ультразвукова діагностика

ЧПНС - черезшкірна пункційна нефростомія

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

Cє - температура за Цельсієм

nFr - n-діаметр ендоскопічного інструмента по Френчу

Hb - гемоглобін

рН - концентрація водневих іонів

Rц-дуга - рентгендуга

jj - стент уретральний

ССЗ -серцево-судинні захворювання

ССН - серцево-судинна недостатність

ЯМР - ядерно-магнітний резонанс

Вступ

Актуальність теми дослідження.

Протягом останніх років в Україні, незважаючи на появу сучасних антибактеріальних засобів та покращення діагностичних можливостей, зберігається тенденція до зростання кількості хворих на,,інфекцію нирок” на 8,4% за період 2005?2014 рр. У 2014 році на обліку знаходилось 671635 осіб [15].

Пієлонефрит на сьогодні залишається найбільш поширеним інфекційним захворюванням нирок у всіх вікових групах та кількісно переважає всі ниркові хвороби разом взяті. У структурі хвороб ,,інфекція нирок” пієлонефрит складає 92- 93%. Рівень поширеності ,,хронічного пієлонефриту в 2014 році перевищив 1618,1 на 100 000 дорослого населення, зростання становить 9,7% [18].

Серед хворих на гострий пієлонефрит 55% пацієнтів потребують госпіталізації, яка приблизно триває 10,4 доби. Летальність захворюваності сягнула 0,31% та посідає провідне місце у структурі смертності урологічних стаціонарів [16].

Одним із найбільш важких контингентів невідкладних урологічних хворих є пацієнти з обструктивним пієлонефритом, який у всьому світі входить до групи ускладнених інфекцій верхніх сечових шляхів [45]. Згідно зі статистичними даними, у 80% випадків пієлонефрит є обструктивним. В умовах урологічних стаціонарів гнійні форми обструктивного пієлонефриту діагностують у більш ніж 30% хворих. Актуальність питання полягає у загрозі виникнення подальших важких ускладнень гнійно-запальних уражень нирок на тлі порушення пасажу сечі: уросепсису, септичного шоку та ниркової недостатності [15, 16].

Окремою важливою проблемою, що спричиняє інвалідизацію в урології, є нефректомія. За 1990?1999 роки кількість ампутацій нирки зросла на 50%, з 2000 по 2009 роки - на 29%. Тільки за період 2004?2014рр. в Україні кількість нефректомій через карбункул та абсцес нирки збільшилася удвічі [16, 18]. Проте зменшилася кількість нефректомій, зумовлених сечокам'яною хворобою та травмами нирок.

Беручи до уваги вищенаведені факти, бачимо, що очевидною є потреба своєчасного комплексного лікування пацієнтів з обструктивним пієлонефритом. Першочергове завдання ? відновлення пасажу сечі з ураженої нирки.

Протягом декількох останніх десятиліть минулого століття загальноприйнятими методами комплексного невідкладного лікування цієї патології були відкриті оперативні втручання. Їхня суть зводилася до відведення сечі шляхом накладання нефростоми, ревізії нирки, декапсуляції та, при потребі, розсіченні та дренуванні гнійних утворів.

Технологічний прогрес у виготовленні пункційних голок, провідників, рентгенконтрастних катетерів, упровадження в клінічну практику лікувальних методик під контролем ультразвукового дослідження, вдосконалення ендоурологічного та рентгенологічного обладнання дали можливість більш широко застосовувати малоінвазивні методики відновлення пасажу сечі при обструктивних пієлонефритах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри урології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (номер державної реєстрації 0113U004542),,Рентген-ендоурологічні та інші малоінвазивні методи лікування хворих з патологією сечостатевої системи”.

Проведена біотична експертиза дисертаційної роботи (Протокол № 2 від 15 лютого 2016 року).

Мета і завдання дослідження.

Мета роботи - покращити результати лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит та нагноєні кісти нирок шляхом патогенетично обґрунтованого застосовування малоінвазивних хірургічних технологій.

Мета передбачала розв'язання таких завдань:

1. провести аналіз факторів, що сприяють виникненню запально-інфільтративних процесів в ВСВШ та їхніх деструктивних форм;

2. вивчити особливості мікробіоценозу сечі при запальних захворюваннях ВСВШ різних форм та стан чутливості ідентифікованих інфекційних агентів до сучасних антибіотиків;

3. дослідити динаміку регресії ознак запалення в нирках на тлі лікування і їх співставлення з динамікою клінічних проявів захворювання та лейкоцитарного індексу інтоксикації;

4. визначити умови і можливості для застосування малоінвазивних хірургічних технологій при гнійно-деструктивних захворюваннях нирок як обструктивного, так і необструктивного походження;

5. розробити алгоритм вибору патогенетичного лікування хворих із запальними інфільтративними та деструктивними процесами ВСВШ із преферентним застосуванням малоінвазивних хірургічних втручань.

Об'єкт дослідження: гострий гнійний пієлонефрит; нагноєні кісти нирок, абсцеси нирок.

Предмет дослідження: малоінвазивна лікувальна тактика в пацієнтів з обтураційним пієлонефритом без та з деструкцією паренхіми нирок, нагноєними кистами нирок і лабораторні показники пролікованих хворих; результат порівняльного аналізу різних методів малоінвазивного лікування вказаних патологічних станів.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, мікробіологічні, інструментальні, методи статистичного аналізу. лікування захворювання інтоксикація хірургічний

Наукова новизна одержаних результатів:

Отримано дані про факторальні, мікробіологічні і патогететичні особливості формування та протікання запальних інфільтративних і деструктивних захворювань нирок і верхніх сечовивідних шляхів залежно від наявності порушень пасажу сечі.

З патогенетичних позицій обґрунтовано можливість і умови застосування малоінвазивних хірургічних втручань при обтураційних пієлонефритах із деструкцією нирок. Установлено градації ступенів ендогенної інтоксикації та імунодефіциту під час різних форм захворювань і критерії ефективності малоінвазивного лікування на основі моніторингу динаміки лейкоцитарного індексу інтоксикації. Уточнено терміни регресії запальних інфільтратів нирок на тлі лікування та їхнє співвідношення з клінічними й імунологічними змінами.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику алгоритм застосування сучасних малоінвазивних методів лікування обтураційних пієлонефритів із деструкцією та без неї паренхіми нирок, а також малоінвазивного лікування інфікованих кіст нирок, що дає можливість скоротити кількість відкритих хірургічних операцій. Встановлено показання, об'єм та критерії ефективності малоінвазивних втручань залежно від виду уражень ВСВШ. Удосконалено методику черезшкірного лікування при апостематозному пієлонефриті.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику урологічного відділу ЛОКЛ, урологічного відділу ЛШМД м. Львова.

Одержаний матеріал використовують у навчальному процесі кафедри урології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача.

Дисертант проаналізував отримані дані клінічного матеріалу. З допомогою наукового керівника визначено мету та завдання, які потребують розробки. Автор самостійно зібрав первинний матеріал і склав програму опрацювання історій хворіб пацієнтів із гнійно-запальними ураженнями ВСВШ. Самостійно здійснював більшість діагностичних обстежень і операцій, проводив лікування, динамічне спостереження за хворими в післяопераційний період. Рентгенологічні, ультрасонографічні, лабораторні дослідження проведені разом із спеціалістами відповідного профілю. Автор разом із науковим керівником розробив лікувально-діагностичний алгоритм, за допомогою якого можна забезпечувати своєчасну діагностику етіологічних чинників гнійно-запальними процесів ВСВШ та визначати обсяг лікувальних заходів.

Організація наукових досліджень, теоретичне обґрунтування отриманих даних, формулювання висновків і розробка рекомендацій були здійснені разом із науковим керівником.

Апробація результатів роботи.

Основні положення дисертації викладено та обговорено на засіданнях кафедри урології в 2012?2015 роках, засіданнях Львівського відділення Асоціації урологів України 2013?2014 роках, на Міжнародному українсько-польському симпозіумі „Урологія майбутнього” в Кам'янці-Подільському (10?12 вересня 2015 року), на XIV з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства в Одесі (9?12 вересня 2015 року) та на конференціях лікарів-урологів, які проходили передатестаційне і тематичне вдосконалення на кафедрі урології ЛНМУ імені Данила Галицького в 2013?2015 роках.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність лікарів-урологів ЛОКЛ та ЛШМД м. Львова.

Цей матеріал використовують у навчальному процесі Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: 5 ? у фахових наукових виданнях, які входять до переліку, затвердженого ДАК України; 2 статті як входять до наукометричних баз даних. Одна праця одноосібна, решта - разом із науковим керівником, 2 у матеріалах конференцій, з'їздів і симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, заключного аналізу, практичних рекомендацій та висновків. Робота ілюстрована 30 таблицями і 33 рисунками. Список використаної літератури складається із 145 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.

1. Огляд літератури

В еру високоефективних діагностично-лікувальних технологій результати лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит не задовольняють клініцистів: частота гнійних форм гострого пієлонефриту сягає 30%, питома вага нефректомії перевищує 20%, летальність від цієї патології посідає провідне місце у структурі причин смертності урологічних стаціонарів [36, 37, 40, 54, 60, 72, 85, 98, 99, 102, 119].

Упродовж десятиріч не піддавали сумніву виправданість тактики хірургічного втручання при гнійних захворюваннях нирок. Лише з удосконаленням методів візуалізації, впровадженням у клінічну практику сучасних антибактеріальних препаратів та ендоскопічної техніки відкрилися перспективи консервативного та мінімальноінвазивного лікування цієї категорії хворих [70, 75, 76?78, 86?89, 96, 100, 101, 105?111, 123, 125, 133?135]. Аналіз джерел інформації свідчить про існування суперечливих поглядів щодо показань для застосування окремих методів (36, 41, 42, 45).

Деякі автори стверджують, що черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС) як монотерапія не сприяє одужанню пацієнтів. Надалі цим хворим проводять відкрите операційне втручання (50,140). Отже, показаннями до малоінвазивного лікування гнійних процесів нирки та паранефрального простору, на їхню думку, є:

ь наявність абсцесу нирки розміром до 8 см, нагноєної кісти, паранефриту об'ємом до 1000 мл, тяжкий стан при зверненні та наявність супутньої патології (уросепсис, гіперглікемія, азотемія);

ь черезшкірне дренування є методом лікування гнійних процесів нирки та паранефрального простору;

ь черезшкірне дренування є малоінвазивним методом, що дозволяє скоротити післяопераційний період та пришвидшити повернення пацієнта до працездатного стану;

ь при тяжких септичних станах черезшкірне дренування на передопераційному етапі дозволяє полегшити стан хворого і підготувати його до відтермінованого операційного лікування.

Ряд авторів [63] вважають, що малоінвазивні методи лікування ефективні при нирковій недостатності. Традиційні методи лікування хворих із повною обструкцією ВСВШ та нирковою недостатністю (НН) у багатьох випадках не дають бажаного результату, що відображається на збільшенні летальності та ускладнень [90]. Періопераційна динаміка лабораторних показників у досліджуваних групах виявилася найкращою в пацієнтів, яким була виконана ЧПНС, що дало змогу ліквідувати ниркову недостатність у 91,7% хворих. Летальність становила 2,7% (1 особа). ЧПНС у хворих із повною обструкцією ВСВШ та НН є найбільш виправданим, малоінвазивним та безпечним методом відновлення пасажу сечі з нирок, що дозволяє зменшити кількість летальних випадків, покращити результати лікування порівняно з хворими, яким було проведено відкрите оперативне втручання, катетеризацію ВСВШ або гемодіаліз. Не менш важливим є те, що ЧПНС можна вважати підготовчим етапом до проведення малоінвазивних втручань (лазерної уретеролітотрипсії, черезшкірної нефролітотрипсії, бужування стриктур сечоводу тощо).

За даними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах у структурі захворюваності населення хвороби органів сечостатевої системи займають 7-ме місце і становлять 5-6% (89).

Ниркова недостатність трапляється, за даними різних авторів, у 50?170 хворих на 1 мільйон населення (1 рік). Аналіз літературних джерел свідчить, що в 10-15% випадків НН розвивається як наслідок порушення відтоку сечі (нефроуролітіаз, пошкодження сечоводів, стискання пухлиною тощо) [40, 79, 90, 91].

Проблема боротьби з HH при повній обструкції ВСВШ є однією з найважливіших у лікуванні цієї групи важкохворих. Відновлення адекватного відтоку сечі особливо потрібне у випадках, коли пацієнт перебуває в тяжкому стані, а ризик відкритого традиційного оперативного втручання є дуже високим. Саме в цій ситуації постає вибір тактики лікування таких хворих [81].

Деякі автори, зокрема В. Н. Гузенко, вважають, що необхідність дренування верхніх сечових шляхів при лікуванні сечокам'яної хвороби виникає в 30?45% випадків, у тому числі в 25?30% це може бути виконано ендоурологічно [8, 9, 122].

Установка стентів JJ і черезшкірна пункційна нефростомія до відкритого хірургічного лікування (для переведення хвороби в “холодний період”), за даними автора, застосована в 11 (10,4%) хворих, інтраопераційно стент установлено в 6 (5,7%) хворих.

Зовнішнє дренування нирок шляхом черезшкірної пункційної нефростомії при їхній обструкції є методом вибору в комплексі лікувальних заходів при сечокам'яній хворобі [70].

Автори висловлюють не зовсім коректну думку про те, що цю методику можна застосовувати при загостренні обтураційного пієлонефриту без вираженої септичної інтоксикації. Вона також може бути самостійним методом лікування, якщо радикальне лікування захворювання неможливе [66]. При обтураційних пієлонефритах завжди (більшою чи меншою мірою) є інтоксикація, тому можна вважати, що питання дренування ВСВШ з використанням пункційної нефростоми є предметом дискусії [137].

Знову ж, деякі автори [64?66, 84, 117, 124, 127] вважають, що зовнішнє дренування ВСВШ є ефективним при гнійно-запальних ураженнях нирок. Гнійно-запальними ураженнями нирок та позаочеревинного простору прийнято вважати стани, для яких у вогнищі запалення (нирці або паранефральній клітковині) характерний розвиток гнійно-деструктивного процесу, що супроводжується клінічними і лабораторними проявами, які спостерігают при гнійних інфекціях [80]. У цю групу входять усі форми гнійного пієлонефриту (апостематозний нефрит, абсцес і карбункул нирки), нагноєні кісти нирок і гематоми, піонефроз, гнійні паранефрити і паранефральні абсцеси [48, 77, 129,132,138,139].

Їхня діагностика базується на ультразвуковому дослідженні (УЗД), яке разом із лабораторними даними, клінічною картиною в більшості випадків дає змогу встановити правильний діагноз [44, 46, 48, 55, 57, 64, 75, 112, 118, 128]. Зрозуміло, не втратили свого значення також рентгенологічні методи дослідження: оглядова і екскреторна урографія, комп'ютерна томографія та інші [43, 47, 56, 59, 62, 77, 108, 139].

Лікування перелічених захворювань продовжує залишатися складною проблемою, зокрема проблемою вибору методу лікування. Усі дослідники дотримуються єдиної думки, що при підтвердженні діагнозу гострого гнійного пієлонефриту або ж гнійного процесу в паранефральній клітковині показане екстрене оперативне втручання [49, 53, 61]. Раніше єдиним виправданим способом лікування вважали відкриту операцію ревізію нирки, декапсуляцію, нефростомію, а при необхідності -- нефректомію (обсяг втручання часто визначають інтраопераційно) [52, 64, 74]. Проте відсоток смертності після відкритих операцій залишався високим [73]. Зважаючи на розвиток малоінвазивних технологій в урології, все більшого розповсюдження набувають ендоскопічні методи лікування. З'явилася можливість надати медичну допомогу, застосовуючи малоінвазивний метод, хворим, які не витримали б відкритої операції [51, 116].

Інформація про пункційну аспірацію й дренування гнійно-деструктивних та ретенційно-гнійних уражень нирок і паранефральної клітковини спочатку були поодинокими, а надалі у зв'язку з широким впровадженням в клінічну практику ультрасонографії і накопиченням досвіду вони перестали бути рідкістю [43, 72, 94, 101]. Дані вітчизняної і закордонної літератури свідчать про те, що пункційний метод забезпечує повну евакуацію гною та адекватне дренування гнійника без інфікування прилеглих тканин в зоні доступу до вогнища ураження [58, 100, 107, 119].

Таким чином, з'явилася можливість диференційного підходу до вибору тактики лікування хворих із гнійно-запальними захворюваннями нирок і заочеревинного простору.

На думку дослідників [65], є категорія хворих, які через вираженість гнійно-запального процесу і супутніх захворювань перебувають у тяжкому і вкрай тяжкому стані, для них відкрита операція є неможливою. Все це свідчить про необхідність розвитку і вдосконалення черезшкірних ендоскопічних методів лікування як досить перспективних і таких, що виявилися дієвими в клінічній практиці.

Багато авторів теж вважають, що протягом останніх років в Україні, незважаючи на появу сучасних антибактеріальних засобів та покращення діагностичних можливостей, зберігається тенденція до зростання кількості хворих на “інфекцію нирок” на 8,4% за період 2005-2009 рр. У 2010 році на обліку перебувало 671635 осіб [17].

Ряд авторів [40] констатують, що в структурі хвороб “інфекція нирок” - пієлонефрит - складає 92,0-93,0%. Рівень поширеності “хронічного пієлонефриту” в 2009 році перевищив 1618,1 на 100 тис. дорослого населення, зростання становить 9,7% [18].

Серед хворих на гострий пієлонефрит 55% потребують госпіталізації, яка приблизно триває 10,4 доби. Летальність сягнула 0,31% та посідає провідне місце у структурі смертності урологічних стаціонарів [16].

Серйозність питання полягає у виникненні важких гнійно-запальних уражень нирок на фоні порушення пасажу сечі у вигляді уро-сепсису, септичного шоку та ниркової недостатності [15, 16].

Тільки за період 2004-2010 рр. в Україні кількість нефректомій через карбункул та абсцес нирки збільшилася удвічі [4, 7].

На думку деяких дослідників [4], очевидним є своєчасне комплексне лікування пацієнтів з обструктивним пієлонефритом. Першочергове завдання ? відновлення пасажу сечі з ураженої нирки.

Протягом останніх десятиліть загальноприйнятими методами комплексного невідкладного лікування цієї категорії хворих були відкриті оперативні втручання. Їхн суть полягала у відведенні сечі шляхом ревізії нирки, накладання нефростоми, декапсуляції та, при необхідності, розсіченні та дренуванні вогнищ деструкції.

Використання в практичній роботі лікувально-профілактичних закладів наукових досягнень та сучасних технологій, зокрема пункційних голок, провідників, рентген-контрастних катетерів, а також впровадження методів УЗД та вдосконалення ендоурологічного і рентгенологічного обладнання дозволило ширше застосовувати малоінвазивні методи відведення сечі при обструктивних пієлонефритах [52, 74, 120].

Основними з них є встановлення так званих “утримуючих себе” стентів, більш відомих як “J-J” стенти (внутрішнє дренування), та встановлення черезшкірної нефростоми (зовнішнє дренування) під ультрасонографічним контролем [2, 14, 39].

Еволюція стентування ВСВШ за півстоліття пройшла шлях від інтеропераційного встановлення силіконових перфорованих трубок у просвіт сечоводу (вперше застосував Davis), що не забезпечило необхідного дренування, до винаходу Мадрісом (Madris) в 1978 році pig tail катетера та подальшого його удосконалення, яке здійснив Фінней (Finney), до внутрішнього самоутримуючого сечовідного,,стенту” з двома завитками на міхуровому та нирковому кінцях (JJ стент) [104, 136].

У 1955 році Goodwin, Casey, Woolfe повідомили про перший випадок застосування ЧПНС для дренування чашково-мискової системи при її обструкції. Вперше ЧПНС при гострому обструктивному пієлонефриті описали Z. Babaris та співатори у 1976 році. Вони навели шість спостережень ЧПНС у важких ослаблених хворих, у яких були абсолютні протипоказання до будь-яких хірургічних втручань. Враховуючи зростання поширеності ЧПНС, а також значне прогресування засобів контролю (рентгенографія, УЗ та ендоскопія) за безпекою виконання цієї процедури, можна стверджувати про пріоритетне її застосування порівняно із консервативними (катетеризація сечоводу, стентування) та оперативними методами відновлення пасажу сечі при обструктивних пієлонефритах [82, 113, 114].

Однією з найважливіших в урології залишається проблема вибору методу ліквідації обструкції верхніх сечових шляхів і відновлення адекватного пасажу сечі [6]. Вона вельми актуальна, особливо в тих випадках, коли тяжкий стан хворого є причиною надто високого ризику у проведенні відкритої операції, має місце ургентна суправезикальна обструкція, або медичні показання до радикального оперативного втручання є відносними [19, 21, 22, 25, 26, 28, 29?35, 38, 39, 61, 68, 71].

Обструкція верхніх сечових шляхів відбувається кількома клінічними етапами і, часто супроводжуючись пієлонефритом, призводить до гідронефротичної трансформації, атрофії нирки та порушення її функцій.

Характер і ступінь порушення функції нирок і сечових шляхів залежать від причини та рівня обтурації, темпів її розвитку і ступеня обструкції, а також наявності інфекції [4, 16, 20, 23, 27].

Одним з провідних патогенетичних факторів гнійного пієлонефриту (ГП) є порушення відтоку сечі, що створює сприятливі умови для активізації її патогенної мікрофлори, тому лікування слід починати з негайного відновлення відтоку сечі з нирки, яке досягають проведенням інструментального втручання. Антибактеріальну терапію треба розпочинати одразу після відновлення пасажу сечі і взяття її на дослідження, але відомості про склад мікрофлори і її чутливість до антибіотиків можна одержати в наших умовах лише через 48?72 години, тому до результатів посіву лікування призначали емпірично [11, 13, 18, 26, 27].

Однією з особливостей етіологічного фактору ГП є мікробні асоціації. До найбільш поширених (13%) поєднань бактеріальної патогенної флори слід зарахувати Escherichea coli та Staphylococcus aureus (8%), а також асоціацію Е.соlі з групою протея або синьо-гнійною паличкою (5%) [11, 24, 28].

Не зважаючи на широке впровадження в клінічну практику нових антибактеріальних препаратів, проблема ефективної профілактики ГП залишається актуальною, оскільки її найважливішим складником, тотожним з антибактеріальним впливом, є адекватне дренування ВСВШ, що діючи разом сприяють запобіганню загострення інфекційно-запального процесу у нирках [5].

Науковці [91] зазначають, що порушення пасажу сечі верхніми сечовими шляхами під час вагітності є актуальною і заслуговує на особливу увагу урологів і акушерів-гінекологів. У понад 80% жінок у другій половині вагітності діагностується розширення верхніх сечових шляхів, зумовлене стисненням сечоводу між вагітною маткою і кістками таза, що є фактором високого ризику розвитку гострого пієлонефриту у вагітних (5). На сьогодні гестаційний пієлонефрит є найбільш розповсюдженою екстрагенітальною патологією вагітних. В Україні частота захворюваності на гестаційний пієлонефрит коливається від 5% до 15%, значно зріс відсоток гнійних форм гестаційного пієлонефриту, який сягає 11% [4, 13, 14].

На думку групи авторів [62, 120],

1) черезшкірні втручання під ультразвуковим і рентгенівським наведенням малоінвазивний й ефективний метод для усунення обструкції верхніх сечовивідних шляхів, дренування гнійних порожнин нирок і заочеревинного простору;

2) найчастіше гнійно-запальні захворювання нирок і паранефральної клітковини розвиваються на фоні обструкції сечовивідних шляхів, в більшості випадків причиною порушень уродинаміки є сечокам'яна хвороба (52,3%);

3) черезшкірна пункційна нефростомія при гострому обструктивному пієлонефриті, виконана не пізніше трьох діб від початку захворювання, в більшості випадків дає змогу попередити прогресування гнійно-запального процесу і зберегти нирку;

4) ультразвукове дослідження є основним методом моніторингу в післяопераційному періоді, який дозволяє контролювати перебіг захворювання, відстежувати ступінь регресу загноєної (нагноєної) порожнини, своєчасно виявляти формування нових вогнищ деструкції в нирці і/або заочеревинному просторі;

5) черезшкірне дренування виявилося ефективним для 91% хворих: у 43,8% виадків пункційне дренування було єдиним і остаточним методом, який дозволив досягти повного видужання; у 47,2% досягнуто позитивну клініко-лабораторну динаміку, наступним етапом було ендоскопічне або відкрите хірургічне втручання. Для 72% пацієнтів, які перебували в тяжкому стані, відкрита операція мала високий ступінь ризику або була абсолютно протипоказана, пункційне дренування стало для них методом вибору;

6) порівняння результатів лікування продемонструвало незаперечні переваги черезшкірних методів, при яких нема недоліків, притаманних відкритим операціям. Разом з тим, не можна не уточнити, що пункційне дренування нирок не є абсолютно ефективним методом, і тому відкрита операція при гнійно-запальних захворюваннях нирок та паранефрального простору завжди буде актуальною.

Ряд авторів у своїх дослідженнях [5, 95,71] стверджують, що:

1. черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС) дає змогу ліквідувати явища обструкції шляхів. ЧПНС у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, виконана у стадії серозного запалення, дозволила ліквідувати гострі явища в

92,1%;

2. оцінка функціонального стану і резервних можливостей ураженої нирки після виконання ЧПНС з допомогою радіофункціональних методів у хворих на хронічний обструктивний пієлонефрит дала підстави визначати тип операції ? органозберігаючу в 66,6% та нефректомію в 33,4% випадків;

3. використання розробленого алгоритму лікування хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів за допомогою ЧПНС призводить до покращення функції ураженої нирки на 4?5 добу, а також скорочує ліжко-день майже вдвічі порівняно з хворими, яким проведено відкрите операційне втручання [71];

4. черезшкірна пункційна нефростомія дозволила ліквідувати явища обструкції верхніх сечових шляхів у 100% хворих на хронічний обструктивний пієлонефрит, що супроводжувався субренальною анурією, азотемією, тяжким інтеркурентним фоном. Летальність при відкритому операційному втручанні в цієї групи хворих була 11,1% випадків, в той час як у хворих з проведеною ЧПНС летальних випадків не було.

Використання малоінвазивного лікування - ЧПНС, на думку деяких науковців [5, 6, 65, 94], є недопустимим при лікуванні ускладнень обтураційного гнійного пієлонефриту - апостематозного нефриту та карбункулу нирки.

Знову ж, інші вважають[38, 45, 51], що малоінвазивне лікування ускладнень гнійних обтураційних пієлонефритів може бути успішним.

Автори зазначають, що при широкому використанні цих методик необхідно враховувати, що вони мають свої визначені показання і не є абсолютно безпечними й атравматичними. Крім того, їх не можна застосовувати для лікування гострого гнійного запалення нирки (апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки), оскільки воно вимагає її декапсуляції і встановлення ниркового дренажу більшого розміру (від 20 до 24 Сh) [5].

Залежно від цілей лікування, термінів, ступеня і рівня обструкції верхніх сечових шляхів при нефролітіазі, може бути запропонований алгоритм тактики ведення цієї категорії хворих.

На думку авторів [6], при гострій повній обструкції дистального відділу сечоводу доцільне застосування зовнішнього дренування з лікувальною метою, тобто можливе самовільне відходження конкременту, а при хронічній повній або частковій обструкції цей вид дренування є профілактичним. Внутрішнє дренування в таких ситуаціях не показане [66].

При хронічній повній обструкції верхніх сечових шляхів незалежно від її рівня застосування внутрішнього дренування необгрунтоване і методом вибору може бути черезшкірна пункційна нефростомія. При будь-якій комбінованій формі обструкції (проксимальний і дистальний відділи сечовода) раціональна тільки черезшкірна нефростомія [67].

У випадках гострого гнійного запалення нирки незалежно від рівня, терміну і ступеня обструкції застосування методик внутрішнього або зовнішнього дренування нераціональне, потрібне тільки відкрите хірургічне лікування.

Деякі автори [70] вважають, що переважно застосування малоінвазивних лікувальних технологій дає змогу попередити або зупинити розвиток гострого гнійного пієлонефриту на етапі не деструктивної форми, уникнути травматичних оперативних втручань та тяжких септичних ускладнень.

У пацієнтів похилого та старечого віку (30,3%) спостерігали менш виражену залежність між поширеністю гнійно-деструктивного процесу в нирках та клінічними проявами гострого обструктивного пієлонефриту, ніж у хворих віком до 60 років [92]. Виявлено меншу температурну реакцію та слабший больовий синдром, але частіше розвивалися кардіореспіраторні порушення та ознаки поліорганної недостатності. Після 60 років менш виражена залежність між зсувами показників загального аналізу крові, біохімічних показників крові та коагулограми і тяжкістю стану хворих. Внаслідок більшої частоти двостороннього ураження нирок септичні ускладнення в осіб похилого та старечого віку були тяжчими.

За матеріалами сонографічних досліджень [19?23, 25?34, 68], на початковій стадії гнійного пієлонефриту у 87,1% хворих виявилося помірне та у 10% хворих ? значне дифузне зниження ехогенності паренхіми, у 77,4% хворих - розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу та в 54,8% хворих - збільшення товщини паренхіми. При розвитку апостематозного нефриту посилювалася гідрофільність паренхіми, частіше діагностували розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу (87,1%), з'являлось збільшення передньо-заднього розміру нирки (80,4%). На початковій стадії формування карбункул виглядав як деформуюча зовнішній контур нирки УЗ-структура підвищеної чи неоднорідної ехогенності (69,2%). У 86,6% випадків виявляли збільшення товщини паренхіми. Поступово виникало вогнище зниженої ехогенності паренхіми з розмитими контурами. Найбільш характерною УЗ-ознакою множинних карбункулів нирки було збільшення передньо-заднього розміру нирки (92,3%). Як правило, карбункули нирок розмірами до 15 мм не диференціювали від апостематозного нефриту. Ультразвуковий моніторинг хворих на гострий обструктивний пієлонефрит дає підстави стверджувати, що формування множинних карбункулів - це результат прогресування гнійно-деструктивного процесу в нирках та злиття між собою міліарних гнійних вогнищ. На початковій стадії розвитку абсцес, як і карбункул нирки, виглядав як деформуюча зовнішній контур нирки (88,9%) УЗ-структура підвищеної ехогенності, навколо якої поступово формувалася сполучнотканинна капсула. У 88,9% випадків фіксували збільшення товщини паренхіми. При формуванні абсцесу його ехографічне зображення ставало ізоехогенним у відношенні до паренхіми нирки через детрит чи густий гнійний вміст, який давав картину тканинної структури. Внаслідок розчинення гнійного вмісту порожнина абсцесу поступово ставала більш гідрофільною, а його стінка - рівнішою та гіперехогенною. Обмеженість дихальної екскурсії нирки, яка в процесі формування абсцесу посилювалася аж до повної її відсутності, була єдиною постійною УЗ-ознакою паранефриту (100%). При гнійному розплавленні навколониркової жирової клітковини замість зон зниженої ехогенності з нечіткими нерівними контурами з'явились анехогенні порожнини з неоднорідним вмістом [82].

Автори [19?23, 25?34, 68] помітили, що найхарактернішими клінічними ознаками розвитку гнійного запального процесу в нирках були ,,нездужання, загальна слабість та розбитість”,,,повторна лихоманка (температура 38єС)”,,,тахікардія” та,,блідість шкіри”. Достовірні лабораторні ознаки розвитку нагноєння в нирках (р<0,05) ? посилення анемії (рівень гемоглобіну крові 1084,7 г/л), збільшення лейкоцитозу крові (рівень лейкоцитів крові > 12,61,6Ч10⁹/л), підвищення ШОЕ ( 46,74,7 мм/год), а також тенденція до гіперкоагуляції (рівень фібриногену сироватки крові 6,30,6 г/л).

Медики, які аналізували обтураційні пієлонефрити у хворих, яким більше 60 років [10, 19?23, 25?34], вважають, що гострі гнійно-запальні захворювання нирок в них у 90?92% випадків виникали на фоні ретенційно-обструктивних процесів у нирках, за результатами дослідження цей показник склав 100%. Серед причин порушення уродинаміки ВСВШ у хворих похилого і старечого віку перші місця посідали сечокам'яна хвороба (СКХ) 54,4% та інтравезикальна обструкція - 39,8%, тоді як у пацієнтів віком до 60 років серед причин ретенційно-обструктивних процесів у нирках інтравезикальна обструкція склала 6,3%, а СКХ 57,8%.

На фоні зниження загальної реактивності організму, який старіє, наявності супутньої патології та синільних порушень клінічна картина захворювання була менш вираженою, що викликало значні трудності в діагностиці. У хворих похилого і старечого віку найбільш характерними клінічними ознаками розвитку нагноєння в нирках були симптоми інтоксикації:,,швидка втомлюваність” (81%), ,,нездужання, загальна слабкість”, ,,розбитість” (82%), ,,блідість шкіри” (78%), ,,тахікардія” (85%). При цьому підвищення температури тіла до 38,5єС виявлено лише у 63% хворих. Загалом температурна реакція на розвиток гнійного запального процесу в нирках у хворих похилого і старечого віку була менш вираженою, ніж у пацієнтів віком до 60 років: 37,80,5єС проти 38,40,5єС (р<0,05).

Перехід гострого пієлонефриту в гнійну стадію супроводжується обов'язковим зростанням анемії, лейкоцитозу крові, зсувом лейкоцитарної формули вліво та підвищенням нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнта, а під час розвитку гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту збільшувалася відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів та лейкоцитарний індекс інтоксикації. Розвиток нагноєння в нирках у хворих похилого і старечого віку супроводжувався 6ільш вираженим підвищенням рівня азотистих шлаків сироватки крові, що було пов'язано з більшою питомою вагою двосторонніх уражень нирок, а також посиленням тенденції до гіперкоагуляції.

Загалом після 60 років клінічна картина гострого пієлонефриту більш ,,стерта” [121]. Спостерігалася менш виражена залежність між поширеністю гнійного запального процесу в нирках та клінічними проявами гострого пієлонефриту. При цьому ехографічні ознаки гнійно-запального процесу в нирках менше залежали від віку хворих. За результатами дослідження, у пацієнтів похилого і старечого віку на перехід гострого пієлонефриту в гнійну стадію вказували помірне дифузне зниження ехогенності паренхіми нирки (81%) та розмитість крає утворюючої тіні центрального ехокомплексу (70%). Найчастотнішою ехографічною ознакою розвитку гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту було,,збільшення передньо-заднього розміру нирки ( 5 см)” (71%). Ефективність ультрасонографії в діагностиці гострих гнійних уражень нирок в осіб похилого й старечого віку пієлонефриту становить 90,2%.

За результатами дослідження, типові клінічні симптоми уросепсису у хворих похилого і старечого віку ? ,,нездужання, загальна слабкість та розбитість” (95%), ,,тахікардія ” (85%) та ,,блідість шкіри ” (86%). У 79% хворих фіксували сепсис з гіпотензією. Для септичного шоку в 95% випадках було характерне зниження артеріального тиску < 90 мм. рт. ст., у 5% випадках - на 40 мм. рт. ст. від вихідного. При розвитку уросепсису підвищення температури тіла > 38,5єС з нападами,,повторної лихоманки” діагностували в 79% хворих, тоді як у 34% пацієнтів септичний шок супроводжувався зниженням температури тіла <35єС. Тахіпноє виявлено в 75% спостережень. Привертають увагу менш виражена температурна реакція на розвиток септичних уражень та більш виражені кардіо-респіраторні порушення після 60 років.

Проведений аналіз [84] ефективності мінімально-травматичних хірургічних втручань показав їхню очевидну перевагу перед,,відкритими” операціями. Завдяки проведеним клініко-організаційним заходам більшість випадків гострих гнійних уражень нирок в осіб похилого і старечого віку вдалося зупинити на початковій стадії. У 1999 році жоден із 14 випадків гострих гнійних уражень нирок у пацієнтів віком 60 років і старших не закінчився видаленням нирки чи смертю хворого. При цьому середній термін перебування хворих у стаціонарі зменшився з 26,21,0 до 17,25,2 діб (р<0,05).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) [7, 53, 60], що характеризує реакцію системи крові й може бути використаний як непряма ознака стану імунокомпетентної системи її реактивності та стану ендогенної інтоксикації при гнійно-інфекційних процесах ВСВШ.

Як нормальні значення вважають показник ЛІІ до 1,0 ум. од. (0,3?1,5 ум. од.).

Підвищення ЛІІ до 3,0 ум. од. свідчить про сформований інфекційний процес, значення ЛІІ в межах 4,0?9,0 ум. од.? про значний бактерійний (мікробний) компонент інтоксикаційного синдрому.

Градація ступеня важкості ендогенної інтоксикації [7, 60, 68, 75]: легкий ступінь важкості (ЛІІ до 2,0 ум. од.), середній ступінь важкості (ЛІІ 2,1?7,0 ум. од.), важкий ступінь важкості (ЛІІ 7,1?12,0 ум. од.), термінальний ступінь важкості інтоксикації (ЛІІ>12,1 ум. од.).

Поряд з оцінкою синдрому ендогенної токсемії за динамікою змін ЛІІ є можливість оцінити ступінь недостатності імунітету як компонента поліорганної недостатності [68, 75]:

1. задовільна функція (ЛІІ = 0,5?2,0 ум. од.);

2. компенсована недостатність (ЛІІ 2,1?7,0 ум. од.) наявність місцевого гнійно-запального захворювання або ускладнення без бактеріємії та тенденції до поширення після хірургічного лікування на тлі адекватної антибактеріальної терапії;

3. декомпенсована недостатність (ЛІІ 7,1?12,0 ум. од.) наявність місцевого гнійно-запального захворювання без бактеріємії, але з тенденцією до поширення на фоні хірургічного лікування та антибактеріальної терапії, субфебрильна температура та нормальний ЛІІ при недренованому гнійному вогнищі;

4. неспроможність імунокомпетентної системи (12,1<ЛІІ0,5 ум. од.) наявність бактеріемії або септикопіємії (метастатичні гнійні вогнища), відсутність лихоманки та нормальний ЛІІ при недренованому гнійному вогнищі, інфекційно-токсичному (септичному) шоці;

Аналізуючи проведений літературний пошук лікування гнійних обтураційних пієлонефритів з деструкцією ВСВШ, можна зробити висновок, що це питання неоднозначно розглядають різні дослідники. Одні автори [7, 50] вважають, що при деструктивних формах гнійних пієлонефритів показане тільки відкрите оперативне лікування, інші [38, 17, 58] зазначають, що внаслідок великого прогресу ендоурології можливе малоінвазивне лікування обтураційних пієлонефритів та їхніх ускладнень - внутрішнього та зовнішнього дренування ВСВШ. Зовсім не висвітлена проблема малоінвазивного лікування деструктивних форм обтураційних пієлонефритів, поєднання дренування ВСВШ та вогнищ деструкції нирок.

Вирішенню цих суперечливих питань присвячене наше дослідження.

2. Об'єкт, предмет і методи дослідження

2.1 Загальна хартеристика матеріалу

Об'єктом дослідження були 264 пацієнти з інфільтративними процесами нирок, обтураційними процесами ВСВШ на фоні сечокам'яної хвороби без деструктивних змін в нирках, з деструктивними змінами в нирках та інфікованими кістами нирок, які перебували на лікуванні в урологічній клініці ЛНМУ імені Данила Галицького на базі ЛОКЛ протягом 1999 - 2015 років.

Контрольну групу утворили 32 практично здорових особи відповідного віку та статі. Предметом дослідження є малоінвазивне лікування обтураційних пієлонефритів та абсцесів нирок на ґрунті СКХ, а також інфікованих кіст нирок.

Усім хворим проводили комплексне обстеження. Загально-клінічні дослідження включали визначення таких показників: у крові - рівня лейкоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формули, кількості тромбоцитів, ШОЕ; у сечі - питомої ваги, рН, наявності, білка, лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин, бактеріурії та інших патологічних домішок, а також визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації та ступінь імунної відповіді. Розподіл хворих за етіологією подано на рис. 2.1.1.

Рис. 2.1.1. Розподіл хворих за етіологією

2.2 Матеріали й методи дослідження

У клінічних дослідженнях взяли участь 296 осіб, з них 264 - хворі з гнійно-інфекційними захворюваннями ВСВШ, яких поділили на три групи, і 32 здорові особи. (див. Рис.2.2.1.)

Рис. 2.2.1. Розподіл на групи осіб, які взяли участь у дослідженні.

Перша група порівняння ? 49 пацієнтів з інфільтративними процесами нирок.

Із 49 хворих було 26 чоловіків та 23 жінки. Вік чоловіків ? 58,51,5 р., жінок 52,41,3 р. Частіше траплялися хворі з ураженнями лівої нирки 26 (53,1%) осіб, 23 (46,9%) ? з ураженнями правої нирки.

На Рис. 2.2.2. представлено етіологічні чинники, що могли спричинити утворення інфільтративно-запальних процесів нирок.

Рис. 2.2.2. Етіологічні чинники, на фоні яких розвинулися інфільтративно-запальні процеси нирок

Як бачимо з даних, представлених на Рис.2.2.2, найбільш поширеним чинником, на фоні якого розвинулися інфільтративно-запальні процеси ВСВШ, був цукровий діабет: у 17 хворих - ІІ типу, у 5 - І типу, на другому місці за частотністю - хворі із фурункульозом (18 випадків). У 9 пацієнтів причини виникнення інфільтративно-запальних змін ВСВШ не вдалося.

Як другу групу порівняння виокремили 109 хворих із обтураційними запальними процесами ВСВШ на фоні сечокам'яної хвороби без деструктивних змін в паренхімі нирок. У вибірку не включали хворих із термінальним гідронефрозом. Серед 109 обстежених хворих було 62 жінки та 47 чоловіків. Вік жінок ? 63,41,3 р., чоловіків - 59,50,5 р.

Із 109 пацієнтів в 95 (87,16%) процес був однобічний, у 14 (12,84%) - двобічний. Частіше патологічний процес локалізувався в правій нирці? 59 (54,13%), 50 осіб (45,87%) - у лівій.

На Рис. 2.2.3. представлено дані про виникнення уретеро- та гідронефрозів на ґрунті СКХ.

Рис. 2.2.3. Зміни ВСВШ при гнійному обтураційному пієлонефриті без деструкції нирок: а) - конкременти в нирках; б) - конкременти в сечоводі

Як показують дані, наведені на Рис. 2.2.2., у пацієнтів з коралоподібними конкрементами І ступеня гідронефроз І та ІІ ступеня діагностували в 10 із 17 хворих (58,83%), у хворих з коралоподібними конкрементами ІІІ ступеня ? в 1 хворого (5,88%). Гідрокалікоз виявлено у 6 пацієнтів (35,29% від загальної кількості пацієнтів цієї групи).

У хворих із коралоподібними конкрементами ІІ ступеня (24 особи) гідронефроз І та ІІ ступеня виявили в 12 пацієнтів, які становлять 50%, дещо менше, ніж у хворих з коралоподібними конкрементами І ступеня (58,8%), зате зросла кількість пацієнтів із гідронефрозами ІІІ ступеня - 12,5% проти 5,88% в групі з коралоподібними конкрементами І ступеня; та частіше виявлено гідрокалікоз - у 37,5% хворих, 35,29 % ? з коралоподібними конкрементами І ступеня.

У хворих із коралоподібними конкрементами ІІІ ступеня частіше, ніж у хворих із коралоподібними конкрементами І та ІІ ступеня, виявлено явища гідронефрозу ІІІ степеня ? 4 із 12 хворих (33,33%), 12,5% ? при коралоподібних конкрементах ІІ ступеня та 5,9% -І степеня.

Гідрокалікоз при коралоподібних конкрементах ІІІ ступеня виявлено у 8 пацієнтів ? 66,67% порівняно з пацієнтами з коралоподібними конкрементами І ступеня - 35,29%, при коралоподібних конкрементах ІІ ступеня - у 37,5% випадків.

Дані про розміщення конкрементів у різних відділах сечоводу та його вплив на виникнення у хворих уретерогідронефрозу різного ступеня представлені у таблиці 2.2.2. При розміщенні конкрементів у верхній третині сечоводу уретерогідронефроз І?ІІ ступеня спостерігали в 14 пацієнтів (87,5%), ІІІ ступеня ? в 2 хворих (12,5%). Чим нижчий в сечоводі розміщений конкремент, як бачимо з даних на Рис. 2.2.2., тим частіше спостерігали уретерогідронефроз ІІІ ступеня, а саме: при його розміщенні у нижній третині сечоводу ? в 19,3% хворих, у середній - 7,1%, у верхній - третині 12,5% пацієнтів.

Третя основна група - 106 хворих з обтураційними запальними процесами ВСВШ на ґрунті СКХ з деструктивними змінами в нирках та інфікованими кистами нирок. Із 106 хворих було 56 жінок (52,8%) та 50 чоловіків (47,1%). Вік жінок - 56,1±0,3р.; чоловіків - 59,3±0,2 р. У 97 хворих обстежуваної групи процес був однобічний, в 9 - двобічний. Частіше патологічний процес локалізувався в правій нирці - у 54 осіб, в лівій - 52.

На Рис. 2.2.4. представлено можливі етіологічні чинники, що слугували причиною виникнення деструктивних процесів ВСВШ.

Рис. 2.2.4. Етіологічні чинники деструктивних процесів ВСВШ на фоні СКХ

Як видно із представлених на Рис. 2.2.4. даних, із 17 хворих із кораловидними конкрементами І ст., в 4 деструктивний процес вийшов за межі капсули нирки з поширенням на паранефральний простір. З 11 хворих, у яких конкременти миски заходили в чашечки, у 3 деструкція поширилася в паранефральний простір. При наявності коралоподібних конкрементів ІІІ ст. у 5 із 9 хворих деструктивний процес поширився паранефрій. Судячи з наведених даних, найчастіше деструктивний процес виходив у паранефрій у хворих із коралоподібними конкрементами ІІІ ст. - 55,5%, на другому місці пацієнти з конкрементами в мисці зі заходом в чашечки - 27,2%. Резюмуючи наведені дані, можна констатувати, що серед 37 хворих з конкрементами нирок у 12 процес поширився в паранефрій (32,4%).

Як представлено на Рис. 2.2.3., найчастіше вихід у паранефрій виявлено в хворих із конкрементами нижньої третини сечоводу (36,8%), на другому місці за частотою виходу деструктивного процесу з нирки у паранефрій пацієнти з конкрементами в середній третині сечоводу (31,6%).

Загалом із 48 хворих з конкрементами сечоводів у 16 (33,3%) деструктивний процес в нирці внаслідок обтураційного пієлонефриту переходив у паранефральний простір.

Зважаючи на дані, можна зробити висновок, що деструктивний процес частіше виходить у паранефрій у хворих із обтураційними пієлонефритами на ґрунті конкрементів нирок - 32,4%, у пацієнтів з уретеролітіазом - 31,6% випадків.

У 21 пацієнта виявлено солітарні інфіковані кісти нирок. Серед них було 9 чоловіків, решта - жінки, середній вік чоловіків 57,15 р., а жінок, відповідно, 68,35 р. У 15 хворих цієї групи процес локалізувався в правій нирці та в 6 - у лівій нирці.

На Рис. 2.2.5. представлені дані про розміри кіст у цій групі хворих. Як бачимо, найбільше хворих було з інфікованими кистами розміром 5 і більше сантиметрів - 10 із 21 пацієнтів (47,6%), на другому місці 7 хворих із кістами, діаметр яких не перевищував 3,5 см (33,3%), рідше траплялися кісти розміром від 3,5 до 5 см - у 4 з 21хворих - 19,1%.



Рис. 2.2.5. Розміри інфікованих кіст нирок

У 5 із 21 хворого процес був двобічним, але потреба в ігніопунктурі була з одного боку. Трьом пацієнтам цієї групи через товсту капсулу нирки було виконано КТ із контрастуванням, але даних про малігнізацію не отримано.

Хворі з інфікованими кістами нирок надійшли з ознаками септичного стану: підвищеною температурою тіла, більшою від субфебрильних показників, слабкістю. У крові цих пацієнтів були зміни, характерні для септичного стану - лейкоцитоз, зсув у формулі крові. Характерною ознакою, на відміну від обтураційних пієлонефритів, є відсутність порушення пасажу сечі з нирок.

Під час написання роботи використано загальноклінічні методи дослідження: загальний аналіз крові з формулою, мазки фарбували за Романовським-Гімзою, у разі необхідності підраховували кількість тромбоцитів.

Загальний аналіз сечі проводили за стандартною методикою для виявлення скритої піурії - за Аддіс-Каковським, Нечипоренком, Амбурже. Посіви сечі з нефростоми та пунктату з вогнищ деструкції в нирках виконували на кров'яний агар, м'ясо-пептонний бульйон.

Біохімічний аналіз крові включав креатинін, сечовину, печінкові проби, електроліти Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Na⁺,K⁺, Cl, визначали групу крові, Резус-фактор. Сонографічні обстеження виконували на апараті Sonoline SL-450 з конвекційним датчиками 3,5 МГц та 5,0 МГц; враховували такі параметри - розміщення нирок, наявність аномалії розвитку, товщина коркового шару нирок, співвідношення коркового та мозкового елементів нирок, ехощільність паренхіми нирок. При проведенні УЗ досліджень також враховували наявність конкрементів у нирках - їхнє розміщення, величину, викликане конкрементами блокування порожнистої системи нирок і окремих чашечок. Використання доплерної приставки до апарату дозволило виявити аберантні судини в ділянці пієлоуретрального сегменту (ПУС), що призводило до гідронефрозів на ґрунті змін ПУС.

...