Клинико-иммунологическое обоснование применения иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-иммунологическое обоснование применения иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии

Мухамадиева Ляйсан Рамилевна

УФА - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент	Фазлыева Раиса Мугатасимовна Мавзютова Гузель Анваровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор	Исхаков Эдуард Робертович Хайруллина Раиса Масгутовна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «___» октября 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.

Автореферат разослан «___» _________________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью. Ежегодно в России ВП заболевают около 1,5 млн. человек, что свидетельствует о большом медицинском и социально-экономическом значении данной патологии [Чучалин А.Г., Синопальников А.П., 2006]. В последние годы в нашей стране растет число ВП с тяжелым, затяжным и осложненным течением [Утешев Д.Б., 2009].

В патогенезе ВП ведущую роль играют массивная и вирулентная инфекция, изменение структуры возбудителя, снижение неспецифической резистентности организма, дисбаланс локального и системного иммунитета, увеличение частоты антибиотикорезистентных штаммов [Зайцев А.А., 2006], следовательно, лечение ВП должно быть комплексным, затрагивающим все звенья патогенеза, в том числе иммунологическое. В связи с этим представляет интерес клинико-иммунологическая оценка эффективности препаратов с доказанной иммуномодулирующей активностью, таких как полиоксидоний и имунофан, в лечении тяжелых форм внебольничной пневмонии.

В настоящее время имеется положительный опыт использования полиоксидония и имунофана в комплексном лечении ряда тяжелых хронических инфекционно-воспалительных процессов (туберкулеза, хронического лимфолейкоза, гепатитов, псориаза, ВИЧ- инфекции) [Покровский В.И., 1998; Хаитов Р.М., 2000]. Однако, данные об эффективном применении этих препаратов в лечении острых инфекций нижних дыхательных путей у взрослых отсутствуют, имеются лишь единичные сведения об их назначении при пневмонии у детей раннего возраста.

Известны некоторые особенности влияния указанных препаратов на различные звенья иммунологической защиты - выраженное влияние на факторы естественной резистентности, определенный детоксикационный эффект полиоксидония [Лусс В.В., 2000], опосредованная активация NK клеток имунофаном [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000].

Наличие иммунологических нарушений в патогенезе легочного воспаления, положительного однонаправленного иммуномодулирующего эффекта указанных иммуномодуляторов, является основанием для применения их в комплексной терапии ВП, особенно при тяжелом и осложненном течении заболевания.

Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности внебольничной пневмонии различной степени тяжести и обосновать применение иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония в комплексной терапии заболевания.

Задачи исследования:

Выявить этиологические, клинико-функциональные особенности внебольничной пневмонии у больных со среднетяжелым, тяжелым и осложненным течением заболевания.

Изучить особенности иммунологической реактивности у больных внебольничной пневмонией со среднетяжелой, тяжелой и осложненными формами заболевания.

Провести анализ изменений клинико-иммунологических показателей на фоне иммунокорригирующей терапии имунофаном и полиоксидонием у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести.

Провести клинико-иммунологический мониторинг у больных с постпневмоническими абсцессами до и после терапии полиоксидонием.

Определить отдаленные результаты иммунокорригирующей терапии у реконвалесцентов внебольничной пневмонии.

Научная новизна. Дана научно обоснованная оценка клинико-иммунологических нарушений у больных со среднетяжелой, тяжелой и осложненной формами внебольничной пневмонии на фоне применения комплексного лечения с использованием иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония, при изучении отдаленных результатов иммунокорригирующей терапии реконвалесцентов ВП получены данные, характеризующие полную нормализацию иммунологического статуса. Разработана схема комплексного лечения внебольничной пневмонии с применением указанных иммуномодуляторов. Показана эффективность этих препаратов при среднетяжелой, тяжелой форме ВП, и её осложнении (абсцедирование). внебольничный пневмония иммунологический имунофан

Показано положительное влияние имунофана и полиоксидония на клиническое течение заболевания, разрешение воспалительного процесса. Выявлены новые иммуномодулирующие эффекты имунофана и полиоксидония, включающие активацию Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+), иммунорегуляторное влияние препаратов на цитокиновый баланс: снижение уровня воспалительных цитокинов IL-4, TNF-б, более выраженное у полиоксидония.

Практическая значимость работы. Разработана схема коррекции имму-нологических нарушений имунофаном и полиоксидонием с целью оптимизации патогенетической терапии больных со среднетяжелой, тяжелой и осложненной формами внебольничной пневмонии. Научно-обоснована эффективность применения с иммуномодулирующей целью имунофана больным со среднетяжелым течением внебольничной пневмонии в дозе 50 мкг/мл внутримышечно, один раз в сутки №5 через день, в течение 10 дней, а также полиоксидония в дозе 6 мг, внутримышечно, один раз в сутки №5 через день, в течение 10 дней пациентам с тяжелым течением заболевания в комплексе с антибактериальными препаратами с 3-4 дня пребывания в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений МУГКБ №5 г. Уфы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

Клиническими особенностями среднетяжелого, тяжелого и осложненного течения внебольничной пневмонии являются выраженность воспалительного, интоксикационного и синдрома поражения легочной ткани (полисегментарная или долевая инфильтрация легких); наличие осложнений (дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита, абсцесса легкого, инфекционно-токсического шока и др.); зависимость степени тяжести от этиологического фактора (пневмококк, смешанная флора, грамотрицательные возбудители, внутриклеточные микроорганизмы) и иммунологической реактивности.

Особенности иммунологической реактивности у больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии характеризуются синдромом дисфагоцитоза, низким уровнем общих Т-лимфоцитов (CD3+), хелперов-индукторов (CD4+), натуральных-киллерных клеток (CD16+), высоким уровнем цитокинов (IL-4, IL-6, TNF-a).

Применение имунофана и полиоксидония по предложенной нами схеме сопровождается положительной клинической динамикой заболевания, выражающейся регрессом синдромов воспаления и поражения легочной ткани. Иммуномодулирующий эффект проявляется восстановлением поглотительной активности фагоцитов, уровня общих Т-лимфоцитов (CD3+), хелперов-индукторов (CD4+), натуральных-киллерных клеток (CD16+), нормализацией уровня цитокинов.

Развитие постпневмонических абсцессов сопровождается значительными нарушениями во всех звеньях системы иммунитета, а применение с иммуномодулирующей целью полиоксидония способствует положительной клинико-иммунологической динамике.

Назначение при внебольничной пневмонии в комплексе с антибактериальными препаратами иммуномодуляторов в ранних сроках госпитализации обеспечивает полную и стойкую реконвалесценцию.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Научный прорыв» (Уфа, 2007); II национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007); XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубаи, 2008). Апробация работы состоялась 17 апреля 2009 года на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 102 страницах, содержит 19 таблиц и 13 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 196 источников (112 отечественных и 84 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в исследование включено 105 больных внебольничной пневмонией со среднетяжелым и тяжелым течением, находившихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях МУГКБ №5 г. Уфы в 2005-2008 гг. и 25 больных с постпневмоническими абсцессами в торакальном отделении клиники БГМУ.

Диагноз заболевания и степень тяжести внебольничной пневмонии верифицированы на основании рекомендаций Всероссийского научного общества пульмонологов (2006). Критериями исключения из числа обследованных больных были: возраст моложе 18 лет и старше 65 лет, беременность и лактация, туберкулез легких, рак легких, иммуномодифицирующие заболевания.

Получено информированное согласие больных на проведение обследования и лечения.

Стандартная антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией включала аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины II и III поколения, альтернативные группы антибиотиков (фторхинолоны, гликопептиды). В комплексной терапии также назначались муколитики, бронхолитики и сердечно-сосудистые средства по показаниям.

Больные ВП со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания (105 пациентов) были распределены на 3 группы в зависимости от предложенной нами комплексной терапии с включением имунофана и полиоксидония:

1-я группа - 35 больных со среднетяжелой формой ВП, получавших наряду со стандартной терапией иммуномодулятор имунофан с 3-4-го дня пребывания в стационаре в дозе 50 мкг/мл внутримышечно один раз в сутки через день №5, в течение 10 дней;

2-я группа - 25 пациентов с тяжелой формой ВП, которым в комплексной терапии назначался полиоксидоний с 3-4-го дня пребывания в стационаре в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки, через день №5, в течение 10 дней.

Для оценки клинико-иммунологической эффективности указанных иммуномодуляторов была выделена 3-я группа (сравнения) - 45 пациентов, из них 25 больных со среднетяжелой, 20 - с тяжелой формой ВП, получавших стандартную терапию (без применения иммунокоррекции), сопоставимая с основными группами по полу, возрасту и степени тяжести.

Для сравнительной оценки иммунологических показателей в исследовании использовались результаты обследования 20 здоровых доноров.

Общеклиническое обследование больных проводили в соответствии с медико-экономическими стандартами: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях в динамике, спирография, электрокардиография.

Для верификации возбудителей ВП использовались общепринятые микроскопические и бактериологические методы: микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты; культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя.

Комплексное клинико-иммунологическое обследование проводилось дважды - в день поступления больных в стационар и через 10 дней после начала лечения и включало:

-- анализ данных лейкоцитограммы капиллярной крови;

-- оценку фагоцитарной активности в тесте с латексом с подсчетом фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ) [Меньшиков В.В., 1987]. Для анализа кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов использовался спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) и индуцированный частицами латекса с подсчетом индекса активации [Нагоев Б.С., 1983; Лебедев К. А. и др., 1990];

-- определение содержания в крови С-реактивного протеина (СРБ), С3, С4 компонентов комплемента методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (наборы реагентов “Tina-quant”, Roche Diagnostics Corporation, USA);

-- иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитофлюорометрии на приборе Epics XL, фирмы «Coulter» с характеристикой основных маркеров иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+);

-- оценку гуморальных факторов иммунитета по концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (наборы реагентов “Tina-quant”, Roche Diagnostics Corporation, USA). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля ( мол. м. 6000 Д) [Имельбаева Э.А., 2006];

-- определение уровня цитокинов IL-4, IL-6, TNF-б иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем (ООО «Протеиновый Контур-Тест», г. Санкт-Петербург);

-- определение специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae иммуноферментным методом (тест-системы ООО «Протеиновый Контур-Тест», г. Санкт- Петербург).

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m). Оценку значимости различий показателей проводили с использованием критерия Манна-Уитни для независимых выборок и парный критерий Т-Вилкоксона для зависимых выборок. Применялся дисперсионный анализ и множественные сравнения с поправкой Бонферрони, для изучения взаимосвязи применен корреляционный анализ по методу Пирсона (r). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика больных внебольничной пневмонией

Обследуемые больные внебольничной пневмонией, находившиеся на стационарном лечении, были в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст больных составил 43±2,7 года. Мужчины составили 45% из всей группы исследуемых больных (47 человек), женщины- 55% (58 человек).

Согласно шкале оценки степени тяжести и прогноза PORT наши пациенты соответствовали II-V классам. По сумме полученных баллов (?91) 45 человек (43%) были отнесены к группе тяжелых больных (IVкласс). Среднетяжелые больные - II-III классы по шкале PORT (?71-90 баллов) - составили 57% (60 человек).

При поступлении на стационарное лечение больные предъявляли жалобы на кашель (98%), одышку (56%), боль в грудной клетке (75%), высокую температуру тела (87%), слабость (100%) .

Общевоспалительный и интоксикационный синдромы различной степени выраженности наблюдались в 100% случаев ВП.

У больных с тяжелой формой ВП значительно чаще присутствовали жалобы на одышку, боль в грудной клетке. При аускультации характерным являлось ослабленное или бронхиальное дыхание над участком воспаления, из патологических шумов превалировала крепитация.

По данным рентгенографии органов грудной клетки объем затемнения легочной ткани, соответствующий инфильтрации на рентгенограмме, как правило, соответствовал степени тяжести пневмонии (табл.1).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика групп больных по объему поражения по данным рентгенограммы

Объем инфильтрации в легких	Все больные	Тяжелая форма ВП	Среднетяжелая форма ВП
1 сегмент	25	5	25
Полисегментарная	24	9	15
Доля	50	25	20
Более 1 доли	6	6	0

В структуре осложнений ВП основными были: ДН II-III степени - 30%, экссудативный плеврит - 20%, абсцедирование - 5%, инфекционно-токсический шок - 12%.

Лабораторные критерии общевоспалительного синдрома проявлялись как в группе тяжелых больных, так и в группе среднетяжелых. При поступлении в стационар у больных отмечались нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, среди тяжелых больных данные изменения закономерно были более выраженными: уровень лейкоцитов при поступлении -15,9±1,15 * 109 (тяжелые) и 9,95±0,57* 109 (среднетяжелые), р<0,05; СОЭ - 48,1±5,6 мм/ч и 32,38±14,68мм/ч, соответственно, р<0,05.

Таким образом, больные ВП тяжелой степени характеризовались более выраженным синдромом интоксикации, общевоспалительных изменений, клинико-рентгенологическим преобладанием долевого поражения легочной ткани, в аускультативной картине - чаще выраженным бронхиальным дыханием и крепитацией по сравнению с больными со среднетяжелой формой ВП.

Анализ этиологической структуры у больных внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести, показал, что преобладающими возбудителями у больных со среднетяжелым течением были Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (21%), Streptococcus pneumoniae (19%), грамотрицательная микрофлора встречалась в 16% случаев и в основном представлена Haemophilus influenzae (12%), микст-культуры бактерий встречались в 7%, возбудитель не обнаружен в 25% случаев.

У больных с тяжелым течением в этиологии преобладал Streptococcus pneumonie, который выявлялся в 42% случаев, микст-культуры бактерий составили 18%. Грамотрицательная микрофлора (Haemophilus influenzae) обнаружена у 15% пациентов, возбудитель не обнаружен в 25 % случаев.

Показатели иммунологического мониторинга больных с внебольничной пневмонией

Исследования, проведенные на 1 этапе, показали, что особенности иммунологической реактивности у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ВП характеризуются депрессией факторов естественной резистентности, Т-клеточного звена системы иммунитета, на фоне относительной напряженности гуморальных факторов, нарушенным соотношением цитокинов, что согласуется с данными других авторов [Мусалимова Г.Г., 2006].

При анализе результатов исследования выявлены достоверные различия в показателях иммунологической реактивности у больных с различной степенью тяжести внебольничной пневмонии, которые были более выраженными при тяжелом течении заболевания (табл. 2).

Для изучения взаимосвязей между показателями иммунной системы проведен корреляционный анализ.

У больных со среднетяжелой формой ВП выявлена положительная корреляционная связь между - IL-4 и CD4+, (r=0,65, p<0,05) (рис.1), IL-6 и CD3+ (r=0,48, p<0,05) (рис.2), уровнем температурной реакции и интоксикации (r=0,6, p<0,05), значением лейкоцитов и уровня СРБ (r=0,55, p<0,05). У больных с тяжелой формой ВП отмечается повышение интенсивности связей между компонентами системы иммунитета, так более выраженными стали связи между показателями TNF-б и CD16+ (r=0,8, p<0,01), TNF-б и значением лейкоцитов (r=0,65, p<0,01) (рис.3). Отрицательные корреляционные взаимосвязи установлены между IL-4 и CD16+ (r=-0,65, p<0,01), IL-4 и ФИ (r=-0,79, p<0,01), IL-4 и ФЧ (r=-0,8, p<0,01).

Таблица 2 - Иммунологический статус больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести до лечения

Показатели иммунограммы	Здоровые (n=20)	Среднетяжелая форма ВП (n=60)	Тяжелая форма ВП (n=45)
ФИ, %	50,8±1,85	28±3,1*	21,35±5,27*#
ФЧ	5,85±0,43	4,2±0,3*	3,21±0,07*#
НСТ спонт., у.е	0,1±0,01	0,29±0,01*	0,3±0,01*
НСТ стим., у.е	0,15±0,01	0,31±0,01*	0,32±0,01*
Индекс стимуляции	1,5±0,01	1,08±0,01*	1,2±0,01*#
С3, г/л	1,35±0,1	1,72±0,12*	1,02±0,111*#
С4, г/л	0,25±0,03	0,2±0,01	0,24±0,02
Ig G, г/л	12,5±0,68	10,8±0,06*	9,2±0,05 *#
Ig M, г/л	1,85±0,88	1,75±0,01*	2,4±0,42*
Ig A, г/л	2,88±0,31	3,54±0,45	2,86±0,43#
ЦИК,у.е.	31,8±3,3	74,27±10,88*	97,4±15,43**##
CD3+, %	71,23±1,18	57,47±3,09*	48,47±2,65*##
CD4+, %	45,52±0,61	41,74±1,23	31,5±1,78*#
CD8+, %	24,23±0,55	23,6±0,31	17,5±0,73*#
CD16+, %	11,24±0,53	8,7±0,14*	6,8±0,09*#
CD4/CD8,	2,03±0,1	1,41±0,17	1,21±0,04*
CD19+, %	12,55±0,36	10,8±0,13	9,75±0,26*
IL-4,пг/мл	30,6±6,18	136,4±14,7***	140,75±15,1***
IL-6,пг/мл	5,5±2,3	52,35±13,55***	63,4±12,2***
TNF-a, пг/мл	1,5±0,35	46,5±2,7**	57,2±5,1**

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001- различие со здоровыми

# - p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001- различие между группами

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Достоверная отрицательная корреляционная связь

Достоверная положительная корреляционная связь

Рис. 1. Корреляционные связи между IL-4 и показателями иммунной системы у больных ВП

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Достоверная положительная корреляционная связь

Рис. 2. Корреляционные связи между TNF - б и показателями иммунной системы у больных внебольничной пневмонией

Нарушения иммунного ответа, выявленные на начальном этапе заболевания при поступлении больных в стационар, явились основанием для проведения иммунокорригирующей терапии больных со среднетяжелым и тяжелым течением внебольничной пневмонии.

Клинико-иммунологические аспекты применения имунофана у больных со среднетяжелым течением внебольничной пневмонии.

К группе со среднетяжелым течением ВП мы отнесли 60 человек с вышеуказанными критериями тяжести. В этой группе больных ВП были выделены 2 подгруппы: основная (35 больных), в которой в комплексное лечение был включен иммуномодулирующий препарат имунофан и сравнения (25 больных), получавшая стандартную терапию.

У больных со среднетяжелой формой ВП, получавших комплексное лечение с включением имунофана, в ходе иммунологического мониторинга была выявлена положительная динамика показателей иммунограммы. Так, на фоне применения имунофана отмечался рост показателей неспецифической резистентности (табл.3).

Таблица 3 - Неспецифическая резистентность у больных со среднетяжелой формой внебольничной пневмонией на фоне комплексной терапии с включением имунофана

Показатели	Здоровые (n=20)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие комплексную терапию с имунофаном (n=35)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие стандартную терапию (n=25)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Фагоцитарный индекс, %	50,8±1,85	28,353,27#	37,353,27#	28,23,1#	32,53,3*#
Фагоцитарное число	5,850,43	4,350,29#	5,350,29	3,980,13#	4,550,13*#
Спонтанный НСТ-тест,у.е.	0,1±0,01	0,290,01#	0,120,01	0,280,01#	0,130,01*#
Стимулирован-ный НСТ-тест, у.е.	0,15±0,01	0,310,01#	0,150,01	0,3±0,01#	0,14±0,01
Индекс стимуляции	1,5±0,01	1,080,01#	1,480,03	1,0750,01#	1,210,01*#
CD 16+, %	11,24±0,53	8,7±0,1#	13,5±1,7	8,65±0,3#	9,91±2,3*#
СРБ, мг/дл	0,5±0,01	1,8±0,01#	0,8±0,01#	1,93±0,02#	1,2±0,02*#
С3, г/л	1,35±0,1	1,73±0,1#	1,39±0,1	1,72±1,09#	1,43±0,09
С4, г/л	0,24±0,03	0,19±0,03	0,22±0,03	0,21±0,01	0,2±0,03

* - р0,05 - различие между подгруппами

# - p<0,05 - различие со здоровыми

При изучении состояния гуморального звена системы иммунитета у больных ВП на фоне терапии имунофаном, отмечалось восстановление содержания иммуноглобулинов: IgG до (11,58±1,6)г/л, IgA до (3,63±0,43)г/л, IgМ до (1,95±0,36)г/л, количество В-лимфоцитов (CD19+) повысилось до (11,8±0,13)%. Показатели основной подгруппы достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. При анализе значений ЦИК в динамике, отмечено снижение этого показателя по сравнению с исходным как в основной группе, так и в группе сравнения, но в первой группе уровень ЦИК был достоверно ниже (р0,05) (табл. 4).

Таблица 4 - Состояние гуморального звена системы иммунитета у больных со среднетяжелой формой ВП на фоне комплексной терапии с включением имунофана

Показатели	Здоровые (n=20)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие комплексную терапию с имунофаном (n=35)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие стандартную терапию (n=25)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Ig G, г/л	12,5±2,68	10,8±0,06	11,58±1,6	10,740,51	10,46±0,8
Ig M, г/л	1,850,88	1,75±0,01#	1,95±0,36	1,630,12	1,610,31
Ig A, г/л	2,88±0,31	3,25±0,45	3,630,43	3,230,01	3,260,43
ЦИК,у.е.	31,8±3,3	76,27±10,5#	56,0910,31#	73,3±12,01	64,09±13,1*
СD19+,%	12,55±0,3	10,8±0,13#	11,8±0,13	11,1±0,8	10,83±0,11

*- р0,05 - различие между подгруппами

# - p<0,05 - различие со здоровыми

При сравнительной оценке показателей до и после применения имунофана, отмечалось количественное увеличение общих Т- лимфоцитов (СD3+), относительного показателя хелперов-индукторов (СD4+), иммунорегуляторного индекса (табл.5). В основной подгруппе уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) достоверно не отличался от показателей здоровых лиц.

Таблица 5 - Иммунофенотипирование лимфоцитов до и после комплексной терапии с включением имунофана у больных со среднетяжелой формой внебольничной пневмонии

Показатели	Здоровые (n=20)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие комплексную терапию с имунофаном (n=35)	Больные со среднетяжелой формой ВП, получавшие стандартную терапию (n=25)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
CD 3+,%	71,23±1,18	57,23±1,3#	70,23±1,3	57,473,03#	65,22,03*#
CD 4+,%	45,52±0,61	41,56±1,3#	44,56±1,3	41,74±1,23#	39,29±1,63*#
CD 8+,%	24,21±0,55	23,43±0,3	25,03±0,35	23,6±0,31	22,44±0,85*
CD 4/ CD 8	2,03±0,1	1,41±0,17#	1,89±0,24	1,43±0,16#	1,57±0,16*#

* - p<0,05 - различие между подгруппами

# - p<0,05 - различие со здоровыми

На фоне проведенной комплексной терапии с включением имунофана у больных со среднетяжелой формой ВП отмечается обратная корреляционная зависимость между TNF-б и CD3+ (r=-0,3, p<0,01).

Анализируя динамику содержания цитокинов в сыворотке крови в группе со среднетяжелым течением заболевания на фоне применения имунофана, выявлено значительное снижение уровней TNF-б, IL-6, IL-4 после проведения иммуномодулирующей терапии в сравнении с показателями подгруппы, неполучавшей иммуномодулятор (рис.4).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рисунок 4. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных со среднетяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением иммуномодулятора имунофана

Клинический эффект применения имунофана оценивался по результатам сравнения средних сроков купирования субъективных и объективных симптомов заболевания у больных обеих подгрупп. У пациентов, получавших в комплексной терапии имунофан, отмечалось более раннее купирование лихорадки и симптомов интоксикации, на 2% чаще отмечалась положительная рентгенологическая динамика, быстрая нормализация лабораторных критериев воспаления. У больных основной подгруппы наблюдалось достоверно более раннее исчезновение симптомов кашля - на 1,76±0,19 дня, отделения мокроты - на 1,1±0,2 дня, нормализация температуры тела - на 1,19±0,33 дня. По данным аускультации в подгруппе, неполучавшей иммуномодулятор, на 7-8 день стационарного лечения на 3% чаще выслушивались остаточные явления, в виде крепитации или влажных хрипов, по сравнению с основной.

Таким образом, клиническая характеристика больных в динамике в основной подгруппе, получавшей иммуномодулятор, имеет положительные особенности - более быстрое купирование лихорадки, общевоспалительного синдрома, признаков интоксикации, раннее нивелирование синдрома поражения легочной ткани.

Наряду с положительным клиническим эффектом имунофана в комплексной терапии больных ВП со среднетяжелым течением, отмечалась иммуномодулирующая активность препарата, проявившаяся нормализацией естественной резистентности, клеточного звена, уменьшением иммунокомплексного воспаления и снижением уровня провоспалительных цитокинов.

Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения полиоксидония у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии

К группе больных с тяжелым течением ВП были отнесены 45 человек с вышеуказанными критериями тяжести, выделено 2 подгруппы: основная (25 больных), в которой в комплексное лечение включен с иммуномодулирующей целью препарат полиоксидоний, и подгруппа сравнения (20 человек), получавшая стандартную терапию.

Назначение полиоксидония в группе больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии сопровождалось иммуномодулирующей направленностью, проявившейся рядом эффектов. Влияние препарата на факторы естественной резистентности было аналогичным имунофану: достоверно увеличились показатели неспецифической резистентности: фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, повысилось количество естественных киллерных клеток (CD16+) (табл.6).

Таблица 6 - Неспецифическая резистентность у больных с тяжелой формой внебольничной пневмонией на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония

Показатели	Здоровые (n=20)	Больные с тяжелой формой ВП, получавшие комплексную терапию (n=25)	Больные с тяжелой формой ВП, получавшие стандартную терапию (n=20)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Фагоцитарный индекс, %	50,8±1,85	21,35±5,2#	40,353,2#	21,3±0,03#	30,85±0,03*#
Фагоцитарное число	5,85±0,43	4,05±0,29#	5,05±0,29#	3,98±0,24#	4,21±0,44*#
Спонтанный НСТ-тест, у.е	0,1±0,01	0,3±0,01#	0,12±0,01	0,29±0,01#	0,13±0,01
Стимулированный НСТ-тест, у.е.	0,15±0,01	0,320,01#	0,150,01	0,3±0,01#	0,15±0,01
Индекс стимуляции	1,5±0,01	1,2±0,03#	1,49±0,03	1,19±0,01#	1,21±0,01
CD 16+,%	11,24±0,5	6,8±0,12#	12,8±0,12	6,9±2,3#	8,91±2,3#
СРБ,мг/дл	0,5±0,01	8,4±1,32#	0,65±0,01#	6,9±0,02#	1,91±0,02#
С3, г/л	1,35±0,1	1,02±0,1	1,37±0,1	1,03±0,09#	1,43±0,09
С4, г/л	0,24±0,03	0,2±0,03	0,25±0,03	0,19±0,03	0,2±0,03

* - р0,05 - различие между подгруппами

# - p<0,05 - различие со здоровыми

Наряду с влиянием на факторы естественной резистентности выявлено, что, стандартная терапия, включающая полиоксидоний, способствовала восстановлению показателей иммуноглобулинов: IgG до 13,01,3 г/л (в подгруппе сравнения 9,98±1,09 г/л; р<0,05), IgA до 3,880,5 г/л (в подгруппе сравнения 2,930,07; р<0,05), IgМ до 1,880,5 г/л (в подгруппе сравнения 1,540,11; р0,05), в динамике показатели содержания иммуноглобулинов в основной подгруппе достоверно не отличались от показателей здоровых лиц.

В результате проведенной комплексной терапии с включением иммуномодулятора полиоксидония установлено достоверное повышение количества общих Т-лимфоцитов (СD3+), хелперов-индукторов (СD4+) у пациентов основной подгруппы в сравнении с показателями больных подгруппы сравнения (табл.7). Уровень цитотоксических лимфоцитов (СD8+) в основной подгруппе достоверно не отличался от показателей здоровых лиц. Уровень иммунорегуляторного индекса был достоверно выше у больных основной подгруппы в сравнении с показателями подгруппы сравнения. Количество В-лимфоцитов (CD19+) в основной подгруппе достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц, в то время как, в подгруппе сравнения у большинства больных ВП тяжелой степени сохранялись нарушения в клеточном составе лимфоцитов.

Таблица 7 - Иммунофенотипирование лимфоцитов у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением иммуномодулятора полиоксидония

Показатели	Здоровые (n=20)	Больные с тяжелой формой ВП, получавшие комплексную терапию с полиоксидонием (n=25)	Больные с тяжелой формой ВП, получавшие стандартную терапию (n=20)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
CD3+,%	71,23±1,18	48,47±2,43#	73,16±2,43	48,7±2,65#	61,473,09*#
CD4+, %	45,52±0,61	31,56±1,3#	45,56±1,3	31,29±1,78#	41,29±1,82*#
CD8+, %	24,21±0,55	17,44±0,03#	25,44±0,03	17,5±0,92#	20,01±0,92*#
Индекс CD 4/ CD 8	2,03±0,1	1,2±0,13#	1,8±0,13	1,19±0,13#	1,49±0,13*#

* - р0,05 - различие между подгруппами

# - p<0,05; ## - p<0,01- различие со здоровыми

У больных с тяжелой формой ВП под влиянием комплексной терапии с включением полиоксидония выявлена прямая корреляционная связь между уровнями CD8+ и Ig A (r=0,36, p<0,01), по-нашему мнению, характеризующая активацию эффекторного звена системы иммунитета.

Применение в терапии больных с тяжелой формой ВП полиоксидония (рис.5) приводило к снижению содержания в сыворотке крови TNF-б, IL-6 и показателя IL-4 (хотя указанные значения оставались выше, чем у здоровых лиц). В то же время у пациентов, получавших стандартную терапию, также отмечалось снижение значений указанных цитокинов, но их уровень оставался достоверно выше, чем у пациентов основной подгруппы.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 5. Уровень цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония

Включение полиоксидония в комплексную терапию больных ВП с тяжелым течением, наряду с иммуномодулирующим влиянием на основные звенья иммунитета, оказывает регулирующее влияние на провоспалительные факторы межклеточного взаимодействия в динамике заболевания.

При назначении полиоксидония у пациентов основной подгруппы отмечалось более раннее исчезновение таких симптомов, как кашель - на 3,3±0,2 дня (р<0,05), отделение мокроты - на 2,4±0,1 (р<0,05), нормализация ЧД - на 1,3±0,1(р<0,05), температуры тела - на 1,2±0,5 дня (р<0,05).

У больных основной подгруппы по данным рентгенологического исследования воспалительная инфильтрация легочной ткани на 12-й день лечения сохранялась у 5% больных, в то время как аналогичные изменения в подгруппе сравнения наблюдались чаще - у 7%.

Таким образом, оба препарата имунофан и полиоксидоний при включении их в комплексную терапию больных со среднетяжелой и тяжелой формой ВП проявили положительную клиническую направленность, проявившуюся более быстрым регрессом симптомов воспаления, поражения легочной ткани.

Клинические и иммунологические показатели больных с постпневмоническими абсцессами

Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов торакального отделения клиники БГМУ с осложненным течением ВП - (постпневмоническими абсцессами); из них 7 человек (30%) с I-рентгенологической стадией формирования абсцесса, 18 человек (70%) со II-стадией сформировавшегося абсцесса.

Длительность лечения в терапевтическом стационаре до перевода в хирургическое отделение составляла 3-4 недели.

Клинические признаки абсцедирования характеризовались воспалительным, интоксикационным синдромами тяжелой степени, непродуктивным кашлем или кашлем с гнойной мокротой. В объективном статусе больных над полостью абсцесса выявлялся различных размеров участок притупления перкуторного звука, аускультативно определяли резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания (в зависимости от периода заболевания).

У больных с абсцедированием наблюдались значительные нарушения иммунного статуса с преимущественной депрессией маркеров естественной резистентности (CD 16+, ФЧ, ФИ), Т-клеточных механизмов защиты (CD3+,CD4+), многократным увеличением воспалительных цитокинов TNF-б, IL-6, IL-4, достоверных различий по показателям гуморального звена системы иммунитета не отмечено (табл.8).

Учитывая значительные клинико-иммунологические нарушения, всем больным абсцессом назначался полиоксидоний в комплексе с антибактериальными препаратами с 1-го дня пребывания в хирургическом стационаре. Курс лечения составлял 10 инъекций препарата по 6 мг внутримышечно ежедневно.

На фоне применения полиоксидония у 28% обследованных отмечена положительная динамика количественных показателей клеточного звена иммунитета - CD3+, CD4+, CD16+, и факторов неспецифической резистентности - фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа. Комплексное лечение с применением полиоксидония сопровождалось улучшением клинической картины заболевания: снижением температуры тела, уменьшением болей в груди, кашля, признаков интоксикации на 6-7 день госпитализации. У 3-х пациентов на I-рентгенологической стадии абсцесса отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика, в связи с чем не возникло необходимости в дальнейшем хирургическом лечении.

Таким образом, результаты проведенного исследования, позволяют сделать заключение о клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии постпневмонических абсцессов.

Таблица 8 - Показатели иммунного статуса у больных с осложненным течением ВП (абсцедированием)

Показатели	Здоровые	До лечения	После лечения
CD3+, %	71,23±1,18	43,47±3,09*	56,21±2,38*
CD4+, %	45,52±0,61	33,74±2,94*	39,74±2,94*
CD8+, %	24,23±0,55	20,6±2,31*	23,6±2,31
CD4/CD8,	2,03±0,1	1,41±0,17*	1,6±0,14*
CD19+, %	12,55±0,36	10,98±2,13	10,98±1,13
CD16+, %	11,24±0,53	7,8±0,12*	9,8±0,12*
Ig G, г/л	12,5±0,68	10,8±1,09	10,8±1,09
Ig M, г/л	1,85±0,88	1,75±0,41	1,79±0,41
Ig A, г/л	2,88±0,31	3,54±0,45	3,54±0,45
ФИ, %	50,8±1,85	25,35±5,27*	39,35±5,27*
ФЧ	5,85±0,43	3,21±0,44*	4,21±0,17*
НСТ спонт., у.е	0,1±0,01	0,3±0,01*	0,15±0,01*
НСТ стим., у.е	0,15±0,01	0,32±0,01*	0,2±0,01*
Индекс стимуляции	1,5±0,01	1,2±0,01	1,4±0,01
IL-4, пг/мл	30,6±6,18	136,4±14,7**	76,4±14,7*
IL-6, пг/мл	5,5±2,3	52,35±13,55**	19,35±3,55*
TNF-a, пг/мл	1,5±0,35	46±8,7**	26±8,7**
ЦИК, у.е.	31,8±3,3	97,4±15,43**	47,4±15,43*
СРБ, мг/дл	0,5±0,01	10,54±3,94***	4,54±3,94*
С3, г/л	1,35±0,1	1,62±0,12	1,45±0,12
С4, г/л	0,25±0,03	0,24±0,02	0,23±0,01

* - р<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001-различие со здоровыми

Клинико-иммунологическая характеристика реконвалесцентов ВП

С целью изучения отдаленных последствий иммуномодулирующей терапии были обследованы 45 реконвалесцентов ВП через 3 месяца. В анамнезе пациентов рецидивов пневмоний не наблюдалось, однако в подгруппе реконвалесцентов, не получавших иммунокоррекцию в периоде стационарного лечения, у 3% больных отмечались инфекции верхних дыхательных путей. По данным объективного обследования у всех пациентов не выявлено патологии со стороны органов дыхания, основные параметры спирографии соответствовали нормальным значениям.

В то же время по данным иммунологического исследования в обеих подгруппах пациентов показатели клеточного звена иммунитета, уровни иммуноглобулинов достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Однако в группе реконвалесцентов, без иммуномодулирующей терапии, показатели естественной резистентности (ФИ, ФЧ, CD16+) были ниже, а значения уровней цитокинов (TNF-б, IL-6, IL-4) превышали показатели здоровых лиц (p<0,05). По-нашему мнению, выявленная особенность, может свидетельствовать об сохраняющихся отдельных проявлениях вторичного иммунодефицита пациентов этой подгруппы.

Выводы

1. Установлено, что при тяжелой форме внебольничной пневмонии частыми возбудителями являлись: пневмококки - 42%, смешанная микрофлора - 18%, грамотрицательные микроорганизмы - 15%, а при среднетяжелой форме в 21% - внутриклеточные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae).

2. Среднетяжелое и тяжелое течение внебольничной пневмонии характеризуется корреляционной зависимостью уровня температурной реакции и интоксикации (r=0,6), значения лейкоцитов периферической крови и уровня СРБ (r=0,55), определяющей выраженность синдромов воспаления, интоксикации и поражения легочной ткани; рентгенологически полисегментарным и долевым поражением. Тяжелое течение отмечается значимым снижением вентиляционной функции легких (ЖЕЛ) на 15% (р<0,05); развитием осложнений: в общей структуре ДНII-III - 30%, экссудативный плеврит - 20%, инфекционно-токсический шок - 12%, абсцеди-рование - 5%.

3. Особенности иммунологической реактивности у больных с внебольничной пневмонией с более тяжелым течением характеризуются снижением уровня общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), натуральных киллерных клеток (CD16+), синдромом дисфагоцитоза, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, многократным увеличением уровня воспалительных цитокинов IL-4, IL-6, TNF-б, что является показанием для иммунокоррекции.

4. Назначение в ранние сроки заболевания в комплексе с антибактериальными препаратами имунофана при среднетяжелой форме внебольничной пневмонии в дозе 50 мкг/мл №5 и полиоксидония - при тяжелой форме внебольничной пневмонии в дозе 6 мг №5, улучшают течение заболевания, способствуя регрессу воспалительного синдрома и признаков поражения легочной ткани; оказывают стимулирующее действие на факторы естественной резистентности (фагоцитоз, натуральные киллеры (CD16+)) и клеточные механизмы защиты (повышение значения общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+) и регулирующее влияние на воспалительную активность цитокинов, вызывая снижение уровней IL-4, IL-6, TNF-б.

5. Развитие постпневмонических абсцессов сопровождается значительными иммунопатологическими нарушениями во всех звеньях иммунитета. Назначение полиоксидония в комплексе с антибактериальной терапией сопровождается улучшением течения заболевания - регрессом воспалительного, интоксикационного синдромов, положительной иммунологической динамикой: восстановлением поглотительной активности фагоцитов, уровня общих Т-лимфоцитов (CD3+), хелперов-индукторов (CD4+), натуральных-киллерных клеток (CD16+), нормализацией уровня цитокинов.

6. Отдаленные последствия внебольничной пневмонии характеризуются стойким и полным разрешением заболевания у всех пациентов и устранением проявлений вторичного иммунодефицита у реконвалесцентов, получавших иммуномодулирующую терапию.

Практические рекомендации

Для коррекции нарушений иммунного статуса у больных ВП средней степени тяжести рекомендуется назначение имунофана одновременно с началом антибактериальной терапии. Препарат назначают внутримышечно по 50 мкг/мл через день в течение 10 дней (на курс 5 инъекций).

На фоне базисного антибактериального лечения больных тяжелой формой ВП показано применение иммуномодулирующей терапии. Препарат полиоксидоний назначают внутримышечно по 6 мг через день в течение 10 дней (на курс 5 инъекций).

Больным с постпневмоническими абсцессами необходимо назначение иммунокорригирующей терапии препаратом полиоксидоний на ранних стадиях формирования абсцесса. Препарат назначают внутримышечно по 6 мг в течение 10 дней (на курс 10 инъекций).

Для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии и эффективности иммуномодулирующей терапии необходимо учитывать количественные показатели С-реактивного протеина, уровней сывороточных цитокинов IL-4, IL-6, TNF-б.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Клинико-иммунологическая эффективность имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии / Л.Р. Мухамадиева, Г.А. Мавзютова, Р.М. Фазлыева, Н.Р. Бикметова // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 57-62.

Фазлыева Р.М. Дисбаланс цитокинов в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Л.Р. Харрасова // Журнал АДАИР. - 2007. - № 11 (прил. 2). - С. 98.

Иммунологические критерии степени тяжести внебольничной пневмонии / Г.А. Мавзютова, Р.М. Фазлыева, Л.Р. Харрасова [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 28.

Имунофан в комплексной терапии внебольничной пневмонии / Л.Р. Харрасова, Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова [и др.] // Рос. иммунол. журнал. - 2008. - Т. 2(11), №2-3. - С. 205.

Клинико-иммунологические корреляции при внебольничной пневмонии / Г.А. Мавзютова, Р.М. Фазлыева, Л.Р. Харрасова [и др.] // Научный прорыв: сб. науч. тр. конф. ученых РБ, посвящ. Году 450-летия единства Башкортостана и России. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - С. 25-27.

Клинико-иммунологические характеристики тяжелого течения внебольничной пневмонии / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Е.Б. Тюрина, Л.Р. Харрасова // II национальный конгресс терапевтов: сб. материалов. - М.,2007. - С. 221.

Тюрина, Е.Б. Информативность С-реактивного протеина в качестве критерия оценки степени тяжести внебольничной пневмонии / Е.Б. Тюрина, Л.Р. Харрасова, О.З. Кималова // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 72-й итог. Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2007. - Т. 2. - С. 276-277.

Харрасова, Л.Р. Оценка влияния иммунокорригирующей терапии на течение внебольничной пневмонии / Л.Р. Харрасова // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 72-й итог. Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2007. - Т. 2. - С. 291-292.

Оценка клинико-иммунологической эффективности полиоксидония и имунофана в комплексной терапии внебольничной пневмонии / Р.М. Фазлыева, Л.Р. Мухамадиева, Г.А. Мавзютова, Н.Р. Бикметова // Актуальные вопросы внутренних болезней: матер. I съезда терапевтов Республики Башкортостан. - Уфа, 2008. - С. 102-104.

Харрасова, Л.Р. Иммуномодулирующий эффект имунофана в комплексной терапии внебольничной пневмонии / Л.Р. Харрасова // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 73-й итог. Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2008. - Т. 2. - С. 96-98.

Размещено на Allbest.ru

...