Клиническое обследование пациента с головокружением

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУЗ ВО «Рамонская районная больница» врач-невролог

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

М.А. Бувака

Головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний, в связи с чем обследование пациентов с подобными жалобами часто оказывается непростой задачей для врача. Первые трудности в диагностике возникают уже при подробном расспросе пациента о его субъективных ощущениях при головокружении.

Головокружение может характеризоваться как неустойчивость или неуверенность при ходьбе, дурнота, ухудшение ориентировки, потемнение в глазах, потеря равновесия, нечеткое видение окружающих предметов, их вращение или смещение в сторону, а также вращение собственного тела относительно окружающей среды и т.д. Столь неопределенное описание жалоб объясняется тем, что функция равновесия опирается на взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) сразу с несколькими сенсорными системами: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной (проприоцептивной).

Внешняя информация, поступающая от периферических рецепторов вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка, а также теменных и височных отделов коры больших полушарий. Интеграция информации обеспечивает стабилизацию взора, поддержание позы и управление балансом тела при движении человека относительно человека (пространственная ориентация). В связи с этим патология каждой из этих систем порождает самые разнообразные ощущения, которые часто формируются пациентом в одну единственную жалобу - жалобу на головокружение.

Клиническое обследование

Клиническое обследование условно можно разделить на несколько этапов:

1. проведение стато-координаторных и статокинетических проб;

2. исследование глазодвигательной системы;

3. проведение провокационных проб;

4. проведение позиционных тестов;

5. отоскопия;

6. исследование слуха.

Стато-координаторные и статокинетические пробы.

Все представленные ниже пробы можно разделить на две группы. Первая группа основана на анализе вестибулоспинального рефлекса и направлена на выявление поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. Вторая группа направлена на выявление поражения центральных отделов вестибулярной системы, в особенности мозжечка. Следует отметить, что диагностическая ценность стато-координаторных и статокинетических проб значительно ниже тестов на глазодвигательные реакции. [7]

Проба Ромберга. Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых для выполнения, до довольно сложных даже для здорового нетренированного человека. Простая проба Ромберга: пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки -- вперед и в стороны. Сенсибилизированная проба Ромберга: пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Пробу можно усложнить, попросив пациента удерживать кисти рук ладонями вверх или запрокинуть голову немного назад. Тестирование обычно начинают с простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрытыми глазами и стоя на одной ноге, у него нет объективных признаков поражения вестибулярной системы.

Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет отдифференцировать нарушение равновесия психогенного генеза. Пациенты с психогенным головокружением, как правило, демонстрируют в позе Ромберга вычурные чрезмерные отклонения в разные стороны, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Используются разные отвлекающие приемы: например, во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи разной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента.

При оценке пробы Ромберга, в первую очередь, необходимо наблюдать за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад, однако при одностороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону, а именно в сторону локализации поражения. [2]

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая).

В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача (пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной или двумя руками. [2]

Проба Водака-Фишера. В этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. Здоровый пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта. [2,3]

Проба на диадохокинез. При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза. [3]

Маршевая проба (тест Фукуда, тест Унтербергера). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30-45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. [3]

При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Пяточно-коленная проба. Пациенту, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги. При поражении мозжечка пациент не может или ему с трудом удается попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, ипсилатеральной пораженному полушарию мозжечка. В том случае, если пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз к голеностопному суставу. При этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Быстрый толчковый тест. Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами. Врач объясняет пациенту, что он будет стоять за ним и неожиданно быстро толкает его. Пациент при этом должен восстановить равновесие, а врач наблюдает за пациентом и страхует его от падения. Существуют два типа нормальной постуральной реакции: пациент наклоняется вперед или делает шаг назад или вперед, быстро восстанавливая равновесие. Постуральные реакции при поражении мозжечка и пресбиатаксии (возрастном изменении вестибулярной системы) могут быть замедленными и плохо координированными. Например, при толчке назад пациент может отклоняться назад, опираясь на обе пятки, не предпринимая никаких дополнительных движений для сохранения равновесия, вплоть до падения. Для предупреждения падения в таких случаях врач должен вовремя подхватить пациента, помочь ему восстановить равновесие.

Ходьба по прямой линии. Пациента просят сделать пять шагов по прямой линии вперед и назад обычной привычной ходьбой. Сначала тест выполняется с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта. «Театральная», вычурная или осторожная походка в отсутствие других объективных отклонений позволяет заподозрить психогенное расстройство. Если пациент идет, широко расставляя ноги, испытывая выраженное затруднение, отклоняясь в разные стороны, особенно с закрытыми глазами, это может указывать на двустороннее выпадение вестибулярной функции (двустороннюю вестибулопатию) или поражение мозжечка. [1,2]

Фланговая ходьба. Пациента просят сделать пять приставных шагов вправо, затем влево, сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону очага поражения у пациента наблюдается выраженное затруднение, иногда сопровождающееся падением. При периферическом же поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба, как правило, не нарушена. Исключением являются случаи острой односторонней вестибулопатии, когда атаксия выражена максимально, и пациент не может выполнить ни ходьбу по прямой, ни фланговую ходьбу в обе стороны. [1,2]

Тандемная ходьба. Пациенту предлагают пройти по одной линии, последовательно приставляя пятку одной ноги к носку другой. Тест позволяет выявить легкую мозжечковую атаксию, при которой у пациента не получается пройти по прямой описанным образом. [3]

Исследование глазодвигательной системы.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо (ocular tilt reaction) проводится путем определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие, проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название косая девиация (skew deviation).

При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между ВЯ. При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга).

Тесты, направленные на исследование глазодвигательных реакций, обладают наибольшей диагностической значимостью в отношении исследования системы равновесия. В некоторых случаях они обладают даже большей чувствительностью, чем магнитно-резонансная томография, не говоря уже о том, что в большинстве случаев позволяют отдифференцировать поражение центральных и периферических отделов вестибулярной системы.

Исследование спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN -- это непроизвольные колебания глаз, состоящие из быстрой и медленной фаз. SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами с двух сторон.

При периферическом или вестибулярном SpN такая асимметрия возникает вследствие неодинаковой импульсации с ампулярных рецепторов ПК правого и левого лабиринтов в отсутствие физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т. е. в покое при неподвижном состоянии головы. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленная фаза) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в противоположную сторону (быстрая фаза), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. SpN вправо означает, что медленная фаза направлена влево, а быстрая -- вправо. Таким образом, периферический SpN направлен в сторону сильного (как правило, здорового) лабиринта, будучи проявлением периферической вестибулопатии.

Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательныхреакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси (вправо, влево, вверх и вниз). SpN, регистрируемый при произвольном отведении взора от средней оси, называют взориндуцированным SpN.

В некоторых случаях после возвращения глаз в центральное положение после отведения взора в сторону может регистрироваться непродолжительный рикошетный нистагм.

SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, т. к. возникает из-за нарушения коорди нации глазодвигательных мышц при их избыточном отведении. Отличия физиологического установочного SpN от патологическог взор-индуцированного SpN представлены в таблице 2. [1]

Таблица 1. Отличие физиологического установочного нистагма от патологического взориндуцированного нистагма.

Следует отметить, что в тесте исследования SpN можно оценить сохранность функции всех глазодвигательных мышц, а также содружественность движений глаз. При оценке SpN врач должен ответить на следующие вопросы: головокружение клинический анатомия вестибулярный

* есть ли SpN?

* если есть, то в какую сторону он направлен в том или ином положении взора?

* уменьшается или увеличивается SpN при отсутствии фиксации взора?

Позиционные тесты при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ)

ДППГ возникает, когда отолиты, изначально входящие в состав отолитовой мембраны макулы утрикулюса, отделяются от нее и попадают в просвет одного или нескольких ПК. Во время смещения отколовшихся отолитов в просвете ПК под действием силы тяжести при поворотах головы возникает движение эндолимфы. Смещение эндолимфы стимулирует ампулярный рецептор пораженного канала, вызывая возбуждение нервных окончаний, появление нистагма и приступ головокружения. Направление нистагма определяется возбуждением или угнетением ампулярного рецептора ПК и его связями с глазодвигательными мышцами. Соответственно, перемещение отолитов в каждом конкретном канале вызывает специфический по направлению нистагм только для этого рецептора.

О каналолитиазе говорят, подразумевая наличие свободно перемещающихся отолитов в просвете канала. В том случае, если происходит прикрепление отолитов к купуле, что встречается в практике значительно реже, употребляют термин «купулолитиаз».

Золотым стандартом для этого является тест Dix-Hallpike. Он проводится следующим образом: пациент сидит на кушетке, при этом голова повернута вправо или влево на 45° в исследуемую сторону. Поддерживая голову пациента, врач укладывает его на спину, при этом пациент запрокидывает голову назад на 30° ниже горизонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°. Врач должен в течение всего теста хорошо видеть глаза пациента. Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода 1-5 секунд (максимум 30 секунд) возникает головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, бьющим вниз, направленным в сторону нижележащего уха. После затухания нистагма и головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положение головы. При этом в ряде случаев у пациента после принятия исходного положения снова возникает головокружение и нистагм, который полностью меняет направление. Для завершения позиционного теста необходимо повторить укладывание пациента с поворотом головы в противоположную сторону.

В случае если пациенту противопоказано переразгибание в шейном отделе позвоночника можно воспользоваться упражнением Brandt-Daroff, иначе называемым маневром укладывания на бок (side-lying maneuver), которое выполняется пациентом не самостоятельно, а с фиксацией головы пациента врачом. Техника этого маневра следующая: пациент сидит на кушетке лицом к врачу и поворачивает голову на 45° в сторону, противоположную исследуемому уху. Удерживая такое положение головы, врач быстро укладывает пациента на бок в сторону исследуемого уха, не переразгибая голову в шейном отделе. Наблюдение за нистагмом продолжается около 30 секунд, после чего следует возвращение в исходную позицию.

Отоскопия

Отоскопию следует проводить всем пациентам, жалующимся на головокружение.

Клинические примеры.

Прежде чем остановиться на некоторых клинических примерах использования отоневрологического обследования, хотелось бы привести статистику частоты выявления различных заболеваний, сопровождающихся головокружением.

Клинический пример № 1

Жалобы и анамнез. Пациент Н., 57 лет, обратился к отоневрологу с жалобами на головокружение. Из анамнеза: в течение последних двух месяцев начал отмечать кратковременные головокружения при укладывании в кровать, при наклонах вниз. Не лечился. Возникновение головокружений ни с чем не связывает.

Клиническое обследование.

Стато-координаторные и статокинетические пробы:

Проба пальцепальцевая - выполняет

Адиадохокинез - нет

В простой позе Ромберга - устойчив

В сенсибилизированной позе Ромберга - устойчив

Ходьба по прямой с закрытыми глазами - выполняет

Фланговая ходьба - выполняет

Исследование глазодвигательных реакций:

Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет

Спонтанный нистагм - не выявлен

Тест энергичного встряхивания головы - отрицательный

Маневр укладывания на бок - появление вертикального нистагма вверх при укладывании на правый бок

Проба Дикса-Холлпайка при повороте головы вправо - положительная, при повороте головы влево - отрицательная.

Диагноз: доброкачественное пароксигмальное позиционное головокружение, каналолитиаз правого заднего полукружного канала.

Лечение:

1. Сон на левом боку - 2 ночи.

2. Вестибо (бетагистина дигидрохлорид) 24 мг Х 2 раза в день в течение 5-7 дней.

Клинический пример № 2

Жалобы и анамнез. Пациентка М., 37 лет, обратилась к отоневрологу с жалобами на головокружение, неустойчивость, нарушение равновесия при ходьбе. Из анамнеза: 4 дня назад, проснувшись утром, почувствовала себя плохо, отметила головокружение, неустойчивость, тошноту, многократную рвоту. На работу пойти не смогла. За один день перед этим отмечала легкую простуду, переносила «на ногах», лечилась самостоятельно. Родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи, доставлена в приемное отделение, осмотрена неврологом, острой неврологической патологии не выявлено. На МРТ головного мозга очаговой патологии не выявлено.

Клиническое обследование:

Стато-координаторные и статокинетические пробы:

Проба пальцепальцевая - гармоничное промахивание обеими руками влево

Адиадохокинез - нет

В простой позе Ромберга - устойчив

В сенсибилизированной позе Ромберга - падение влево

Ходьба по прямой с закрытыми глазами - отклонение влево

Фланговая ходьба СС закрытыми глазами - выполняет

Исследование глазодвигательных реакций:

Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет

Спонтанный нистагм - явный при взгляде вправо

Тест энергичного встряхивания головы - усиление нистагма

Вестибулоокулярный рефлекс - нарушен слева

Маневр укладывания на бок - отрицательный.

Диагноз: Левосторонний вестибулярный нейронит, стадия декомпенсации.

Лечение:

1. Раствор дексаметазона 8-12 мг на физрастворе внутривенно капельно, 5-10 дней.

2. Бетагистина дигидрохлорид 24 мг 2 раза в день - 1-1,5 месяца.

3. Вестибулярная реабилитация.

Список литературы

1. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М: Медицина, 1990.

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. «Оториноларингология». М: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

3. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Общая неврология. М: «ГЭОТАР-Медиа», 2007.

4. Пальчун B.T., Кунельская Н.Л., Ротермель E.B. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Вестн. оторинолар. 2007; 1: 4-7.

5. Мельников О.А., Замерград М.В. Доброкачественное позиционное головокружение. Леч. врач. 2000; 1: 19-21.

6. Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Левина Ю.В., Чистов С.Д. Клиническое обследование пациента с головокружением. М: 2015.

7. Кунельская Н.Л., Лучихин Л.А., Гусева А.Л., Довлатова Е.А., Чистов С.Д. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость статокоординаторных и статокинетических тестов в обследовании пациента с головокружением. Омск. Науч. Вестн. 2014.

Аннотация

Статья «Клиническое обследование пациента с головокружением» посвящена актуальной проблеме обследования пациента с жалобами на головокружение с описанием клинической анатомии и физиологии вестибулярной системы, описаны методики проведения обследования наиболее значимых клинических тестов, применяемых для определения уровня поражения вестибулярного анализатора и постановки диагноза.

Ключевые слова: ЦНС - центральная нервная система, ПК - полукружный канал, ППК - передний полукружный канал, ЗПК - задний полукружный канал, ГПК - горизонтальный полукружный канал, ВЯ - вестибулярное ядро, ВОР - вестибулоокулярный рефлекс, SpN - спонтанный нистагм, ЧН - черепной нерв, ДОЗ - динамическая острота зрения, ДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Размещено на Allbest.ru