Научно-обоснованные подходы к стратегии развития здравоохранения Казахстана

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСТАНА

Сейдуманов Султан Турарович

Алматы, 2010

Работа выполнена в Национальном центре проблем формирования здорового образа жизни и Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Аканов А.А.

доктор медицинских наук, профессор Тулебаев К.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Булешов М.А.

доктор медицинских наук Девятко В.Н.

доктор медицинских наук Абилдаев Т.Ш.

Ведущая организация:

Государственный медицинский университет г.Семей

Защита диссертации состоится 7 декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012 г.Алматы, ул. Толе би, 94.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (050012 г.Алматы, ул.Богенбай батыра,153).

Автореферат разослан «___»_________2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Мамеков А.Д.

здравоохранение заболеваемость казахстан

Введение

Актуальность проблемы. Анализ современной ситуации состояния здоровья населения и системы здравоохранения, а также тенденции ее развития в мире, позволяют выделить одним из основных направлений - формирование здорового образа жизни, являющееся обязательным и определяющим в стратегии реформирования национальных систем здравоохранения [ВОЗ, 2002,2005,2007,2008; Величковский Б.Т.,2000].

Учитывая экономические проблемы последних лет в большинстве стран мира, и связанные с ним, кризис в системе здравоохранения, мировое сообщество все больше поднимает проблемы о необходимости возрастания ценности, полезности и стоимости здоровья как важнейшей социальной категории для всех членов общества, а также места и роли профилактики и формирования здорового образа жизни в сохранении и укреплении их здоровья [ВОЗ, 2005,2008; Philips R.L., Starfield B.,2003; Ачесон Д.,1991; Беляков Н.А., Кузнецова О.Ю., 2000; Блохин А.Б., 1992].

По характеру финансирования эксперты ВОЗ выделяют три вида систем здравоохранения, опыт функционирования которых необходимо учитывать при разработке реформ в республике. Первая из них -- государственная или система Бевериджа, для которой характерны следующие основные особенности: центральное и региональное планирование; финансирование путем прямого налогообложения; управление системой через профессиональных (медицинских) работников; контроль качества со стороны государства и профессиональных работников; экономичное использование ресурсов; низкая оплата труда персонала; низкие административные расходы.

Вторая, наиболее представительная группа систем построена по принципу медицинского социального страхования (система Бисмарка). Их основные характеристики: децентрализованное финансирование на трехсторонней основе -- целевые взносы предпринимателей, граждан, а также целевые бюджетные субсидии; свобода выбора страховых фондов для потребителей и предпринимателей; конкуренция между различными страховыми фондами и медицинскими службами; большое внимание контролю за качеством и расходами со стороны страховых фондов; разделение функций государства, финансирующих органов и производителей медицинских услуг (помощи); широкий выбор условий госпитализации с точки зрения комфорта.

Третий вид систем -- преимущественно платные, рыночные или частные, финансируемые из личных средств населения. К их основным характеристикам относятся: широкий выбор услуг; отсутствие очередей; гарантия доступности специализированной помощи; конфиденциальность лечения, должное внимание к пациенту; высокое качество условий госпитализации.

Реформы здравоохранения в настоящее время осуществляются во многих странах мира, поскольку нет совершенных систем. В странах СНГ, Болгарии, Польше, Венгрии наблюдается движение от систем первого типа ко второму. В Испании переход осуществляется в обратном направлении. В Великобритании система первого типа дополняется рыночными элементами, а в Нидерландах и Франции аналогичный процесс происходит в рамках систем второго типа. В США в 80-х гг. стимулировались рыночные отношения и конкуренция в области здравоохранения, однако в 90-х гг. разрабатывается национальная программа, подобная канадской. В каждом случае перемены осуществляются в различных условиях. Они направлены на обеспечение равного права на охрану здоровья для всех граждан, достижение социальной справедливости в сфере здравоохранения, эффективного использования ресурсов, упорядочение (сдерживание или увеличение) расходов на медицину и др. [Аканов А.А.,Девятко В.Н.,Кульжанов М.К., 2001;].

В Казахстане продолжающиеся процессы экономических и социальных перемен оказывают прямое и значительное воздействие на снижение уровня жизни большинства населения страны и ухудшение его здоровья [Аканов А.А. с соавт., 2001]. В этих условиях является своевременным Послание Президента РК Н. А. Назарбаева «Казахстан - 2030» (1997), а также последующие его Указы «О первоочередных мерах по улучшению здоровья граждан Республики Казахстан» (1998) и «О государственной программе «Здоровье народа» (1998), «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг.», Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (2009).

Непрерывные процессы изменения общества в современных условиях обусловливают необходимость постоянного развития системы здравоохранения. В связи с этим, разработка и внедрение новой стратегии развития здравоохранения являются актуальной и своевременной.

Цель исследования - разработка концептуальных подходов к стратегии развития здравоохранения Казахстана с позиции системного анализа содержания и результативности государственных программ, реализованных в отрасли, с учетом мониторинга и оценки основных показателей здоровья и системы здравоохранения в динамике, в том числе, основных факторов риска образа жизни населения республики.

Задачи исследования:

1. Провести анализ моделей здравоохранения в различных странах мира и дать сравнительную оценку;

2. Провести системный анализ разработанных и реализованных государственных программ здравоохранения суверенного Казахстана;

3. Провести анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения Республики Казахстан (РК) за период 1997-2008 гг. и оценить влияние процессов внедрения государственных программ здравоохранения на показатели состояния здоровья населения;

4. Провести анализ основных факторов образа жизни населения в динамике (1998-2007 гг.) и оценить влияние государственных программ на образ жизни населения РК;

5. Определить популяционный атрибутивный риск развития заболеваемости населения РК с учетом результатов внедрения государственных программ здравоохранения и изменений образа жизни;

6. Разработать научно-обоснованные концептуальные подходы к стратегии развития здравоохранения Казахстана до 2020 годы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведен сравнительный анализ реформирования системы здравоохранения в некоторых развитых странах мира, СНГ и Казахстана, дана характеристика, определены проблемы и установлены основные тенденции в их перспективном развитии;

- методом построения «дерева целей» определены коэффициенты относительной важности содержания (мероприятий плана реализации) государственных программ здравоохранения Казахстана;

- экспертным путем определена степень реализаций мероприятий государственных программ здравоохранения Казахстана;

- определены коэффициенты средневзвешенной результативности государственных программ, принятых в отрасли здравоохранения, с учетом значимости и степени их реализации;

- осуществлен прогноз популяционного атрибутивного риска развития заболеваемости населения с учетом результатов реализации государственных программ здравоохранения;

- определены стратегические направления, приоритеты и механизмы развития системы здравоохранения Казахстана в перспективе до 2020 года, с учетом возможностей общества.

Теоретическая значимость

Разработанный методологический подход развития национальных систем здравоохранения на основе системного анализа результативности разработанных и реализованных государственных программ в отрасли, оценки их влияния на показатели здоровья и факторов образа жизни населения в динамике вносит значительный вклад в теорию общественного здравоохранения. В частности, системный анализ, в том числе использование метода построения «дерева цели» в оценке значимости, степени реализации и в целом результативности программ здравоохранения, исследование системы здравоохранения в динамике и его влияние на состояние здоровья населения, и на их основе предложенные рекомендации в совершенствовании стратегии развития системы здравоохранения с учетом новых вызовов современности являются существенным вкладом в развитие общественного здоровья и здравоохранения в целом.

Практическая ценность

Проведенный анализ моделей здравоохранения в различных странах мира и сравнительная их оценка позволяют установить основные тенденции в их перспективном развитии для принятия обоснованного управленческого решения.

Использование метода построения «дерева целей» является адекватным инструментом в определении коэффициента относительной важности содержания (мероприятий плана реализации) программы здравоохранения, степени реализации отдельных мероприятий и средневзвешенной степени результативности программы в целом.

Оценка влияния реализации государственных программ здравоохранения на образ жизни и состояние здоровья населения позволяет определить наиболее приоритетные направления развития системы здравоохранения в будущем.

Предлагаемые концептуальные подходы к реформированию здравоохранения позволяют ей адекватно учитывать потребности и возможности общества в соответствии с новыми вызовами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Средневзвешенная результативность реализуемых государственных программ здравоохранения в Казахстане были недостаточно высокими по следующим причинам: программы имели глобальные цели и охватывали практически все сферы системы здравоохранения; финансирование было неадекватным; имел место слабый менеджмент; выявлено отсутствие преемственности между программами; отмечалась слабая согласованность перемен в системе здравоохранения с основными стратегическими целями социально-экономического развития страны.

2. За период реализации государственных программ не произошло улучшения основных показателей здоровья казахстанцев, связанных с системой здравоохранения из-за следующих причин: доля ВВП отрасли и объем государственных расходов из общих государственных расходов на здравоохранение не возрастала, и даже имела тенденцию к снижению; сохранялся экстенсивный рост отрасли и не произошли структурные изменения, в том числе, не произошло переноса «тяжести» от стационарной помощи в сторону ПМСП; отсутствовали механизмы солидарной ответственности за здоровье, в том числе, повышения мотивации и стимулирования укрепления здоровья.

3. Популяционный риск развития заболеваний в динамике практически не изменился, что обусловлено нестабильными и незначительными итоговыми показателями распространенности факторов риска среди населения Казахстана.

4. Основными составляющими стратегии развития здравоохранения Казахстана на перспективу определены: повышение эффективности управления здравоохранением; совершенствование системы финансирования; совершенствование системы организации медицинской помощи населению; обеспечение отрасли адекватными ресурсами; разработка и реализация целевых программ по охране здоровья населения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и представлены на:

- 2-й Международной научно-практической конференции «Передовые информационные и инновационные технологии в системе Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», посвященная «Году здоровья», Акмолинская область, санаторий «Окжетпес»,2002;

- 3-й Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации», Алматы, 2003;

- 4-й Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации», Астана-Ессентуки, 2004;

- Международном симпозиуме «Управление качеством медицинской и санитарно - курортной помощи в современных условиях», Астана-Чолпон-Ата, 2005;

- Международном форуме специалистов здорового образа жизни Республики Казахстан, Алматы,2006;

- Научно - практической конференции «Актуальные вопросы предупреждения распространения табачной эпидемии», Алматы,2009;

- Форуме ЦАР по проблемам социальных заболеваний в пенитенциарных учреждениях, Душанбе,2010;

- II съезде медицинских и фармацевтических работников Республики Казахстан, 2010;

- Проблемной комиссии -Апробационном Совете Национального центра проблем формирования здорового образа жизни, Алматы, 2010;

- Апробационном Совете Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,2010;

- III Международной научно - практической конференции «Актуальные вопросы предупреждения распространения табачной эпидемии», Алматы,2010.

Связь диссертационной работы с планом научных исследований. Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке на базе Национального центра проблем формирования здорового образа жизни и Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.

Внедрения в практику

Результаты научного исследования использованы:

- в работе Министерства здравоохранения Республики Казахстан при разработке программы «Здоровый образ жизни» на 2008-2016 гг. и государственной программы развития здравоохранения «Саламатты ?аза?стан» на 2011-2015 годы;

-в работе управления здравоохранения г.Алматы при подготовке Программы реформирования и развития здравоохранения города Алматы на 2008-2010 годы;

- при разработке Стратегического плана управления здравоохранения Мангистауской области на 2011-2015 годы;

- при разработке концепции развития и совершенствования Центров санитарно-эпидемиологической экспертизы в Республике Казахстан;

-в работе департамента Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан по Жамбылской области при планировании профилактических мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

- при разработке комплексного плана развития и совершенствования санитарно-эпидемиологической экспертизы в Жамбылской области;

- в учебном процессе Казахского национального медицинского университета им.С.Д. Асфендиярова, республиканского колледжа по подготовке и переподготовке средних медицинских и фармацевтических кадров, Алматинского, Шымкентского, Карагандинского, Талгарского медицинских колледжей.

Имеется свидетельство о государственной регистрации объекта интеллектуальной собственности № 268 от 19 июля 2006 г.

Публикации

Общее количество опубликованных работ - 39, в том числе 9 монографий, 2 методических рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, 42 рисунка. Список использованной литературы включает 254 источника, в т.ч. 120 на иностранном языке.

Личный вклад автора заключается в формировании направления исследования, программы, объема, организации проведения исследования на всех ее этапах, анализа и выбора статистической программы обработки данных, интерпретации результатов исследования, обсуждении, написании глав диссертации, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций.

1. Основная часть

В становлении и реформировании всех мировых систем здравоохранения наблюдаются определенные закономерности, которые нельзя не учитывать при реформировании отечественного здравоохранения. Добиться эффективности реформирования в отдельно взятой отрасли, какой является здравоохранение, нельзя. На реформирование отрасли оказывают влияние широкий диапазон экономических, социально-политических, управленческих факторов, а также демографических и технологических условий.

Для решения поставленных задач диссертационного исследования разработана программа исследования, включающая этапы анализа литературных данных, сбора материала, разработки материала, анализа результатов исследования (таблица 1).

Таблица 1- Программа исследования

Задачи исследования	Объекты исследования	Методы исследования	Результаты
Изучение и анализ моделей здравоохранения различных стран мира	Научные литературные источники	Информационно-аналитический, исторический	Определение актуальности проблемы в мире
Провести анализ государственной политики в области здравоохранения РК	Нормативно-правовые и законодательные документы РК в области здравоохранения	Информационно-аналитический	Определение состояния развития государственных программ в РК
Анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения РК, и динамики изменения основных показателей за период 1997-2008 гг.	Данные официальных статистических документов за период 1997-2008 гг.	Информационно-аналитический, статистический	Оценка влияния реализации государственных программ на состояние здоровья населения
Оценка образа жизни населения РК за период 1998-2007 гг.	Взрослое население РК (сельское и городское)	Социологический Статистический	Оценка влияния реализации государственных программ на образ жизни населения РК
Разработка общих принципов и концептуальных подходов к развитию стратегии системы здравоохранения РК	Результаты реализации государственных программ в системе здравоохранения РК	Аналитический	Обобщение результатов предыдущих этапов исследования и разработка концептуальных подходов к стратегии развития здравоохранения Казахстана до 2020 года.

На первом этапе была дана комплексная оценка и анализ проводимых реформ в области здравоохранения за период с 1997 года по 2008 год. Для анализа были взяты основные документы - государственные программы в области системы здравоохранения Казахстана и даны их подробное описание и анализ. Аналитический метод позволит определить состояние политики в здравоохранной области за исследуемый период.

Объектом исследования на данном этапе исследования были государственные программы в области здравоохранения Республики Казахстан.

Предметом исследования были определены политика и стратегия в области здравоохранения.

Для оценки результативности реализации государственных программ был проведен анализ состояния здоровья населения как основного индикатора по данным официальных статистических документов. Были изучены данные официальных статистических документов за период 1997-2008 гг.

Объектом исследования явилось население РК.

Предметом исследования были определены заболеваемость, смертность населения РК за изучаемый период как общие коэффициенты, так и частные, в зависимости от заболеваний.

С этой же целью изучался образ жизни населения путем проведения широко-масштабных социологических исследований на национальном уровне.

В 1998 году Национальным центром проблем формирования здорового образа жизни (НЦПФЗОЖ) проведено первое национальное исследование, результаты которого позволили определить основные показатели образа и условий жизни населения республики. Результаты исследования были использованы при планировании деятельности службы формирования здорового образа жизни (ФЗОЖ) на различном уровне.

Для определения динамики образа жизни населения и оценки влияния реализованных программ в области здравоохранения был проведен сравнительный анализ последующих национальных социологических исследований, проведенных в 2001, 2004 и 2007 гг. по аналогичной методике.

В исследовании 2001 года участвовало человек 24100 человек, что составило 92,7% от запланированного объема (26000 человек).

В третьем национальном исследовании, организованном и проведенном в 2004 году, приняли участие 15253 респондента.

В ходе четвертого национального исследования, как и при проведении 1-3 национальных исследований образа и условий жизни населения по методике ВОЗ сформирована репрезентативная выборочная совокупность, состоящая из восьми возрастных групп: 11-14 лет (дети); 15-17 лет (подростки); 18-19 лет (молодежь); 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет (взрослое трудоспособное население); 60-69 лет и старше (пенсионеры). В каждой возрастной группе было опрошено 480 человек: в зависимости от места проведения (по 240 в городе и на селе соответственно) и в зависимости от пола (по 240 мужского и женского соответственно).

Формирование исследуемой группы проведено гнездовым методом - среди школьников 6-11 классов (11-17 лет) на базе общеобразовательных школ и взрослого населения - на терапевтическом участке (18 лет и старше) путем случайной выборки.

В качестве предметов исследования были определены показатели образа и условий жизни, а также состояния здоровья населения РК.

Анкетирование проводилось во всех областях республики областными и городскими центрами ФЗОЖ.

Критерии выбора регионов. Как видно из таблицы 1, каждый регион включал в себя несколько областей и крупных городов республики. При этом основными признаками региона явились территориальная климатогеографическая характеристика и социально-экономический уровень развития и использована кластерная рандомизация при определении конкретных объектов в регионах для сбора материала методом случайного отбора.

Все области по территориальной и климатогеографической характеристике были объединены в 5 регионов: Центральный, Южный, Северный, Западный, Восточный.

Таблица 2 - Определение регионов для проведения 4-го национального социологического опроса населения по ФЗОЖ

Регионы	Наименование областей и городов
Южный	Алматинская (г. Талдыкорган, районный центр, отдаленная сельская врачебная амбулатория (СВА), г. Алматы, Жамбылская (г.Тараз, районный центр, отдаленная СВА), Кызылординская (г. Кызылорда, районный центр, отдаленная СВА), Южно-Казахстанская (г. Шымкент, районный центр, отдаленная СВА)
Северный	Акмолинская (г.Кокшетау, районный центр, отдаленная СВА), г. Астана, Костанайская (г. Костанай, районный центр, отдаленная СВА), Павлодарская (г. Павлодар, районный центр, отдаленная СВА), Северо-Казахстанская (г. Петропавловск, районный центр, отдаленная СВА).
Западный	Актюбинская (г. Актобе, районный центр, отдаленная СВА), Атырауская (г. Атырау, районный центр, отдаленная СВА), Западно-Казахстанская (г. Уральск, районный центр, отдаленная СВА), Мангыстауская (г.Актау, районный центр, отдаленная СВА).
Восточный	Восточно-Казахстанская (г.Усть-Каменогорск, г.Семей, районный центр, отдаленная СВА).
Центральный	Карагандинская (г.Караганда, г.Жезказган, районный центр, отдаленная СВА).

Для исследования разработана анкета, на русском и казахском языках, которая включает в себя следующие блоки вопросов: медицинская активность населения (уровень знаний об основных аспектах ЗОЖ, готовность вести ЗОЖ), наличие вредных привычек (курение, алкоголь, стрессовые ситуации), состояние здоровья (наличие хронических заболеваний, частота обращения за медицинской помощью в год).

В каждом регионе согласно задачам исследования были выделены 16 половозрастных групп, проживающих в городской или сельской местности, в каждой половозрастной группе размер выборки составлял 10-30 человек, вся выборочная совокупность на регион составила 2240-2400, а совокупность по каждой области - 480-500 опрашиваемых. В целом генеральная совокупность по всем 5 регионам составила 8000 исследуемых.

На каждую область или город, районный центр региона составлена половозрастная таблица выборки.

Для проведения анализа государственных программ здравоохранения, реализованных и реализуемых в Казахстане за исследуемый период, был применен метод построения дерева целей и оценки их значимости.

Построение дерева целей начиналось с формирования главной цели. Далее эксперты каждую цель более высокого уровня представляли как самостоятельную систему, включающую в себя цели более низкого уровня (подцели) как ее элементы. При этом анализировался наиболее полный состав подцелей. Анализ проводился по различным уровням до момента, когда происходила формулировка таких целей, которые дальше не расчленялись и давали конечные результаты, определенные главной целью.

Эксперты оценивали важность целей по отношению друг к другу на втором и последующих уровнях с помощью метода ранжирования и взвешивания. При ранжировании каждой цели приписывался порядковый номер, показывающий ее относительную важность для достижения цели более высокого уровня. При взвешивании устанавливался коэффициент значимости каждой цели в долях единицы или в процентах по отношению к цели более высокого уровня и по отношению к главной цели. При определении коэффициентов значимости вопрос ставится так: на сколько будет достигнута главная цель (цель 1), если удастся полностью достигнуть цели 1.1. Сумма коэффициентов значимости целей каждого уровня должна быть равной 1, или 100%. Для определения коэффициентов значимости по отношению к главной цели последовательно перемножались коэффициенты значимости данной цели на коэффициенты значимости по всей цепочке целей более высокого уровня. Взвешивание целей дает ориентиры для распределения ресурсов в зависимости от степени важности цели.

Кроме того, подобная модель позволяет учесть и существование иерархии целей. Модель дерева целей описана с помощью связанного ориентированного древовидного графа, вершины которого являются целями различной степени детализации, а ребра - связями между ними. Эти связи заключаются в том, что для выполнения некоторой цели (вершины графа) необходимо выполнить хотя бы часть ее подцелей (подчиненных ей вершин).

В качестве экспертов выступали специалисты в области общественного здравоохранения и организаторы здравоохранения. Исследование проводилось методом фокус-группы. Количество участников было определено - 7 человек, что является оптимальным для проведения такого вида исследований. Им были предложены на рассмотрение государственные программы по реформированию и развитию системы здравоохранения, реализованные за период с 1997 года по 2009 год, которые были расписаны в виде дерева целей. Эксперты проводили оценку соответствия составляющих государственных здравоохраненческих программ и присваивали коэффициент значимости каждой подцели, как было описано выше.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерных пакетов SPSS, EXCEL, Statistica. Были определены интенсивные и экстенсивные величины, достоверность по коэффициенту Стъюдента, проведен корреляционный анализ, регрессионный анализ по методу наименьших квадратов, прогнозирование и моделирование методом логистической регрессии.

Корреляционный анализ применялся для определения связи между факторами риска и основными хроническими заболеваниями, между уровнем финансирования и коэффициентом общей смертности как основным критерием состояния здоровья населения.

Регрессионный анализ применялся для определения прогностических значений ряда хронических заболеваний в зависимости от образа жизни населения, ее основных поведенческих факторов риска, для моделирования ситуации на будущие периоды.

В исследовании рассчитывались:- коэффициент ковариации;- коэффициент корреляции;- проводилась проверка гипотезы зависимости случайных величин X и Y, при уровне значимости б = 0.1 ;- коэффициенты уравнения линейной регрессии;- была выстроена диаграмма рассеяния (корреляционное поле) и график линии регрессии.

Таким образом, для достижения цели и выполнения поставленных задач были выбраны современные методы (статические, эпидемиологические, социологические, математические, экспертного анализа, контент-анализа, организационного моделирования) исследования, позволившие адекватно и комплексно решить обозначенную актуальную проблему по совершенствованию системы здравоохранения Казахстана.

Результаты исследования и их обсуждение

Осознание обществом роли и места здравоохранения в обеспечении здоровья и благополучия людей обуславливает поиск его эффективных моделей во многих странах мира. Свидетельством повышенного внимания к этим вопросам стало проведение в июне 2008 г. в Талине Европейской министерской конференции ВОЗ «Системы здравоохранения - здоровье - благосостояние». Обсуждаемые на ней вопросы касались улучшения понимания влияния систем здравоохранения на уровень здоровья людей, а следовательно, на качество жизни общества и уровень экономического роста [ВОЗ, 2008, 2009].

В мире существуют разные модели систем здравоохранения, отличающиеся целями, ценностями, принципами и соотношением отдельных ее элементов. На формирование модели оказывают влияние общественный строй, политическое и социально-экономическое развитие страны, традиции, культура, история, религия и другие обстоятельства. Наиболее распространенной является классификация по 3 группам: преимущественно с государственной (национальной) системой здравоохранения; преимущественно с системой здравоохранения, основанной на принципах страховой медицины; преимущественно с частной системой. Типичными представителями стран, входящих в первую группу, являются Великобритания, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Норвегия, Португалия, Швеция и другие, второй - Австрия, Бельгия, Нидерланды, Германия, Франция, Швейцария, Япония, некоторые страны Латинской Америки, третьей - США, Южная Корея и другие. Стали приближаться к данной группе Азербайджан, Грузия [ВОЗ,2005; Мелянченко Н.Б.,2003,2008; Фролов О.В., 2008].

Как известно, государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. Вместе с тем система, основанная на принципах страховой медицины, существующая в большинстве европейских стран и охватывающая 70-100% населения, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения. Частная система здравоохранения является результативной лишь преимущественно для зажиточных групп населения.

Главной целью любой модели системы здравоохранения, как и государства и общества в целом, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи или медицинских услуг, то есть совокупности характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, современному уровню развития медицины [Дьяченко В.Г.,2007]. В основе политики здравоохранения лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой. При нарушении подобного паритета возникает конфликт интересов [Washington,2002].

Лишь в двух странах мира затраты на здравоохранение превышают 15% от ВВП, а именно в США и на Маршалловых островах. От 10 до 13% от ВВП выделяется на медицинскую отрасль в Швейцарии, Германии, Франции, Исландии, Сербии, Португалии. Средний показатель удельного веса расходов на здравоохранение составляет в мире 6,3% от ВВП, в Европе - 6,7%, Украине - 3,6%, России - 3,5% [ВОЗ,2002].

Всемирной организацией здравоохранения определен рекомендуемый размер расходов на охрану здоровья на уровне 5% от ВВП. При этом критической границей считается величина расходов в объеме 3% от ВВП, ниже которой система здравоохранения становится неэффективной.

Известно, что экономические возможности государства и реальные объемы финансирования медицинской сферы существенно влияют на состояние здоровья населения, что подтверждают такие интегральные показатели, как средняя ожидаемая продолжительность жизни (СОПЖ), младенческая смертность и др. В странах, где ВВП на душу населения составляет, например, 20 тыс. долл. и больше, СОПЖ превышает 78 лет, тогда как в странах с уровнем ВВП на душу населения примерно 1 тыс. долл. и меньше население живет в среднем около 50 лет [Worz M., Busse R., 2005].

Анализ проведенных реформ систем здравоохранения в мире свидетельствует о возможности выбора одного из двух путей: первый - это усовершенствование существующей модели, или второй, намного сложнее, - переход к принципиально другой.

Исходя из опыта реформирования здравоохранения многих стран (Германия и Франция в конце XIX - начале XX веков, Великобритания и Италия после окончания второй мировой войны, Испания после падения режима Франко, Израиль с 1949 до второй половины 70-х годов, Норвегия в 90-е годы и др.), можно говорить о неких общих правилах модернизации.

Цель любой реформы - сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды. При этом радикальная смена модели здравоохранения может быть оправдана только при наличии убедительных доказательств потери её внутренней эффективности и невозможности улучшения работы в пределах старой схемы отношений.

При реформировании происходит изменение функций государства в поддержке своих граждан. Только при существенном изменении базовых функций государства в медицинском обслуживании населения (например, при переходе от разрешительных функций к контролирующим, или от контролирующих к обеспечивающим) возникает необходимость принципиального переустройства всего хозяйственного механизма отрасли.

Существует определенная последовательность проведения реформирования: новые базовые функции государства > тип перспективной модели здравоохранения (как конечной цели реформирования) > адекватная система > общая концепция развития > поэтапные планы модернизации по направлениям и их правового обеспечения.

Это обуславливает то, что реформы систем здравоохранения не могут проводиться отдельно от политико-экономической структуры государства. Только после определения общих принципов государственной поддержки населения устанавливается тип перспективной модели здравоохранения, а затем можно разрабатывать концепции развития, а также формировать комплексную программу поэтапных преобразований, необходимых для достижения намеченной цели и их законодательного обеспечения [Мишин М.,2008; Раффель М., 1992].

Мировой и европейский опыт свидетельствует о том, что ни одна система здравоохранения не может рассчитывать исключительно на единый источник финансирования. Формула доходной части системы здравоохранения предусматривает балансирование между государственным или общественным и частным источниками и объемами финансирования. Поиск оптимальной модели здравоохранения любой страны и обоснование принципов ее построения предусматривают критический анализ существующей системы.

Система здравоохранения, входящая в состав охраны здоровья и являющаяся в ней ведущей, может быть охарактеризована как одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего общества. Отсюда возникают две разные и в то же время дополняющие друг друга стратегии. Первая - это развитие системы охраны здоровья, предполагающей межсекторальный подход и возведение критерия здоровья в ранг важнейших общественных критериев. Вторая - это развитие самой системы здравоохранения в традиционном ее понимании. Эти стратегии ни в коем случае не являются взаимоисключающими; напротив, они скорее дополняют друг друга, выводя проблемы охраны здоровья на уровень государственной политики.

Казахстан унаследовал от Советского Союза систему здравоохранения, основанную на устаревших нормативах и практике, где медицинские услуги предоставляются через раздутую сеть государственных учреждений, управляемых посредством прямого контроля, а не на основе регулирования и контрактных механизмов, и в которой мало стимулов для эффективности или качества. Для Казахстана, страны с растущим уровнем доходов, показатели здравоохранения не являются обнадеживающими. Уровень заболеваемости туберкулезом в Казахстане - один из самых высоких в бывшем Советском Союзе, кроме того, высок уровень младенческой и детской смертности. Показатели смертности взрослого населения, заболеваемости сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, табакокурением, алкоголизмом, а также показатели травматизма также растут. Имеющаяся система здравоохранения Казахстана не в состоянии разрешить эти вопросы, хотя за последние годы предпринимались попытки ее реформирования. Ключевые реформы финансирования здравоохранения, расширения сферы вовлечения частного сектора, укрепления информационных систем и внедрения стимулов для повышения эффективности и качества медицинской помощи, до недавнего времени продвигались медленно, и деятельность сектора здравоохранения была ниже оптимальной.

Двумя приоритетными направлениями реформы должны стать реорганизация структуры системы здравоохранения и активная работа по развитию и повышению качества здоровья. Анализируя системы здравоохранения различных стран, исследователи, отмечая основные недостатки и препятствия на пути их эффективной работы, выявляют шесть основных принципов будущих систем здравоохранения: (a) сохранение хорошего (контроль за инфекционными болезнями и вакцинация); (b) борьба с плохим; (c) реформа институтов; (d) развитие переподготовки и обучения кадров здравоохранения; (e) обеспечение бюджета здравоохранения; и (f) следование междисциплинарному и межотраслевому подходу [Кашин В.И., 2003; Figueras J. et al. 2004,2006]. Мы думаем, что эти принципы сохраняют свою значимость при любых формах здравоохранения.

Система здравоохранения Казахстана является моделью национальной или государственной системы здравоохранения, основанной на принципах всеобщей доступности и бесплатности. Она финансируется за счет расходов из государственного и местных бюджетов. Система имеет трехуровневую структуру. Центральный орган управления - министерство здравоохранения, определяет политику и стратегию развития отрасли, разрабатывает нормативно-правовую базу, контролирует выполнение программ и задач, стоящих перед медицинской сферой. Региональными органами управления являются управления здравоохранения 14 областных и 2 городских уровней. На районном и местном уровнях учреждения по предоставлению первичной медико-санитарной помощи и больницы находятся в собственности местных органов власти.

Достаточно разветвленная и мощная сеть здравоохранения структурируется таким образом, что на сегодняшний день амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают практически 3500 медицинских организаций, стационарную - более 1000 медицинских организаций. Обеспеченность койками составляет 66,2 на 10 000 населения. Кроме того, в Казахстане функционируют ведомственные организации здравоохранения, постепенно развивается частная практика. Обеспеченность врачам составляет 37,8 на 10 000 населения, средним медицинским персоналом - 86,4.

Несмотря на такую значительную численность лечебно-профилактических учреждений, их деятельность пока нельзя назвать эффективной. В Казахстане первичная общая заболеваемость составляет 58 264,1 на 100 000 населения, отмечается высокая младенческая смертность - 19,3 на 1000 родившихся живыми, материнская смертность составляет 35,6 на 100 000 родившихся. Сохраняются структурные и кадровые диспропорции отрасли, связанные с превалированием больничного сектора над амбулаторным, избыточной узкой специализацией врачей при недостаточном развитии института общей практики и др.

По одному из интегральных показателей финансирования отрасли, а именно по расходам на здравоохранение в процентах от ВВП, Казахстан не достиг критического уровня по определению ВОЗ (3%), и находится на уровне 2,9%. В реальных объемах финансирования это весьма незначительная сумма, являющаяся несопоставимой с аналогичными показателями в других странах. К примеру, численность населения в США в 6,5 раза превышает численность населения Казахстана, а 1% от ВВП США превышает 5% ВВП Казахстана в 25 раз. И даже если Казахстан достигнет показателя расходов на здравоохранение на уровне 5% от ВВП, это не означает, что будет обеспечен необходимый объем финансовых ресурсов для успешного функционирования отрасли.

В Казахстане реформирование системы здравоохранения происходит достаточно медленно вследствие комплекса причин, присущих и другим странам. Как и во многих странах Европейского региона ВОЗ, невысокая эффективность реформ здравоохранения в значительной мере связана с экономическими, социальными, отраслевыми, корпоративными и политическими факторами, в т.ч. частой сменой правительств, и, соответственно, сменой руководства отрасли.

За годы суверенного развития Казахстана в здравоохранении были реализованы несколько государственных программ, в частности государственная программа «Здоровье народа», государственная программа «Год здоровья», государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы. Все программы имели свои цели, задачи, в ходе реализации которых были получены определенные результаты.

Результаты экспертной совокупно-усредненной оценки целей государственной программы «Здоровье народа» показали, что каждая цель 2-го уровня («Улучшение состояния и потребностей системы здравоохранения», «Совершенствование системы медицинского обслуживания населения», «Совершенствование системы управления здравоохранением», «Финансирование системы здравоохранения») имела оценку коэффициента относительной важности (КОВ) 0,25 баллов.

Уровень реализованности целей «Улучшение состояния и потребностей системы здравоохранения» составил 74-75%, «Совершенствование системы медицинского обслуживания населения» - 53-55%, «Совершенствование системы управления здравоохранением» - 74-75%, «Финансирование системы здравоохранения» - 30%.

Был рассчитан суммированный средневзвешенный показатель реализованности целей государственной программы «Здоровье народа», диапазон которого составил 0,578-0,589. Для цели «Улучшение состояния и потребностей системы здравоохранения» данный показатель составил 0,185-0,188; для цели «Совершенствование системы медицинского обслуживания населения» - 0,133-0,138; «Совершенствование системы управления здравоохранением» - 0,185-0,188; «Финансирование системы здравоохранения» - 0,075. Таким образом, уровень достижимости государственной программы «Здоровье народа» составил 0,589 из 1, это свидетельствует о том, что результативность выполнения целей данной программы соответствовала 58-60%.

Анализ результатов оценки экспертами целей программы «Год здоровья» 2-го уровня по значимости показал, что для достижения основной цели программы на первом месте находится «улучшение состояния здоровья народа» (0,4), затем «пропаганда здорового образа жизни» (0,3) и «поддержка системы здравоохранения» (0,3).

Экспертная оценка достижения целей государственной программы «Год здоровья» показал, что цель «Улучшение состояния здоровья» было достигнута на 81-85%, «Поддержка системы здравоохранения» - на 68-70%, «Пропаганда здорового образа жизни» - 95-100%.

Суммированный средневзвешенный показатель реализованности целей программы «Год здоровья» составил 0,83, в диапазоне от 0,81 до 0,85. По основным целям данный показатель составил: для цели «Улучшение состояния здоровья» - 0,324-0,34; «Поддержка системы здравоохранения» - 0,204-0,21; «Пропаганда здорового образа жизни» - 0,285-0,3. В целом анализ показал, что результативность реализации целей государственной программы «Год здоровья» составила 81-85%.

Результаты экспертного анализа достижения целей государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг. показали, что эксперты оценили цели и расположили их по значимости КОВ следующим образом: «Переход на международные принципы организации оказания медицинской помощи с переносом центра тяжести на первичную медико-санитарную помощь» (0,2), «Укрепление здоровья матери и ребенка, улучшение медико-демографической ситуации» (0,2), «Стабильное снижение уровня социально значимых заболеваний» (0,2), «Реформирование медицинского образования» (0,2), затем находятся такие цели как «Разделение ответственности за охрану здоровья между государством и человеком» (0,1), «Создание новой модели управления здравоохранения и единой информационной системы отрасли» (0,1).

По анализу достижения целей государственной программы (без учета 2010 г.) наилучшие результаты, по мнению экспертов, достигнуты по реализации таких целей как «Укрепление здоровья матери и ребенка, улучшение медико-демографической ситуации» (80%), «Стабильное снижение уровня социально значимых заболеваний» (80%). Затем находятся «Создание новой модели управления здравоохранения и единой информационной системы отрасли» (50-55%), «Реформирование медицинского образования» (50%), «Переход на международные принципы организации оказания медицинской помощи с переносом центра тяжести на первичную медико-санитарную помощь» (48-50%), и на последнем месте «Разделение ответственности за охрану здоровья между государством и человеком» (36-40%).

Анализ суммированного средневзвешенного показателя реализованности целей государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан за 2005-2009 гг. свидетельствует о том, что уровень реализации программы составил 0,61 с диапазоном 0,60-0,62. Для отдельных целей данный показатель составил: по цели «Переход на международные принципы организации оказания медицинской помощи с переносом центра тяжести на первичную медико-санитарную помощь» - 0,096-0,1, «Укрепление здоровья матери и ребенка, улучшение медико-демографической ситуации» - 0,16, «Стабильное снижение уровня социально значимых заболеваний» - 0,16, «Реформирование медицинского образования» - 0,1, «Разделение ответственности за охрану здоровья между государством и человеком» 0,036-0,04, «Создание новой модели управления здравоохранения и единой информационной системы отрасли» - 0,05-0,055. В целом уровень реализованности государственной программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг. (без учета 2010 г.) составил приблизительно 60%.

Таким образом, анализ составляющих государственных программ здравоохранения, реализованных за исследуемый период, показал, что их результативность была недостаточно высокая, обусловленная рядом причин и факторов: глобальностью целей и охватом практически всех сфер системы здравоохранения; недостаточным финансированием этих целей; слабого менеджмента; отсутствия преемственности между программами; слабой согласованности перемен в системе здравоохранения с основными стратегическими целями социально-экономического развития страны.

Программа «Здоровье народа» - первая собственная программа независимого Казахстана, заложившая основу новой системы здравоохранения. Финансирование как проводилось, централизовано, из бюджета, так и проводилось. Начиная с 2002 года финансирование начало заполняться соответствующе программам, но было далеко от реального. К недостаткам или проблемам программы можно также отнести недостаточное финансирование мероприятий, предусмотренных в Программе, слабая организация и управление, что повлияло на уровень выполнения ее разделов. Ситуация объясняется возможностями страны на тот период развития.

Программа «Год здоровья» - программа, которая наиболее полно была реализована, однако имела очень короткий срок реализации - один год. Многие ее инициативы должны были продолжаться в последующем, но не были достаточно реализованы. Важным достижением данной программы явилось усиление деятельности министерства здравоохранения и других ведомств по формированию здорового образа жизни, внедрение системы скрининга и профилактики заболеваний.

Государственная программа реформирования и развития здравоохранения имела четкие цели, адекватные задачи, реальные сроки выполнения. Но и она не достигла ожидаемых результатов в виду ряда причин: недофинансирование, слабый менеджмент (руководство уполномоченным органом менялось три раза за период ее реализации), недостаточная преемственность с предыдущими программами, социально-экономический кризис и т.д.

Несомненно, важным является оценка влияния реализации государственных программ на состояние здоровья населения, так как оно является основным индикатором здравоохраненческих процессов.

Нами проведен анализ показателей системы здравоохранения РК за период с 1997 г. по 2008 г. Этот период выбран для исследования ввиду того, что в 1997 г. принята Государственная программа «Здоровье народа», затем разработаны и приняты другие программы по охране здоровья населения РК, и, несомненно, было важно определить влияние процессов реализации госпрограмм на состояние здоровья населения [Доскалиев Ж.А. с соавт., 2002; Аканов А.А. с соавт., 1999, 2003; Досаев Е.А. с соавт.,2004].

Основными разделами системы здравоохранения являются финансирование здравоохранения, кадровое и материально-техническое обеспечение, организация медицинской помощи и управление системой.

Как видно из исследования, система здравоохранения имела проблемы недофинансирования, что не могло не отразиться на состоянии здоровья населения. Расходы на душу населения в Казахстане составляли от 37 долларов США в 1999 году до 44 долларов США в 2001 году. Это несомненно мало. Для сравнения в Великобритании, которая также имеет бюджетную модель финансирования, расходы в эти же годы составили в среднем 1700-1800 долларов США на душу населения. Для адекватного развития системы здравоохранения необходимо довести долю расходов от ВВП на нее до 4%, долю государственных расходов в общих расходах на здоровье до 80%. При таком раскладе можно прогнозировать увеличение продолжительности жизни до 73 лет, улучшение состояния здоровья населения и удовлетворение его потребностей в медицинской помощи.

Вопросы организации медицинской помощи населению являются самыми важными в любой системе здравоохранения. Сегодня признано всеми странами, что наилучшая модель оказания медицинской помощи - та, в которой акцент сделан на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). ПМСП являются наиболее экономически эффективным вложением средств в здравоохранение [отчет МЗ РК, 2006].

Анализ количества медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь в РК, показал, что, начиная с 1997 года общее число МО ПМСП растет. За исследуемый период количество МО ПМСП выросло на 39,5%, в среднем увеличиваясь на 3,6% ежегодно (рисунок 1).

Рисунок 1- Динамика общего количества МО ПМСП в РК за период 1997-2008 гг.

Считается, что при увеличении количества МО ПМСП должно уменьшаться количество МО, оказывающих стационарную помощь. Анализ по республике показал, что количество МО, оказывающих стационарную помощь, не уменьшилось, а наоборот выросло. За период с 1997 г. по 2008 г. наблюдалась положительная динамика количества стационаров (за исключением периода 1999-2002 гг.). В целом, за исследуемый период прирост количества МО, оказывающих стационарную помощь, составил 8,1%. Учитывая, что оказание стационарной помощи намного дороже медицинской помощи, оказываемой на уровне ПМСП, можно предположить, что расходы здравоохранения выросли за изучаемый период и, в частности, на увеличение количества стационаров.

...