Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий
Исследование частоты и структуры заворотов органов брюшной полости среди острых хирургических заболеваний живота. Описание основных показаний и противопоказаний к использованию минимально инвазивных технологий при заворотах органов брюшной полости.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.07.2018 |
| Размер файла | 43,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
АВТОРЕФЕРАТ
Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий
14.01.27 - хирургия
Мухамадиев Рустам
УФА - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Радик Асхатович Нигматуллин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Попов Олег Серафимович
доктор медицинских наук, профессор
Фаязов Радик Радифович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В большинстве случаев завороты внутренних органов выявляются как находка во время операции по поводу кишечной непроходимости или другой острой хирургической патологии брюшной полости, либо во время диагностических лапароскопий. В связи с этим, важным остается вопрос о необходимости дооперационной и ранней диагностики заворотов, а также своевременного выполнения хирургического вмешательства [Кургузов О.П., Козлов С.В., 2004]. Заворот сигмовидной и ободочной кишки выявляется у 18,1-19,3% больных с долихоколон [Саламов К.Н. с соавт., 1998]. Заворот большого сальника наблюдается у 0,01-0,27% больных с экстренной хирургической патологией [Буханевич И.Д., 1977; Литовка В.К. с соавт., 1987; Бохан К.Л., 2004]. Среди всех заворотов различных отделов желудочно-кишечного тракта заворот желудка составляет - 0,2% [Кургузов О.П., 1998]. Не редко встречается перекруты червеобразного отростка и жировых подвесок толстой кишки [Уразбахтин И.М, 1992; Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., 2000; Хасанов А.Г. с соавт., 2005]. Заворот желчного пузыря встречается редко, составляет 0,04-0,33% от всех больных, перенесших холецистэктомию по поводу острого холецистита [Кургузов, О. П., 2006].
Необходимость ранней диагностики и выбора адекватной хирургической тактики оперативного лечения диктуется тем, что завороты органов брюшной полости сопровождаются развитием таких тяжелых патологических состояний, как острая кишечная непроходимость, перфорация и некроз стенки органа, перитонит. Результаты лечения часто остаются неудовлетворительными, что связано с развитием осложнений и высокой (17-50%) летальностью [Саламов К.Н. с соавт., 1998; Кургузов О.П., Козлов С.В., 2004; Borsari A. et al., 1989].
Наряду с этим, до сих пор не существует единой концепции выбора объема и метода хирургического лечения при заворотах различных органов брюшной полости, при этом возможности минимально инвазивных технологий (в том числе лапароскопического метода) используются крайне редко [Кургузов О.П., 1998; Бохан К.Л., 2004; Nguyen T. et al., 1995; Schroeder D., Cusumao D., 1995].
Учитывая вышесказанное, вопросы диагностики и лечения заворотов органов брюшной полости остаются сложной и актуальной проблемой, требуют усовершенствования.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики, улучшить результаты хирургического лечения больных с заворотами органов брюшной полости путём применения минимально инвазивных технологий.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту и структуру заворотов органов брюшной полости среди острых хирургических заболеваний живота.
2. Составить и внедрить в клиническую практику лечебно- диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости, позволяющий объективно оценить жизнеспособность органа.
3. Определить показания и противопоказания к использованию минимально инвазивных технологий при заворотах органов брюшной полости и усовершенствовать технологические аспекты применения лапароскопических вмешательств при данной патологии.
4. Провести сравнительную оценку результатов применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении заворота органов брюшной полости.
Научная новизна работы
1. На основании ретроспективного анализа материалов хирургических клиник г.Уфы изучена частота, распространенность и структура заворотов внутренних органов в абдоминальной хирургии.
2. Показано, что для выбора оптимальной тактики хирургического лечения заворотов органов брюшной полости важным является комплексная оценка жизнеспособности пораженного органа с использованием клинических, рентгенологических, ультразвуковых методов, биэндоскопического исследования и анализа данных лазерной доплеровской флоуметрии, амплитудно-частотного спектра. Критериями позволяющими выполнить лапароскопическую деторсию кишки являются показатели микроциркуляции: перфузионные единицы - 5,60, частота флаксмоций - 1,9, амплитуда флаксмоций - 0,69, сосудистый тонус - 2,4 и эффективность микроциркуляции - 1,11.
3. Предложен лечебно - диагностический алгоритм, который позволил добиться максимально щадящего и непродолжительного послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой (9,25±0,79 дня против 14,1±5,17, p<0,001), в 6,5 раз уменьшил количество ранних послеоперационных осложнений (ч2=6,16, p=0,014) и предотвратил летальность.
Теоретическая и практическая ценность работы
На основании проведенных исследований составлен и предложен для практического применения лечебно-диагностический алгоритм, включающий детальный анализ клинической и рентгенологической картины, ультразвуковой сонографии, исследование лазерной доплеровской флоуметрии и амплитудно-частотного спектра, лапароскопию органов брюшной полости, позволяющий повысить эффективность диагностики и хирургического лечения заворота органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий.
Оценено значение различных диагностических симптомов. Разработаны критерии дифференцированного выбора способа диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучена степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования больных и показания к ним, что позволило: улучшить диагностику, сократить число ошибочных оперативных вмешательств и сроки стационарного лечения больных. Предложены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных методов лечения заворотов органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная оценка состояния кровообращения при завороте органов брюшной полости является непременным атрибутом позволяющим осуществить индивидуально - ориентированный подход к выбору метода хирургического лечения.
2. Оптимальным методом лечения заворотов органов брюшной полости при сохранной органной микроциркуляции является минимально инвазивная технология устранения заворота.
3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет стандартизировать применение методов инструментальных исследований при заворотах органов брюшной полости.
Реализация результатов работы
Основные положения и выводы диссертационной работы используются для дифференциальной диагностики заворотов органов брюшной полости и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в клинике хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, в хирургических отделениях ГКБ №8, №21 г. Уфы.
Апробация работы
В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургических болезни» Башгосмедуниверситета, 71-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. теор. и практ. медицины» (Уфа, 2006г.), на конференции посв. 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), конф. «Акт. проблемы мед. науки, технологии и проф. образования» посв.25-летию УГМАДО (Челябинск, 2005), «Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» Респ. науч.- практ. конф. посв. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ(Уфа, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Структура и объем работы.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 110 страниц машинописи. В работе содержится 10 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 214 источник (100 отечественных и 114 зарубежных.).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинического материала и методов исследования.
С целью оценки эффективности лечения больных с заворотами органов брюшной полости проведен анализ результатов лечения 68 пациентов, лечившихся в хирургических отделениях г.Уфы, за период с 1993 по 2009 гг.
Основная группа состояла из 28 больного, госпитализированных в городскую клиническую больницу №8 г.Уфы, у которых в диагностике применен разработанный алгоритм, а в хирургическом лечении были использованы минимально инвазивные технологии.
Контрольная группа состояла из 40 больных, в хирургическом лечении у которых применялась «широкая» лапаротомия.
Возраст больных был от 17 до 85 лет, средний возраст больных основной группы составил (M?S) 52,0?19,68 лет, а группы сравнения (M?S) - 57,37±15,75лет. Группы больных были идентичны по возрасту (p=0,217).
В основной группе мужчин было - 14, в группе сравнения 28 (p=0,27). Женщин в основной группе - 14, в группе сравнения -12 (p=0,19). Группы больных были идентичны по полу (p=0,157).
Распределение больных по локализации заворота в основной группе было следующим: перекрут жировой подвески - 16 (57,1%), заворот тонкой кишки - 3 (10,7%), сигмовидной кишки - 4 (14,3%), большого сальника - 1 (3,5%), желчного пузыря -2 (7,2%), червеобразного отростка -2 (7,2%).
В группе сравнения - перекрут жировой подвески выявлен - у 8 (20,0%) больных, заворот тонкой кишки - у 6 (15,0%), сигмовидной кишки - у 13 (32,5%), большого сальника - у 5 (12,5%), желчного пузыря - у 2 (5,0%), червеобразного отростка - у 3 (7,5%). В группе сравнения встретился заворот поперечно-ободочной кишки - у 2 (5,0%) и слепой кишки - 1 (2,5%).
По локализации заворота у больных основной и контрольной группы статистически значимых различий не выявлено (ч2 =1,77, p=0,18).
Все 68 (100%) больных имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца - 38 (62,3%), хронические неспецифические заболевания легких - 36 (59%), эндокринная патология - 32 (52,5%).
Таким образом, изучаемые группы согласно полученным статистическим данным, сопоставимы по полу, возрасту и локализации заворота.
Пациентам с заворотами органов брюшной полости в условиях экстренной хирургии проводился минимум клинического традиционного обследования, включавшего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником. Клинические исследования включали обследование и консультацию колопроктолога.
Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, ультрасонографические, рентгенологические. Эндоскопические исследования заключались в проведении больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), а в случаях патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС).
Полученные данные подвергались математико-статистической обработке. Для описания переменных, мы использовали следующие показатели: число наблюдений (n) среднее значение признака (M), стандартное отклонение среднего (S), стандартную ошибку среднего (m), медиану (Me), верхний, нижний квартили (Q1-Q3). При несоответствии закона распределения переменных нормальному, нами применялись непараметрические критерии. При сравнении 2-х независимых групп, приведен критерий Манн-Уитни, а при сравнении двух зависимых групп- критерий Вилкоксона. При p<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза. Для сравнения категориальных переменных проводился анализ таблиц сопряженности, определение (ч2) и для него в зависимости числа степеней свободы (df) значение p. При этом проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий по частоте исследуемого признака в сравниваемых группах, которая отклонялась при p<0,05. Для анализа таблиц сопряженности 2х2 (если ожидаемое значение в одной из клеток таблицы было меньше 5) был использован двусторонний вариант точного критерий Фишера.
Результаты исследований и их обсуждение
По результатам нашего ретроспективного исследования, в клинической картине заворотов органов брюшной полости превалировали боли не имеющие четкой локализации. Они наблюдались у 100% больных. Локализация болей в правом подреберье была выявлена у 3 (4,4%) больных, в эпигастрии - у 9 (13,2%), в левой подвздошной области - у 39 (57,4%) , правой подвздошной области - у 2 (2,9%) , мезогастрии - у 15 ( 22,1%). По характеру болей было следующее распределение: диффузные - у 10 (14,7%), мигрирующие боли - у 12 (17,6%) и схваткообразные - у 46 (67,7%).
Боли высокой интенсивности были отмечены у 51 (75%) больных. Умеренная интенсивность болевого синдрома зарегистрирована у 12 (17,6%) пациентов. Наименьшее количество больных поступило с незначительно выраженным болевым синдромом - 5 (7,4%) человек. Перитониальные симптомы выявлены у 48 (70,5%) больных.
С целью повышения эффективности диагностики заворотов органов брюшной полости нами проведен анализ возможности использования ультразвуковой томографии для уточнения диагноза. Эта методика целенаправленно была применена у больных основной группы.
Трансабдоминальная УЗТ при заворотах органов брюшной полости проводилась линейным датчиком частотой 3,5 мГц
По данной методике проведено обследование 14 больных основной группы, всего выполнено 56 исследований. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось больным при поступлении в стационар, затем на 3, 6, 9 и 14 сутки, кроме того, исследование осуществлялось по мере необходимости. Измерялся диаметр кишки, характер перистальтической активности, наличие жидкости в просвете кишки и межпетельном пространстве. У 2 (14,2%) исследованных в клинической и УЗИ картине отсутствовали признаки кишечной непроходимости; сохранялась хорошая перистальтическая активность кишечника, диаметр кишки не превышал 2,57±0,14 см. В группе больных с кишечной непроходимостью - 12 человек наряду с тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов имелось ухудшение в ультразвуковой картине - наблюдалось резкое снижение перистальтической активности кишечника у 7 больных и ее отсутствие у 5; увеличение диаметра кишечника до 3,18±0,11 см. В группу сравнения вошли 6 человек, диаметр кишечника которых составил 2,02±0,19 см, без заворота.
По нашим данным, в группе сравнения были характерны следующие эхографические признаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствие или небольшое скопление жидкости в просвете тонкой кишки локально в одной или двух областях, стенка кишки без изменений. Выпот в брюшной полости не определяется.
Данная эхографическая картина характерна для группы сравнения. Дальнейшее динамическое сонографическое наблюдение считали нецелесообразным.
Преобладание жидкого содержимого над пневматизацией в расширенных петлях тонкой кишки, редкие перистальтические движения или отсутствие перистальтики, наличие отека стенок и слизистой в отдельных кишечных петлях, незначительное количество свободной жидкости между петлями, наличие фиксированных петель свидетельствовала о более выраженных изменениях и соответствовала клинической картине характерной для пациентов основной группы. При выявлении подобных изменений считали необходимым выполнение оперативного пособия.
Ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде проведен всем 14 больным основной группы для определения характера прогрессирования процесса, было установлено, что ультразвуковая информация о состоянии моторной функции кишечника, локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости превышает таковую при рентгенологическом исследовании.
С целью исследования возможностей визуальной оценки жизнеспособности кишки при лапароскопии, нами изучались показатели микроциркуляции в основной (12 больных) группе и группе сравнения (12 пациентов) в динамике - до разворота и после разворота кишки.
Клинические исследования состояния микроциркуляции кишки (тонкой и сигмовидной) показали, что заворот сопровождается глубокими нарушениями микроциркуляторного звена (таблица 1). Нами установлено, что в основной группе микроциркуляция стенки кишки до деторсии пострадала не значительно. Кроме того, нами изучалось состояния микроциркуляции после деторсии. Исследование показало сохранение нарушений микроциркуляции в группе сравнения.
Таблица 1
Характеристика микроциркуляции кишки в основной группе и группе сравнения до и после деторсии
|
Показатели |
До деторсии |
После деторсии |
p |
|||
|
Группа сравнения, n=12 |
Основная группа, n=12 |
Группа сравнения, n=12 |
Основная группа, n=12 |
|||
|
Me [Q1-Q3] |
Me [Q1-Q3] |
Me [Q1-Q3] |
Me [Q1-Q3] |
|||
|
Показатель микроциркуляции (перфузионные единицы). |
2,15 2,05-2,30 |
5,60 4,85-6,05 |
3,65 3,40-3,90 |
8,70 7,77-9,45 |
p1<0,068 p2<0,001 p3<0,001 p4<0,001 |
|
|
Коэффициент вариации (Kv) |
12,25 12,05-12,45 |
22,00 19,65-24,50 |
13,18 13,07-13,32 |
25,1 20,1-29,3 |
p1<0,060 p2<0,001 p3>0,05 p4>0,05 |
|
|
Частота флаксмоций (Fv) |
1,30 1,25-1,40 |
1,90 1,85-2,00 |
1,45 1,35-1,55 |
2,45 2,10-2,75 |
p1>0,093 p2<0,001 p3>0,05 p4<0,005 |
|
|
Амплитуда флаксмоций (Av) |
0,40 0,39-0,41 |
0,69 0,68-0,70 |
0,50 0,47-0,53 |
0,73 0,69-0,76 |
p1<0,012 p2<0,001 p3>0,639 p4>0,971 |
|
|
Сосудистый тонус (условные единицы) Ст |
1,10 0,95-1,25 |
2,40 2,25-2,50 |
1,45 1,20-1,75 |
2,85 2,5-3,1 |
p1>0,127 p2<0,001 p3>0,083 p4>0,508 |
|
|
Эффективность микроциркуляции (условные единицы) ЭМ |
0,54 0,48-0,57 |
1,11 1,00-1,13 |
0,40 0,39-0,43 |
1,29 1,19-1.35 |
p1<0,001 p2>0,05 p3>0,736 p4<0,001 |
Примечание
p1-сравнение группы сравнения до и после деторсии
p2-сравнение основной группы до и после деторсии
p3- сравнение основной и группы сравнения до деторсии
p4- сравнение основной и группы сравнения после деторсии
Медленный темп восстановления микроциркуляции в группе сравнения указывает на патологическое воздействие на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов и несовершенство репаративного процесса. Данное обстоятельство вынудило произвести резекцию кишки у 4 пациентов из 12 обследованных больных группы сравнения. В основной группе исследование микроциркуляции привело к конверсии из 8 обследованных больных у 2 пациентов. заворот брюшная полость инвазивный
Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм (рис.1).
Следует оговориться, что данный алгоритм, возможно применить, в тех ситуациях когда у больного нет четкой клинической картины перитонита.
В настоящее время недостаточно разработаны лапароскопические признаки при завороте. С целью повышения эффективности лапароскопической диагностики заворотов нами разработаны лапароскопические критерии данного заболевания, которые заключается в следующем. По нашему мнению, существуют 6 основных лапароскопических синдромов присущих завороту: 1) расширение кишечных петель; 2) наличие жидкости в брюшной полости, 3) субстрат заворота; 4) недостаточность кровообращения стенки кишки, 5) моторно-эвакуаторные нарушения, 6) синдром нарушения всасывания.
Нами проведена сравнительная эффективность предложенных лапароскопических критериев у 14 пациентов (основная группа), по сравнению с контрольной группой (6 человек).
В основной группе у 14 больных предложенные критерии позволили исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости и выявить косвенные признаки заворота, а дальнейшие исследования подтвердили диагноз заворота. В контрольной группе, где не использовались данные критерии, острая хирургическая патология была исключена у 3 (50,0%) больных и был заподозрен заворот (p=0,047). Кроме того, в основной группе у 1 (16,6%) пациента была выполнена лапаротомия, в то же время в контрольной группе ошибочное оперативное вмешательство произведено у 2 (33,4%) пациентов (p=0,268).
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости
Таким образом, благодаря использованию разработанных лапароскопических критериев, удалось повысить эффективность диагностики заворотов и исключить другую острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Нами уточнены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных вмешательств при заворотах органов брюшной полости.
Показания и противопоказания. Показания к минимально инвазивным операциям при заворотах органов брюшной полости не отличаются от таковых при открытых операциях: резекция при нежизнеспособности и органосохряняющие вмешательства при жизнеспособности. Прямых противопоказаний к лапароскопической хирургии при заворотах нет. Некоторые состояния пациента могут представлять относительные противопоказания:
декомпенсация легочно-сердечной деятельности;
нарушение свертывающей системы крови;
ожирение 3-4 степени;
перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости;
грубые рубцовые изменения и деформация передней брюшной стенки;
При ретроспективном анализе больных контрольной группы установлено следующее, все пациенты были оперированы по экстренным показаниям.
После лапаротомии в брюшной полости был обнаружен выпот: геморрагический - у 2 больных, серозный - у 11, мутный - у 55.
Благодаря использованию предложенного диагностического алгоритма в основной группе (28 пациентов) в первые 6 ч после госпитализации оперированы 17 (60,7%) больных. Визуальная ревизия брюшной полости позволяет дифференцировать завороты с другими острыми заболеваниями, сопровождаемыми динамической непроходимостью. Лапароскопия с высокой достоверностью констатирует или исключает перитонит в случаях стойкого пареза кишки. В группе сравнения, где больные обследовались традиционно в первые 6 часов после госпитализации диагноз установлен - у 24 (60%).
К концу первых суток в основной группе оперированы остальные 11 пациента (39,3%).
В группе сравнения в течение первых суток с момента госпитализации оперированы 12 (30%), среди которых - 9 (22,5%) поставлен диагноз острой кишечной непроходимости, 2 (5%) больному - тромбоз мезентериальных сосудов, 1 (2,5%) - перитонит неясной этиологии. Остальные 4 (10%) пациентов группы сравнения оперированы в сроки от 43 ч до 7 сут после поступления в стационар, у 2 (5%) из них операции начинали по поводу ОКН, у 1 (2,5%) - по поводу предполагавшегося острого деструктивного холецистита, у 1 (2,5%) - по поводу толстокишечной непроходимости, выявленной до оперативного вмешательства.
В основной группе у 28 (100,0%) больного оперативное вмешательство выполнялось с использованием минимально инвазивных технологий (таблица 2).
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств выполненных при завороте
|
Вид оперативного вмешательства |
Основная группа |
Группа сравнения |
|||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
Деторсия тонкой кишки |
3 |
10,7 |
2 |
5 |
|
|
Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом |
0 |
0 |
6 |
15 |
|
|
В.т.ч. С наложением илеостомы |
0 |
0 |
1 |
2,5 |
|
|
Резекция сигмовидной кишки с сигмостомией |
0 |
0 |
6 |
15 |
|
|
Деторсия с сигмопликацией |
4 |
14,2 |
9 |
22,5 |
|
|
Резекция большого сальника |
1 |
3,6 |
3 |
7,5 |
|
|
Аппендэктомия |
2 |
7,2 |
2 |
5 |
|
|
Деторсия поперечно- ободочной кишки |
0 |
0 |
1 |
2,5 |
|
|
Деторсия слепой кишки с цекопликацией |
0 |
0 |
2 |
5 |
|
|
Холецистэктомия |
2 |
7,2 |
3 |
7,5 |
|
|
Резекция жировой подвески |
16 |
57,1 |
5 |
12,5 |
|
|
Всего |
28 |
100 |
40 |
100 |
Все виды операций при заворотах органов брюшной полости имели схожие этапы, из особенностей необходимо отметить использование биэндоскопической методики при заворотах толстой кишки, позволяющей дополнительно оценить степень жизнесопосбности кишки.
В группе сравнения у 19 (47,5%) пациентов оперативное вмешательство выполнено из срединного доступа, наиболее удобного для полноценной ревизии органов брюшной полости. Нижнесрединный доступ использован в 20 (50%) и параректальный доступ - в 1 (2,5%) наблюдении. У трех больных оперативное вмешательство начато из доступа Волковича-Дьяконова, с последующим переходом на срединную лапаротомию.
В послеоперационном периоде в группе сравнения наблюдались следующие осложнения: нагноение раны было у 8 больных, эвентрация - у 1, несостоятельность межкишечного анастомоза - 1, поддиафрагмальный абсцесс - 2, межпетельный абсцесс - 1. Умерли 4 больных. Причинами смерти явились тяжелая интоксикация, нарушение водно-электролитного баланса, некупирующийся перитонит - у 1, повторный инфаркт миокарда - у 1, госпитальная пневмония - 1 и повторный ишемический инсульт - у 1 больного (таблица 3).
Таблица 3
Осложнения раннего послеоперационного периода
|
Осложнения |
Основная группа, n=28 |
Группа сравнения, n=40 |
|
|
Нагноение раны |
0 |
8 |
|
|
Эвентрация |
0 |
1 |
|
|
Несостоятельность швов межкишечного анастомоза |
0 |
1 |
|
|
Поддиафрагмальный абсцесс |
0 |
2 |
|
|
Межкишечный абсцесс |
0 |
1 |
|
|
Нагноение троакарной раны |
1 |
0 |
|
|
Кровотечение из троакарной раны (наружное) |
1 |
0 |
|
|
Всего |
2 |
13 |
Нами проведена оценка стандартных показателей оперативного лечения заворотов органов брюшной полости у больных, которым операция проведена минимально инвазивным способом - 28 человек (основная группа) и у пациентов, которым операция выполнена в традиционном варианте - 40 наблюдений (группа сравнения).
При этом учитывались следующие параметры: срок послеоперационного лечения, продолжительность операции, количество послеоперационных осложнений, которые у больных основной группы были достоверно ниже (табл. 4).
Таблица 4
Стандартные показатели послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения
|
Показатели |
Группа сравнения, n=40 |
Основная группа, n=28 |
P |
|
|
Средняя длительность операции (мин.) |
103,25±41,48 |
48,39±12,98 |
p<0,001 |
|
|
Средний послеоперационный койко-день |
14,1?5,17 |
9,25?0,79 |
p<0,001 |
|
|
Средняя длительность нахождения в РАО |
1,44±1,25 |
0,46±0,79 |
p=0,001 |
|
|
Ранние послеоперационные осложнения (кол.) |
13 |
2 |
ч2=6,16, p=0,0136 |
|
|
Послеоперационная летальность(%) |
10 |
0 |
Проведенные исследования подтвердили малоинвазивный характер лапароскопической операции, отчетливо проявляющейся в послеоперационном периоде, и продемонстрировали значительное уменьшение стрессовых влияний, что обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период по сравнению с контрольной группой (9,25±0,79 дня против 14,1±5,17, p<0,001), позволило в 6,5 раз уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений (ч2=6,16, p=0,014) и предотвратило летальность.
Таким образом, в основной группе больных получена значительно меньшая степень хирургической агрессии, снижение послеоперационных осложнений, снижение сроков пребывания в стационаре и отсутствовала летальность, что свидетельствует о лучших ближайших результатах хирургического лечения при применении минимально инвазивных технологий.
ВЫВОДЫ
Завороты органов брюшной полости по данным клиник г. Уфы составили 0,2% от всех оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Последовательное применение ультрасонографии, лазерной доплеровской флоуметрии и биэндоскопического исследования, позволяют выявить степень нарушения микроциркуляции. Критериями жизнеспособности кишки являются показатели микроциркуляции: перфузионные единицы - 5,60, частота флаксмоций - 1,9, амплитуда флаксмоций - 0,69, сосудистый тонус - 2,4 и эффективность микроциркуляции - 1,11.
Показания к минимально инвазивным операциям при заворотах органов брюшной полости не отличаются от таковых при открытых операциях: резекция при нежизнеспособности и органосохряняющие вмешательства при жизнеспособности. Прямых противопоказаний к лапароскопической хирургии при заворотах нет. Относительные противопоказания: декомпенсация легочно-сердечной деятельности; нарушение свертывающей системы крови; ожирение 3-4 степени; перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости; грубые рубцовые изменения и деформация передней брюшной стенки. Применение биэндоскопического исследования позволяет существенно расширить показания к применению минимально и инвазивных технологий.
Использование минимально инвазивных технологий обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период по сравнению с контрольной группой (9,25±0,79 дня против 14,1±5,17, p<0,001), позволило в 6,5 раз уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений (ч2=6,16, p=0,014) и предотвратило летальность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для проведения более эффективной и целенаправленной дифференциальной диагностики заворотов необходимо комплексное обследование с использованием предложенного алгоритма, включающего УЗИ, рентгенографию, диагностическую лапароскопию, консультации специалистов.
Современные инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании заболеваний органов брюшной полости, позволяют получить важную, но различную по характеру информацию, наилучший результат достигается лишь при тесном их взаимодействии.
С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заворотов и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости рекомендуем использовать предложенный алгоритм.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ
1. Мухамадиев Р.Х., Хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий/ Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, М.В.Тимербулатов и др. //Эндоскопическая хирургия.- 2009.-№4.-С.3-5.
2. Мухамадиев, Р.Х. Об улучшении степени оценки степени ишемии толстой кишки с применением лазерной доплеровской флоуметрии /Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, М.В.Тимербулатов и др. //Колопроктология.-2009.-№3.-26-27.
3. Мухамадиев Р.Х., Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении заворотов органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, Н.Р.Нигматуллин, И.Ф.Суфияров // Мат. 71-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с межд. участ. «Вопр. Теор. и практ. медицины»-Уфа-2006- С.303-304.
4. Мухамадиев Р.Х., Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости / Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, Р.А.Нигматуллин и др. // Медицинский Вестник Башкортостана, посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ. №1-стр. 153-157.
5. Мухамадиев Р.Х., Возможности новых технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, А.Ф.Бадретдинов, М.А.Нуртдинов// «Акт. проблемы мед. Науки, технологии и проф. образования» Юб. Выпуск посв.25-летию УГМАДО. -т.2. Челябинск, 2005.-С.233-234.
6. Мухамадиев Р.Х., Реабилитационные мероприятия у больных в послеоперационном периоде / А.Г.Хасанов, Р.А.Нигматуллин, Р.Х.Мухамадиев //Вест. восст. медицины. -2008.- №2.-С.30-34.
7. Мухамадиев, Р.Х. Лапароскопические методы лечения заворотов органов брюшной полости /Р.Х.Мухамадиев, А.Ф.Бадретдинов //Вестник РГМУ -Москва - 2006.-С.158.
8. Мухамадиев Р.Х., Завороты внутренних органов в неотложной абдоминальной хирургии/ Р.Х.Мухамадиев, Р.А.Нигматуллин, Н.Р.Нигматуллин //«Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» -Мат. респ. науч.-практ. конф. посв. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ.-Уфа-2006-с.63-64.
9. Мухамадиев Р.Х., Диагностика заворотов органов брюшной полости / Р.Х.Мухамадиев, Р.А.Нигматуллин, Н.Р.Нигматуллин //«Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» -Мат. респ. науч.-практ. конф. посв. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ.-Уфа-2006-с.63-64.
10. Мухамадиев, Р.Х. Реабилитация больных с заворотами органов брюшной полости в послеоперационном периоде /Р.Х.Мухамадиев, А.Г.Хасанов, А.Р.Гильмутдинов и др.// Медицинский вестник Башкортостана.-2009.-№5.-С.179-181.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.
презентация [6,2 M], добавлен 12.03.2013Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, принципы и подходы к их диагностике. Организация работы хирургического отделения. Предоперационная подготовка при гнойном перитоните, роль медицинской сестры.
курсовая работа [36,5 K], добавлен 16.06.2015Выбор метода анестезии при различных заболеваниях органов брюшной полости. Направления и мероприятия по проведению интенсивной послеоперационной терапии. Ошибки, опасности и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции.
реферат [17,9 K], добавлен 20.03.2010Особенности и классификация повреждений различных органов: печень, селезёнка, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства, повреждение органов мочевой системы.
курсовая работа [14,2 K], добавлен 17.06.2002Анамнез заболевания, диагностика системы пищеварения и органов брюшной полости. Основные критерии эффективности проводимой терапии. Характеристика медикаментозного лечения, дифференциальный диагноз и его обоснование. Рекомендации и назначение лечения.
история болезни [24,6 K], добавлен 16.05.2019Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".
курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014Исследование понятия синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях. Анализ тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
реферат [33,4 K], добавлен 08.09.2015Брюшина как тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывающей стенки брюшной полости, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов, ее слои и принципы кровоснабжения. Структура пахового треугольника.
презентация [2,4 M], добавлен 04.12.2014Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.
реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009Грыжа спигелиевой линии живота как выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота, встречающейся с частотой, не превышающей 1%. Знакомство с причинами появления запирательных и поясничных грыж.
презентация [960,6 K], добавлен 26.03.2019Заболевание кисты поджелудочной железы в различных возрастных группах. Наиболее частые симптомы больших ложных кист. Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Этиология и патогенез хронического панкреатита.
реферат [29,0 K], добавлен 16.07.2011Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.
презентация [2,0 M], добавлен 01.12.2015Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.
статья [23,4 K], добавлен 06.06.2014Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.
реферат [17,7 K], добавлен 10.06.2010
