Оценка суточного профиля артериального давления, стресс-устойчивости и нейровегетативного статуса у лиц молодого возраста с признаками артериальной гипертензии и высокого нормального давления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оценка суточного профиля артериального давления, стресс-устойчивости и нейровегетативного статуса у лиц молодого возраста с признаками артериальной гипертензии и высокого нормального давления

14.01.04-внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Мищенко Елена Александровна

Ставрополь-2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мария Евгеньевна Евсевьева

Официальные оппоненты:

Амиянц Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ООО «Кардио» г. Кисловодск, директор

Елисеева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «22» октября 2013 г. в 13:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_____»__________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Калмыкова Ангелина Станиславовна

суточный мониторирование артериальный гипертензия

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сохраняющаяся высокая смертность населения России в настоящее время является одной из наиболее сложных медико-демографических проблем для государства в целом (Демографический ежегодник России, 2010). Как показывает опыт некоторых стран, к эффективным способам решения этой проблемы относится широкая реализация профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия факторов риска (ФР) развития социально значимых заболеваний (Герасименко Н.Ф., 2009; Бойцов С.А., 2012). Среди причин смертности, как известно, первое место принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), на которые приходится 56,7% всех случаев смерти (Современная демографическая ситуация в РФ, 2010). Рост смертности происходит главным образом за счет потерь в трудоспособном возрасте, особенно мужской части населения (Здравоохранение в России, 2011). А по расчетам экспертов ВОЗ, при существующих тенденциях, вследствие недополученного национального дохода из-за высокой смертности от болезней сердца, инсульта и сахарного диабета, потери государственной казны составят в 2015 году более 5% от ВВП, что в 5 раз превысит таковые в 2005 году (Оганов Р.Г., 2010).

Среди всех известных факторов сердечно-сосудистого (СС) риска артериальная гипертензия (АГ) занимает особое положение, так как именно она вносит максимальный вклад в общую структуру смертности населения. В России число больных с повышенными цифрами АД составляет 38% среди мужчин и 40,5% среди женщин (Шальнова С.А. и др., 2010). При этом отмечается значительный рост числа больных АГ среди лиц молодого и даже детского возраста (Кисляк О.А., 2005; Александров А.А., 2010; Bertuccio P, 2011). Выявляемость же АГ сохраняется невысокой - на уровне 50-60% случаев (Бугун О.В., 2007; Weber M.A., 2003), особенно неудовлетворительная диагностика имеет место на ранних стадиях развития заболевания у лиц активного и молодого возраста (Кобалава Ж.Д., 2006; Евсевьева М.Е, 2008). В этом плане адекватная оценка высокого нормального АД (ВНАД), которое относится в соответствии с классификацией Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению АГ США (ОНК 7) к предгипертензии, должна вызывать особое внимание специалистов, так как появляющиеся в последнее время данные указывают на определённую прогностическую значимость этого показателя (Снигур Е.Л, 2010; Gryglewska B., 2009; Bello V., 2010; Modele O., 2010). С другой стороны, место ВНАД в системе ранней диагностики АГ в молодом возрасте к настоящему времени остаётся не вполне ясным. У молодых людей, демонстрирующих при офисном измерении наличие ВНАД, недостаточно изучены особенности суточного профиля давления, состояние личностного и нейровегетативного статуса, предопределяющего адаптационные возможности молодого организма, а также переносимость стрессорных нагрузок. А между тем, уже доказано, что АГ в молодом возрасте чаще всего по своему происхождению должна расцениваться, как стрессогенная АГ (Кобалава Ж.Д., 2006; Антропова О.Н., 2011). Однако, данных по комплексной характеристике состояния сердечно-сосудистой деятельности молодых людей с ВНАД на текущий момент явно недостаточно для определения оптимальной тактики их ведения в процессе осуществления диспансеризации молодёжи. Значимость же её для сохранения и повышения здоровья нации в целом подтверждается фактом подготовки в настоящее время экспертами МЗ РФ Порядка проведения диспансеризации студенческой молодёжи в масштабах всей страны (Бойцов С.А., 2013). В связи с изложенным выше, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель: оценить диагностическую значимость высокого нормального артериального давления у лиц молодого возраста с учётом особенностей суточного профиля артериального давления и некоторых личностных параметров в сравнении со сверстниками, отличающимися наличием впервые выявленной артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Оценить представленность высокого нормального артериального давления и впервые выявленной артериальной гипертензии среди молодых пациентов кардиологического стационара и клинически здоровых лиц сопоставимого возраста.

2. Выявить особенности суточного мониторирования АД, нейровегетативной регуляции и психометрических показателей у молодых людей с наличием впервые выявленной артериальной гипертензии.

3. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у молодых людей с признаками высокого нормального давления в сравнении с впервые выявленной артериальной гипертензией.

4. Оценить некоторые психометрические параметры у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением и впервые выявленной артериальной гипертензией.

5. Исследовать особенности вариабельности ритма сердца в покое и при проведении нагрузочной пробы у молодых людей с высоким нормальным артериальным давлением в сравнении с впервые выявленной артериальной гипертензией.

6. Исследовать различия стресс-реактивности в процессе выполнения психоэмоциональной нагрузочной пробы у лиц с признаками высокого нормального артериального давления и впервые выявленной артериальной гипертензией.

Научная новизна. Впервые показана достаточно широкая распространенность высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц мужского пола молодого возраста. Впервые проведена сравнительная оценка показателей суточного профиля артериального давления у представителей молодёжной популяции с офисным артериальным давлением на уровне высокого нормального и артериальной гипертензии. Впервые определена выраженность тревожно-депрессивных проявлений и уровень стрессоустойчивости у молодого контингента при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертензии. Впервые изучена гемодинамическая реакция на различные виды нагрузок, включая психоэмоциональный стресс, у молодых людей категории высокого нормального артериального давления и артериальной гипертензии. Впервые исследован нейровегетативный потенциал у лиц молодого возраста при высоком нормальном артериальном давлении и артериальной гипертензии.

Практическая значимость. Опробованная на мужском контингенте молодого возраста методика комплексного изучения офисного и мониторного АД, вегетативного статуса, стресс-устойчивости и стресс-реактивности в ответ на психоэмоциональную нагрузочную пробу «математический счет» может быть использована специалистами центров здоровья, участковыми терапевтами, кардиологами, врачами общей практики при проведении диспансерных осмотров молодёжи с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и формирования соответствующих групп риска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Встречаемость высокого нормального артериального давления и впервые выявленной артериальной гипертензии среди молодых пациентов кардиологического профиля и клинически здоровых лиц молодого возраста.

2. Комплекс гемодинамических, регуляторных и психометрических показателей у молодых людей с наличием впервые выявленной артериальной гипертензии.

3. Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у молодых людей с высоким нормальным давлением и впервые выявленной артериальной гипертензией.

4. Стресс-устойчивость и другие психометрические параметры у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением и впервые выявленной артериальной гипертензией.

5. Профиль регуляторного потенциала у молодых людей с высоким нормальным артериальным давлением и впервые выявленной артериальной гипертензией.

Личный вклад автора. Автором лично проведены инструментальные исследования - суточное мониторирование АД (СМАД) и оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) в покое и при активной ортопробе (АОП), а также диагностическое анкетирование и объективное обследование 147 юношей из числа пациентов кардиологического отделения городской больницы №3 г. Ставрополя и практически здоровых лиц группы сравнения, сформированной из студенческого контингента. Автором лично осуществлён поиск и анализ источников отечественной и иностранной литературы. Автором лично произведен логический и математический анализ более 30 показателей СМАД и 20 показателей ВРС, результатов психоэмоциональной нагрузочной пробы «математический счет» (ПЭН «МС»), клинико-анамнестических данных, произведена статистическая обработка полученных данных, сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Практическое использование результатов исследования. Материалы диссертационного исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Оценка высокого нормального артериального давления у лиц молодого возраста на современном этапе» (Ставрополь, 2013) внедрены в работу участковых терапевтов и врачей общей практики МБУЗ «Городская поликлиника №1» г. Ставрополя, используются в работе кардиологических отделений №1, №2 МБУЗ г. Ставрополя «Городская клиническая больница №3». Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - из перечня, рекомендуемого ВАК. Основные положения диссертационной работы представлены на XVII, XVIII итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2009, 2010); II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011); в Материалах конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их разрешения» (Москва, 2011); в Материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики» (Ставрополь, 2012); в Материалах конференции «Кардиология 2012. XIII Всероссийский научно - образовательный форум» (Москва, 2012); Научно - практической конференции с международным участием «Инновации молодых ученых», посвященной 75-летию ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России (Ставрополь, 2012).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы. Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 18 рисунками и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 249 источников, из них 157 отечественной и 92 зарубежной литературы. Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «СтГМУ» Минздрава России. Номер государственной регистрации 01201065510.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Исследование проведено в два этапа. На I этапе выясняли характер изменений показателей СМАД, особенности стрессоустойчивости, наличие признаков тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и нейровегетативных нарушений среди пациентов молодого возраста с признаками впервые выявленной АГ. На II этапе изучали у лиц молодого возраста с признаками наличия высокого нормального АД особенности описанных выше клинико-инструментальных параметров сердечно - сосудистой деятельности.

На I этапе обследовано всего 147 юношей в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 20,69±0,25 лет) из числа призывников с наличием впервые выявленной АГ по данным офисного измерения ? 140/90 мм рт.ст. (36 человек - основная группа) в сравнении с группой контроля, сформированной из числа сверстников с офисным АД на уровне ?139/89 мм рт.ст. (111 человек - группа сравнения). Критерии включения в основную группу: наличие информированного согласия; мужской пол, возраст от 18 до 25 лет, АД на уровне 140/90 и выше при офисном его измерении. Критерии исключения: выявление в ходе обследования причин симптоматической (вторичной) АГ; наличие острых воспалительных заболеваний на момент обследования; отказ больного от проведения исследования.

На II этапе из числа лиц первоначальной смешанной контрольной группы выделены носители АД в пределах 130/85 - 139/89 мм рт.ст. Таким образом, на втором этапе обследованы те же 147 человек, но в рамках новых групп наблюдения: 1гр. - лица с наличием признаков оптимального и нормального АД (81 чел.); 2гр. - лица с наличием признаков высокого нормального АД (30 чел.) и 3гр. - лица с наличием признаков АГ (36 чел.). Критерии включения во вторую группу на этом этапе: наличие информированного согласия; АД в пределах 130/85 - 139/89 мм рт.ст. при офисном измерении; возраст от 18 до 25 лет; мужской пол. Критерии исключения на втором этапе сохранились без изменений.

На этапе клинического обследования лиц молодого возраста проводили измерение офисного АД («Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии», 2010); СМАД («МД-01-«ДОН», г. Москва); регистрацию и анализ ВРС в покое и при ортостатической пробе («Поли-Спектр», «НейроСофт», г.Иваново); оценку психологического статуса (HADS, (1983); опросник на стрессоустойчивость Щербатых Ю.В. (2006); проведение психоэмоциональной нагрузочной пробы, анкетирование на выявление ФР ССЗ, конституционально-антропометрическое обследование. Оценка ФР ССЗ осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике (2011). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы статистического анализа BioStat и в Excel. Анализ вида распределения исследуемых показателей производился при помощи критерия Шапиро-Уилка. В основу статистического анализа положены непараметрические методы. Результаты представлены в виде медиан и 25, 75 перцентилей. Различия расценивались как значимые при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты анализа показателей СМАД на 1-ом этапе исследования у молодых пациентов в двух сравниваемых группах (табл.1), сформированных по уровню офисного АД, указывают на наличие заметных различий по целому ряду показателей суточного профиля. Причём, по таким показателям как среднесуточное САД, среднее САД, ДАД и среднее гемодинамическое АД за дневные часы они достигают статистически значимого уровня. Это касается и индексов нагрузки повышенным АД - индекс времени (ИВ) САД, ИВДАД за сутки, день, ночь, а также нормированного индекса площади (НормИП) САД за сутки, день, и НормИП ДАД за дневные часы. Сравнительный анализ показателей СМАД у лиц с неповышенным АД и повышенным офисным АД выявил более высокие цифры АД за все периоды мониторирования в группе молодых людей с исходной АГ. Причем показания САД за сутки в группе лиц с АГ выходили за рекомендуемые предельные значения и составляли 128 (118,3 - 131,3) против 116 (112 - 124) мм рт.ст в группе с АД менее 140/90 мм рт.ст. (р=0,005). Среднедневное САД в группе АГ также было несколько выше нормативных значений и составляло 135,5 (130,3 - 138) мм рт.ст. ИВСАД за сутки и день в группе с АГ превышали допустимые значения и составляют 28,1% и 23,6% соответственно. ИВДАД за сутки и день в группе АГ также был выше так называемой «нормы» и составляли 43,4% и 20% соответственно (при норме ?25% и ?15%).

Таблица 1 Суточный профиль АД (Ме, V_{0,25 - 0,75})

Показатели	неповышенное АД (n=111)	АГ (n=36)
офисное САД	122 (120-125)	143 (141,8-143,3)*
офисное ДАД	80 (73-82)	92 (89,8-93)*
САД24, мм рт.ст.	116 (112-124)	128 (118,3-131,3)*
САДд, мм рт.ст.	119 (115-128)	135,5 (130,3-138)*
САДн, мм рт.ст.	106,5 (102-112,8)	115 (112,5-121,3)
ДАД24, мм рт.ст.	72 (65,5-77)	78,5 (71-83,3)
ДАДд, мм рт.ст.	76 (71-81,5)	83 (81-88)*
ДАДн, мм рт.ст.	60 (55-66,8)	63 (57,8-67)
СрАД24, мм рт.ст.	86 (81-90)	93 (84-99,5)
СрАДд, мм.рт.ст.	90 (84-95,5)	103,5 (96-105,5)
СрАДн, мм.рт.ст	75,5 (70,3-80)	79,5 (74-82,5)
ПАД24, мм рт.ст.	45 (42-48)	48 (44,8-49,8)
ПАДд, мм.рт.ст.	45 (42 - 48)	48 (44,3-52,8)
ПАДн, мм рт.ст.	46 (44 - 49)	49 (44,8 - 50,8)
ВарСАДд, мм рт.ст.	12,6 (10 - 14,4)	14,7 (10 - 18,2)
ВарДАДд, мм рт.ст.	12 (9,3 - 14,8)	13,5 (11 - 16,5)
ВарСАДн, мм рт.ст.	8,9 (7 - 11)	8,8 (7 - 11,6)
ВарДАДн, мм рт.ст.	7 (6-9,5)	7,2 (5,7-10)
ИВСАД24, %	2,1 (0,3-5,9)	28,1 (19,5-59,7)
ИВСАДд, %	3,4 (0,9-9,5)	23,6 (10,4-47,8)*
ИВСАДн, %	0 (0-8)	6,5 (0-34)*
ИВДАД24, %	9,2 (3,2-17)	43,4 (31,5-56,9)*
ИВДАДд, %	8,7 (3-18,9)	20 (17-54,2)*
ИВДАДн, %	0,2 (0-10,6)	4,2 (0-21,1)
НормИПСАД24, мм рт.ст	0,1 (0-0,6)	1,1 (0,2-3,5)*
НормИПСАДд, мм рт.ст	0,1 (0-0,6)	1,2 (0,4-4,8)*
НормИПСАДн, мм рт.ст	0 90-0,3)	0,2 (0-2,6)
НормИПДАД24, мм рт.ст	0,2 (0-1,4)	1 (0,2-3,4)
НормИПДАДд, мм рт.ст	0,3 (0,1-1)	1,3 (0,6-4,4)*
НормИПДАДн, мм рт.ст	0 (0-0,4)	0 (0-0,9)
СНС САД, %	11 (8-14,5)	15,7 (12,1-18)
СНС ДАД, %	20 (15,5-25,5)	23,2 (19,5-28,3)
ВУП САД, мм рт.ст.	40 (35-49,5)	55 (62)*
ВУП ДАД, мм рт.ст.	40 (29,5-49)	57 (34-63)
СУП САД, мм рт.ст/час	13 (7,5-22)	20 (12,4-43,5)
СУП ДАД, мм рт.ст/час	11,7 (5,2-18,2)	11,3 (6,7-19)

Примечание: * - р<0,05

Некоторые показатели утренней динамики превышали рекомендуемые значения в обеих группах наблюдений. Это касалось величины утреннего подъема (ВУП) ДАД, скорости утреннего подъема (СУП) САД, а также СУП ДАД. Среднесуточная и среднедневная частота сердечных сокращений (ЧСС) в группах существенно не различалась, но у юношей с признаками АГ имелась тенденция к увеличению и составляла для среднесуточной ЧСС 78 (74 - 81,3) против 75 (70 - 84,5) уд./мин в группе неповышенного АД (р=0,77).

Результаты исследования характеристик личностного статуса молодых людей на этом этапе свидетельствовали о достоверном снижении уровня стрессоустойчивости и повышении частоты тревожных изменений у обследованных из группы с наличием признаков АГ. Наблюдалось достоверно более высокое повышение АД в основной группе. Так, в группе АГ в ответ на психоэмоциональную нагрузочную пробу прирост САД в 2 раза превышал таковой в группе лиц с неповышенным АД. В группе АГ, достоверно чаще встречались лица, характеризующиеся значительным напряжением механизмов адаптации вплоть до появления признаков неудовлетворительной адаптации даже в состоянии покоя. Описанные нарушения адаптивного статуса ещё больше ухудшались вплоть до возникновения срыва адаптации на фоне проведения ПЭН «МС».

Данные временного и спектрального анализа ВСР у молодых людей с признаками АГ свидетельствуют об наличии различий по некоторым из изученных показателей по сравнению со сверстниками-нормотониками. По такому показателю, как индекс Ивенга (К30:15), отражающему состояние парасимпатической нервной системы (ПНС), у пациентов с признаками АГ получены достаточно чёткие отличия по достоверно более высокой встречаемости сниженной реакции на АОП. Избыточная же и парадоксальная реакция в описанной ситуации в основной группе вообще не встречалась.

Анализ результатов проведения двух нагрузочных проб - психоэмоциональной («МС») и физической (АОП) в двух вышеназванных группах наблюдений показал, что в группе неповышенного АД ответ ЧСС в ходе АОП на 5% превышал прирост ЧСС в процессе ПЭН «МС». В группе же АГ наблюдалась противоположная тенденция - ответ ЧСС на АОП на 6% был ниже, чем при выполнении МС.

На первый взгляд представленные выше данные комплексного обследования юношей с учётом исходного офисного АД в целом подтверждают целесообразность выполненного подразделения данной категории на две описанные группы. Однако, обращало на себя внимание наличие лиц с несомненными жалобами и проблемами по типу цереброваскулярных и сердечно-сосудистых среди обобщенной категории нормотоников. Данные сравнительного анализа жалоб в 2-х изученных группах свидетельствовали о наличии у лиц нормотензивной категории головной боли и головокружения в 44% (49) и 14% (15) случаев, боль и/или дискомфорт в сердце и сердцебиение зарегистрированы в 25% (28) и 21% (23) случаев.

Такие результаты указывали на необходимость более дифференцированного подхода к последней категории обследуемых с точки зрения их подразделения на подгруппы в соответствии с современной классификацией АД на оптимальный, нормальный и высоконормальный уровни давления. Исследование контингента с указанных позиций вполне обосновано, учитывая молодой возраст обследованных. Поэтому на 2-ом этапе из представленной выше объединённой первой группы была вычленена категория носителей упомянутого ВНАД. Лица из трёх категорий офисного АД были проанализированы на предмет его суточного профиля, что позволило выявить некоторые особенности по сравнению с предшествующим сравнительным анализом 2-х групп (табл.2). Новое подразделение дало возможность проводить более углублённые сопоставления между «истинными» нормотониками и пациентами с АГ, а также с лицами-носителями ВНАД.

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что между 1-ой (нормальное и оптимальное АД) и 3-ей (АГ) группой стало гораздо больше различий, чем было описано выше между сборной группой неповышенного АД и группой АГ. Так, если ранее достоверных различий было представлено по 9 показателям, то теперь по 13. Ранее отличия касались среднесуточного САД, среднего САД, ДАД за день, ИВСАД, ИВДАД, то теперь в это число вошли ещё среднее САД и ДАД ночь, ДАД за сутки.

Важным, на наш взгляд, является и то, что у 1-ой группы отмечаются различия не только с пациентами с АГ из 3й группы, но и со 2-ой группой лиц с ВНАД. По некоторым параметрам они также достигают достоверного уровня. К таким показателям относятся среднее САД, ДАД за все временные промежутки мониторирования, а также показатели нагрузки повышенным АД (ИВСАДд, ИВСАДн, ИВДАД24, ИВДАДд, ИВДАДн) и показатели ЧСС. По некоторым показателям представители выделенной 2-ой группы с офисным АД на уровне ВНАД равняются или даже превышают аналогичные параметры из 3-ей группы АГ.

В изученных нами группах наблюдалась следующая тенденция утренней динамики - в группах с разным уровнем АД с нарастанием АД от 1-ой к 3-ей группе увеличивались значения величины и скорости утреннего подъема, что подтверждает наличие повышенной активности симпатической нервной системы (СНС). По данным ряда исследований, повышение показателей утренней динамики АД является независимым ФР поражения органов мишеней (Кисляк О.А., 2011). В группе ВНАД наблюдалось достоверное увеличение средней ЧСС в течение всех периодов мониторирования, особенно в активные часы, по сравнению с группой нормотоников, а также с группой АГ. Иными словами, более дифференцированное выделение среди молодого контингента групп наблюдения по уровню АД в соответствии с современной классификацией создаёт возможность выделить лиц с ВНАД, которые по данным СМАД демонстрируют достаточно чёткие отличия от лиц с нормальным и оптимальным АД. Нередко эти отличия достигают выраженности аналогичных изменений суточного профиля у лиц с признаками АГ и даже превышают их.

Таблица 2. Показатели СМАД в группах с различным уровнем офисного АД (Ме, V_0,25-0,75)

показатели	1гр. нормАД (n=81)	2 гр. ВНАД (n=30)	3 гр. АГ (n=36)
офисное САД	120(118-122)	132(131-134,5)	143(141,8-143,3)
офисное ДАД	76(72-80,5)	82,5(80,5-86)	92(89,8-93)
САД24, мм рт.ст.	114(111-119)*	125,5(124-129,3)	128(118,3-131,3)**
САДд, мм рт.ст.	118(114-122)*	132,5(127,5-138,3)	135,5(130,3-138)**
САДн, мм рт.ст.	104(101-109,3)*	115,5(108,3-119,3)	115(112,5-121,3)**
ДАД24, мм рт.ст.	69(65-73)*	77(73,5-84,3)	78,5(71-83,3)**
ДАДд, мм рт.ст	73(70-78)*	84 (78,3-87,5)	83 (81- 8)**
ДАДн, мм рт.ст	57,5(54,8-63,3)*	67 (60,8-68)	63 (57,8-67)**
ВарСАДд,мм рт.ст.	12 (10 - 14)	13,3(10,2-14,7)	14,7 (10-18,2)
ВарДАДд,мм рт.ст.	12 (9,3 - 15,1)	11,9 (11-13,5)	13,5 (11- 6,5)
ИВСАД24, %	1,5 (0,2 - 5,5)	3,8 (1,8 - 9,4)#	28,1(19,5-59,7)**
ИВСАДд, %	2,2 (0,3 - 4,3)*	24 (8,6 - 42,1)	23,6(10,4-47,8)**
ИВСАДн, %	0 (0 - 0)*	17,4 (0 - 32,6) #	6,5 (0 - 34)**
ИВДАД24, %	5,7(2,2- 12,6)*	21,6(17,5-29,8) #	43,4(31,5-56,9)**
ИВДАДд, %	4,6 (2,5 - 11,9)*	28,9 (14,8 - 49)	20 (17 - 54,2)**
ИВДАДн, %	0 (0 - 7,4)*	9,4 (0,5 - 19,6)	4,2 (0 - 21,1)**
СНС САД, %	12 (8 - 14,1)	13,5 (10,6 - 14,5)	15,7 (12,1-18)
СНС ДАД, %	19 (15,9 - 25)	21,3 (15-25,1)	23,2 (19,5 - 28,3)
ВУП САД, мм рт.ст.	40 (35 - 49)	42,5 (33,3 - 49,3)	55 (50 - 62)**
ВУП ДАД, мм рт.ст.	40 (30 - 48)	48,5 (22,3 - 55,8)	57 (34 - 63)
СУПСАД,мм рт.ст/ч	13 (9 - 22)	15 (2 - 21,2)	20 (12,4- 43,5)
СУПДАД,мм рт.ст/ч	11,7 (6 - 17,1)	13,5 (5,3 - 18,4)	11,3 (6,7 - 19)
ЧССср24	75 (70 - 83)*	84,5 (81,3 - 90,5)	78 (74 - 81,3)
ЧССср.дн.	80 (75 - 86)*	90,5 (85,5 - 95,8)	85 (80 - 88)
ЧССср.н.	62 (57,8 - 67,5)*	69,5 (63,3 - 74,3)	63 (61,8 - 70,3)
Вар ЧССд	12 (9,3 - 15,1)	12,07(10,3-13,7)	12,5 (10,7 - 14,6)
СНС ЧСС, %	18,4(14,9-22,8)	20 (13,7 - 22,7)	23,8 (21,3 - 25)

Примечания: * - р_1-2<0,05; ** - р_1-3<0,05; # - р_2-3<0,05

Изучены показатели психотестирования юношей, разделенных на три группы по уровню АД (рис.1). Наблюдается тенденция к уменьшению стрессоустойчивости в группах по мере нарастания офисного АД.

Рис. 1. Показатели стрессоустойчивости в группах

Примечания: * - р1-2<0,05; ** - р1-3<0,05;

При изучении результатов тестирования по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» обращает на себя внимание более частая встречаемость тревожных состояний в группе АГ (рис. 2). Частота тревоги (субклинической и клинической) составляла 20, 40 и 50% в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно (р_1-2=0,01*; р_1-3=0,0003*; р _2-3=0,292).

Рис. 2. Уровень тревоги в группах

Примечания: * - р1-2<0,05; ** - р1-3<0,05;

Полученные результаты указывают на значительную частоту встречаемости отклонений в психоэмоциональном статусе у молодых людей с признаками ВНАД. Особенно это касается сниженной стрессоустойчивости и тревожно-депрессивных состояний у этой категории пациентов. По указанным показателям личностного статуса представители ВНАД даже несколько превышают группу сверстников с признаками АГ.

В ходе пробы у всех испытуемых в ответ на ПЭН наблюдалось повышение САД, ДАД и ЧСС. Однако величина прироста в группах отличалась (рис. 3).

Рис 3. Стресс-реактивность гемодинамики в ответ на ПЭН «МС» в группах с нормальным, высоким нормальным и повышенным АД

Примечания: ?САД - прирост САД; ?ДАД - прирост ДАД; ?ЧСС - прирост ЧСС; * - р1-2<0,05; "- р2-3<0,05

Так, наибольший прирост САД на 3-ей минуте нагрузки отмечался в группе АГ и составлял 11,5% (в 2 раза больше, чем в остальных группах). В то же время, наибольший прирост ДАД в ответ на эмоциональную нагрузку был отмечен во 2-ой группе (14,9%). Оказалось, что увеличение ДАД в ответ на ПЭН в группе ВНАД было в 1,5 раза больше, чем в остальных группах. Обращает на себя внимание низкий прирост ЧСС в ходе психоэмоциональной нагрузочной пробы в группе ВНАД, который был в 3 раза меньше прироста в 1-ой и 3-ей группах. Это может быть связано с исходной высокой ЧСС во 2-ой группе.

При оценке индекса функциональных изменении в ходе проведения нагрузочной пробы «математический счёт» выявляются признаки дезадаптации не только в группе с повышенным АД, но и у лиц с признаками ВНАД (рис. 4, 5).

Рис. 4. Оценка адаптационного потенциала перед проведением ПЭН «МС»

Примечания: * - р1-2<0,05; ** - р1-3<0,05; "- р2-3<0,05



Рис. 5. Оценка адаптационного потенциала «МС» на высоте нагрузки

Примечания: * - р1-2<0,05; ** - р1-3<0,05; "- р2-3<0,05

Данная проба с оценкой адаптационного потенциала позволяет объективно определить величину «физиологической цены» эмоциональной нагрузки, иначе говоря, определить какой ценой дается интенсивная умственная нагрузка. То есть, использованная проба позволяет выявить наличие неадекватных реакций на ментальный стресс и тем самым прогнозировать истощение резервов сердечно-сосудистой системы.

При сопоставлении нормотензивных лиц и пациентов с АГ по изменениям нейровегетативного баланса существенные различия не обнаружены. Однако выделение из числа нормотоников лиц с ВНАД позволяет выявить именно у них существенные нарушения многих параметров ВРС. Достоверные отличия имеются по величинам RMSSD, pNN50, HF (mc), HF %, LF norm, HF norm в покое, а также по HF (mc) при проведении АОП. Примечательно, что нарушения этих показателей оказываются более выраженными у носителей ВНАД по сравнению с АГ.

Наиболее часто используемым показателем для общей оценки ВРС является стандартное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), которое отражает парасимпатическое влияние на деятельность сердца. При сравнении SDNN в 3-х группах определяется более низкий уровень этого показателя в группе ВНАД. При проведении АОП SDNN в группах нормотоников и лиц с ВНАД несколько уменьшалось: в 1-ой группе на 14%, во 2-ой - на 8%, что говорит о снижении активности ПНС. У молодых людей с признаками АГ медиана стандартного отклонения кардиоинтервалов осталась на прежнем уровне, так как в этой группе были юноши, которые реагировали на АОП «парадоксальным» увеличением SDNN. Некоторые авторы объясняют данный феномен явлением «запредельного торможения», которое возникает у лиц со слабым типом нервной системы или при истощении адаптационных ресурсов (Щербатых Ю.В., 2001). Показатель RMSSD (квадратный корень суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов), который отражает активность ПНС, достоверно различался в группах. Так в группе ВНАД он был наименьший (р_1-2=0,022*; р_1-3=0,361; р_2-3=0,021*). В ходе АОП значения этого показателя во всех группах уменьшалось, что отражает снижение активности ПНС. Причем во 2-ой группе наблюдалось максимальное снижение (на 56%) по сравнению с другими группами. В 1-ой и 2-ой группах уменьшение показателя RMSSD составило 45 % и 50 %.

Наблюдается достоверное снижение pNN50 (маркера ПНС) в группе ВНАД в 8 раз и в группе АГ в 2 раза по сравнению с нормотониками, что свидетельствует о недостаточной активности ПНС в указанных группах. В ходе выполнения АОП значения pNN50 во всех группах достоверно уменьшалось, что говорит об активации симпатического влияния ВНС. Обращает на себя внимание критическое снижение данного показателя в группе ВНАД (0,6% при рекомендуемых значениях 1,6(0,6-7,5%).

При анализе спектральных показателей ВРС в покое выявлена низкая общая мощность спектра (ТР) нейрогуморальной модуляции в группе ВНАД. Подобные изменения общей мощности спектра можно трактовать как ухудшение общего функционального состояния.

Симпатико-парасимпатический вегетативный баланс в 1-ой группе характеризовался некоторым преобладанием парасимпатического компонента (LF/HF=0,842), в группе АГ небольшим доминированием СНС (LF/HF=1,06). В группе ВНАД симпатический компонент значительно преобладал над парасимпатическим (LF/HF=2,02).

Включение АОП с план исследования проводилось с целью оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС и характеристики функционального резерва СС системы. Вегетативное обеспечение АОП во всех группах наблюдений оказалось адекватным и характеризовалось относительным преобладанием симпатико-адреналовой системы. В то же время максимальное влияние СНС во время АОП наблюдалось в группе ВНАД.

Оценка реакции обследуемых на АОП с учетом коэффициента 30:15, оценивающая реактивность ПНС выявила среди лиц с ВНАД и АГ нормальную реактивность всего в 33% и 17% случаев соответственно, в то время как среди представителей 1-ой группы - 64% (рис. 6).

Сниженная реактивность определялась у 28% нормотоников, 47% лиц с высоким нормальным АД и 83% пациентов с АГ. Данная парасимпатическая реакция характеризует ухудшение функционального состояния организма. В группе АГ частота встречаемости сниженной реакции парасимпатического отдела ВНС на ортопробу наблюдалась значительно чаще, чем в других группах (р_1-2=0,028; р_1-3=0; р_2-3=0,002), хотя и среди лиц с ВНАД была также высока. Принимая во внимание концепцию о защитной (трофической) роли вагуса, данный факт следует расценивать как неблагоприятный. Парадоксальная реактивность встречалась только среди лиц с высоким нормальным АД (10% случаев). Избыточная реактивность парасимпатического отдела ВНС в ответ на нагрузочную пробу наблюдалась в группах нормотоников и ВНАД в 8% и 10% случаев соответственно. Такой тип реактивности встречается у тренированных людей.



Рис. 6. Реакция на АОП с учетом коэффициента 30:15 в группах с нормальным, высоким нормальным и повышенным АД

Примечания: * - р1-2<0,05; ** - р1-3<0,05; "- р2-3<0,05

Полученные данные свидетельствуют, что у молодых людей с АГ и ВНАД наблюдается смещение параметров вегетативного баланса в сторону повышения активности СНС. Наиболее чувствительными, на наш взгляд, являются такие показатели, как RMSSD, pNN50, LF/HF, K30:15.

При сопоставлении динамики частотных показателей при АОП и «математическом счете» (МС) обращает на себя внимание различный прирост ЧСС на разный вид нагрузки. Так в группе юношей с нормальным АД в ходе выполнения АОП прирост ЧСС на 5% был больше, чем прирост ЧСС в ответ на МС, и составил 30% против 24,6% в АОП и МС соответственно (х²=0,467). В группе ВНАД во время ортопробы прирост ЧСС на 14% превышал прирост ЧСС в ответ на ПЭН и составил 22,3% в АОП и 8,3% при выполнении МС. В группе лиц с АГ прирост ЧСС в ходе АОП был меньше на 6% , чем прирост в ответ на МС и составил 21,8% и 28%.

Обращает на себя внимание изменение ЧСС в ответ на МС у тех представителей ВНАД, реактивность ПНС которых по результатам ВРС (по анализу К30:15) оценивалась как парадоксальная. Эти юноши в ответ на ПЭН реагировали урежением ЧСС. Таким образом, изменения деятельности СС системы у указанных лиц были зафиксированы как по изменению в ходе «математического счета», так и при выполнении АОП.

Полученные данные по ВРС в сочетании с результатами «МС» у изученного контингента свидетельствуют о сдвиге вегетативного баланса в сторону симпатикотонии, повышении физиологической платы за выполнение психоэмоциональных (МС) и физических нагрузок (АОП), напряжении нейровегетативной системы и истощении адаптационных ресурсов у молодых людей не только при АГ, но и при наличии ВНАД.

Примечательно также, что более половины юношей - 63% - с признаками ВНАД при активном расспросе предъявляли разнообразные СС жалобы, а также характеризовались более частой встречаемостью наследственности, отягощённой по ранним ССЗ - 80% против 39% по сравнению со сверстниками-нормотониками.

В целом же, полученные данные указывают на необходимость более пристального внимания со стороны врачей медкомиссий военкоматов, студенческих поликлиник и центров здоровья к юношам-носителям ВНАД. А между тем, среди направленных в стационар для обследования подавляющее большинство составили молодые люди с наличием однозначной гипертензии по данным офисной оценки АД. Изложенные выше результаты комплексного инструментального исследования у молодых лиц с ВНАД, свидетельствующие о наличии у них достаточно чётких нарушений в СС деятельности, согласуются с наличием субъективных отклонений в статусе этого контингента. В то же время, проведённый анализ их предшествующей меддокументации, начиная с детского возраста включая заключения специалистов медкомиссий военкоматов, свидетельствует об отсутствии настороженного отношения врачей к обнаружению ВНАД у молодого контингента. Судя по записям в амбулаторных картах, такой уровень трафаретно расценивается в основном, как нормальный, а не как высокий, несмотря на молодой возраст.

Представленные данные указывают на необходимость более внимательного профессионального отношения к случаям выявления нормального, но всё-таки высокого АД в молодом возрасте, что совпадает с результатами других авторов о повышенном риске развития через 2-4 года стойкой АГ у молодых лиц с признаками предгипертензии (Julius S., 2006). Показано также, что появление новых случаев АГ в течение 7-летнего периода наблюдается у 10,5% мужчин с ВНАД. В женской популяции эти показатели составили 7,2% (Шупина М.И., 2011). Эти сведения о прогностическом значении ВНАД подтверждают практическую значимость представленных выше данных по изучению особенностей течения ССЗ на донозологической их стадии, что как раз соответствует молодёжному возрастному периоду. Полученные результаты указывают, с одной стороны, на наличие целого комплекса клинико-инструментальных изменений у молодых людей с признаками ВНАД, а с другой стороны, создают основу для оптимизации диспансерной системы ведения молодого контингента с целью реального противодействия появлению основных ССЗ на самых начальных этапах их развития.

Выводы

1. Среди пациентов-юношей, направляемых медкомиссиями военкоматов в стационары по поводу повышенного артериального давления, подавляющее большинство характеризуется наличием давления на уровне 140/90 мм рт.ст. и выше. Практически все подобные случаи являются впервые выявленными.

2. В общей юношеской популяции, которая отличается присутствием артериальной гипертензии у 12%, число лиц с наличием высокого нормального давления достигает почти 20%. Более половины из последних характеризуются наличием отягощённой наследственности по развитию ранних сердечно-сосудистых заболеваний, а также присутствием кардиальных и церебральных жалоб, сходных с таковыми у лиц с артериальной гипертензией.

3. Молодые люди с высоким нормальным артериальным давлением отличаются рядом достоверных негативных отличий в показателях суточного мониторирования давления. Указанные изменения сходны с таковыми у лиц с впервые выявленной артериальной гипертензией, но выраженность их менее значима. Подобные изменения относятся в первую очередь к средним значениям систолического и диастолического давления, индексам времени систолического и диастолического давления, величине утреннего подъема артериального давления.

4. Присутствие высокого нормального давления у юношей сочетается с признаками сниженной стресс-резистентности и появлениями тревожно-депрессивного расстройства, которые, с одной стороны, встречаются достоверно чаще, чем у лиц с нормальным и оптимальным артериальным давлением, а, с другой стороны, носят менее выраженный характер, чем при впервые выявленной артериальной гипертензии.

5. Оценка вариабельности ритма сердца у лиц молодого возраста демонстрирует наличие определённых негативных изменений при регистрации у них гипертензии, а также при наличии высокого нормального давления, которые выражаются в уменьшении общей мощности регуляторного спектра, снижении активности парасимпатического звена, уменьшении вклада высокочастотного компонента и смещении вегетативного баланса в сторону симпатикотонии.

6. Гемодинамические и регуляторные параметры переносимости нагрузочной психоэмоциональной пробы у молодого контингента с наличием высокого нормального давления отличаются в худшую сторону по сравнению с представителями из группы нормального и оптимального артериального давления. Развитие же артериальной гипертензии сочетается с более значительными нарушениями указанных параметров.

Практические рекомендации

1. При проведении медосмотров среди юношей в условиях центров здоровья и студенческих поликлиник необходимо выявлять не только пациентов с артериальной гипертензией, но и лиц с высоким нормальным давлением в аспекте обязательного проведения дальнейшего углублённого обследования.

2. У молодых людей с наличием на первом этапе диспансеризации выявленных признаков как артериальной гипертензии, так и высокого нормального артериального давления следует использовать на её втором этапе суточное мониторирование артериального давления и психометрические методики.

3. Присутствие у юношей признаков не только артериальной гипертензии, но и высокого нормального давления является основанием для включения их в группу сердечно-сосудистого риска и привлечения психотерапевта (психолога) к ведению этого контингента в условиях центров молодёжного здоровья и студенческих поликлиник с целью повышения эффективности мероприятий комплексной первичной пофакторной профилактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психическая адаптация лиц молодого возраста с признаками впервые выявленной артериальной гипертонии /М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко [и др.] // Российский психиатрический журнал. 2013. № 2. С.43-49.

2. Центр студенческого здоровья: основные направления работы на современном этапе / М.Е. Евсевьева, В.Н. Муравьева, В.А. Еремин, И.Ю. Галькова, Е.А.Мищенко [и др.] // Профилактическая медицина. 2013. №1. С.8-12.

3. Суточный профиль артериального давления у молодого контингента с признаками предгипертензии / М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко [и др.] // Артериальная гипертензия. 2013. Т.19. №3. С. 263-269.

4.Мищенко Е.А., Памукчи С.В., Галькова И.Ю. Оценка стрессоустойчивости как показатель качества студенческого здоровья // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Ставрополь, 2009. С.296-297.

5. Мищенко Е.А, Памукчи С.В., Галькова И.Ю. Стресс-реактивность гемодинамики в ответ на ментальную пробу у молодого контингента (студенческая популяция) // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Ставрополь, 2009. С.295-296.

6. Особенности офисного АД у трудоспособной популяции г. Ставрополя / Е.В. Птиченко, Е.А. Мищенко [и др.] // Материалы XVII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Ставрополь, 2009. С.304-305.

7. Гемодинамика и ментальная проба / М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко [и др.] // Сборник тезисов II Съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону, 2011. С.61.

8. Некоторые личностные особенности и факторы сердечно-сосудистого риска у молодого контингента / М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко [и др.] // Сборник тезисов II Съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону, 2011. С.61.

9. Оценка гемодинамической реакции на психоментальный стресс у лиц молодого возраста / Е.А. Мищенко, И.Ю. Галькова [и др.] // Тезисы участников конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Москва, 2011. С.90-91.

10. Оценка состояния здоровья студентов первых и выпускных курсов медицинской академии / И.Ю. Галькова, Е.А. Мищенко [и др.] // Тезисы участников конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Москва, 2011. С.83 - 84.

11. Здоровьесбережение молодежи и центры студенческого здоровья: основные направления работы на современном этапе / М.Е. Евсевьева, В.Н. Муравьева, И.Ю. Галькова, Е.А. Мищенко [и др.] // Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики. Материалы межрегиональной научно - практической конференции. Ставрополь, 2012. С.6-18.

12. О технологии оценки сердечно-сосудистого риска в молодом возрасте / М.Е. Евсевьева, А.Р. Джанибекова, И.Ю. Галькова, А.В. Русиди, Е.А. Мищенко [и др.] // Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики. Материалы межрегиональной научно - практической конференции. Ставрополь, 2012. С.60 - 71.

13. Особенности гемодинамического обеспечения физнагрузки у лиц молодого возраста с учетом уровня АД / М.Е. Евсевьева, И.Ю. Галькова, Е.А. Мищенко [и др.] // Материалы Всероссийского научно - образовательного форума Кардиология 2012. Москва, 2012. С.61.

14. Уровень офисного артериального давления и реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у лиц молодого возраста / Е.А. Мищенко [и др.] // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней». Москва, 2012. С.16.

15. Практические подходы к формированию групп риска среди молодежи: роль велоэргометрии / И.Ю. Галькова, Е.А. Мищенко [и др.] // Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых ученых», посвященная 75-летию ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ставрополь, 2012. С.139-146.

16. Молодой возраст и артериальная гипертензия впервые выявленная: стрессоустойчивость и гемодинамика / Е.А. Мищенко, И.Ю. Галькова [и др.] // Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых ученых», посвященная 75-летию ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ставрополь, 2012. С.160-167.

17. Пищевые риски у студентов-медиков г. Ставрополя: аспекты скрининга, верификации и коррекции / М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко [и др.]// Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 2, С.50-51.

Список условных обозначений

АД артериальное давление

АГ артериальная гипертензия

АОП активная ортостатическая проба

ВНАД высокое нормальное артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ВУП величина утреннего подъема

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВ индекс времени

НормИП нормированный индекс площади

ПНС парасимпатическая нервная система

ПЭН «МС» психоэмоциональная нагрузка «математический счет»

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС симпатическая нервная система

ССЗ сердечно - сосудистые заболевания

СС сердечно-сосудистая

СУП скорость утреннего подъема

ТДР тревожно-депрессивные расстройства

ФР факторы риска

ЧСС частота сердечных сокращений

Размещено на Allbest.ru

...