Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с миопией

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с миопией

14.00.01 акушерство и гинекология

кандидата медицинских наук

Багаутдинова Зумрут Магомед-Иминовна

Волгоград - 2006

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗСР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук , профессор Жаркин Николай Александрович

- доктор медицинских наук Синчихин Сергей Петрович

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 2006г.в « » час на заседании диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан “ “ 2006г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М.С. Селихова

беременность миопия гемодинамика эпидуральный

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Миопия - одна из наиболее распространенных патологий органа зрения. Несмотря на современные методы профилактики и лечения в офтальмологии количество больных миопией достаточно велико. К началу репродуктивного периода жизни 25-30% женского населения России страдают близорукостью, причем 7.4-18.2% из них имеют миопию высокой степени. ( Подзолкова Н.М. и соавт. 2002).

Дагестан относится к регионам с высокой распространенностью миопии среди населения. В то же время республика является одним из лидеров по рождаемости в Российской Федерации. Это обуславливает актуальность вопроса о ведении беременности и выборе оптимального метода родоразрешения беременных женщин с миопией.

На сегодняшний день большинство исследователей склоняется к мнению, что самостоятельные роды для женщин с неосложненной миопией достаточно безопасны ( Замятина А.В. 1997, Шамугия Н.Л. 1997, Кatsulov А. 1999 ), однако при наличии таких осложнений, как центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия или отслойка сетчатки в анамнезе решение принимается, как правило, в пользу операции кесарева сечения ( Коленко О.В. 1998 ).

До сих пор при выборе способа родоразрешения беременных с миопией часто отдается предпочтение абдоминальному родоразрешению. Однако нередко единственным обоснованием подобной тактики является сам факт миопии, что обуславливает чрезмерно высокую частоту кесарева сечения у данного контингента беременных (Абрамченко В.В. 2003, Краснопольский В.И. и соавт. 1997, Хасаев А.Ш. и соавт. 1995). При этом отсутствует полноценный офтальмологический контроль за данной категорией женщин и решение о проведении кесарева сечения принимается при наличии у беременной миопии высокой степени, часто неосложненной.

По данным офтальмологов миопия сопровождается изменением глазной гемодинамики (Петраевский А.В. 2000, Тарутта Е.П. и соавт. 1997, Соболева И.А. 1990), принимая во внимание значительное возрастание нагрузки на сердечно-сосудистую систему у женщин с миопией есть основания проводить профилактику осложнений со стороны органа зрения у беременных с миопией. До настоящего времени подобная профилактика проводилась преимущественно в виде лазерокоагуляции во время беременности (Никитина Т.В. 2000, Хребтова Л.А. 2000), однако эта операция не оказывает влияния на общие гемодинамические изменения, возникающие во время беременности и беременность, как правило завершается оперативным путем.

В настоящее время с целью коррекции некоторых акушерских осложнений (гестоз, дискоординация родовой деятельности, преждевременные роды) применяется длительная эпидуральная анестезия. Имеются сведения (Алиев О.М. 1998, Исламова М.Р. 2005), что эпидуральная анестезия благоприятно влияет на центральное и периферическое кровообращение. В доступной нам литературе не встретилось работ по применению эпидуральной анестезии у женщин с осложненной миопией, что обусловливает тему нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение исходов гестации для матери и плода на основе совершенствования пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с миопией.

Задачи исследования

1.Уточнить особенности течения беременности у женщин с миопией различной степени тяжести.

2.Сравнить состояние центральной и глазной гемодинамики у беременных с миопией.

3.Разработать комплекс пренатальной профилактики периферической витриохориоретинальной дистрофии у беременных с миопией и оценить его эффективность.

4.Обосновать возможность снижения частоты операции кесарева сечения у беременных с миопией применением длительной эпидуральной анестезии в родах.

5.Разработать стандарт (алгоритм) обследования и лечения, включая родоразрешение, беременных с миопией.

Новизна исследования

1. Уточнены особенности течения беременности у женщин с миопией различной степени тяжести, частота и условия, способствующие прогрессированию патологии органа зрения во время гестации. Подтверждено отрицательное влияние гестоза на гемодинамику глаза и повышенный риск развития при этом хориоретинальной дистрофии.

2.Впервые разработан дифференцированный метод пренатальной подготовки беременных с миопией, обеспечивающий улучшение центральной и глазной гемодинамики.

3. Впервые определены показания и доказана высокая эффективность применения эпидуральной анестезии в родах у женщин с миопией средней и тяжелой степени, что обеспечило уменьшение частоты кесарева сечения у данного контингента беременных на 60 %.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы обусловлена разработкой стандарта обследования и пренатальной подготовки беременных с миопией средней и тяжелой степени, обеспечившей улучшение перинатальных исходов в виде снижения частоты операции кесарева сечения по офтальмологическим показаниям на 60%, гипотрофии плодов - на 4,7%, частоты асфиксии новорожденных - на 12,2% случаев.

Показано, что разработанная нами система дородовой подготовки и родоразрешения беременных с применением длительной эпидуральной анестезии обеспечивает профилактику развития осложнений со стороны органа зрения.

Положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с осложненной миопией, беременность которых протекает с такими осложнениями, как гестоз, анемия высокой степени имеет место значительное прогрессирование нарушения гемодинамики глаза.

2. Предродовая терапия с применением метаболитов, дезагрегантов и ангиопротекторов обеспечивает улучшение центральной и глазной

гемодинамики, способствуя профилактике периферической витриохориоретинальной дистрофии.

3. Использование длительной эпидуральной анестезии в родах у беременных с миопией сопровождается улучшением гемодинамики глаза, что способствует расширению показаний у них для самостоятельных родов.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были доложены на II съезде акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (г. Ростов-на Дону, 2005г.). Обсуждение состоялось на заседании ДНЦ РАМН (№ 3) 20 марта 2006 г., а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН и апробационной комиссии объединенного ученого совета 30 мая 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Длительный перидуральный блок в родоразрешении женщин с миопией».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 23 таблиц и 13 рисунков.

Указатель литературы включает 209 источников, 144 - на русском и 65 -на иностранных языках.

Внедрение результатов в практическое здравохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан - Дагестанского Республиканского Перинатального Центра, Муниципального Родильного Дома №1, Муниципального Родильного Дома №2, о чем имеются акты внедрения.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской Государственной Медицинской Академии.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач были обследованы 250 женщин в период гестации и пуэрперия.

Все 250 беременных были госпитализированы в Перинатальный центр г.Махачкалы (главный врач Дабузов А.Ш.) в сроки беременности 37-38 недель для обследования, необходимого лечения и выбора оптимального метода родоразрешения. Основную группу составили 108 женщин с миопией средней или высокой степени, которым проводилась подготовка к родам по разработанной нами методике, родоразрешенные с использованием длительного перидурального блока. Группу сравнения составили 92 беременные женщины с миопией средней и высокой степени, для обезболивания родов у которых использовалось внутривенное введение анальгетиков, седативных и спазмолитических средств. Контрольную группу составили 50 беременных женщин с эмметропией .

Всем беременным выполнен стандарт обследования с учетом нозологии. Для углубленной оценки характера гестации проведены дополнительные исследования гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ плода с допплерометрией, биофизический профиль плода, исследование центральной гемодинамики с помощью тетраполярной реографии.

Для изучения органа зрения проводилась офтальмоскопия с использованием линзы Гольдмана, визометрия, биомикроскопия, тонометрия, эхоофтальмоскопия, реоофтальмография по методике Кацнельсона. Данные исследования проводились на базе Республиканской офтальмологической больницы г. Махачкала (главный врач Гафурова Л.Г.).

По показаниям проводился осмотр анестезиолога и перинатолога.

Количественный анализ полученных результатов осуществлялся путем статистической обработки данных на IBM PC/AT с помощью программного продукта Microsoft Excel с использованием методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «БИОС тат». Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям. Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при Р < 0,05.

В основной группе обезболивание родов проводилось путем наложения длительной эпидуральной анестезии при раскрытии шейки матки на 4-5 см.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Клиническая характеристика групп. Данные анамнеза были сопоставимы во всех группах. Наибольшую возрастную группу составляли беременные в возрасте от 20 до 30 лет - 60% в основной и 63% в группе сравнения и 64% в контрольной группе.

Число беременностей от 1 до 3 составляло 80% в основной, 84% в группе сравнения и 78% в контрольной группе, более 4 беременностей у 20%, 16% и 22% соответственно.

Данная беременность наступила на фоне экстрагенитальной патологии (кроме миопии ) у 38% женщин основной группы, 26% группы сравнения и 36% женщин контрольной группы.

Последующее изучение течения настоящей беременности выявило ее осложнения у 73 % беременных основной, 76 % беременных группы сравнения и 70% - группы контроля. Наиболее часто среди осложнений отмечается анемия - у 44% , 50% и 48%, гестоз - у 26%, 19% и 22%, а также угроза прерывания беременности - у 18% , 28% и 14% беременных соответственно.

При изучении состояния органа зрения у беременных основной группы и группы сравнения миопия высокой степени выявлена у 74% и 48% беременных соответственно. Миопия средней степени у 26% беременных основной и 52% беременных группы контроля. ПВХРД обнаружена у 14,8% беременных основной и 16,3% беременных группы контроля. Астигматизм имелся у 38% беременных основной и 35% группы сравнения. У 25% беременных основной и 21% - группы сравнения степень миопии превышала 10 дптр.

Среди всех обследованных 17% беременных основной и 15% из группы сравнения в анамнезе перенесли склеропластику, лазерокоагуляцию сетчатки перенесли 6% беременных основной группы и 1 беременной из этой же группы проводились обе вышеназванные операции.

В течение нескольких лет до наступления настоящей беременности ухудшение зрения отмечалось у 15,7% женщин основной и 17,4% - группы сравнения, из них зрение продолжало ухудшаться во время данной беременности у 7,4% и 9,8% женщин соответственно.

Таким образом, можно отметить, что патология зрения в исследуемых группах носила выраженный характер.

Нами проведено изучение изменений органа зрения в динамике у 30 беременных с миопией, не имеющих другой экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, и у 90 беременных с миопией , имеющих такие осложнения беременности, как гестоз (30 беременных), анемия и угроза прерывания беременности также по 30 беременных. Все полученные данные сравнивались с данными офтальмологических исследований, проведенных в первом триместре беременности (при первичном осмотре офтальмолога). В результате исследования получены следующие результаты.

В результате исследования выявлено, что у 86,7% здоровых беременных с миопией по мере прогрессирование беременности не отмечается существенных изменений со стороны глаза, у 13% прогрессирует ангиопатия и у 1 беременной, что составило 3,3% обследованных данной группы, наблюдалось появление свежих изменений на глазном дне.

Наиболее выраженные изменения со стороны органа зрения отмечались в группе беременных с сочетанием гестоза и миопии, так, прогрессирование ангиопатии отмечено у 63% беременных, появление свежих изменений на глазном дне у 16,7% беременных, а у 6,7% беременных наблюдалось увеличение степени миопии на 1-1,5 ДПТР. У 36,7% беременных данной группы не выявлено значительных изменений со стороны глаза.

У 66,7% беременных с сочетанием миопии и анемии за время беременности не отмечено значительных изменений со стороны органа зрения. В 33,3% наблюдалось прогрессирование ангиопатии и в 3,3% появление свежих изменений на глазном дне.

У 80,0% женщин с миопией, беременность которых осложнилась угрозой прерывания, не отмечается ухудшения имевшихся ранее показателей органа зрения. У 20,0% беременных наблюдалось прогрессирование ангиопатии.

Таким образом, мы можем отметить, что беременность, осложненная анемией или угрозой прерывания, так же, как и неосложненная беременность, не оказывает существенного влияния на состояние глаза у женщин с миопией, в то же время такое осложнение беременности, как гестоз, может сопровождатся появлением свежих изменений на глазном дне и степени миопии.

2. Характеристика изменений ЦГД и кровенаполнения глаза у беременных при первичном обследовании.

Для изучения центральной гемодинамики и гемодинамики глаза 60 беременным произведена реография и реоофтальмография ( 45 беременным основной, 15 беременным из группы сравнения и 15 - из контрольной группы ). Беременные основной группы распределялись на подгруппы в зависимости от степени миопии, тогда как все 15 беременных из группы сравнения имели миопию высокой степени.

45 беременных основной группы были распределены на 3 подгруппы:

1 подгруппа - беременные с неосложненной миопией средней

или высокой степени.

2 подгруппа - беременные с высокой осложненной миопией

3 подгруппа - беременные с сочетанием миопии высокой

степени и гестоза.

При изучении центральной гемодинамики до начала терапии получены следующие результаты ( табл.1 ).

Табл.1Показатели ЦГД до начала терапии.

Показатели ЦГД	Основная группа n-45	Группа сравнения n-15	Контрольная группа n-15
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа
СДД мм рт ст	80,8 ± 1,7	81,4 ± 1,9	101,6 ± 1,32	81,4 ± 2,1	81,3 ±1,75
ЧСС уд мин	81,3 ± 1,56	81,5 ± 1,7	103,4 ± 1,24	81,1 ± 2,1	80,6 ±1,2
ОПСС дин с.см -5	1137 ± 67,4	1194 ± 67,3	2396,1 ± 62,5	1123 ± 75,8	1156 ±71,3
УО мл	74,53 ± 1,3	75,12 ± 1,42	63,86 ± 1,22	74,94 ± 1,6	74,66± 0,9
МО л/мин	6,23 ± 0,1	6,56 ± 0,2	5,58 ± 0,2	6,45 ± 0,13	6,34 ±0,14

Р<0,05

Отмечается значительное изменение всех показателей ЦГД в 3 подгруппе, куда входят беременные с сочетанием миопии и гестоза, что говорит о выраженных изменениях центральной гемодинамики к концу беременности у данной категории женщин. При этом показатели гемодинамики в остальных группах находятся в пределах нормативных значений для здоровых беременных, то есть наличие у беременных миопии никоим образом не меняет основные показатели центральной гемодинамики.

При проведении реоофтальмографии уровень кровенаполнения глаза - Rq здоровых беременных по данным литературы колеблется 2,6 до 3,5‰.

Rq в группе здоровых беременных в нашем исследовании составляет 2,7-3,1‰. Rq в 1 подгруппе колеблется в пределах 2,0 - 2,3 ‰ .У беременных 2 подгруппы с высокой осложненной миопией кровенаполнение глаза значительно ниже нормальных значений, коэффициент Rq равен 1,5 - 1,7 ‰ . У беременных 3 подгруппы с сочетанием миопии и гестоза уровень Rq приближался к таковому в 1 группе и составлял 2,0 -2,4 ‰, но при этом отмечалась нехарактерная для пациенток 1 и 2 групп высокая амплитуда колебаний, а также заострение верхушки колебаний. У беременных группы сравнения с миопией высокой степени Pq составлял 1,5 - 1,8 ‰.

Нами также проведено исследование гемодинамики глаза в 1 периоде родов у 35 беременных, которым планировалось оперативное родоразрешение с использованием длительной эпидуральной анестезии. Беременные распределились следующим образом: 15 беременных с миопией, 15 беременных с сочетанием миопии и гестоза и 5 беременных с эмметропией.

Таким образом, можно отметить, что во время беременности у женщин с миопией ухудшается гемодинамика глаза, а у беременных с сочетанием миопии и гестоза наблюдается ухудшение центральной гемодинамики.

3. Обоснование применения комплексной терапии во время беременности и длительной эпидуральной анестезии в родах у данного контингента женщин. Методика подготовки беременных с миопией к родам.

Широко известно, что при беременности изменяется функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Отмечаются колебания уровня артериального давления, увеличение частоты пульса, скорости кровотока, минутного и ударного объемов сердца, укорочение времени полного кругооборота крови. На фоне относительного благополучия в церебральной гемодинамике при неосложненной беременности пропорционально увеличению срока беременности существенно уменьшаются пульсовое кровенаполнение сосудистой оболочки глаза и секреция внутриглазной жидкости. У здоровых беременных эти изменения носят компенсаторно-приспособительный характер, не являются патологическими и не нуждаются в лечении. Однако нередко беременность осложняется различными заболеваниями, которые, при отсутствии адекватной терапии , могут негативно влиять на дальнейшее течение беременности и родов. При изучении течения настоящей беременности у большего числа обследованных нами женщин отмечаются осложнения: так гестоз имеет место у 19,5-27% беременных, анемия (в том числе тяжелой степени) у 44-50% беременных, угроза прерывания беременности наблюдается в 18,5-28,0% случаев.

Некоторые из этих заболеваний, особенно часто гестоз, оказывают отрицательное влияние на центральную гемодинамику, что подтверждается данными, полученными во время проведения реографии.

Кроме того, беременность у женщин основной группы и группы сравнения протекает на фоне миопии . По данным исследователей, при изучении кровообращения глаза у больных миопией отмечается уменьшение кровенаполнения глаза по мере прогрессирования миопии (Соболева И.А. 1990). Результаты проведенных нами исследований также подтверждают эти данные. Так, величина реографического коэффициента, отражающего степень кровенаполнения глаза, у здоровых беременных составляет 2,7-3,1‰. У беременных с неосложненной миопией - 2,0 - 2,3 ‰ .У беременных с высокой осложненной миопией кровенаполнение глаза значительно ниже нормальных значений, коэффициент Rq равен 1,5 - 1,7 ‰ .

При этом калибр сосудов сетчатки не изменяется у пациентов с миопией слабой степени, но уменьшается у больных миопией средней и высокой степени. При этом возникают, а затем и прогрессируют изменения на глазном дне.

На ранних стадиях сужение капилляров и снижение гемодинамики глаза носят функциональный характер, и, лишь по мере прогрессирования процесса, появляются органические поражения структуры капилляров.

Патология органа зрения в исследуемых группах носит, как было отмечено выше, выраженный характер, что подтверждается данными полученными при проведении реоофтальмографии.

Также выявлено, что наличие у беременной миопии не влияет на показатели центральной гемодинамики, в то время, как нарушенная под влиянием различных осложнений беременности центральная гемодинамика, приводит к ухудшению гемодинамики глаза у беременных с миопией.

Для того, чтобы улучшить состояние центральной гемодинамики и гемодинамики глаза, нами разработан комплекс лечебных мероприятий, который включал: охранительный режим, диету, коррекцию экстрагенитальной патологии.

С целью улучшения маточно-плодово-плацентарного кровообращения и кровообращения глаза беременным основной группы проводилась следующая терапия:

Папаверин 2%-2мл 2 раза в день в/м и курантил по 50 мг 2 раза в день per os, с целью снижения периферического сопротивления сосудов и для улучшения маточно-плацентарно-плодового кровотока и кровоснабжения глаза;

Предуктал по 20 мг 2 раза в день per os и аскорбиновая кислота 5% - 5мл 1 раз в день в/в, для улучшения метаболических процессов и, как следствие, укрепления стенок сосудов;

Глюкоза 40% - 10 мл 1 раз в день в/в, как средство, усиливающее обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза и способствующее улучшению зрительных функций.

Лечение проводили 8-12 дней под контролем состояния ЦГД и гемодинамики глаза.

У всех беременных, допущенных на самостоятельные роды, предполагался программированный вариант родоразрешения. В основной группе при родоразрешении женщин использовалась длительная эпидуральная анестезия.

4. Характеристика изменений ЦГД и кровенаполнения глаза у беременных после терапии.

При изучении показателей ЦГД, после проведения вышеуказанной терапии, колебания значений в 1 и 2 подгруппе, а также в группе сравнения и в контрольной группе практически не отличаются от данных, полученных перед началом терапии. В 3 подгруппе основной группы отмечается значительное изменение показателей, так на 6,1% снизилось СДД, на 7,0% ЧСС, ОПСС уменьшилось на 16,2%, УО и МО увеличились соответственно на 10,1% и 5,5% (табл. 3).

Табл.3Показатели ЦГД после проведения терапии

Показатели ЦГД	Основная группа n-45	группа сравнения n-15	Контрольная группа n-15
	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа
СДД мм рт ст	80,2 ± 1,54	80,8 ± 1,45	95,4 ± 1,9	80,8 ± 2,1	80,7 ±1,48
ЧСС уд мин	80,9 ± 1,4	81,2 ± 2,1	96,2 ± 2,3	80,9 ± 2,3	79,4 ±1,7
ОПСС дин с.см -5	1124 ± 67,5	1175 ± 66,2	1986 ± 72,3	1106 ± 74,9	1113± 71,17
УО мл	74,36 ± 2,3	75,2 ± 1,8	71,7 ± 0,84	74,62 ± 2,42	74,12 ±1,43
МО л/мин	6,21 ± 0,7	6,32 ± 1,1	5,91 ± 0,4	6,19 ± 0,89	6,03 ±1,96

Р < 0,05

Таким образом можно отметить, что проводимая терапия способствует улучшению показателей центральной гемодинамики при наличии ее нарушений и может быть использована как дополнительная терапия гестоза.

Результаты динамического исследования свидетельствуют об улучшении кровенаполнения глаза во всех исследуемых подгруппах основной группы. Кровенаполнение глаза при повторном исследовании в группе контроля и группе сравнения, где не проводилась вышеуказанная терапия, не претерпело изменений.

Уровень Pq в 1 подгруппе вырос до 2, 3- 2,7 ‰. Во 2 подгруппе также отмечается увеличение уровня Pq по сравнению с данными до начала терапии - рис. 7. Однако разница в показателях менее выражена по сравнению с 1 подгруппой ( 1,5- 1,7 ‰ до лечения против 1,7-2,0 ‰ после лечения). Менее выраженный эффект терапии в данной подгруппе мы объясняем наличием необратимых изменений в сосудистой стенке у беременных 2 подгруппы. У пациенток 3 подгруппы также отмечено значительное улучшение кровенаполнения глаза. Pq равен 2,4-2,7 ‰ . Препараты, использованные для терапии сосудистых нарушений при миопии, одновременно служат в качестве средств патогенетической терапии гестоза.

Поскольку для оперативного родоразрешения женщин во всех исследуемых группах использовалась длительная эпидуральная аналгезия, нами изучено ее влияние на гемодинамику глаза у 15 беременных с миопией , 15 беременных с сочетанием миопии и гестоза и 5 беременных с эмметропией. Исследование проводилось до и после наложения ДЭА перед началом операции. В результате исследования получены следующие результаты (таблица 3). Во всех исследуемых группах отмечается улучшение кровенаполнения глаза. У беременных с миопией и у беременных с сочетанием миопии и гестоза уровень Rq после наложения ДЭА практически достиг показателей нижней границы нормы у здоровых беременных. У здоровых беременных также отмечается улучшение кровенаполнения глаза.

Табл.4.Уровень кровенаполнения глаза после наложения ДЭА.

Значение Rq (‰)	Беременные с миопией n- 15	Беременные с сочетанием миопии и гестоза n- 15	Беременные с эмметропией n- 5
После наложения ДЭА	2,3-2,6	2,4-2,7	2,8-3,4

Р<0,05

Таким образом, можно отметить, что использование ДЭА для родоразрешения беременных с миопией позволяет улучшить гемодинамику глаза и избежать появления возможных осложнений со стороны органа зрения.

На 4-6 сутки после родоразрешения все родильницы в исследуемых группах были повторно осмотрены офтальмологом. При сравнении показателей, полученных до родоразрешения и после, ухудшения имевшихся данных не отмечается. Вне зависимости от метода родоразрешения (самостоятельные роды под ДЭА, под внутривенной анестезией или кесарево сечение под ДЭА ) послеродовых осложнений со стороны глаза не наблюдалось.

При повторном осмотре родильниц, имевших гестоз во время беременности, отмечалось небольшое уменьшение степени ангиопатии сосудов глазного дна. У родильниц, беременность которых не осложнилась гестозом, таких изменений отмечено не было. По-видимому, незначительное снижение явлений ангиопатии после родов у родильниц, перенесших гестоз, связано с тем, что ангиопатия у данной группы была вызвана как миопией, так и присоединившимся во время беременности гестозом. При этом после устранения одной из причин, в данном случае гестоза, последовало улучшение состояния сосудов глазного дна.

Таким образом, использование рекомендуемого нами комплекса терапии у беременных с миопией позволяет улучшить состояние центральной и глазной гемодинамики и избежать появления возможных осложнений.

5. Результаты родоразрешения в исследуемых группах.

После предварительного обследования решался вопрос о выборе метода родоразрешения.

Беременным основной группы рекомендовалось кесарево сечение при следующих показаниях: быстропрогрессирующая миопия высокой степени и /или/ наличие свежих изменений на глазном дне, или высокая осложненная миопия единственного зрячего глаза.

Беременным группы сравнения кесарево сечение рекомендовалось во всех вышеперечисленных случаях, а также при сочетании миопии степенью более 10 дптр с ПВХРД. Дополнительные показания к абдоминальному родоразрешению в контрольной группе обусловлены невозможностью выключения периода потуг путем использования внутривенной анальгезии.

Беременным контрольной группы кесарево сечение проводилось по акушерским показаниям.

В основной группе кесарево сечение было запланировано в 33 (30,55%) случаях, в группе сравнения в 42 (45,6%) случаях, в контрольной группе в 9 (18,0%) случаев.

Акушерские показания к абдоминальному родоразрешению во всех группах были относительными .

В основной группе настоящая беременность завершилась самостоятельными родами у 70 (64,8%), операцией кесарева сечения у 38 (35,1%) женщин, при этом 5 (13,1%) операций оказались экстренными, остальные 33 (86,84%) - плановыми. В группе сравнения самостоятельных родов было 46 (50%) и 46 (50%) операций кесарева сечения, в том числе 4 (8,69 %) экстренных. В контрольной группе самостоятельно родили 39 (78%), кесарево сечение провели 11 (22%) беременным. Обращает на себя внимание достоверная разница количества оперативных родов в исследуемых группах -35,1% в основной против 50% в группе сравнения и 22% в группе контроля. При этом структура абдоминальных родов в зависимости от показаний - акушерские или офтальмологические, по отношению ко всем исследуемым, выглядит следующим образом рис.1:

Рис. 1. Распределение частоты кесарева сечения в группах в зависимости от показаний.

Можно отметить, что частота кесарева сечения по акушерским показаниям в исследуемых группах отличается незначительно - 23,1% в основной , 21,7% в группе сравнения и 22,0% в контрольной группе, тогда как частота абдоминальных родов по офтальмологическим показаниям в группе сравнения более чем в два раза превышает данные по основной группе (28,26% против 12%). Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, насколько использование длительной эпидуральной анестезии у беременных с миопией позволяет снизить частоту абдоминальных родов.

Как в основной, так и в группе сравнения по показаниям со стороны органа зрения было проведено по 13 операций, однако в основной группе эти 13 операций составили 34,2% от всех кесаревых сечений, а в контрольной группе 56,5% от всех операций.

Из офтальмологических показаний к кесареву сечению в основной группе преобладала высокая быстропрогрессирующая миопия - у 8 (21%) беременных, у 3(7,9%) имелись свежие изменения на глазном дне, 2(5,3%) беременных страдали высокой миопией единственного зрячего глаза. В группе сравнения среди показаний наиболее часто отмечается миопия более 10 дптр в сочетании с ПВХРД - у 12(26,1%) беременных, высокая быстропрогрессирующая миопия - у 9(19,6%), свежие изменения на глазном дне у 4 (8,7%) и высокая миопия единственного зрячего глаза у 1(2,1%) беременной.

Среди акушерских показаний чаще всего имело место наличие рубца на матке после предыдущих абдоминальных родов. Показанием к операции служил рубец на матке после 2 и более кесаревых сечений или сочетание рубца с какими-либо другими относительными показаниями. Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения имелся у 14(56%) беременных из 25 прооперированных по акушерским показаниям в основной группе, у 10(50%) беременных из 20 в группе сравнения и у 4 (36,36%) беременных из группы контроля.

Также отмечается большое число оперативных родов в возрастной группе старше 35 лет.

К родоразрешению через естественные родовые пути было запланировано 75 беременных основной, 50 беременных группы сравнения и 41 беременная из контрольной группы.

Решение о возможности самостоятельных родов принималось с учетом следующих данных:

1. готовность организма беременной к родам

2. отсутствие медицинских противопоказаний к самостоятельным родам

3. удовлетворительное состояние плода

4. заключение врача-офтальмолога о возможности самостоятельных родов.

Самостоятельные роды произошли у 70 (64,8%) беременных основной ,у 46 (50%) беременных группы сравнения и у 32 (64%) - контрольной группы, 5 (4,63%) беременных основной, 4 (4,34%) - группы сравнения и 2 (4,0%) - контрольной группы были подвергнуты экстренной операции кесарева сечения.

Две беременные из основной и 1 из контрольной групп были родоразрешены per vias naturalеs имея рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Во всех 3 случаях роды у рожениц с рубцом на матке завершились благополучно, после отделения плаценты всем им было произведено контрольное ручное обследование полости матки.

Из осложнений родов чаще всего наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод - 15 (13,8%) случаев в основной , 16 (17,3%) в группе сравнения и 6 (12,0%) в контрольной группах и первичная слабость родовой деятельности - 5 (4,6%), 6(6,5%) и 3 (6,0%) случаев соответственно.

Среди послеродовых осложнений превалировали трещины сосков - 13 (12%) случаев в основной, 8 (8,7%) в группе сравнения и 5 (10,0%) в контрольной группах и субинволюция матки в 5 (4,63%) случаях в основной группе и 2 (4,0%) в группе контроля.

6.Состояние новорожденных в исследуемых группах.

Всего родилось 255 детей из них 5 двоен : по 2 в основной и контрольной группе и 1 в группе сравнения.

Роды крупным плодом произошли у 21 (19,4%) беременной основной , у 12 (13,0%) беременных группы сравнения и у 7 (13,4%) - контрольной группы, имел место один случай рождения гигантского плода массой 5200 г в основной группе. Гипотрофия плода отмечена у 17 (15,7%) новорожденных основной, у 9 (19,5%) новорожденных группы сравнения и у 11 (21%) детей группы контроля. Таким образом, в основной группе достоверно меньше детей с гипотрофией , но при этом больше крупных новорожденных по сравнению с группой сравнения и контрольной группой, при этом детей с нормальным соотношением веса и роста больше всего в группе сравнения (67,5% против 65% и 63,9%).

При изучении состояния родившихся детей проводилась их оценка по 10-бальной шкале Апгар.

Рис.2Распределение новорожденных по шкале Апгар Рис.2

В результате исследования определяется достоверная разница в состоянии новорожденных основной и контрольной группы. В основной группе новорожденные, оцененные по Апгар 8-9 баллов составляют 73%, тогда как в группе сравнения новорожденных с такой оценкой 60,8%, а в контрольной группе - 61,5%, т.е. разница по сравнению с основной группой составляет 12,2 % и 11,5%. Оценку 7-8 баллов получили при рождении 23,4% детей основной и 30% детей группы сравнения и 27,0% новорожденных контрольной группы. Менее 7 баллов по шкале Апгар в основной группе получили 4,6% новорожденных , что практически в два раза меньше, чем в группе сравнения (8,7%) и в группе контроля (7,7%). Эти данные тем более убедительны в связи с тем, что новорожденных с нормальными массо-ростовыми показателями было больше в группе сравнения и контрольной группе. Известно, что дети, имеющие гипотрофию, так же, как и крупные дети, часто получают более низкие оценки при рождения в связи с их частым травмированием в процессе родов. На основании полученных результатов можно сделать заключение о благоприятном воздействии на плод использования в родах длительной эпидуральной анестезии у данного контингента беременных.

Выводы

1.У беременных с миопией течение беременности не отличается от течения беременности здоровых женщин по частоте развития осложнений, но частота оперативных родов достоверно выше у женщин с миопией и составляет 35-50%.

2. Осложнение беременности гестозом, анемией тяжелой степени сопровождается ухудшением как центральной гемодинамики, так и гемодинамики глаза, что повышает риск прогрессирования миопии.

3. Комплексная пренатальная подготовка беременных с миопией среднетяжелой степени способствует улучшению центральной и глазной гемодинамики в виде уменьшения общего периферического сопротивления сосудов на 400+65 дин с.см, увеличения удельного и минутного объемов крови соответственно на 6,7+0,98 мл и 0,4+0,1 л\мин соответственно (р<0,05).

4. Применение длительной эпидуральной анестезии при вагинальных родах сопровождается улучшением гемодинамики глаза в различной степени у всех беременных с миопией, и у всех беременных с гестозом.

5. Применение длительной эпидуральной анестезии в родах рекомендуется при миопии более 10 ДПТР в сочетании с ПВХРД. Применение в родах длительной эпидуральной анестезии у родильниц с миопией позволяет снизить частоту кесарева сечения по офтальмологическим показаниям на 60%, гипотрофии плодов - на 4,7%, частоты асфиксии новорожденных - на 12,2% случаев.

Практические рекомендации

1. При планировании беременности всем женщинам с миопией рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование с решением вопроса о необходимости оперативного лечения миопии. Также рекомендуется проведение курса терапевтических мероприятий, направленных на улучшение состояния глаза.

2. При наступлении беременности у женщин с миопией средней или тяжелой степени необходимо динамическое наблюдение офтальмолога для выявления возможного прогрессирования миопии.

3. Беременная с миопией средней или тяжелой степени направляется в акушерский стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов для проведения пренатальной подготовки и решения вопроса о методе родоразрешения.

4. В комплексную подготовку к родам беременных с миопией рекомендуется включать следующие препараты:

Папаверин 2%-2мл 2 раза в день в/м

Курантил по 50 мг 2 раза в день per os

Предуктал по 20 мг 2 раза в день per os

Аскорбиновая кислота 5% - 5мл 1 раз в день в/в

Глюкоза 40% - 10 мл 1 раз в день в/в

5. В целях снижения частоты оперативного родоразрешения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию в родах у рожениц с миопией более 10 ДПТР осложненной ПВХРД. Противопоказаниями к самостоятельным родам под ДЭА служат: быстропрогрессирующая миопия высокой степени и /или/ наличие свежих патологических изменений на глазном дне, высокая осложненная миопия единственного зрячего глаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые аспекты родоразрешения беременных женщин с миопией // Медицина.Наука и практика. - Махачкала. -2005.- №1. - с.41-44.

2. Родоразрешение беременных женщин с миопией. // Медицина. Наука и практика. - Махачкала. - 2006. - №1. - с.34-37. (соавт.: Омаров С.-М. А., Гафурова Л.Г., Алигаджиева Л.Г.)

3. Некоторые аспекты родоразрешения беременных женщин с миопией средней и высокой степени // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. - Сб. научно-практ. Материалов I съезда ак.-гин. ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2005. -с.88-89.

(соавт.: Алигаджиева Л.Г.)

4. Длительная эпидуральная анестезия в родоразрешении женщин с миопией // Махачкала.- 2006.(соавт. Омаров С.-М. А.)

Список сокращений

ДЭА - длительная эпидуральная анестезия

ДПТР - диоптрий

МО - минутный объем

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия

СДД - среднее динамическое давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

Rq - реографический коэффициент

Размещено на Allbest.ru

...