Анатомо-морфологическое состояние эндометрия у женщин после медикаментозного аборта

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Анатомо-морфологическое состояние эндометрия у женщин после медикаментозного аборта

14.01.01 - акушерство и гинекология

Попова Юлия Николаевна

Пермь

2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Кулинич Светлана Ивановна

Официальные оппоненты: Падруль Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, заведующий кафедрой;

Солуянова Людмила Анатольевна, кандидат медицинских наук, Пермский консультативно-диагностический центр «Профимед», врач акушер-гинеколог

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__»____2012 года в __ ч на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан «___» ____________2012 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Сандакова Елена Анатольевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основное направление в работе акушеров-гинекологов - это сохранение репродуктивного здоровья женщин.

Искусственное прерывание нежеланной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Ежегодно в мире производится от 40 до 50 млн абортов и почти половина из них - небезопасным путем (Савельева И.С., 2005; Bott S., 2001). Так, только в России ежегодно производят около 4 млн абортов (Фролова О.Ф. и соавт., 2004). Кроме того, десятки тысяч женщин страдают различными заболеваниями вследствие абортов, одним из которых является бесплодие (Стругацкий В.М., 2002). В то же время известно, что аборт может быть более безопасным, если выполняется современными методами в соответствующий период беременности. В связи с этим в течение многих лет продолжается поиск новых, щадящих методов прерывания беременности на ранних сроках с целью снижения числа различных осложнений: интраоперационных (перфорация матки, кишечника, мочевого пузыря), ранних послеоперационных (кровотечение, острый эндометрит), а также поздних (нарушение менструального цикла (МЦ), вторичное бесплодие, внематочная беременность, аденомиоз, миома матки).

Одним из наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности является медикаментозный аборт, который с 1988 г. внедрен в медицинскую практику в мире, а с 1999 г. - и в нашей стране. Однако широкое внедрение медикаментозных абортов до сих пор остается проблематичным, частота его в России составляет 12 % (Айламазян Э.К., 2011).

Эффективность медикаментозного аборта достигает 96-98 % и сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями, частота которых в 1,5-2,8 раза ниже, чем при традиционных методах артифициального аборта с использованием кюретки. Наш интерес к данной проблеме продиктован тем, что отечественный опыт использования этого метода прерывания беременности еще не велик, остаются малоизученными отдаленные результаты медикаментозного аборта, осложнения или их отсутствие. Развитие в настоящее время новых дополнительных методов исследования даёт возможность более подробно изучить последствия таких вмешательств для дальнейшей разработки коррекции осложнений при них.

Цель исследования - изучить частоту и структуру осложнений после медикаментозного и инструментального абортов и сравнить восстановление морфо-функциональных свойств эндометрия после них.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность и сроки изгнания плода при медикаментозном прерывании беременности с оценкой продолжительности послеабортных геморрагий.

2. Сопоставить частоту и структуру ранних и поздних осложнений при применении препаратов-ингибиторов прогестерона и простагландинов в сравнении с хирургическим абортом.

3. Выявить инфицированность абортусов и матки по данным гистологических исследований, результатам бактериологических посевов, С-реактивного белка сыворотки крови при медикаментозных и инструментальных абортах.

4. Сравнить результаты морфо-функционального восстановления эндометрия после медикаментозного и инструментального абортов по данным УЗИ, С-реактивного белка, иммунологическим показателям и уровню гликоделина менструальной крови.

5. Изучить отдаленные результаты состояния эндометрия в динамике по показателям гормонального гомеостаза сравниваемых групп (ФСГ, ЛГ, прогестерон).

6. Оценить степень риска инфекционных осложнений после медикаментозных абортов и эффективность антибиотикопрофилактики.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые проведена комплексная оценка репродуктивной функции до и после медикаментозного аборта с определением уровня его ятрогении.

Впервые изучено при медикаментозном и инструментальном абортах сравнительное инфицирование матки. Доказано уменьшение числа осложнений у пациенток группы высокого риска послеабортных осложнений при получении ими дополнительной медикаментозной терапии.

Впервые представлены сравнительные данные восстановления морфо-функциональных свойств эндометрия после инструментальных и медикаментозных абортов. Доказана меньшая выраженность иммунологических и воспалительных реакций организма женщины после медикаментозного аборта по сравнению с инструментальным прерыванием беременности.

Практическая ценность работы. Медикаментозный аборт необходимо рекомендовать женщинам до 9-и недель беременности только в условиях лечебного учреждения после обследования по протоколу под контролем врача акушера-гинеколога. Предложен новый способ прогнозирования вероятности развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) после медикаментозного способа прерывания беременности, новый алгоритм оценки полного опорожнения матки после медикаментозного аборта, уменьшены показания к инструментальному вмешательству при наличии остатков плодного яйца после УЗИ с применением выжидательной тактики и повторного УЗИ после последующей нормальной менструации. При наличии у женщины высокого риска возникновения послеабортных осложнений в целях профилактики обоснована необходимость назначения антибактериальной терапии и дальнейшее использование оральной контрацепции, что повысит безопасность аборта, снизит количество ранних и поздних осложнений и предупредит наступление беременности в первом же менструальном цикле. Внедрение наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности позволит уменьшить число осложнений, требующих хирургического вмешательства, а также гормональной коррекции, сохранив репродуктивное здоровье женщин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прерывание беременности после применения ингибиторов прогестерона и простагландинов происходит по типу самопроизвольного аборта с меньшей частотой осложнений в 6 раз, эффективность опорожнения матки составляет 97,5 %.

2. Содержание С-реактивного белка, Ig G, Ig A, ЦИК в сыворотке крови, наличие и количество высеваемой патогенной и условно-патогенной микрофлоры из полости матки после медикаментозного аборта находятся в пределах физиологических норм.

3. Медикаментозный аборт является наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности, полноценное восстановление морфо-функциональных свойств эндометрия после медикаментозного аборта происходит в течение первого менструального цикла.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, использованы в докладах на научно-практических конференциях, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия». Основные рекомендации используются в практической деятельности ЛПУ, женских консультациях, медицинских центрах для прерывания нежеланной беременности города Иркутска.

Апробация работы и публикации. Материалы исследования представлены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции «День работника акушера-гинеколога» (Иркутск, 2010), городских семинарах «Заместительная гормональная терапия в практике акушера-гинеколога» (Иркутск, 2010), «Внедрение доказательных практик в восстановлении репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011), «Осенний бал в честь репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011), I Байкальской конференции «Врач - провизор - пациент» (Иркутск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, 5 статей и тезисов в других изданиях и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, 29 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 78 работ отечественных и 63 зарубежных авторов.

Личный вклад. Автором проводились медикаментозные аборты, забор материала для лабораторных исследований, заполнялись индивидуальные карты наблюдений, производилась систематизация и статистико-математическая обработка полученных данных, поддерживалась постоянная телефонная связь с пациентками, беседы, полный контакт и разрешение на повторные осмотры, сдачу анализов, согласие на последующую контрацепцию до планирования беременности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия», на базе Иркутского городского перинатального центра и Центра молекулярной диагностики.

Обследовано 315 пациенток, в возрасте от 16 до 45 лет, которым было произведено прерывание нежеланной беременности с использованием устаревших и современных методик (табл. 1).

Все женщины были разделены на три группы.

I-я группа - 115 пациенток, которым был произведен аборт инструментально. В группу инструментального аборта включены женщины, которым удаление плодного яйца производилось кюреткой и женщины, которым выполнялась вакуум-аспирация, но она дополнялась кюретажем из-за неуверенности врача в полном опорожнении матки у первобеременных и при сроке 8-9 недель. Операции проводились с соблюдением правил асептики и антисептики, с предварительным расширением цервикального канала расширителями Гегара, после зондирования полости матки для определения ее длины. Вакуум-аспирация выполнялась путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4-7 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности "Отсасыватель медицинский", при отрицательном давлении до 1,0 кг/см². Затем проводилось выскабливание полости матки с помощью кюретки. Вопрос об обезболивании операции решался индивидуально. Аборт производился в сроки от 6-и до 9-и недель. После прерывания беременности осуществлялось наблюдение за пациентками в течение З-х часов в условиях дневного стационара.

II-я группа - 100 пациенток и III-я группа - 100 пациенток, у которых прерывание непланируемой беременности выполняли путем медикаментозного аборта. Для прерывания беременности применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона - мифепристон (торговое название «Миропристон»). Технология приема препаратов утверждена к использованию в Российской Федерации 8 сентября 2009 года. Мифепристон назначался однократно в виде таблеток в дозе 600 мг (3 таб. по 200 мг). Через 36-48 ч пациентки принимали простагландин - мизопростол (торговое название «Миролют») в дозе 400 мкг (2 таб. по 200 мкг), спустя 3 часа - еще 400 мкг. Препараты принимались в присутствии врача после получения согласия пациентки. Противопоказания к использованию медикаментозного аборта учитывались согласно стандартам.

Таблица 1

Распределение материалов и методов исследования в соответствии с основными разделами

Основные разделы исследований	Число пациенток	Число наблюдений
Пациентки после хирургического прерывания беременности (I-я группа)	115	115
Пациентки после медикаментозного прерывания беременности (II-я группа)	100	100
Пациентки с факторами риска по инфекционным осложнениям, получавшие АБТ (1-я подгруппа II-й группы)	54	54
Пациентки без факторов риска по инфекционным осложнениям (2-я подгруппа II-й группы)	46	46
Пациентки после медикаментозного прерывания беременности (III-я группа)	100	100
Пациентки с факторами риска по инфекционным осложнениям, не получавшие АБТ (1-я подгруппа III-й группы)	52	52
Пациентки без факторов риска по инфекционным осложнениям (2-я подгруппа III-й группы)	48	48
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Бактериоскопический Бактериологический ПЦР-диагностика инфекций Биохимическое исследование (СРБ) Гормональные исследования Иммунологические исследования Определение гликоделина менструальной крови УЗИ с ЦДК Морфологические исследования абортусов Статистические методы обработки материала	315 315 315 315 315 315 315 315 315 315	315 945 315 630 630 630 695 630 315 315
ИТОГО		5735

Наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 3-х часов, после чего женщины могли покинуть лечебное учреждение, получив необходимые рекомендации. Трудоспособность при этом сохранялась полностью. Прерывание беременности проводилось в сроки до 9-и недель.

Женщины II-й и III-й групп были разделены на две подгруппы в каждой группе с риском (54 (54 %) II-я); (52 (52 %) III-я) и без риска (46 (46 %) II-я); (48 (48 %) III-я) развития инфекционных осложнений после абортов.

Критериями отбора риска инфекционных осложнений были выбраны осложненный анамнез по инфекциям и результаты С-реактивного белка (СРБ) крови на 3-й день после абортов. Для сравнения содержание СРБ определялось и у женщин после хирургических абортов.

Пациентки с риском инфекционных осложнений II-й группы первой подгруппы получали антибактериальный препарат «Сафоцид», в III-й группе первой подгруппы антибиотикотерапию (АБТ) не проводили для сравнения подгрупп с профилактикой инфекционных осложнений и без неё. Все пациентки после медикаментозного и хирургического абортов были обследованы в динамике через 3 и 6 месяцев для оценки состояния эндометрия, характера менструального цикла, уровня гормонов.

Возраст женщин, которым выполнены аборты, был от 16 до 45 лет. Средний возраст пациенток I-й группы составил 27,8 ± 0,79, II-й группы - 24,44 ± 0,96 и III-й группы 23,95 ± 0,76 лет соответственно, что достоверно не отличалось (р > 0,05). У пациенток I-й группы срок беременности в среднем составил 7,4 ± 0,9 недель, у пациенток II-й группы - 5,4 ± 0,8, III-й группы - 5,3 ± 1,1. Все пациентки I, II и III-й групп были однородными по критериям сравнения. репродуктивный беременность аборт эндометрий

Средний возраст наступления менархе в I-й группе составил 13,1 ± 0,96 лет, во II-й группе 13,3 ± 1,2 и в III-й - 13,4 ± 1,1, что достоверно не отличалось (р > 0,05). В анамнезе у большинства женщин, обследованных во всех группах (113 (98,3 %), 98 (98 %), 97 (97 %) соответственно), длительность менструального цикла находилась в пределах нормы (21-35 дней). Достоверных различий по этому параметру в сравниваемых группах не установлено. Продолжительность менструальных выделений от трёх до пяти дней наблюдалась у 97 (84,4 %) женщин из I-й группы, у 86 (86 %) из II-й группы и у 84 (84 %) из III-й группы, что достоверно не различалось. Средний возраст начала половой жизни у женщин в I-й группе составил 18,1 ± 0,8 лет, во II-й - 17,9 ± 0,7 и в III-й - 17,5 ± 0,8 (р > 0,05). Каждый третий аборт был произведен у первобеременной женщины: у 39 (33,91 %) из группы кюретажа полости матки, у 47 (47 %) из II-й группы, у 35 (35 %) из III-й группы медикаментозного прерывания беременности (р > 0,05). В собственных наблюдениях установлено, что каждая вторая женщина во всех группах имела в анамнезе искусственное прерывание беременности: 53 (46,08 %) из I-й группы, 68 (68 %) из II-й и 41 (41 %) из III-й (p (l-II) > 0,002, р (II-III) > 0, 002, р (I-III) > 0,05). Большинство женщин в каждой группе - 69 (60 %) из I-й, 62 (62 %) из II-й и 65 (65 %) из III-й - предпочитали в качестве контрацептива прерванный половой акт (р > 0,05). При изучении гинекологического анамнеза выяснилось, что наиболее часто у пациенток встречались воспалительные заболевания органов малого таза: у 37 (32,17 %) из I-й группы, у 36 (36 %) из II-й и у 9 (29 %) из III-й (р > 0,05). Несколько менее распространенными заболеваниями явились различные нарушения менструального цикла: у 22 (19,13 %) женщин из I-й группы, у 26 (26 %) из II-й и у 17 (17 %) из III-й; в анамнезе обнаружены нарушения менструальной функции. Подавляющее большинство 195 (64,35 % - артифициальный аборт / 60,5 % - медикаментозный аборт) пациенток осуществляли прерывание беременности по социальным показаниям и 119 (34,78 %/39,5 %) - из-за нежелания сохранения беременности. Больше половины пациенток, поступивших на артифициальный и медикаментозный аборт, были замужем, либо состояли в гражданском браке - 81 (70,42 %) и 137 (68,5 %) соответственно. Вне брака (не замужем и разведены) женщины преимущественно выбирали медикаментозный аборт 63 (31,5 %) против 34 (29,56) (p > 0,05). Таким образом, анализ клинической характеристики обследованных женщин показал идентичность и сопоставимость пациенток всех трех групп по основным социально-медицинским признакам: возрасту, времени начала половой жизни, менструальной функции, репродуктивному поведению, заболеваемости, использованию контрацепции.

Перед абортом все пациентки обследованы по стандарту, согласно инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности.

Состояние микрофлоры влагалищного биотопа оценивалось до прерывания беременности и на четвёртый день после аборта. Проводилось бактериоскопическое исследование и микроскопия влагалищных мазков после их окраски по Грамму. Для идентификации основных групп аэробов и анаэробов, а также выявления условно-патогенных микроорганизмов использовали систему «Фемофлор» по показаниям у женщин с нарушенным биотопом во влагалище при 3-4-й степени чистоты до аборта. Наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, папилломавируса человека), и условно - патогенной флоры (уреаплазмы, стрептококков, стафилококков, гарднерелл) определяли в биопробах, взятых из цервикального канала, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все соскобы из цервикального канала выполняли с использованием одноразовых стерильных цитологических щеточек на 4-й день после прерывания беременности. Исследование проводили в лаборатории «In vitro».

Для изучения влияния травмирующего действия кюретажа и задержек частей плодного яйца в матке при медикаментозном аборте у пациенток группы высокого риска послеабортных осложнений были произведены бактериологические исследования из полости матки. Посевы производились из матки на флору и чувствительность к антибиотикам на 2-й день после инструментального прерывания беременности и после отторжения плодного яйца при медикаментозном аборте.

В динамике (на 3-й и 9-й день) всем женщинам трех групп проводилось биохимическое исследование крови иммунофлюоресцентным методом для определения в плазме крови С-реактивного белка. СРБ - один из наиболее чувствительных маркеров воспаления. Как только в организме появляется чужеродный агент - бактерии, вирусы, частицы некротизированной ткани - он запускает синтез СРБ, который преимущественно происходит в печени. При этом концентрация СРБ в сыворотке возрастает очень быстро (в первые 6-8 ч) и весьма значительно (в 20-100, а иногда и в 1000 раз).

Для установления нарушений нервно-гуморальных связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и их влияния на функциональный слой эндометрия женщинам всех групп было проведено определение уровней гормонов в крови: на 5-7-й день менструального цикла - уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), на 21-23-й день - уровень прогестерона. Определение гормонов проводились в третий менструальный цикл.

Для определения объема восстановительного лечения и его эффективности проведено тестирование концентрации трех основных классов иммуноглобулинов и уровней циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 315 пациенткам, для чего использовали гепаринизированную кровь, взятую натощак из локтевой вены. Исследования проводились на четвертые сутки после аборта и после применяемой терапии у женщин в группах медикаментозного прерывания беременности. На момент забора проб у этих женщин не было острых клинических проявлений и обострений хронических генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции.

Всем женщинам трех групп было проведено определение содержания гликоделина - основного эндометриального белка на 2-3-й день менструального цикла иммуноферментным методом «сэндвич» в сыворотке менструальной крови (Glycodelin ELISA), через три менструальных цикла после прерывания беременности. Контроль уровней гликоделина производился повторно через 6 месяцев для оценки полноценности восстановления функции эндометрия.

Ультразвуковое исследование органов малого таза производили на аппарате «Logiq P6» по традиционным методикам (трансабдоминальная и трансвагинальная) с использованием секторального или линейного датчиков с частотой излучения 4 и 7 МГц соответственно. Исследование проводили в реальном масштабе времени до прерывания беременности (315 исследований), а также в динамике послеабортного периода (на 4-е сутки в I-й группе, на 14-е - во II-й и III-й группах), при наличии остатков плодного яйца после медикаментозного аборта и отсутствии кровотечения использована выжидательная тактика, и третье УЗИ проводилось после очередной менструации. Оценивали положение матки, ее размеры, объем, контуры, внутреннюю структуру (высоту, однородность эндометрия и четкость границ между слизистым и мышечным слоями матки), акустические параметры патологических включений, а также состояние яичников. На основании данных УЗ-исследования оценивали необходимость последующего выскабливания полости матки. Показаниями для выскабливания, по данным УЗ-исследования, были наличие в полости матки прогрессирующей беременности, остатков плодного яйца и персистирующий трофобласт на 4-е сутки в I-й группе пациентов, наличие прогрессирующей беременности на 14-е сутки во II-й и III-й группах пациентов. При обнаружении методом УЗИ остатков плодного яйца или гематометры после медикаментозного аборта на 14-е сутки, пациентки получали дополнительную утеротоническую терапию (окситоцин по 5 МЕ 2 раза в сутки 3 дня, или мизопростол 400 мг однократно). Повторное УЗ-исследование у таких пациенток проводилось после очередной менструации. Показаниями к выскабливанию служило наличие неизменившейся картины в полости матки.

Морфологическое исследование абортусов позволило выявить характер воспалительных изменений. В I-й группе субстрат получали при проведении операции по прерыванию беременности; содержимое полости матки помещалось во флакон с 40 %-м раствором формалина и отправлялось на исследование в лабораторию. После медикаментозного прерывания плодное яйцо собиралось пациенткой во флакон с 40 %-м раствором формалина и также направлялось в гистологическую лабораторию. Гистологическое исследование плодного яйца после медикаментозного и артифициального абортов позволило судить о наличии хронического воспаления матки к моменту проведения аборта.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартных пакетов прикладных программ статистической обработки данных Microsoft Excel, «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сроки беременности у обследованных пациенток были следующие: у пациенток I-й группы - 7,4 ± 0,9 недель, II-й группы - 5,4 ± 0,8, III-й группы - 5,3 ± 1,1. При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого перед абортом 315 пациенток у 122 (38,7 %) женщин обнаружены признаки кольпита, в том числе у 41 (13 %) - кандидозного (р > 0,05). У большинства женщин методом ПЦР в постабортном периоде была выявлена смешанная флора, т.е. наличие 2-х и более возбудителей, без достоверных различий (р > 0,05).

Эффективность медикаментозного аборта составила 100 % во II-й группе пациенток с проводимой антибактериальной терапией препаратом «Сафоцид». Ранние осложнения в этой группе были у 4 (4 %) женщин в виде остатков плодного яйца, выявленные при УЗ-исследовании. Пациенткам назначен мизопростол (400 мг); матка опорожнилась полностью. Повторное контрольное ультразвуковое исследование, проведенное на 5-6-е сутки после начала очередной менструации, показало нормальную структуру эндометрия, соответствующую первой фазе менструального цикла.

В III-й группе пациенток, где антибиотикотерапия не проводилась, эффективность применения схемы мифепристон-мизопростол составила 95 % и не превышала аналогичные показатели по литературным данным. В III группе ранние осложнения возникли у 7 (7 %) женщин в виде остатков плодного яйца, выявленные при УЗ-исследовании.

У 2 (2 %) пациенток остатки плодного яйца изгнаны дополнительным приемом 400 мг мизопростола; матка опорожнилась полностью.

У 5 (5 %) - действие мифепристона и дополнительной сокращающей терапии не оказали должного эффекта, при повторном УЗИ был диагностирован плацентарный полип, у 2 (2 %) - на фоне остатков плодного яйца возникло повышение температуры, и был диагностирован эндометрит. Аборт был завершен инструментально под контролем гистероскопа и антибиотикотерапии.

Таблица 2

Результаты антибиотикопрофилактики в группах женщин медикаментозного аборта с факторами риска и без них

Осложнения	Пациентки после медикаментозного аборта	р
	II-я группа n=100	III-я группа n =100
	1 п/г	2 п/г	1 п/г	2 п/г
	n =54	n =46	n =52	n =48
	С ФР и АБТ	Без ФР	С ФР, без АБТ	Без ФР
Эндометрит на фоне остатков плодного яйца	0,0	0,0	2 (2 %)	0,0
Остатки плодного яйца	0,0	0,0	0	0,0
Персистенция трофобласта	0,0	0,0	3(3 %)	0,0
Гематометра	0,0	0,0	0,0	0,0
Прогрессирующая беременность	0,0	0,0	0,0	0,0
Итого	0,0	0,0	5 (5 %)	0,0	II.1-III.1=0,02



Медикаментозный аборт в обеих группах произошел на 2-й день у 10 (5 %) женщин, на 3-й день - у 183 (91,5 %) c отторжением и изгнанием плодного яйца, кровянистыми выделениями со сгустками из половых путей, которые в течение первых трёх дней были более интенсивными, чем при обычной менструации, опорожнение матки подтверждено трансвагинальным ультразвуковым сканированием на 14-й день после аборта.

Мифепристон все женщины переносили хорошо. Побочные эффекты в виде слабости, тошноты, однократной рвоты, падения АД (более чем на 20 мм рт. ст.), болевого синдрома после приема препарата «Миролют» наблюдались более выражено у нерожавших женщин.

В предварительной беседе пациенток предупреждали о возможных побочных эффектах.

Продолжительность кровяных выделений при медикаментозном прерывании беременности в среднем варьировала от 7 до 14 дней (7,8 ± 1,2 дня).

Нами также не было выявлено достоверных изменений уровня гемоглобина (г/л) до и после прерывания беременности, несмотря на длительные кровянистые выделения, он сохранялся в пределах 132-140 г/л.

Таблица 3

Время начала изгнания продуктов зачатия после приема антипрогестинов и простагландинов

День появления кровянистых выделений после приема мифепристона	II-я группа n =100, (%)	III-я группа n =100, (%)	p
1	2 (2)	1 (1)	> 0,05
2	5 (5)	5 (5)	> 0,05
3 (прием простагландинов)	91 (91)	92 (92)	> 0,05
4	2 (2)	2 (2)	> 0,05



Таблица 4

Длительность кровянистых выделений после медикаментозного прерывания беременности (в сутках)

Длительность кровянистых выделений, сут	Медикаментозный аборт II-й и III-й групп, n=200, (%)
до 10	53 (26,5)
до 20	134 (67,0)
до 30	13 (6,5)

У пациенток I группы при артифициальном аборте эффективность метода составила 87,82 %, повторное выскабливание потребовалось 14 (12,18 %) женщинам по поводу остатков хориальной ткани, гематометры, эндометрита на фоне гематометры и остатков плодного яйца.

Таблица 5

Сравнительные данные осложнений инструментального и медикаментозного абортов

Структура осложнений	I-я группа n =115 (%)	II-я и III-я группа n =200 (%)	р
Эндометрит на фоне остатков плодного яйца	5 (4,34)	2 (1)
Остатки плодного яйца	6 (5,21)	0
Персистенция трофобласта	2 (1,74)	3(1,5)
Гематометра	1(0,86)	0,0
Прогрессирующая беременность	0,0	0,0
Итого	14 (12,2)	5 (2,5)	(I-II,III)=0,0005

Поздние осложнения возникли у 16 (13,9 %) женщин в виде нарушений овариально-менструального цикла (НОМЦ) после хирургического аборта.

Выдвинуто предположение о связи инфицированности эндометрия до прерывания беременности с возникновением наиболее частых осложнений после аборта - остатков плодного яйца в результате более плотного прикрепления ворсин хориона к инфицированному эндометрию и последующего развития эндометрита. С целью определения инфицированности матки, нами были проведены биохимические, гистологические, бактериологические исследования.

Из биохимических исследований наиболее информативным было определение в плазме крови маркера воспаления - С-реактивного белка. Исследование маркера воспаления в сыворотке крови у всех женщин трех групп показало повышение С-реактивного белка на 3-й день, более очевидное после артифициального аборта (p (l-II) < 0,00001, р (I-II) < 0,00001).

Таблица 6

Содержание С-реактивного белка в сыворотке периферической крови на 3-й день после прерывания беременности

С-реактивный белок плазмы крови	I-я группа n=115, %	II-я группа n=100, %	III-я группа n=100, %	p
До 1 мг/л	22 (19,13)	63 (63)	61 (61)	(l-II) < 0,00001 (I-III) < 0,00001 (II-III) > 0,05
1-27 мг/л	93 (80,87)	37 (37)	39 (39)	(l-II) < 0,00001 (I-III) < 0,00001 (II-III) > 0,05

После медикаментозного аборта во II-й группе у 63 % пациенток и в III-й группе у 61 % содержание С-реактивного белка находилось в пределах нормы и не превышало 1 мг/л (Р (2-3) > 0,05). У остальных женщин уровни СРБ были в пределах 1-27 мг/л (в среднем 21+0,5 мг/л). Пациентки с повышенным содержанием С-реактивного белка в сыворотке крови после медикаментозного аборта, а также имеющие осложненный гинекологический анамнез были отнесены к подгруппам с высоким риском развития послеабортных осложнений.

Повышенные уровни СРБ крови позволили более достоверно определить подгруппы, имеющие факторы риска по инфекционным осложнениям и без них. Выделение женщин с высоким риском послеабортных осложнений позволило провести реабилитационные мероприятия в этой группе и снизить % осложнений.

Гистологическое исследование абортусов после медикаментозного аборта показало, что у 52 (96,3 %) женщин II-й группы первой подгруппы и у 48 (92,3 %) III-й группы первой подгруппы (подгруппы пациенток, которых мы отнесли к высокому риску развития послеабортных осложнений), ворсины хориона и децидуальная ткань имели выраженную лейкоцитарную инфильтрацию.

Во второй подгруппе II-й и III-й групп повышенная лейкоцитарная инфильтрация имела место только у 2 (4,34 %) и 4 (8,34 %) женщин соответственно (подгруппа с низким риском развития послеабортных осложнений), у остальных пациенток гистологическая картина имела признаки в различной степени дистрофических явлений без признаков воспаления. После артифициальных абортов у 61 (53,04 %) женщины абортусы были инфицированы, то есть имелась лейкоцитарная инфильтрация, нейтрофилы, лимфоциты в большом количестве , в некоторых случаях с массивными зонами некрозов, очагами обызвествления, нарушениями кровообращения разной степени (рис. 1).

Рис. 1. Результаты гистологического исследования абортусов и матки с факторами и без факторов риска



Таблица 7

Результаты посевов из полости матки изучаемых абортов

КОЕ	I-я группа (%)	II-я группа (%)	III-я группа (%)
		1 п/г	2 п/г	1 п/г	2 п/г
?104	94 (81,74)	18 (33,34)	3 (6,54)	12 (23,08)	1 (2,1)
?104	21 (18,26)	36 (66,67)	43 (93,48)	40 (76,94)	47 (97,92)

Результаты посевов показали наличие воспалительного процесса при инструментальном вмешательстве в полость матки и травмировании шейки матки в большей степени в сравнении с более физиологичным и менее опасным по инфицированию медикаментозным абортом. Доказательством более травмирующего действия кюретажа полости матки послужили также результаты исследования, при которых нами был подсчитан объем матки во всех 3 изучаемых группах через 3-4 дня и 9 дней после аборта.

Таблица 8

Объем матки в условных единицах

УЗИ (cм3)	I-я группа n =65	II-я группа n =100	III-я группа n =100	p
3-4-й день после прерывания беременности	198 ± 51	152 ± 22	145 ± 34	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05
9-й день после прерывания беременности	124 ± 37	107 ± 24	108 ± 31	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05

Данные расчетов показали, что увеличенные объемы матки после прерывания беременности в I-й группе кюретажа сохранялись значительно дольше, чем во II-й и III-й группах медикаментозного прерывания беременности как на 3-й-4-й, так и на 9-й день после аборта (р < 0,05). Сроки беременности до прерывания в группах были однозначные (6-7 недель).

Используя систему «Фемофлор» на 4-е сутки после аборта нами было выявлено, что нормоценоз влагалища наблюдался в I-й группе только у 25,22 % женщин, тогда как в группах медикаментозных абортов в среднем у 82,23 %, что также указывало на отсутствие травматизации шейки матки и факторов, способствующих распространению инфекции во влагалище.

Следует отметить, что при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого всех 315 пациенток у 122 (38,7 %) обнаружены признаки кольпита, в т.ч. у 41 (13 %) - кандидозного, частота обнаружения кольпита достоверно не различалась во всех трех группах.

Важно также, что большинство пациенток, включенных в исследование, на момент обследования имели урогенитальные инфекции, относящиеся к группе ИППП, чаще имела место смешанная инфекция, т.е. наличие двух и более возбудителей, но достоверного различия показателей инфицированности среди исследуемых групп тоже не наблюдалось (р > 0,05).

Для определения темпов восстановления эндометрия после прерывания беременности на 9, 14, и 20-й день после аборта проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование, при котором по результатам измерения величины М-эхо судили о толщине внутреннего слоя матки.

При хирургическом методе прерывания беременности толщина эндометрия на 9-й день после аборта составила 4,6 ± 0,64 мм, что меньше в среднем на 2,68 ± 0,4 мм, чем у женщин, которым был произведен медикаментозный аборт во II-й и III-й клинических группах.

На 14-й и 20-й день после прерывания беременности толщина М-эхо также достоверно была ниже чем в группах медикаментозного прерывания беременности (р < 0,05), что подтверждает более физиологическое восстановление и минимальное воздействие на эндометрий медикаментозного метода.

Начало первой менструации при артифициальном аборте было в среднем на 41,2 ± 1,74 день, а во II-й и III-й группах в среднем на 30,6 ± 0,4 и 29 ± 1,2 дни соответственно (р < 0,05), что также достоверно указывало на более физиологичное течение медикаментозного аборта.

Нами также был определен уровень гликоделина - важного показателя морфо-функционального состояния эндометрия после прерывания беременности.

Таблица 9

Величина М-эхо эндометрия после прерывания беременности в исследуемых группах

День исследования после аборта	I-я группа n =115, мм	II-я группа 2-я подгруппа n=46, мм	III-я группа n=100, мм	p
9	4,6±0,64	6,83±0,19	6,57±0,73	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05
14	5,23±0,32	10,59±0,81	11,1±0,29	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05
20	11,65±0,33	14,54±0,36	15,61±0,48	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05

Таблица 10

Уровни содержания гликоделина в менструальной крови на 3-и и 6-е

менструальные циклы после прерывания беременности

	I-я группа n=115, мкг/мл	II-я группа n=100, мкг/мл	III-я группа n=100, мкг/мл	p
Гликоделин после аборта на 3 МЦ	129,5 ± 4,6	163,0 ± 3,2	167,2 ± 1,9	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) > 0,05
Гликоделин после аборта на 6 МЦ	13,5 ± 2,8	61,0 ± 1,6	58,2 ± 6,8	(l-II) < 0,05 (I-III) < 0,05 (II-III) >0,05



Содержание гликоделина в сыворотке менструальной крови на третий менструальный цикл у женщин I-й группы составило в среднем 129,5 ± 4,6 мкг/мл, что ниже, чем у женщин во II-й и III-й клинических группах - 163,0 ± 3,2 (р (I-II) < 0,05) и 167,2 ± 1,9 мкг/мл (p (I-II) < 0,05) соответственно, что опять же достоверно указывало на травмирующее действие кюретажа на эндометрий.

С этим связан и более длительный период начала первой менструации после артифициального аборта. Через 6 менструальных циклов снижение гликоделина ниже референсных значений было при инструментальном аборте -13,5 ± 2,8 мкг/мл (р<0,05).

При исследовании иммунного статуса пациенток нами была выявлена значимость следующих иммунологических показателей: IgG, IgA, ЦИК. На 4-й день после проведения прерывания беременности происходило их достоверное увеличение во всех обследуемых группах.

Таблица 11

Средние показатели гуморального звена иммунной системы женщин на 4-й день после проведения прерывания беременности

Показатель	I-я группа n=115	II-я группа n=100	III-я группа n=100
IgM, г/л	1,32 ± 0,04	1,09 ± 0,06	1,28 ± 0,06
IgG, г/л	17,42 ± 0,26	13,9 ± 0,04	15,66 ± 0,2
IgA, г/л	3,95 ± 0,05	2,82 ± 0,05	2,01 ± 0,05
ЦИК	150,46 ± 2,62	130,2 ± 1,38	129,2 ±1 ,38

Во всех группах происходило повышение значений иммунологических показателей выше средних значений здоровых женщин.

Изменение IgM произошло незначительно с достоверными колебаниями в различных клинических группах, но не превышающими референсные значения (р < 0,0001).

Повышение показателей IgА и IgG достоверно больше наблюдалось в группе пациенток, прервавших беременность инструментальным методом (р<0,0001), после медикаментозного аборта во II-й и III-й группах они не превышали норму. ЦИК превышали верхнюю границу нормы во всех клинических группах с достоверными различиями между группами (р < 0,0001), выше показатели наблюдались после инструментального аборта.

Таблица 12

Показатели гуморального звена иммунной системы женщин через 7 дней от начала антибиотикотерапии

Показатель	I-я группа n=115	II-я группа n=100	III-я группа n=100
IgM, г/л	1,18 ± 0,03	1,07 ± 0,03	1,15 ± 0,06
IgG, г/л	16,4 ± 0,03	9,87 ± 0,11	13,92 ± 0,05
IgA, г/л	1,84 ± 0,11	1,16 ± 0,06	1,22 ± 0,05
ЦИК	84,6 ± 1,45	63,8 ± 0,44	74,2 ± 0,38

Нами было также проведено наблюдение за показателями гуморального звена иммунной системы после проведения лечебных мероприятий во II-й группе первой подгруппы медикаментозного прерывания беременности.

На 4-й день женщины данной подгруппы принимали однократно препарат «Сафоцид» компании «Макиз-Фарма» - 4 таблетки одномоментно.

Достоверное снижение показателей иммуноглобулинов (р < 0,0001) наблюдалось во всех исследуемых группах, но значительнее в группе медикаментозного прерывания беременности (табл. 12), где проводилось лечение антибактериальными препаратами, все показатели попадали в интервал референсных значений (р < 0,0001). В группе инструментального аборта IgG и ЦИК превышали норму.

На третий менструальный цикл после прерывания беременности во всех трёх группах нами были выявлены основные гормоны, определяющие один из этиологических факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщины и благополучное вынашивание ею последующей беременности - уровни ФСГ, ЛГ, прогестерона в крови.

Все средние значения показателей гормонов попадали в интервал нормальных референсных значений, однако в группе артифициального аборта наблюдались более низкие показатели прогестерона, чем в группах медикаментозного аборта (< 0,0001).



ВЫВОДЫ

1. Прерывание беременности после применения ингибиторов прогестерона и простагландинов происходило по типу самопроизвольного аборта в сроки до 2-х суток у 10 (5 %) , до 3-х суток у 185 (92,5 %) женщин. Продолжительность меноррагий до 10-и суток была у 53 (26,5 %), до 20-и суток у 134 (67,0 %), до 30-и суток у 13 (6,5 %) женщин. Эффективность полного опорожнения матки составила 97,5 % (р < 0,05).

2. Частота осложнений составила 12,2 и 2,5 % в сравниваемых группах, структура была однозначной, но различной по частоте: персистенция трофобласта у 2 ( 1,74 %) и 3 (3 %), остатки плодного яйца у 6 (5,21 %) и 0 (0,0 %), эндометрит у 5 (4,34 %) и 2 (2 %), гематометра у 1 (0,86 %) и 0 (0,0 %) после хирургического и медикаментозного абортов соответственно (р < 0,05). Поздние осложнения были только после хирургических абортов у 16 (13,9 %) женщин в виде нарушений овариально-менструального цикла. Менструации после кюретажа матки восстанавливались в среднем на 41,2 ± 1,74 день, после медикаментозного аборта на 29,7 ± 1,3 день.

3. Абортусы и матка были инфицированы по результатам посевов в 81,74 % после кюретажа и в 33,34 и 23,08 % в подгруппах с высоким риском послеабортных осложнений медикаментозного аборта. Гистологически лейкоцитарные, моно- и эозинофильные инфильтрации имели место в 53,04, 96,3 и 92,3 % соответственно (р < 0,05). Однако послеродовые эндометриты после медикаментозных абортов были только в 1 % против 4,34 % после кюретажа.

4. Морфо-функциональные свойства эндометрия после сравниваемых абортов восстанавливались на 20-й день первого цикла до М-эхо 14,94 ± 0,16 против 11,65 ± 0,33 мм кюретажа. Субинволюция матки до 107,5 ± 34 см³ объема на 9-й день против 124 ± 37 см³ кюретажа. Уровни С- реактивного белка до 1 мг/л восстанавливались уже в первом менструальном цикле в 72 % случаев против 27 % кюретажа. Показатели иммунного статуса были лучше после медикаментозного аборта (р < 0,0001). Уровни гликоделина менструальной крови через шесть менструальных циклов были в пределах референсных значений только после медикаментозного аборта (р < 0,05).

5. Уровни ФСГ, ЛГ, прогестерона крови на третий менструальный цикл при хирургическом и медикаментозном абортах попадали в интервал референсных значений с достоверными и недостоверными различиями (р < 0,0001, > 0,05).

6. Риск осложнений при медикаментозном аборте был обусловлен факторами ВЗОМТ: в анамнезе, наличием хронической персистирующей инфекции на момент проведения аборта, высокими уровнями СРБ в сыворотке крови. Частота неполного опорожнения матки при этих условиях составила 5 %. Профилактическое применение антибактериальной терапии нивелировало послеабортные осложнения у женщин с факторами риска (р < 0,05).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медикаментозный аборт более предпочтителен, так как оказывает минимальное воздействие на состояние эндометрия и репродуктивное здоровье женщин.

2. Прерывание нежеланной беременности в сроке до 9-и недель предпочтительнее проводить методом медикаментозного аборта в лечебном учреждении под контролем врача акушера-гинеколога.

3. Определение риска развития осложнений после медикаментозного аборта можно прогнозировать по анамнестическим данным (выкидыши, аборты, хронические воспалительные процессы органов малого таза), изменениям С-реактивного белка в сыворотке крови, иммунологическим показателям.

4. При высоком риске инфекционных осложнений показано назначение антибактериального препарата « Сафоцид» однократно на 2-е сутки после приема антипрогестинов.

5. При выявлении данных по УЗИ на 14-й день после медикаментозного аборта остатков плодного яйца и/или гематометры, не надо торопиться с хирургическим опорожнением матки, т.к. при проведении контрольного УЗИ после очередной менструации остатки плодного яйца отсутствуют.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Попова, Ю.Н. К вопросу о безопасном аборте /Ю.Н. Попова, Э.Н. Стриганова, С.И. Кулинич //Мать и дитя в Кузбассе. Спецвыпуск № 1. - Кемерово: Медицина и просвещение, 2011. - С. 283-287.

2. Попова, Ю.Н. Сравнительный анализ осложнений медикаментозного и медицинского абортов /Ю.Н. Попова, С.И. Кулинич, Э.Н. Стриганова //Сиб. мед. журн. - 2010. - Т. 97, № 6. - С. 119-121.

3. Попова, Ю.Н. Влияние хронических воспалительных заболеваний матки и придатков на структуру осложнений после медикаментозного и артифициального абортов /Ю.Н. Попова, С.И. Кулинич //Сиб. мед. журн. - 2011.- Т. 105, № 6. - С.132-135.

Публикации в других изданиях:

1. Кулинич, С.И. Сравнительный анализ осложнений медикаментозного и медицинского абортов / С.И. Кулинич, Ю.Н. Попова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. ст. межрегион. науч.-прак. конф. - Красноярск: Версо, 2010.- С. 158-165.

2. Попова, Ю.Н. Анализ осложнений медикаментозного аборта в сравнении с артифициальным / Ю.Н. Попова, С.И. Кулинич, Л.Л. Ткач // Мать и дитя: материалы XI Всерос. науч. форума, Москва, 28 сентября-1 октября 2010 г. - М.: Крокус Экспо, 2010. - С 481-482.

3. Попова, Ю.Н. К вопросу об осложнениях медикаментозного аборта /Ю.Н. Попова // Мать и дитя: материалы IV Регион. науч. форума, Екатеринбург, 28 июня-30 июня 2010 г. -М.: МЕДИ Экспо, 2010. - С 238-240.

4. Кулинич, С.И. Медикаментозный аборт. / С.И. Кулинич, Ю.Н. Попова // Медицинская технология: метод. рекомендации. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 24 с.

5. Попова, Ю.Н. Обоснование выбора метода прерывания нежелательной беременности у пациенток группы высокого риска послеабортных осложнений / Ю.Н. Попова, С.И. Кулинич // Мать и дитя: материалы XII Всерос. науч. форума, Москва, 27 сентября-30 сентября 2011 г. - М.: Крокус Экспо, 2011. - С 397-398.

6. Попова, Ю.Н. Безопасная форма аборта /Ю.Н. Попова // Актуальные вопросы патологии репродукции: сб. науч. тр. - Барнаул: Азбука, 2011. - С. 124 -126.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ	-	антибиотикотерапия.
ВЗОМТ	-	воспалительные заболевания органов малого таза.
ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения.
ИППП	-	инфекции, передаваемые половым путем.
КОЕ	-	колониеобразующие единицы.
КОК	-	комбинированные оральные контрацептивы.
ЛГ	-	лютеинизирующий гормон.
МКБ	-	международная классификация болезней.
МЦ	-	менструальный цикл.
НОМЦ	-	нарушение овариально-менструального цикла.
ОГА	-	осложненный гинекологический анамнез.
ОК	-	оральная контрацепция.
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция.
СРБ	-	С-реактивный белок.
УЗИ	-	ультразвуковое исследование.
ФР	-	факторы риска.
ФСГ	-	фолликулостимулирующий гормон.
ЦИК	-	циркулирующие иммунные комплексы.
Ig	-	иммуноглобулин.
р	-	достоверность различий сравниваемых величин.
slgA	-	секреторный иммуноглобулин А.

<...