Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-диагностические критерии

и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

14.00.21 - стоматология

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Островская Лариса Юрьевна

ВОЛГОГРАД - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Осадчук Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бережной Виталий Павлович;

доктор медицинских наук, профессор Маланьин Игорь Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «___»_____________2008 года в _____на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____» _________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Л.Д.

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества вследствие широкой распространенности, прогрессирующего течения с утратой функции зубочелюстной системы и потерей зубов и связанным с этим снижением качества жизни пациентов [Цепов Л.М., 2006; Loesche W., 2007]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева А.М. и соавт., 2005].

Среди основных этиопатогенетических факторов заболеваний пародонта на современном этапе выделяют микробную агрессию с формированием зубного налета, продуктов их жизнедеятельности и общие факторы, определяющие сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям [Цепов Л.М. и соавт, 2004; Kinane D.F., Mark Bartold P., 2007]. В числе последних большинство исследователей отмечает соматическую патологию и, в первую очередь, заболевания пищеварительной системы [Горбачева И.А., 2002].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [Баранская Е.К., 2000; Хакимова Д.Р., Шептулин А.А., 2003]. Большинство исследователей рассматривает язвенную болезнь как заболевание целостного организма [Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2000; Васильев Ю.В., 2002] с вовлечением в патологический процесс на функциональном или органическом уровне других отделов пищеварительной системы и, в первую очередь, ротовой полости [Арутюнов С.Д. и соавт., 2005]. Этим и объясняется пристальное внимание исследователей к изучению актуальных вопросов ранней диагностики, прогноза течения, поиска эффективных методов лечения и профилактики сочетанной патологии [Маев И.В. и соавт., 2006; Дмитриева Л.А. и соавт., 2006].

До настоящего времени наиболее распространенным методом лечения осложненных и тяжело протекающих форм язвенной болезни, по-прежнему, является резекция желудка [Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007]. Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения, в большинстве случаев не вызывающих заметных нарушений функции системы пищеварения благодаря ее значительным компенсаторным возможностям. Однако в ряде случаев после резекции желудка возникают расстройства, приводящие к нарушениям общего состояния и даже инвалидизации больных. Тяжелые постгастрорезекционные синдромы наблюдаются приблизительно у 3 % больных, оперированных по поводу язвенной болезни [Самсонов М.А., 1984] и закономерно сочетаются с поражением тканей пародонта. Представляет актуальность изучение вопросов патогенеза, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами.

Развитие язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и воспалительных заболеваний пародонта предполагает нарушение динамического равновесия между защитными механизмами и факторами агрессии с перевесом в пользу последних. Среди факторов защиты пародонта и слизистой оболочки гастродуоденальной области важное значение придают состоянию нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительной системы и иммунной системы [Осадчук М.А. и соавт.,2004].

Оксид азота - один из наиболее важных биологических медиаторов, участвующих в широком спектре физиологических и патологических процессов. Оксид азота, продуцируемый посредством конститутивных NO-синтаз, регулирует моторику пищеварительного тракта, желудочную секрецию, микроциркуляцию, оказывает цитопротективное действие на желудочно-кишечный тракт [Shah V. et al., 2004]. Представляет интерес изучение роли в формировании сочетанной патологии пародонта и язвенной болезни эндотелина-1 и мелатонина, как регуляторов секреции, микроциркуляции, регенерации [Bubenik G.A., 2002; Huang S.C., 2005].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций. Степень нарушений процессов клеточного обновления эпителия десны при гингивите и пародонтите может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза [Булкина Н.В., Осадчук М.А., 2007].

Признанно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, - противовоспалительных медиаторов. Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук Л.В. и соавт., 2000; Seymour G.J., Gemmell E., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах гингивита и пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несомненно, что вопрос о выборе терапевтической тактики и возможном прогнозе деструктивных изменений пародонта необходимо решать с учетом воздействия на универсальные механизмы патогенеза заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при взаимодействии пародонтолога и гастроэнтеролога. Выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины. Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью Мексидола, обладающего многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное, антигипоксическое, иммуномодулирующее действие [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский А.В., 2005].

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение полномасштабного клинического и лабораторно-инструментального исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммунологических особенностей воспалительных заболеваний пародонта при их сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, прогноза течения и исходов сочетанной патологии.

Цель исследования

Определить новые этиопатогенетические факторы развития воспалительных заболеваний пародонта, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и на их основе разработать диагностические и прогностические критерии течения сочетанной патологии и оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвенного дефекта и клинико-морфологических характеристик язвенной болезни.

2. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатонин.

3. Изучить Helicobacter pylori - статус ротовой полости и слизистой оболочки желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита.

4. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от тяжести заболевания пародонта.

5. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определить диагностическую ценность исследования содержания интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости.

6. Определить критерии ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Выявить факторы рецидивирующего течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Оценить возможность применения мексидола в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Определить характерные клинические морфологические и иммунологические особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

парадонт желудок болезнь язвенный

Научная новизна исследования

Впервые комплексно с применением современных морфологических и иммунологических методов исследования представлено течение воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе и мелатонину, про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Впервые показана специфичность изменений количественной плотности клеток диффузной нейроэндокринной системы десны, желудка и цитокинового баланса в ротовой жидкости при хроническом гингивите и хроническом пародонтите. Впервые показано, что эффективность эрадикации Н. pylori зависит от степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Предложена рациональная тактика эрадикационной терапии у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести поражения пародонта. Впервые проведен анализ динамики клеточного обновления в эпителии десны, компонентов диффузной нейроэндокринной системы десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и мелатонин, и содержания цитокинов с оппозитными свойствами в ротовой жидкости при достижении ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни. Предложены прогностические маркеры непрерывно рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс стоматологического и терапевтического лечения с применением мексидола пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые изучены особенности пародонтологического статуса у пациентов с постгастрорезекционными синдромами, определены значимые факторы формирования и прогрессирования патологии пародонта после резекции желудка.

Практическая ценность исследования

В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при их сочетанном течении, что практически значимо в дифференциально-диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе и клеточном обновлении эпителия десны при воспалительных заболеваниях пародонта в сочетании с язвенной болезнью представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах развития синтропии.

На основании клинико-морфологического анализа эпителия десны и изучения баланса цитокинов в ротовой жидкости разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения заболевания пародонта, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику курации пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Показано, что у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в сочетании с гингивитом и пародонтитом легкой степени целесообразно проведение эрадикационной терапии первой линии в течение 7 дней, а в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степеней для достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта и язвенной болезни необходима пролонгация антихеликобактерной терапии до 14 дней. Обоснована эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлены критерии ремиссии, морфологические и иммунологические маркеры непрерывно рецидивирующего течения генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные знания служат основой для формирования групп риска по рецидивирующему течению заболевания пародонта. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие механизмы прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки возникает и рецидивирует на фоне нарушения процессов пролиферации, апоптоза и количественной плотности эпителиальных клеток десны, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1 и мелатонин, соответственно тяжести поражения пародонта. При хроническом генерализованном катаральном гингивите изменения нейроэндокринного статуса выражены менее значительно, а показатели клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов десны не изменены.

2. Проведение пролонгированной до 14 дней эрадикации, комбинированной со стоматологическим лечением, при пародонтите средней и тяжелой степени в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, повышает эффективность лечения сочетанной патологии.

3. Включение мексидола в комплексную схему лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, что ассоциировано с нормализацией морфологических и иммунологических показателей при гингивите и пародонтите легкой степени и их улучшением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.

4. Непрерывно рецидивирующее течения пародонтита средней и тяжелой степени на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциировано с персистенцией Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке, повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и снижением механизмов цитопротекции в пародонте (мелатонин), цитокиновым дисбалансом и избыточной пролиферацией эпителиоцитов десны, сохраняющимися в динамике лечения заболеваний.

5. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами представлены хроническим генерализованным пародонтитом средней (57,1%) или тяжелой (38,1%) степеней, развиваются и прогрессируют на фоне энтерогастроэзофагеального рефлюкса с катаральными и эрозивными изменениями в дистальном отделе пищевода, общих дистрофических изменений в организме, обусловленных мальабсорбцией, и местного нейроэндокринного дисбаланса (оксид азота, эндотелин-1, мелатонин).

6. Морфометрический анализ процессов пролиферации, апоптоза и эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатонин, методы оценки содержания цитокинов в ротовой жидкости являются информативными дополнительными методами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику гингивита и пародонтита, оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение сочетанной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов «Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004), и учебно-методических рекомендациях «Состояние тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», утвержденных МЗ РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 1999). Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г. Саратова; Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001); V Российском научном форуме «Стоматология» (Москва, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, АГМУ, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологи-ческого общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005); 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); региональных научно-практи-ческих конференциях; совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологи-ческого факультетов Саратовского государственного медицинского университета (апрель, 2008). По теме диссертации опубликованы 25 работ, из них - 8 в журналах по перечню ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 42 рисунком. Список литературы содержит 476 источников, из них 224 отечественных и 252 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2003 по 2007 гг. На первом этапе исследования с целью оценки состояния органов ротовой полости проведено клинико-инструментальное обследование 420 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), 250 пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 80 лиц без соматической патологии.

На втором этапе исследования были обследованы 250 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ. Группу сравнения составили 60 больных ВЗП в сочетании с хроническим H.pylori-ассоциированным гастритом, в контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Нами также обследованы 42 пациента с постгастрорезекционными синдромами (средний возраст 42,371,28 года), группу сравнения составили 30 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, не имеющих постгастроре-зекционных расстройств. Возраст обследованных пациентов с ВЗП колебался в пределах от 18 до 60 лет, (средний возраст - 38,550,63 года). Средний возраст практически здоровых лиц составил 35,251,87 года.

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита, ЯБЖ или ЯБДК в фазе обострения, болезни оперированного желудка; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: пациенты с зубочелюстными аномалиями и деформациями, протяженными дефектами зубных рядов и патологической стираемостью, ортодонтическими аппаратами; наличие осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация); длительно не рубцующаяся язва желудка (более 12 недель) и двенадцатиперстной кишки (более 8 недель); наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронического панкреатита, хронического холецистита, хронического гепатита в фазе обострения); сахарного диабета; тяжелых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения); опухолей любой локализации; осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии; отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., 1960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967]. Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию.

Диагностика ЯБДК и ЯБЖ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. Верификация хронического гастрита проводилась по классификационным признакам, предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990; Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин Л.И. и соавт., 1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев.

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с постгастрорезекционными синдро-мами для верификации гастроэзофагеального и энтерогастроэзофагеального рефлюкса применяли внутрипищеводуную рН-метрию с использованием автономного индикатора кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино).

Определение Helicobacter pylori (Н.pylori) в желудке и в зубном налете первых моляров проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразноцепной реакции. Для индикации H.pylori методом ПЦР использовали тест - системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного. Материал для морфологического исследования забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка при проведении местного обезболивания 2%-м раствором лидокаина и при ЭГДС из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Иммуногистохимический метод использовали для идентификации эпителиоцитов десны и желудка, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу, мелатонин. Для верификации эпителиоцитов десны и желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (1:150, Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200) и поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина (1:100, CIDtech Res. Comp). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм слизистой оболочки десны и 0,1 кв.мм. слизистой оболочки желудка с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 4.0».

Пролиферативную активность эпителиоцитов десны изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к белку Ki-67 (1:100, Novocastra), такде изучали антиапоптозный белок Bcl-2 (1:100, Novocastra). Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа определяли индекс пролиферации (ядерная метка Ki-67) и индекс апоптоза как долю (в %) положительно окрашенных ядер эпителиоцитов слизистой оболочки десны о формуле: Iх (%) = N (х / N (я-гем) х 100,

где N- количество апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера или число Ki-67-позитивных ядер на 1 кв.мм площади среза, N(я-гем) - количество ядер клеток, окрашенных гематоксилином, на серийном срезе в зоне определения. Аналогичным образом определяли индекс Bcl-2 (Ibcl-2). Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь для определения индексов включала не менее 2000 клеточных ядер.

Количественное определение интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6» и «Интерлейкин-10» (ООО «Цитокин», Россия), «Интерлейкин-18 - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Интерлейкин-12 + p40» (IBL, США) согласно прилагаемой инструкции

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта. На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, проведение профессиональной гигиены ротовой полости. Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов. Больным хроническим гингивитом проводили аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель») по 30 минут, пациентам с хроническим пародонтитом метронидазол вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений, по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции.

Всем больным ЯБЖ и ЯБДК назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле за его результатами. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2 2000 г., Маастрихт-3 2005 г.) и национальных рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 7 или 14 дней, затем омепразол - 40 мг/сутки в течение 4-6 недель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения.

После обследования все пациенты с H.pylori-ассоциированной ЯБДК и ЯБЖ были разделены на группы. Группу I составили 90 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 59 - на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 75 пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК и 56 - на фоне ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней. Группу III составили 85 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и 62 - на фоне ЯБЖ, которые получали кроме стандартной терапии, изложенной выше, Мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман (способ приготовления: 1 ампулу препарата вскрыть и смочить раствором турунду, которую поместить в пародонтальный карман на 20 минут). Рекомендовали чистку зубов зубной пастой из серии «MEXIDOL dent» 2 раза в день в течение 3-5 минут (табл. 1).

Таблица 1

Разделение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированными с H.pylori, на группы согласно проведенному лечению

Группы пациентов	Пациенты с гингивитом	Пациенты с пародонтитом легкой степени	Пациенты с пародонтитом средней и тяже-лой степеней	Всего
Группа I, всего	32	62	55	149
-из них с ЯБДК	25	40	25	90
-с ЯБЖ	7	22	30	59
Группа II, всего	26	50	55	131
-из них с ЯБДК	20	30	25	75
-с ЯБЖ	6	20	30	56
Группа III, всего	32	55	60	147
-из них с ЯБДК	25	35	25	85
-с ЯБЖ	7	20	35	62

На 14-й день от начала лечения у всех больных оценивали динамику изменения клинических показателей и проводили индексную оценку состояния тканей пародонта (1 контрольная точка), по мере редукции клинических проявлений ЯБДК (ЭГДС), через 8 недель от начала терапии (2 контрольная точка- опрос, объективное клиническое обследование, проведение ЭГДС, тесты на H.pylori, морфологическое и иммунологическое обследование), а также через 6 месяцев после лечения в указанном режиме (3 контрольная точка). Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTICA 6.0».

Результаты собственных исследований

При изучении стоматологического статуса у 81,9% пациентов с ЯБДК и у 96,8% больных ЯБЖ были диагностированы ВЗП, из них соответственно в 60,5% и 87,2% случаев регистрировали хронический генерализованный пародонтит. Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить четкую ассоциацию тяжести изменений пародонта с локализацией язвенного дефекта. У пациентов с ЯБДК чаще выявляли генерализованный катаральный гингивит (21,4%) и пародонтит легкой степени (36,9%), а для ЯБЖ более типично развитие хронического генерализованного пародонтита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. У 18,1% пациентов с ЯБДК и только у 3,2% больных ЯБЖ возникновение или обострение заболевания не сопровождалось структурными изменениями пародонта. Стоматологическая патология при язвенной болезни также была представлена афтозным стоматитом (10,5-14,4% пациентов), десквамативным глосситом (5,7-12,8% пациентов) и кандидомикозом ротовой полости (4,0-7,6% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ).

При дальнейшем нами проведено клинико-морфологическое и иммунологическое обследование 250 пациентов с ВЗП в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ.

При исследовании клинико-морфологических характеристик сочетанной патологии отмечено, что хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей (один раз в два года и реже) ЯБЖ или ЯБДК и сочетаются с поверхностным хеликобактерным гастритом I-II степени активности.

Развитие пародонтита средней и тяжелой степени связано с более тяжелым клинико-эндоскопическим вариантом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: чаще множественным поражением, сочетанным с эрозивным гастродуоденитом, рецидивирующей ежегодно или два раза в год, формирующейся на фоне хронического атрофического хеликобактерного гастрита II-III степени активности.

В антральном отделе желудка H.pylori выявлен у всех пациентов с ЯБДК в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта и у 177 (80,5%) пациентов с ЯБЖ. Показатели активности гастрита при ЯБДК и ЯБЖ прямо коррелируют с уровнем колонизации слизистой оболочки антрального отдела желудка H.pylori (r=0,622).

H.pylori был обнаружен в материале из пародонтальных карманов у 71,4% пациентов с пародонтитом легкой и 81,3% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и у 75,9% пациентов с пародонтитом легкой и 80,7% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБЖ и в 61,1-71,4% случаев при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне хронического гастрита. Достоверных различий в частоте выявления микроорганизма у пациентов с различными нозологическими формами поражения пародонта и гастродуоденальной области нами не установлено. Вместе с тем, отмечена положительная корреляция выявления H.pylori в пародонтальных карманах и показателей гигиены ротовой полости (r=0,633). Следовательно, Н. руlori скорее может быть отнесен к маркерам нарушенного биоценоза ротовой полости при гастроэнтерологических заболеваниях, чем к облигатным патогенам, вызывающим поражение пародонта.

При изучении процессов клеточного обновления установлено, что основой морфогенеза хронического пародонтита является нарушение процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны. Хронический пародонтит, в отличие от гингивита, характеризуется нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны соответственно тяжести пародонтита. При хроническом пародонтите пролиферативная активность эпителиоцитов десны повышалась в большей степени (в 2,2-3 раза), чем показатель их апоптоза, увеличение которого было менее значимым (в 1,3-1,5 раза) (табл.2).

Таблица 2

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны и индекс bcl-2 у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных	I Ki-67 (%)	I apopt (%)	Ibcl-2 (%)
Практически здоровые лица, n=25	12,50,7	0,520,04	2,9±0,3
Пациенты с ХГ,ассоци-ированным с H.pylori и	гингивитом, n=28	15,21,4	0,460,05	4,3±0,7
	пародонтитом легкой степени, n=18	22,6±1,3*	0,62±0,05*	6,0±0,5*
	пародонтитом средней степени, n=14	34,2±1,6*	0,75±0,06*	12,3±0,9*
Пациенты с ЯБДК и	гингивитом, n=70	15,9±1,5 р1>0,05	0,49±0,05 р1>0,05	4,0±0,8 р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	34,6±2,0*# р1<0,05	0,65±0,04*# р1>0,05	12,2±0,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	43,7±2,2*## р1<0,05	0,80±0,06*## р1>0,05	17,5±1,1*## р1<0,05
Пациенты с ЯБЖ и	гингивитом, n=27	16,7±1,2 р1>0,05	0,55±0,05 р1>0,05	4,5±0,8 р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	36,5±1,4*# р1<0,05	0,69±0,04 р1>0,05*#	14,5±0,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114	45,3±2,0*## р1<0,05	0,82±0,05*## р1<0,05	19,4±1,0*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Изучение компонентов диффузной нейроэндокринной системы обследованных пациентов позволило установить различия местного нейроэндокринного статуса ротовой полости в зависимости от характера поражения пародонта и локализации пептического дефекта.

Хронический гингивит на фоне ЯБДК или ЯБЖ ассоциирован с гиперплазией эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, тогда как число эндотелин-1-иммунопозитивных эпителиоцитов десны не отличается от контрольных значений. Хронический пародонтит характеризуется более выраженными изменениями со стороны клеток, продуцирующих NO-синтазу, соответственно тяжести пародонтита, ситуация усугубляется повышением количественной плотности клеток, продуцирующих эндотелин-1. При ЯБЖ наблюдается снижение числа мелатонинпродуцирующих клеток десны, что, по-видимому, располагает к развитию более тяжелых форм поражения пародонта при желудочной локализации язвы (табл.3).

Таблица 3

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных	NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки	Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки	Мелатонин-иммунопози-тивные клетки
Практически здоровые лица, n=25	4,40,7	5,20,6	12,51,1
Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori и	гингивитом, n=28	9,51,0*	6,40,8	17,41,0*
	пародонтитом легкой степени, n=18	14,4±0,9*#	13,20,9*#	21,7±1,3*#
	пародонтитом средней степени, n=14	22,7±1,2*##	19,51,0*##	28,0±1,5*##
Пациенты с ЯБДК и	гингивитом, n=70	15,9±1,0* р1<0,05	6,00,5	19,2±1,8* р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	23,0±1,2*# р1<0,05	20,70,9*# р1<0,05	32,1±1,6*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	31,4±1,7*## р1<0,05	33,21,4*# р1<0,05	10,7±0,8## р1<0,05
Пациенты с ЯБЖ и	гингивитом, n=27	14,7±1,5* р1<0,05	7,10,4	20,6±1,5* р1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	24,5±1,3*# р1<0,05	25,61,1*# р1<0,05	34,4±1,7*# р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114	34,8±2,0*## р1<0,05	40,52,3*## р1<0,05	5,3±0,7*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии изучаемых клеток десны в развитии воспалительных заболеваний пародонта. Отмечена статистически значимая корреляция количества эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1, с индексами РМА (r NO-s=0,680 и 0,654; r END-1 =0,612 и 0,588 при ЯБДК и ЯБЖ), ПИ (rNO-s=0,575 и 0,634; r END-1=0,673 и 0,682 при ЯБДК и ЯБЖ ), и степенью кровоточивости десны (rNO-s =0,625 и 693 при ЯБДК и ЯБЖ). Повышение числа эндотелин-1-иммунопозитивных клеток, отмеченное только при пародонтите, позволяет предположить, что при прочих повреждающих воздействиях развитие хронического генерализованного пародонтита в большей мере отмечается у лиц с гиперплазией эндотелин-1-иммунореактивных эпителиоцитов десны.

Развитие или обострение ЯБДК и ЯБЖ тесно связано с повышением количественной плотности клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, достоверно более значимо при желудочной локализации язвы (табл.4).

Таблица 4

Количественная характеристика клеток антрального отдела желудка, иммуно-позитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1 и мелатонину, у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта

Группа обследованных	NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки	Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки	Мелатонин-иммунопози-тивные клетки
Практически здоровые лица, n=25	9,20,8	22,11,3	14,01,1
Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori	гингивитом, n=28	12,70,9*	26,91,1*	19,21,0*
	пародонтитом легкой степени, n=18	13,2±1,3*	27,21,2*	22,0±1,2*
	пародонтитом средней степени, n=14	18,5±1,2*#	34,81,3*#	15,3±0,9#
Пациенты с ЯБДК	гингивитом, n=70	17,41,0* р1<0,05	31,51,1* р1<0,05	25,40,9* р1<0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	19,21,3* р1<0,05	34,71,5* р1<0,05	28,01,2* р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	28,31,5*# р1<0,05	42,41,7*# р1<0,05	13,81,0#
Пациенты с ЯБЖ	гингивитом, n=27	22,41,3* р1<0,05	38,21,7* р1<0,05	30,61,8* р1<0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	24,51,7* р1<0,05	40,22,3* р1<0,05	28,61,5* р1<0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114	35,22,0*# р1<0,05	48,22,5*# р1<0,05	6,60,7*# р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв.мм. антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Число указанных клеток антрального отдела желудка ассоциировано не только с локализацией язвенного дефекта, но и со степенью тяжести поражения пародонта, когда их максимальные значения характерны для больных ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней. Характер выявленных сдвигов и их большая выраженность при сочетании патологии пародонта с язвенной болезнью, чем с хроническим гастритом, позволяет предположить, что нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из факторов развития синтропии ЯБЖ и ЯБДК с воспалительными заболеваниями пародонта.

При хроническом гингивите наблюдается повышение содержания в ротовой жидкости как провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10), что отражает сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный иммунный ответ, и указывает на одновременный запуск воспалительного процесса и механизмов репарации (табл.5). Для хронического пародонтита характерен местный цитокиновый дисбаланс с преобладанием медиатора с иммуносупрессорными свойствами (ИЛ-10) и высокой активностью ИЛ-6 и ИЛ-18, при этом изменение концентрации ИЛ-6, ИЛ-18 и ИЛ-10 в ротовой жидкости можно рассматривать как критерий тяжести хронического пародонтита.

При пародонтите цитокины активно участвуют в регуляции процессов клеточного обновления. Так, нами установлена прямая корреляция между числом клеток, иммунопозитивных к Ki-67, и концентрацией в ротовой жидкости ИЛ-18 (r=0,677). Нами выявлены связи между индексом апоптоза и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-10 (r= -0,622). Это подтверждает существующее положение, что нарушение клеточной пролиферации эпителия десны при пародонтите тесно связано с цитокиновым дисбалансом [Цепов Л.М., 2006; Jarnbring F. et al., 2002], а по нашим данным, с увеличением концентрации в ротовой жидкости ИЛ-18 и ИЛ-10 на фоне недостаточности ИЛ-12.

Использованная в работе методика регрессионного анализа дала возможность оценить значение изученных показателей в возникновении гингивита и пародонтита на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Установлено, что наиболее значимыми факторами развития хронического генерализованного катарального гингивита на фоне ЯБДК или ЯБЖ являются: плохая гигиена ротовой полости; течение ЯБДК или ЯБЖ более года; обострения ЯБДК или ЯБЖ один раз в год и более; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и мелатонину, повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-12. Наряду с перечисленными факторами в формировании хронического пародонтита у больных ЯБДК и ЯБЖ имеет значение: возраст старше 35 лет; II-III степень обсеменения антрального отдела желудка Н.pylori; увеличение числа клеток десны, иммунопозитивных к маркеру bcl-2; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе; повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-18 в сочетании со снижением уровня ИЛ-12.

Таблица 5

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у больных воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных	Показатель
	ИЛ-6, пг/мл	ИЛ-10, пг/мл	ИЛ-12, пг/мл	ИЛ-18, пг/мл
Практически здоровые лица, n=25	12,60±0,73	7,14±0,42	18,55±0,57	11,30±0,65
Пациенты с ХГ,ассоцииро-ванным с H.pylori	гингивитом, n=28	31,65±1,77*	38,21±2,12*	63,27±2,24*	32,18±2,53
	пародонтитом легкой степени, n=18	73,26±3,44*#	68,54±2,49*#	25,22±1,89#	59,32±2,73*#
	пародонтитом средней степени, n=14	87,18±8,70*##	96,36±7,27*##	10,27±2,12*##	80,15±5,38*##
Пациенты с ЯБДК	гингивитом, n=70	28,93±2,75* p1>0,05	35,48±2,78* p1>0,05	70,55±4,75* p1>0,05	38,43±3,29* p1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=105	71,64±3,83*# p1>0,05	65,37±3,59*# p1>0,05	20,44±1,32# p1>0,05	55,70±3,42*# p1>0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75	96,70±4,35 *## p1>0,05	105,44±5,17*## p1>0,05	9,82±0,83*## p1>0,05	87,94±4,15*## p1>0,05
Пациенты с ЯБЖ	гингивитом, n=27	36,33±3,18* p1>0,05	42,37±3,74* p1>0,05	78,18±3,45* p1<0,05	35,54±2,37* p1>0,05
	пародонтитом легкой степени, n=79	77,50±4,45*# p1>0,05	72,18±3,49*# p1>0,05	15,38±1,73# p1<0,05	63,77±3,59*# p1>0,05
	пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=114	105,32±3,27*## p1>0,05	118,57±7,32*## p1>0,05	7,45±0,68*## p1>0,05	92,68±4,46*## p1>0,05

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных хроническим гастритом со значениями у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ.

Можно заключить, что воспалительные заболевания пародонта тесно связаны с воспалительными и (или) атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, индуцированными H.pylori. При гингивите у пациентов с ЯБДК или ЯБЖ повышение числа клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, приводит к повышению активности агрессивных влияний в ротовой полости, но указанные изменения компенсированы повышением цитопротективного фактора - мелатонин-продуцирующих клеток и характеризуются сохранением цитокинового баланса и темпа клеточного обновления эпителия десны.

Формирование хронического пародонтита у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК происходит на фоне гиперплазии клеток десны и желудка, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1, мелатонин, и активации антиапоптозного фактора bcl-2, что, вероятно, генетически детерминировано. На фоне извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции снижается резистентность тканей пародонта и нарушаются процессы клеточного обновления в сторону гиперпролиферации эпителия десны. В итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-дистрофический процесс в пародонте.

Следовательно, ведущим фактором в формировании синтропии язвенной болезни и воспалительных заболеваний пародонта становится системное нарушение нейрогуморальной регуляции, определяющее активность факторов агрессии и истощающее компенсаторные возможности организма. Инфекция H. pylori служит фоновым фактором формирования воспалительных заболеваний пародонта, инициируя развитие активного гастрита и язвенной болезни, патогенетически тесно связанных с гингивитом и пародонтитом.

Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ обследованы в динамике лечения. Выполняли мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, в том числе терапию, направленную на эрадикацию H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Группу I составили 149 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 131 пациент с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК или ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней.

На начальных этапах стоматологическое лечение (профессиональная гигиена, антибактериальная и противовоспалительная терапия) было одинаково эффективно в сравниваемых группах пациентов. У больных хроническим гингивитом групп I и II через 14 дней клинико-инструментальная ремиссия заболевания была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 7,520,25 и 7,890,35 дней. При хроническом пародонтите легкой степени клиническую ремиссию наблюдали у всех пациентов группы II и у 58 из 62 (93,5%) группы I, ремиссия заболевания пародонта наступала через 8-14 дней, в среднем - через 10,69 0,37 и 11,23 0,42 дней.

...