Оказание скорой психиатрической помощи при острых психотических состояниях

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГУЗ «Липецкая областная станция скорой медицинской помощи

и медицины катастроф»

Оказание скорой психиатрической помощи при острых психотических состояниях

Ю. А. Гельд

Аннотация

Основой неотложной психиатрической помощи при острых психопатологических состояниях является синдромологический, а в ряде случаев -- симптоматический подход. Необходимость в ней возникает при осложнениях соматического заболевания психическими нарушениями; при психических расстройствах, возникших в результате алкогольного, лекарственного и другого отравления; при остром начале или обострении психического или наркологического заболевания; в остром периоде черепно-мозговой травмы. Врач общего профиля или врач скорой помощи может оказаться первым, кто встретится с таким пациентом в приемном покое больницы, в городской поликлинике или при вызове скорой помощи на дом. Умение оказать неотложную психиатрическую помощь тем более важно, что ошибка в оценке состояния такого больного может привести не только к тяжелым, но и к трагическим последствиям.

Ключевые слова: врач?психиатр, врач скорой помощи, врач соматического профиля,онейроид,острые психотические состояния,острые психозы,психомоторное возбуждение, состояние отмены алкоголя с делирием сумеречное, расстройство сознания, юридические аспекты.

Юридические аспекты.Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется: статьями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в дальнейшем обозначается -- Закон), Приказом МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (№ 133/269 от 30.04.1997 года), Приказом МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи»(№ 108 от 08.04.1998 года). Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона:«...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим, хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...».Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача ? психиатра, их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Частично, в пределах своей компетенции эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом ? психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий)[1, 3, 9, 10, 11].

Решение о недобровольной госпитализации психического больного в спецучреждение является исключительным правом врача? психиатра.

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача ? психиатра[1, 3, 9, 10, 11].

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: «Острое психическое расстройство?». В дальнейшем необходима консультация врача ? психиатра[1, 3, 9, 10, 11].

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольным, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации, либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию.Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация -- в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих; б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи [1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14].

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию «а». Если же речь идёт о критериях «б» и «в», на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.Закон не выделяет ни одного из трёх критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента[1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14].

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно -- во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные[1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14].

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения [1, 2, 3, 9, 10, 11].

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 Закона его состояние [1, 2, 3, 9, 10, 11].

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества[1, 2, 3, 9, 10, 11]. неотложный недобровольный госпитализация психический

Направление лечебных мероприятий. Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных состояниях в психиатрии на догоспитальном этапе.

Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряжённости, охваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2) [2, 3, 6, 7, 9, 10].

Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях); некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно ? органических психических нарушений (транзиторные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах) [[2, 3, 6, 7, 9, 10].

Порядок оказания неотложной психиатрической помощи.

Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу[2, 3, 6, 7, 9, 10].

Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим: 1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан, поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооруженному, владеющему приёмами рукопашного боя) врачу бригады скорой психиатрической медицинской помощи необходимо обратиться за содействием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной. Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый) больной. 2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими. 3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно. 4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой), убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие предметы. 5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно ? профилактических учреждениях осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов. 6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления. 7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации. Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. При выходе из помещения (квартира, подъезд), при посадке в автомашину и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию! При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины. 8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного. 9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного. 10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации ? карте вызова, направлении на госпитализацию (Комментарий к статье 30 Закона)[2, 3, 6, 7, 9, 10].

Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть фиксирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента (Комментарий к статье 30 Закона). 11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения. 12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного[2, 3, 6, 7, 9, 10].

Лечебные мероприятия при наиболее значимых психопатологических состояниях. Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго индивидуально[1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Формы физического стеснения ? это разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток.

Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков (аминазин(хлорпромазин);тизерцин (левомепромазин))[1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются Приказом МЗ Российской Федерации «О скорой психиатрической помощи» (№ 108 от 08.04.98 года).Неотложная помощь при состояниях изменённого сознанияКупирование психомоторного возбуждения. При делирии назначают: Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон)? до 20 ? 40 мг (до 4 ? 8 мл 0,5% раствора) внутримышечно; Галоперидол до 10 ? 15 мг (до 2 ? 3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно).

При онейроиде назначают: Аминазин; тизерцин до 75 ? 100 мг (до 3 ? 4 мл 2,5% раствора) внутримышечно.

При сумеречном расстройстве сознания рекомендовано: Галоперидол до 10 ? 15 мг (до 2 ? 3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).

Нейролептики противопоказаны при тяжёлых заболеваниях сердечно ? сосудистой системы с гипотонией, поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха), при алкогольном делирии.

Госпитализация независимо от воли больного. По показаниям? меры физического стеснения (иммобилизация).

Острые психотические состояния (острые психозы).К данной патологии относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. Растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния характерны резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера «бегства от преследователей», быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих -- опасность для себя) [1, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении: Аминазин, тизерцин до 75 ? 100 мг (до 4 мл 2,5% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости ? иммобилизация на период транспортировки.

Параноидные состояния в период обострения.К данной патологии относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.

Неотложная помощь.При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасности состояния ? недобровольная госпитализация.

Назначаются нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами ? трифтазин (стелазин) 5 мг, галоперидол 5 ? 10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаются одновременно с циклодолом 2мг внутрь или акинетоном 2,5 мг внутримышечно[1, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями.При сочетании психотического состояния с такими соматическими заболеваниями, как пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно? кишечного тракта, последствиями суицидальных попыток, терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии. Обязательно проводится коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики).

При психомоторном возбуждении применяются транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум,сибазон) ? до 20 ? 40 мг внутримышечно, седативные нейролептики: аминазин, тизерцин? 25? 75 мг внутримышечно;

При затруднениях в решении вопроса о транспортабельности или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация осуществляется в психосоматическое отделение[1, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка). Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) ? бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню.Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления (АД), тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств высок риск развития летального исхода[1, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Неотложная помощь при критических состояниях.Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения АД, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на: восстановление объёма циркулирующей крови; коррекцию дыхательных и метаболических нарушений;коррекцию микроциркуляторных нарушений;коррекцию нарушений гемокоагуляции; предупреждение сердечно? сосудистой недостаточности;предупреждение отёка лёгких и головного мозга или купирование его; восстановление функции почек. В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.

При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) до 20? 40 мг (до 4? 8 мл 0,5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10? 20 мл 20% раствора. При тяжелом состоянии больного госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Таким образом, в процессе оказания психиатрической помощи возникают отношения, нуждающиеся в правовом регулировании. Это связано с тем, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению. Поэтому психиатрическая помощь может быть связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением недобровольных мер.Вместе с тем лица, страдающие психическими расстройствами нуждаются в защите своих прав, предоставлении им привилегий и льгот.Сотрудники психиатрических учреждений тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также в мерах защиты, связанных с опасными условиями работы.

Литература

1. Будневский А.В., Ульянова О.В, Захаров О.П., Хабарова Т.Ю., Куташов В.А. Применение классификационно ? прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервнопсихических расстройств /А.В. Будневский [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2016. №3. / С. 37 ? 42.

2. Жариков Н.М. Психиатрия / Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. - М: Медицина, 2002 - 544 с.

3. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях

прав граждан при ее оказании».

4. Куташов В.А., Суржко Г.В. Медико-психологическая реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами / В.А. Куташов, Г.В. Суржко // Прикладные информационные аспекты медицины. ? 2016. ? Т. 19, № 1. ? С. 52 ? 55.

5. Куташов В.А., Щербак Е.А., Заложных П.Б., Захаров О.П. Анализ аффективных нарушений у пациентов в клинике нервных и внутренних болезней / В.А. Куташов [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2015. - Т.14, №2 - С. 242 ? 245.

6. Куташов В.А., Заложных П.Б., Щербак Е.А. Оптимизация психотерапии в воронежской области / Куташов В.А., Заложных П.Б., Щербак Е.А. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2015. ? № 5?6. ? С. 30 ? 35

7. Куташов В.А., Хабарова Т.Ю. Клинико-психологические особенности выявления суицидального риска у пациентов с болезнями зависимостей / В.А. Куташов, Т.Ю.Хабарова // Молодой ученый. ? 2015. ? № 14. ? С. 69 ? 73.

8. Куташова Л.А., Куташов В.А. Системный анализ эпидемиологического и экономического применения некоторых психотропных средств / Куташова Л.А., Куташов В.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ? 2013. ? Т. 12, № 2. ? С. 340.

9. Нитруца М. И. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. Руководство / М. И. Нитруца, А. Н. Нагнибеда. ? СПб: СпецЛит, 2000. ? 208 с.

10. Приказ МЗ РФ. «О скорой психиатрической помощи» (№ 108 от 08.04.1998 года).

11. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство./ под редакцией проф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина,доц. В. М. Шайтор. ? Гэотар ? Медиа, 2010. ? 320 с.

12. Суржко Г. В., Ульянова О.В. Клинико-психопатологические расстройства у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм / Г. В. Суржко, О.В. Ульянова // Прикладные информационные аспекты медицины. ? 2015. ? Т. 18, № 4. ? С. 22 ? 25.

13. Ульянова О.В., Куташов В.А. Современный взгляд на особенности взаимодействий в семьях, где у пациента имеются неврологические или психические расстройства / О.В. Ульянова, В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ? 2015. ? Т. 14, № 3. ? С. 663 ? 665.

14. Хабарова, Т.Ю., Ульянова О.В., Куташов В.А. Организация процедуры исследования медико ? социально ? психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами / Т.Ю. Хабарова, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских ситемах. - 2015. Т14, №3. - С. 588 ? 592

15. Щербак Е.А., Щербак А.Н., Куташов В.А. Совершенствование терапии пациентов с аддиктивными расстройствами / Щербак Е.А., Щербак А.Н., Куташов В.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ? 2015. ? Т. 14, № 1. ? С. ? 44 ? 50.

16. Щербак Е.А., Куташов В.А., Хабарова Т.ЮВозможности раннего выявления аутоагрессивного поведения у пациентов с хроническим алкоголизмом

/ Щербак Е.А., Куташов В.А., Хабарова Т.Ю. // Прикладные информационные аспекты медицины. ? 2015. ? Т. 18, № 3. ? С. 46 ? 52.

Размещено на Allbest.ru